SEDOANALGESIA Flashcards
Qual fármaco interage com receptores opioides, com efeito direto no receptor delta e ações para aumentar a função no receptor opioide mu?
Cetamina
Mecanismo de ação da cetamina
- Hipnótico: antagonismo não competitivo do receptor do NMDA (ácido N-metil D-aspartato)
- Analgesia: ativação da serotonina e norepinefrina (ação direta no receptor opioide delta c/ ações para aumentar a função do receptor opioide mu)
- Efeito anticolinérgico: interação antagônica com receptores monoaminérigcos, muscarínicos e nicotínicos –> broncodilatação, salivação, aumento do tônus muscular de vias aéreas
Ketamine use in critically ill patients: a narrative review. Rev Bras Ter Intensiva. 2022;34(2):287-94
Qual fármaco é considerado hipnótico e está relacionado com supressão da glândula adrenal?
Etomidato
Características do etomidato
- Hipnótico de curta duração
- Ação: 10-20 seg
- Duração: 5 min
- Dose: 0,2-0,3 mg/kg EV
- Benefícios: efeitos mínimos cardiovasculares
- Desvantagens: inibidor da 11-beta-hidroxilase (síntese de esteroides suprarrenais) –> supressão da glândula adrenal
- Controvérsia: uso em sepse grave e choque séptico
- Metanálise: aumento de mortalidade na utilização de etomidato na indução de sequência rápida na sepse
Etomidate 2020. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2021
Qual fármaco tem interação antagônica com receptores monoaminérgicos, muscarínicos e nicotínicos, no qual pode favorecer pacientes com complicações em vias aéreas?
Cetamina
Cetamina - Efeitos anticolinérgicos
- Mecanismo de ação - efeito anticolinérgico: interação antagônica com receptores monoaminérigcos, muscarínicos e nicotínicos
- Sintomas anticolinérgicos: broncodilatação, salivação, aumento do tônus muscular das vias aéreas
- Uso empírico em estado grave de asma resistente à terapia convencional (uso controverso)
- Associado a: redução da resistência das vias aéreas e relaxamento do músculo liso das vias aéreas, redução do pico médio de pressão das vias aéreas, diminuição da pressão parial de CO2 no sangue arterial (PaCO2), aumento da pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2), aumento da complacência pulmonar em asma/espasmo brônquico
Ketamine use in critically ill patients: a narrative review. Rev Bras Ter Intensiva. 2022;34(2):287-94
Efeitos adversos da succinilcolina
- Bradicardia
- Hipercalemia
A pseudocolinesterase metaboliza a succinilcolina….
Na placa motora
Mecanismo de ação da neostigmina e piridostigmina
Parassimpatomiméticos de ação indireta que inivem reversivelmente a enzima acetilcolinesterase, aumentando a disponibilidade da acetilcolina
Seletive acetylcholinesterase inhibitors derived from muscle relaxant dantrolene. Bioorg Med Chem Lett. 2020;30(4):126888
Uso de cetamina em TCE grave
- Combinação cetamina + midazolam: não foi associada ao aumento de PIC e nem à diminuição da circulação cerebrovascular
- Estudo de pacientes com PIC elevada + VM: cetamina reduziu com sucesso a PIC e evitou elevações desfavoráveis durante intervenções, sem modificar PA e circulação cerebrovascular
- Proteção contra mecanismos celulares de morte neuronal: cetamina antagoniza receptores de NMDA e inibe a transmissão glutaminérgica –> Condutância de cálcio do receptor NMDA pode ser um mediador para cascata deletéria, com excitotoxicidade secundário ao aumento de glutamato extracelular
Ketamine in critically ill patients: a narrative review. Rev Bras Ter Intensiva. 2022;34(2):287-94
Midazolam pode ser utilizado como fármaco amnésico?
Sim!
Midazolam é um benzodiazepínico, com efeito ansiolítico, sedativo, anticonvulsivante e amnésico. Tem início de ação rápida e amplamente utilizado para induzir amnésia anterógrada.
Propofol tem efeito analgésico?
Não!
Propofol é um medicamento anestésico utilizado para sedação e indução de anestesia geral, de ação rápida. Geralmente, costuma ser combinado com analgésicos, como opióides (ex: fentanil).
Estudo MENDS2: sepse e necessidade de ventilação mecânica em 2 grupos (dexmedetomidina x propofol)
- Estumo multicêntrico, duplo, cego, randomizado, 422 pacientes com sepse e necessidade de VM (ano: 2021)
- Grupo dexmedetomidina (0,2-1,0 mcg/kg/h) x Grupo propofol (5-50 mcg/kg/min)
- Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS)
- Desfecho primário: ausência de delirium ou coma durante o período de intervenção de 14 dias
- Desfecho secundário: dias sem ventilação em 28 dias, morte em 90 dias, pontuação total ajustada por idade no questionário Telephone Interview for Cognitive Status (TICS-T)
- Resultados:
> Duração mediana da sedação: 3,0 dias
> Score RASS mediano: -2,0
> Não houve diferença entre dexmedetomidina e propofol nos dias contabilizados sem delirium ou coma, tempo de ventilação, morte em 90 dias, score TICS-T em 6 meses
> Efeito de maior excitabilidade, propriedades analgésicas e ausência de depressão rspiratória observada com dexmedetomidina em comparação com sedativos GABAérgicos nessa população
MENDS2 Study Investigators. Dexmedetomidine or propofol for sedation in mechanically ventilated adults with sepsis. N Engl J Med. 2021;384(15):1424-36
Uso de benzodiazepínicos em infusão contínua EV + Intoxicação de propilenoglicol
- Benzodiazepínicos apresentam propilenoglicol em sua formulação (solvente)
- Maior risco: lorazepam e diazepam
- Menor risco: midazolam
- Quadro clínico: flebite, hemólise, necrose de pele, arritmias, convulsões, hipotensão, coma
Midazolam and oher benzodiazepines. Handb Exp Pharmacol. 2008;(182):335-60
Sempre promover uma boa sedoanalgesia de fármacos de infusão contínua (ex: ventilação mecânica)
Sim!! Verdade!!
Dosing clonidine for sedation in intensive care. Paediatr Anaesth. 2019;29(10):983-4
Reconhecimento de via aérea difícil
- Distância interincisivos: > 3cm
- Classificação de Mallampati: III ou IV
- Conformação do palato: não estrito ou ogival
- Distância tireomentoniana: > 5cm
- Comprimento dos incisivos superiores: incisivos curtos
- Flexão do pescoço (35º) e extensão da cabeça (80ºC)
- Protrusão voluntária da mandíbula: dentes mandibulares ultrapassam a linha dos maxilares
- Comprimento e largura do pescoço: análise subjetiva
Escala de Cormack-Lehane
- Grau I: most of the glottis
- Grau II: only the posterior extremity of the glottis
- Grau III: only the epiglottis
- Grau IV: neither the glottis nor the epiglottis
- Grau 2a: only part of the vocal cords is visible
- Grau 2b: only the arytenoids or the very posterior origin of the cords are visible
- Grau 3a: epiglottis can be seen and lifted (eg, with a bougie)
- Grau 3b: epiglottis can be seen but not lifted
Classificação de Mallampatti (modificado por Samsoon e Young, 1987)
- Classe I: palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis
- Classe II: palato mole, fauce e úvula visíveis
- Classe III: palato mole e base da úvula visível
- Classe IV: palato mole totalmente não visível –> apenas palato duro visível
A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J. 1985;32:429
Avaliação de via aérea difícil - Difficult airway assessment - Mnemônico LEMON
- L: look externally (facial trauma, large incisors, beard ou moustache, large tongue)
- E: evaluate (3-3-2 rule) - incisor distance 3 finger breadths, hyoid mental distance 3 finger breadhts, thyroid-to-mouth distance 2 finger breadth
- M: Mallampati score (III or IV)
- O: obstructed airway (trauma, epiglottitis, peritonsilar abscess)
- N: neck mobility
Pressão do cuff do tubo endotraqueal - interpretação
- Pressão de perfusão sanguínea da mucosa traqueal: 25-35 mmHg / 20-30 cmH2O
- Pressão > 30 cmH2O: lesões na parede da traqueia
- Pressão < 20 cmH2O: broncoaspiração
A novel rat model for tracheal mucosal damage assessment of following long term intubation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;128:109738
Cricotireoidostomia percutânea
- Via aérea TEMPORÁRIA > Se necessidade > 72h, realizar traqueostomia
- Incisão: pele, tecido celular subcutâneo, ligamento médio da membrana cricotireoidea, mucosa da laringe subglótica
- Estruturas passíveis de lesão: veia jugular anterior, artéria tireoidea superior, nervo laringeo superior, artéria carótida comum, músculo cricotireoideo, faringe
- Complicações precoces: sangramento por HAS, tosse, obstrução por sangue/secreção, infecção, deslocamento do tubo com falso trajeto, enfisema subcutâneo, atelectasia por tubo inapropriado
- Complicações tardias: estenose subglótica (3-30%), distúrbio de deglutição, granuloma com efeito de válvula
Statistical significante comparing cricothyroidotomy techniques. Anaesthesia. 2019;74(2):249-50
Cricothyroidotomy. N Engl J Med. 2008:359(10):1074
Miastenia gravis + Bloqueador neuromuscular
Pacientes com miastenia gravis possuem aumento da atividade de agentes não despolarizantes e resistência aos polarizantes
Succinylcholine chloride. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2021
Escala de dor - Behavioral Pain Scale (BPS)
- Pontuação: 3 (sem dor) - 12 (dor máxima)
- Score > 6 –> inaceitável –> ajuste de analgesia
Methods of pain assessment in adult intensive care unit patients - Polish version of the CPOT (Critical Care Pain Observation Tool) and BPS (Behavioral Pain Scale). Aneaesthesiol Intens Ther. 2017;49(1):66-72
Escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS)
+4: agressivo/combativo (claramente combativo, violento, representando perigo para a equipe)
+3: muito agitado (puxa ou remove tubos/cateteres, agressivo verbalmente)
+2: agitado (movimentos despropositados frequentes, briga com ventilador)
+1: inquieto (apresenta movimentos, mas que não são agressivos ou vigorosos)
0: alerta/calmo/tranquilo
-1: sonolento (adormecido, mas acorda ao ser chamado - estímulo verbal, e mantém olhos abertos > 10 seg)
-2: sedação leve (despertar precoce ao estímulo verbal, mantém contato visual < 10 seg)
-3: sedação moderada (movimentação ou abertura ocular ao estímulo verbal, mas sem contato visual)
-4: sedação profunda (sem resposta ao ser chamado pelo nome, mas apresenta movimentação ou abertura ocular ao toque - estímulo físico)
-5: irresponsivo/não desperta (sem resposta ao estímulo verbal ou físico)
Monitoring sedation status over tie in ICU patients: reliability and validity of the Richmon Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;289(22):2893-91
Validity, reliability and applicability of Portuguese versions of sedation-agitation scales among critically ill patients. Sao Paulo Med. 2008;126(4):215-9
Mnemônico FAST-HUG
- F: feeding (nutrição)
- A: analgesia (analgesia)
- S: sedation (sedação)
- T: thromboprophylaxis (tromboprofilaxia)
- H: head of bed elevation (cabeceira elevada)
- U: ulcer prophylaxis (prevenção de úlcera)
- G: glucose control (controle glicêmico)
- S: spontaneous breathing trial
- B: bowel care
- I: indwelling catheter removal
- D: de-escalationf antibiotics
Give your patient a fast hut (at least) once a day. Crit Care Med. 2005;33(6):1225-9
Giving a nutritional fast hug in the intensive care unit. Nutr Hosp. 2015;31(5):2212-9
MACOCHA score
- Única ferramenta validada para avaliação das vias aéreas no paciente crítico
- Pontuação: maior igual a 3 –> valor preditivo para dificuldade de IOT na UTI
- M: Mallampati score III or IV
- A: Apnoea syndrome (obstructive)
- C: Cervical spine limitation
- O: Opening mouth < 3cm
- C: Coma
- H: Hypoxia
- A: Anaesthesiologist non trained
AzuRéa Network of the Frida-Réa Study Group. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(8):832-9
Early Identification of Patients at Risk for Difficult Intubation in the Intensive Care Unit Development and Validation of the MACOCHA Score in a Multicenter Cohort Study. Am J Resour Crit Care Med. 2013;187(8):832-9
ABCDEF bundle
- Coordenação de cuidados multidisciplinares em UTI
- A: Avaliar, Prevenir e Gerenciar a Dor (A)
- B: Testes de Despertar Espontâneo (SAT) e Testes de Respiração Espontânea (SBT)
- C: Escolha de analgesia e sedação
- D: Delirium: Avaliar, Prevenir e Gerenciar
- E: Mobilidade precoce e Exercício
- F: Envolvimento e empoderamento da família
- A: Assess, Prevent and Manage Pain
- B: Both Spontaneous Awakening Trials (SAT) and Spontaneous Breathing Trials (SBT)
- C: Choice of analgesia and sedation
- D: Delirium: Assess, Prevent and Manage
- E: Early mobility and Exercise
- F: Familiy engagement and empowerment
Diretrizes de prática clínica para o manejo da dor, agitação, delirium em pacientes adultos em unidade de terapia intensiva.
