sangramentos na gravidez parte 1

Question 1

Sangramentos da primeira metade (25 semanas)

Answer 1

Abortamento, gestação ectópica, doença trofoblástica.

Question 2

Abortamento

Answer 2

Interrupção da gestação com feto com menos de 20-22 semanas ou 500 gramas.

Question 3

Abortamentos - etiologia

Answer 3

• Anormalidade cromossômicas: trissomias, monossomia do X (S. Turner). Mais frequente é a trissomia/ aneoploidia do 16.
  Causas mais esporádicas, não necessita de investigação.
  Maior de 35 anos é FR para trissomias, logo mais abortamento.
• Desordens anatômicas: IIC, malformações uterinas, sinéquias.
• Doenças endócrinas: insuficiência lútea (não produz suporte hormonal suficiente), doença da tireoide, DM.
• Infecções: rubéola, CMV, paravirose, HIV, sífilis.
• Trombofilias hereditárias: questionável, maioria não recomenda rastrear.
• Distúrbios imunológicos: síndrome antifosfolipídeo.

Question 4

Abortamentos - síndrome antifosfolipídeo

Answer 4

Trombofilia autoimune.

Associada com:
- Abortamento de repetição
- Óbito fetal, pré-eclâmpsia
- Trombose arterial e venosa
- Associação com lúpus

Diagnóstico: necessário 1 clínico e 1 laboratorial.
- Critérios clínicos: trombose arterial/venosa OU óbito fetal após 10 semanas/ parto prematura por PE < 34 semanas/ 3 ou mais abortamentos < 10 semanas.

• Critérios laboratoriais: lúpus anticoagulante, anticardiolipina IgG ou IgM, anti-beta2glicoproteína I IgG ou IgM.
  *Se todos presentes, possui alto potencial de abortamento.

*Se positivo repetir 12 semanas depois para confirmação.

Tratamento:
- SAF apenas com critério obstétricos: AAS + heparina profilática (enoxaparina); 40mg/dia.

• SAF com história de trombose: AAS + heparina terapêutica (1mg/kg de 12/12 horas).
  *Se em uso de varfarina trocar para enoxaparina.
  *Desfecho favorável em 85% dos casos.

Question 5

Abortamento - classificação

Answer 5

Precoce: até 12 semanas.
*Mais comum.
*Principalmente aneoploidia.

Tardio: entre 12 a 20 semanas.
*Necessário tratamento mais específico.
*Não costuma ser aneoploidia.

Habitual: 3 ou mais episódios consecutivos.
*Em alguns casos 2 ou mais se faz investigação.

Question 6

Abortamento - diagnóstico

Answer 6

Dois parâmetros principais:
- Colo uterino (verificar se aberto ou fechado).
- USG (nem sempre obrigatório).

Question 7

Abortamento - ameaça de abortamento/ gestação incipiente

Answer 7

Sangramento e dor discretos
- Beta-hCG: positivo
- Útero: compatível com IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: BCE presente.

Tratamento: sintomáticos. Não possui tratamento específico.

Question 8

Abortamento - abortamento inevitável

Answer 8

Sangramento intenso, cólicas
- Beta-hCG: positivo
- Útero: compatível com IG.
- Colo uterino: aberto.
- USG: BCE presente/ ausente.

Tratamento: aguardar até 8 semanas de gestação, esperar por 1/2 semanas (casos raros) OU esvaziamento uterino (mais comum), imunoglobulina anti-Rh (se Rh -).

Question 9

Abortamento - abortamento completo

Answer 9

Sangramento discreto, dor ausente
- Beta-hCG: negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: útero vazio.

Tratamento: Imunoglobulina anti-Rh.

Question 10

Abortamento - abortamento incompleto

Answer 10

Sangramento variável, cólicas
- Beta-hCG: negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: aberto ou fechado.
- USG: restos ovulares. Espessamento maior que 15mm.

Tratamento: esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-Rh.

Question 11

Abortamento - abortamento infectado

Answer 11

Sangramento fétido, dor abdominal
- Beta-hCG: negativo.
- Útero: amolecido, doloroso.
- Colo uterino: aberto.
- USG: restos ovulares/ heterogêneo + febre.

Tratamento: clindamicina + gentamicina seguido de esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-Rh.

Question 12

Abortamento - abortamento retido

Answer 12

Sangramento e dor ausentes
- Beta-hCG: negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: embrião > ou igual 7mm sem BCE.
*Se menor que 7mm deve-se repetir USG. Se mais que 7mm não fazer novamente.

Tratamento: Repetir USG (confirmatório), esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-Rh.

Question 13

Abortamento - ovo anembrionado

Answer 13

Subtipo de aborto retido.
Ausência de embrião em SG íntegro.
USG: SG > ou igual 25 mm de DM sem embrião.

Tratamento: esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-Rh.

Question 14

Abortamento - esvaziamento cirúrgico

Answer 14

AMIU: para útero pequeno.
- Método de escolha até 12 semanas.
- Menor risco de perfuração (forma vácuo).
*Preferencial.

Curetagem cirúrgica:
- Método de escolha após 12 semanas.
- Maior risco de perfuração (sem vácuo).

Outros: vácuoaspiração (mola), microcesariana.

Question 15

Abortamento - esvaziamento clínico

Answer 15

Ocitocina: expulsão do feto, paralelamente ao tratamento cirúrgico.
*Após 12 semanas não possui boa indicação.

Misoprostol: método de escolha para expulsão do feto. Complementar ao tratamento cirúrgico.
*Principalmente após 12 semanas.

• Após 12 semanas seu uso é obrigatório.

Conduta expectante: 6 a 8 semanas, estáveis, sangramento discreto.

Question 16

Incompetência istmocervical - causa

Answer 16

Causa no segunda trimestre (18 a 20 semanas).

Falha do orifício interno em manter a gestação.

Causa:
- Abortamento tardio
- Perdas gestacionais indolores
- Amniorrexe precoce
- Feto morfologicamente anormal

Question 17

Incompetência istmocervical - fatores predisponentes

Answer 17

Fatores predisponentes:
- Amputações do colo
- Dilatação do colo
- Fatores congênitos
- Partos laboriosos

Question 18

Incompetência istmocervical - diagnóstico

Answer 18

Diagnóstico fora da gestação:
- Histerossalpingografia (volta do contraste)
- Histeroscopia (facilidade de entrada)
- Passagem da vela de Hegar 8

Diagnóstico na gravidez:
- Dilatação do colo indolor
- USG: encurtamento do colo (preditor de parto prematuro), dilatação cervical

Question 19

Incompetência istmocervical - tratamento

Answer 19

Circlagem uterina entre 12 e 16 semanas (antes do colo uterino começar a abrir).
*Antes do achado ultrassonográfico.
*Cirurgia de McDonald.

Question 20

Abortamento - interrupção voluntária

Answer 20

Risco de vida para a gestante:
- Abortamento terapêutico
- Atestado por dois médicos
- Notificação da comissão de ética do hospital

Decorrente de violência sexual:
- Permitida após informar Unidade de Saúde
- Não precisa de B.O ou autorização judicial
- Objeção de consciência
- Até 20-22 semanas

Anencefalia:
- Discriminalização pelo STF em 2012
- Interrupção em qualquer IG (se desejar)
- Diagnóstico USG com 2 fotografias (sagital e transversal)
- Laudo assinado por dois médicos

Question 21

Gestação ectópica - o que é

Answer 21

Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial.
Mais comum é na tuba uterina (tubária), outras são ovarianas, cavidade abdominal…

Question 22

Gestação ectópica - fatores de risco

Answer 22

Principais:
- Cirurgia tubária prévia
- DIU
- Gestação ectópica prévia
- DIP (clamídia, gonococo, IST)
- Endometriose

Question 23

Gestação ectópica - gestação tubária

Answer 23

95-98% das gestações ectópicas.
*Ocorre principalmente na ampola, pois é onde ocorre a fecundação.
*O segundo mais comum é o istmo.
*Descobre principalmente na 6-8 semana pelos sintomas característicos.

Question 24

Gestação ectópica - gestação tubária/ manifestações clínicas

Answer 24

Manifestações clínicas:
- Sintomas clássicos: dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal.

• Subaguda: dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal, 70% dos casos, região ampular, sem instabilidade hemodinâmica.
• Aguda: 30% dos casos, região ístmica, sangue na cavidade. Presença de sinal de Laffon (irritação do nervo frênico - dor escapular), sinal de Cullen, sinal de Blumberg, Sinal de Proust (grito de douglas), instabilidade hemodinâmica.

Question 25

Gestação ectópica - gestação tubária/ diagnóstico

Answer 25

Diagnóstico:
- B-hCG: limite discriminatório <1500 -> repetir. Se > ou igual 1500 achar SG no USG.

• USG: saco gestacional em anexo, anel tubário, pseudossaco gestacional, dopplerfluxometria.
• Outros: culdocentese, progesterona < 10 ng/ml, curetagem uterina, laparoscopia.

Question 26

Gestação ectópica - gestação tubária/ tratamento

Answer 26

Tratamento:
Variáveis:
- Instabilidade hemodinâmica - rompe a trompa (laparotomia com salpingectomia)
- Estab
- Integridade da trompa
- Desejo de nova gravidez
- Características do SG
- Acesso a diferentes terapias

• Estabilidade hemodinâmica:

Cirúrgico: laparoscopia/ laparotomia.
*Salpingectomia: sangramento incontrolável, ectópica recorrente, trompa uterina muito lesada.
*Salpingostomia: trompa contralateral doente, manutenção do desejo reprodutivo, tubária de pequenas dimensões.

Medicamentoso:
*Metotrexate: antagonista do ácido fólico.
Condições associadas a melhores resultados:
- Saco gestacional < 3,5cm/4cm
- Embrião sem atividade cardíaca
- b-hCG <5000 mUI/ml
Se tiver os três fazer medicamentoso.
Como é feito: injeção direta sobre o ovo (invasivo) OU IM em dose única (dosagem do b-hCG no 4 e 7 dia), repetir se não cair 15%, podendo ser usada até 3 vezes OU IM em dias alternados (mais efeitos colaterais).

Expectante: Exceção
Em níveis baixos e descrecentes de b-hCG (<1000mUI/ml), estáveis hemodinamicante.

Question 27

Doença trofoblástica - etiologia e classificação

Answer 27

Proliferação anormal do trofoblasto.

Benigna: Mola hidatiforma - mola completa e mola incompleta.

Maligna: neoplasia trofoblástica gestacional - mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário.

Question 28

Doença trofoblástica - fatores de risco

Answer 28

• Idade > 40 anos
• Mola hidatiforme anterior
• Inseminação artificial
• Tabagismo
• Abortamentos prévios

Question 29

Doença trofoblástica - manifestação clínicas

Answer 29

• Sangramento vaginal
• Náuseas e vômitos
• Útero amolecido, maior que a IG (diminui e cresce)
• Emissão de vesículas
• Pré-eclâmpsia precoce
• Cistos tecaliteínicos
• Hipertireoidismo

Question 30

Doença trofoblástica - mola hidatiforme

Answer 30

Question 31

Doença trofoblástica - mola hidatiforme - diagnóstico

Answer 31

USG: tempestade de neve
Laboratorial: b-hCG superior a 200.000
Histopatológico

Question 32

Doença trofoblástica - mola hidatiforme - condutas

Answer 32

• Vacuoaspiração: procedimento de escolha, menor risco de mais.
• AMIU e curetagem: alternativas.
• Histerectomia total profilática: prole completa, > 40 anos, hemorragia intensa.
  *Manter os ovários!

Question 33

Doença trofoblástica - mola hidatiforme - controle pós-molar

Answer 33

b-hCG: semanal até zerar (3 negativas), mensalmente até 6 meses do 1 resultado negativo.

Após fazer acompanhamento clínico, acompanhamento USG, raio-X de tórax (metástase pulmonar), anticoncepção.

Question 34

Doença trofoblástica - mola hidatiforme - malignidade

Answer 34

B-hCG:
- Elevação por duas semanas
- Estabilização dos níveis por 3 semanas (mais ou menos 10%).
- Ausência de negativação em 6 meses.

Outros:
- Surgimento de metástases (vagina, pulmão)
- USG com imagem intramiometrial (olho de curuja)
- RI e PI das aa. uterinas baixo

Question 35

Neoplasia trofoblástica - classificação

Answer 35

Mola invasora: 70-90% dos casos, sequela da mola hidatiforme.

Coriocarcinoma: 10-30% dos casos. Pós mola,a borto, gestação a termo ou ectópica.

Tumor trofoblástico do sítio placentáio: trofoblasto intermediário, raro, eleva hPL (lactogenio placentário).

Question 36

Neoplasia trofoblástica - tratamento

Answer 36

Limitada ao útero: monoquimioterapia (metotrexato).

Atingiu anexos, vagina, e/ou ligamento longo: se baixo risco (escore < ou igual 6) fazer monoquimioterapia (metotrexato). Se alto risco (escore > ou igual 7) fazer poliquimioterapia (EMA-CO).

Metástases a distância (pp pulmões, cérebro e fígado): poliquimioterapia (EMA-CO).