Saignement utérin anormal, ménopause/ostéoporose Flashcards
Comment se nomme la pathologie qui décrit l’ampleur des effets d’un déficit hormonal sur les tissus uro-génitaux et qui tient compte de l’ensemble des symptômes génito-urinaires qu’éprouvent les femmes ménopausées?
Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM).
Quelle est la pathophysiologie de l’atrophie urogénitale reliée à la ménopause?
Hypovascularisation tissulaire reliée au déficit en oestrogènes.
Quels sont les principaux signes associés au syndrome génito-urinaire de la ménopause?
- Vulve, clitoris pâlissent et rétrécissent
- Diminution du volume des lèvres
- Perte des poils pubiens
- Sténose de l’orifice vaginal
- Protrusion de l’urètre
- Vestibule devient érythémateux, mince et fragile
- Diminution du calibre, de la longueur et de l’élasticité du vagin
- Absence de sécrétions et de rides
- pH vaginal > 5,0 (perte de flore normal: lactobacilles n’ont plus de glycogène)
Quels sont les impacts sur la qualité de vie de la transition ménopausique et la post-ménopause?
- Réduction des rapports sexuels
- Diminution de la libido
- Troubles du sommeil
- Problèmes psychologiques (anxiété, troubles de l’humeur)
- Isolement social
- Diminution de l’estime de soi
- Infections urinaires récidivantes (+ à risque de complications)
Quels sont les principaux symptômes associés au syndrome génito-urinaire de la ménopause?
Génitaux: sécheresse vaginale, sensation de brûlure, irritation, exacerbation du prolapsus
Sexuels: lubrification insuffisante, inconfort ou douleur lors des relations sexuelles (dyspareunie), dysfonction sexuelle
Urinaires: incontinence par urgenturie/vessie hyperactive, exacerbation de l’incontinence urinaire à l’effort, dysurie, infections urinaires récidivantes
Quel est le signe le plus précoce annonçant la ménopause?
Changement dans la durée des cycles menstruels
Quels sont les traitements de première intention pour soulager les symptômes reliés au syndrome génito-urinaire de la ménopause?
- Activité sexuelle régulière
- Éviter les savons, détergents, chlore, spermicides irritants
- Utiliser des onguent de protection et des hydratants vaginaux
- Éviter contact prolongé avec sous-vêtement humides
- Abandon du tabagisme
- Éviter la caféine
- Encourager la perte de poids
- Utiliser des lubrifiants vaginaux lors des rapports sexuels
- Rééducation pelvi-périnéale (physio)
Quels sont les traitements de deuxième intention pour soulager les symptômes reliés au syndrome génito-urinaire de la ménopause?
Hormonothérapie:
L’oestrogène est la pierre angulaire d’un traitement efficace, car il améliore l’apport sanguin aux tissus urogénitaux, ce qui provoque la prolifération et la lubrification normales de la muqueuse et restaure la forte teneur en lactobacilles et par le fait même, le pH.
Pour des symptômes purement uro-génitaux, l’administration d’oestrogènes par voie vaginale est beaucoup plus efficace que par voie générale (orale et transdermique).
Différentes options sont possibles:
- Crèmes
- Anneau à libération d’estradiol
- Comprimés
Pour les femmes qui reçoivent un traitement systémique pour d’autres symptômes associés à la ménopause (ex: bouffées de chaleur), on peut ajouter un traitement vaginal au lieu d’augmenter la dose d’hormonothérapie systémique pour augmenter l’efficacité.
Quels sont les traitements de première intention pour soulager les symptômes post-ménopausiques?
- Exercice physique
- Bonne alimentation
- Gestion du stress
- Apport adéquat en calcium et vitamine D
Les stratégies non pharmacologiques constituent l’option pharmacologique à privilégier lorsque la qualité de vie n’est pas affectée de façon considérable.
Quel est le traitement le plus efficace pour contrer les symptômes ménopausiques systémiques?
Hormonothérapie
Nommer les 9 catégories de saignements utérins anormaux selon la classification PALM-COEIN.
Ces catégories sont des saignements de causes structurelles ou histologiques diagnostiquées par imagerie ou biopsie.
P: Polypes
A: Adénomyose
L: Léiomyome
M: Maligne
Ces catégories sont des saignements de causes non structurelles.
C: Coagulopathie
O: Dysfonction ovarienne
E: Endométriale
I: Iatrogénique
N: Non-typé
Nommer des DDx de saignements anormaux du col utérin.
- Cancer du col
- Ectropion (jeune femme)
- Cervicite et ITSS
Nommer des DDx de saignements anormaux du vagin/vulve.
- Traumatismes
- Cancer
- Atrophie
- Corps étranger
Nommer les causes de saignements utérins anormaux d’origine ovulatoire.
- Anomalies de la phase folliculaire et de la phase lutéale (ex: en pré-ménopause)
- Ménorragie essentielle/cause endométriale (trouble primaire des mécanismes régulant l’hémostase endométriale locale)
- Saignement d’ovulation (de retrait oestrogénique en mi-cycle)
- Structurel utérin (adénomyose, léiomyome, polype, stérilet)
- Structurel non-utérin (col, vagin, vulve)
- Coagulopathie
Nommer les causes de saignements utérins anormaux d’origine anovulatoire.
Dysfonction de l’axe:
- Endocrinopathie (affection thyroïdienne, hyperprolactinémie)
- Syndrome des ovaires polykystiques (PCOS)
- Stress, activité physique intense, perte de poids, drogues
- Néoplasies ovariennes sécrétantes
- Maladie rénale/hépatique
Saignements post-ménopause:
- Hyperplasie/néoplasie de l’endomètre
- Atrophie de l’endomètre
- Polype et léiomyome
- Atrophie vaginale
- Liés à l’hormonothérapie
Quelles sont les principales causes d’ostéoporose secondaire?
- Hypogonadisme
- Hyperprolactinémie
- Hyperparathyroïdie
- Hyperthyroïdie
- Malabsorption
- Cushing
- Corticothérapie
Quels sont les critères cliniques de la ménopause?
12 mois consécutifs d’aménorrhée pour lesquels on ne peut identifier aucune autre cause pathologique ou physiologique.
La ménopause est la survenue de l’ultime menstruation, laquelle on peut identifier seulement 1 an après par rétrospective.
Comment définir la péri-ménopause?
Période avant la ménopause où on a une modification du cycle menstruel de 7 jours ou plus jusqu’à 1 an après ménopause (dernière menstruation).
Comment définir la transition ménopausique?
Période précédant la survenue de l’ultime menstruation au cours de laquelle la variabilité du cycle menstruel est habituellement accrue (modification du cycle de 7 jours ou plus).
Vrai ou Faux? Le taux de fertilité au cours de la transition ménopausique est nul.
Faux. Très faible, mais pas nul.
Quel est l’âge en deçà duquel la ménopause est considérée comme étant prématurée?
40 ans
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’hypercalcémie?
Moyenne (souvent asymptomatique):
- Symptômes neuropsychiatriques vagues (troubles de concentration, changements de personnalité, dépression)
- Ulcères gastriques
- Néphrolithiases
- Risque de fracture plus élevé
Sévère:
- Léthargie
- Stupeur
- Coma
- Symptômes GI (no/vo, constipation, pancréatite)
- Polyurie, polydipsie
- Bradycardie
- Bloc AV
- Intervalle QT raccourci
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’hypocalcémie?
Modéré à sévère:
- Paresthésies
- Signe de Chvostek (sautillements des muscles autour de la bouche en réponse à un toucher doux du nerf facial juste antérieurement à l’oreille)
- Tétanie
- Spasmes carpiens (signe de Trousseau)
- Spasmes carpopédals (mains et pieds)
- Convulsions
- Bronchospasmes et laryngospasmes
- Prolongation de l’intervalle QT
Comment évaluer le risque d’ostéoporose?
Il faut évaluer systématiquement les hommes et les femmes de 50 ans et plus pour dépister des facteurs de risque d’ostéoporose et de fracture afin d’identifier les personnes à risque plus élevé de fractures (et donc savoir si on a les indications de procéder à une ostéodensitométrie).
La collecte d’antécédents médicaux détaillés (fractures antérieures, autres facteurs de risque) et un examen physique orienté sont recommandés pour identifier les facteurs de risque de faible densité minérale osseuse, de chutes et de fractures, ainsi que les fractures vertébrales non diagnostiquées:
- Rechercher une cyphose
- Mesurer chaque année la taille et rechercher des fractures vertébrales
- Évaluer les antécédents de chute au cours de l’année écoulée et vérifier la mobilité si nécessaire
Dans quel cas l’hormonothérapie peut contenir des oestrogènes seulement?
Femmes ayant subi une hystérectomie
Quelles sont les contre-indications à l’hormonothérapie?
- Saignements utérins anormaux inexpliqués
- Dysfonction hépatique aigue (cirrhose, hépatite)
- Cancer oestrogéno-dépendant (endomètre et du sein)
- Coronaropathie
- ATCD d’AVC, thrombophlébites, embolies pulmonaires, caillots
Comment définir un saignement utérin anormal en fonction de sa régularité, fréquence, durée et quantité?
Un saignement utérin anormal peut se présenter de différentes façons: épisodes peu fréquents, flux menstruel abondant, durée prolongée, saignement inter menstruels.
- Oligoménorrhée: cycles de plus de 35 jours à 6 mois
- Aménorrhée: aucune menstruation pendant au moins 6 mois
- Polyménorrhée: cycles de 21 jours ou moins
- Saignement prolongé: saignement > 7 jours
- Abondant: 80 mL ou plus de sang perdu
Comment définit-on les polypes endométriaux? Chez qui les retrouve-t-on? Est-ce des hyperplasies malignes?
Excroissances de tissu endométrial localisées, contenant des glandes, du stroma et des vaisseaux sanguins, le tout recouvert d’épithélium.
On les retrouve le plus souvent chez les femmes en âge reproductif. L’oestrogène joue un rôle clé dans leur développement.
La majorité des polypes endométriaux sont d’origine bénigne. Leur potentiel oncogène est associé à la présence de saingements vaginaux et au statut post-ménopause. L’obésité et l’usage de tamoxifène sont corrélés avec le risque de malignité.
Quels sont les signes cliniques d’adénomyose que l’on va voir à l’échographie transvaginale? À l’IRM?
Échographie: Kystes avasculaires noirs (sans écho) dispersés au travers du myomètre
IRM (plus spécifique et sensible): Épaississement de la zone de jonction entre l’endomètre et le myomètre équivalent à 12 mm ou plus
Quelle est la triade de l’adénomyose?
- Ménorragies (contractions utérines qui normalement stoppent le flux sont altérées)
- Dysménorrhée
- Multiparité
Quelle est l’origine histologique de l’adénomyose?
L’adénomyose est définie par la présence de glandes endométriales et stroma dans le myomètre. La présence de tissu endométrial ectopique mène à l’hypertrophie du myomètre.
Quand devrait-on s’inquiéter du risque d’un risque de malignité?
Le seul fait de constater la présence de tumeurs pelviennes (ex: léiomyomes) chez des femmes symptomatiques ou non pourrait évoquer des préoccupations quant à la malignité possible de ces tumeurs.
La constatation d’une croissance (nouveaux fibromes ou fibromes existants) ou l’apparition de symptômes (saignements, douleurs pelviennes) en post-ménopause devraient mener à un indice de suspicion accru pour ce qui est de la malignité. On s’inquiétera entre autres du risque de léiomyosarcomme ou d’adénocarcinome.
Quels sont les signes et symptômes associés aux léiomyomes?
- Souvent asymptomatiques et diagnostiqués de façon fortuite dans le cadre d’un examen clinique ou par imagerie
Symptômes:
- Métrorragies (les larges fibromes comme les intramuraux peuvent augmenter la surface de la cavité endométriale et altérer la contractilité de l’utérus)
- Symptômes de masse (pression/douleur pelvienne, symptômes obstructifs)
- Problèmes de fertilité
Signes cliniques:
- Utérus hypertrophié
- Utérus mobile
- Contour irrégulier
Quelles sont les tumeurs gynécologiques les plus courantes?
Léiomyomes (leur prévalence se situe entre 70 et 80% chez les femmes qui ont atteint 50 ans)
Quels sont les facteurs de risque pour l’apparition des fibromes utérins?
- Nulliparité
- Apparition précoce des premières règles
- Fréquence accrue des règles
- Antécédents de dysménorrhée
- ATCD familiaux de fibromes utérins
- Origine africaine
- Obésité
- Âge (pic à 40-50 ans)
- Hypertension
- Diabète
Quels sont les différents sous-types de léiomyomes?
- Sous-séreux (faisant saillie à l’extérieur de l’utérus)
- Intramural (se trouvant à l’intérieur du myomètre)
- Sous-muqueux (faisant saillie à l’intérieur de la cavité utérine)
Quelle est l’origine histologique du fibroléiomyome?
Les léiomyomes utérins sont des tumeurs monoclonales qui prennent naissance dans le myomètre. Il s’agit de néoplasme bénins composés de myofibroblastes désordonnées et ensevelis dans d’importantes quantités de matrice extracellulaire (effet de la progestérone).
Les cellules prolifèrent à une vitesse modeste et leur croissance dépend des stéroïdes ovariens (oestrogènes et progestérone), ce qui explique la diminution de volume des fibromes suite à la ménopause.
L’oestradiol déclenche la production de récepteur à progestérone, lesquels sont essentiels pour la croissance tumorale (ils accroissent la prolifération et la survie cellulaire et favorisent la formation de matrice extracellulaire). En l’absence de progestérone et de ses récepteurs, les fibromes ne peuvent pas croître.
Comment expliquer un saignement anovulatoire? Pourquoi la présentation clinique de tels saignements peut changer d’une femme à l’autre (oligoménorrhée et hypoménorrhée VS ménorragies)
Chez les femmes avec une dysfonction ovarienne, il y a une production continue d’oestrogènes sans formation de corps jaune et production de progestérone (il n’y a pas d’ovulation donc le corps jaune ne se forme pas). Les oestrogènes produits en continu font proliférer l’endomètre. Lorsque l’endomètre est trop plein et qu’il n’est pas stabilisé par la progestérone (il épuise donc ses nutriments et sa vascularisation), il nécrose, ce qui provoque un saignement. On dit que ce saignement est anovulatoire et peut avoir une présentation clinique différente selon le niveau d’inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.
Quand se produit la majeure partie de la réduction de production ovarienne d’oestrogènes?
1 an avant la ménopause
Quel marqueur nous permet de dire que la ménopause va probablement arriver dans les 4-5 prochaines années?
Quand les niveaux d’AMH sériques deviennent indétectables.
Entre quels âges le déclin des follicules primordiaux devient plus rapide (1000 follicules restants maximum)?
Entre 38 ans et la ménopause (âge de la dernière menstruation).
Ces follicules sont de nature atrétiques et ne parviendront pas à se développer.
Expliquer la chronologie des changements hormonaux survenant à la périménopause (inhibine B, FSH, LH, estradiol, progestérone).
Au cours des 10-15 dernières années précédant la ménopause, il y a une accélération de la déplétion folliculaire (baisse du pool folliculaire). Cette déplétion entraîne une réduction de l’inhibine B et, par feedback positif, une augmentation subtile de FSH. Ces changement reflètent une quantité et qualité folliculaire réduites et sont associés à une diminution de la fertilité. L’augmentation de la FSH entraîne un développement folliculaire accéléré des follicules encore sensibles et donc un raccourcissement de la phase folliculaire. Le cycle devient donc plus court chez les femmes à la fin trentaine.
Le raccourcissement du cycle menstruel provoque la baisse progressive de la fonction exocrine ovarienne (production d’oestrogènes), qui assure la maturation et l’émission de l’ovocyte. Toutefois, la phase lutéale et la progestérone ne sont pas encore atteints.
Avec le temps, avec la diminution continue du pool folliculaire et de la qualité des follicules, l’inefficacité de la FSH par la désensibilisation des follicules se confirme. La phase folliculaire se rallonge, l’ovulation est tardive, le taux de progestérone diminue et la phase lutéale se raccourcit à cause de l’insuffisance du corps jaune.
Les cycles deviennent irréguliers. Il y a une alternance de cycles d’hypofonctionnement ovarien avec hypoestrogénie et de cycles d’hyperoestrogénie dus à une hyperstimulation d’un ou plusieurs follicules encore sensibles à la FSH. Les femmes se mettent à “sauter” des cycles.
À la ménopause, le peu d’oestrogènes encore sécrétés par les ovaires ne suffisent plus pour déclencher l’ovulation. À défaut d’ovulation, il n’y a plus de production de progestérone par le corps jaune et donc, plus de règles.
Expliquer la chronologie des changements hormonaux survenant à la postménopause (inhibine B, FSH, LH, estradiol, progestérone, androgènes, SHBG).
En post-ménopause, les réserves folliculaires sont épuisées (par atrésie et désensibilisation totale). Il n’y a donc plus de production ovarienne d’oestrogènes et de progestérone, donc plus de menstruations.
Les ovaires et les surrénales continuent de produire des androgènes. Toutefois, l’ovaire ne produit plus d’estradiol.
Les niveaux d’androgènes surrénaliens diminuent aussi avec l’âge en post-ménopause.
Il y a aussi une diminution de SHBG, donc plus d’androgènes circulent librement. C’est pourquoi des traits masculins comme des poils peuvent apparaître.
Expliquer la conversion périphérique d’androgènes comme source d’oestrogènes.
Dans les tissus adipeux, il y a la conversion périphériques d’androgènes en oestrogènes. C’est pourquoi les femmes obèses ont davantage d’oestrogènes et de risque de cancer de l’endomètre.
Quel est le rôle des oestrogènes dans le métabolisme osseux (ostéoclastes, ostéoblastes, ligand RANK, ostéoprotégérine)?
La déficience en oestrogènes cause de la perte osseuse par 2 mécanismes distincts mais inter reliés:
1) Activation plus fréquente de nouveaux sites de remodelage. Cela cause une perte osseuse transitoire en attendant que l’équilibre soit de nouveau atteint. De plus, la présence de plus de sites de remodelage augmente le risque de pénétration dans l’os spongieux, éliminant ainsi le modèle sur lequel du nouvel os peut être formé, ce qui accélère la perte de tissu osseux.
2) Initiation ou exagération du déséquilibre entre formation et résorption, en faveur de la résorption, ce qui résulte en une perte de masse osseuse permanente.
Physiologie:
Les cellules de moelle osseuse (macrophages, monocytes, préostéoclastes, mastocytes) et les cellules osseuses (ostéoblastes, ostéocytes, ostéoclastes) expriment les deux récepteurs aux oestrogènes (alpha et bêta).
La perte d’oestrogènes:
- augmente la production du ligand RANK (différenciation ostéoclastes)
- réduit la production d’ostéoprotégérine (augmente la formation et le recrutement des ostéoclastes)
- diminution de la durée de vie des ostéoblastes
- augmentation de la durée de vie des ostéoclastes
Perte osseuse rapide 5 ans post-ménopause!
Puisque le remodelage est initié à la surface de l’os et que l’os spongieux a une surface beaucoup plus large (80% du total), les fractures vertébrales (dans lesquelles l’os spongieux contribue le plus à la force de l’os) sont les conséquences précoces les plus communes d’une déficience oestrogénique.
Comment se fait la régulation du calcium dans l’organisme?
L’hormone principale qui régule la concentration de calcium dans l’organisme est la PTH:
1) Stimule la résorption osseuse
2) Augmente la réabsorption du calcium par les reins
3) Stimule la production du calcitriol, lequel augmente l’absorption intestinale de calcium et aide à la réabsorption rénale et à la résorption osseuse de calcium
Quel est le stimulus majeur de la sécrétion de PTH?
Hypocalcémie
Où est situé le récepteur de PTH?
Sur les ostéoblastes. La PTH agit sur les ostéoblastes pour augmenter l’expression du ligand RANK qui stimule la différenciation des ostéoclastes et la résorption osseuse. La vitamine D fait aussi la même chose.
Expliquer la synthèse du calcitriol (métabolite actif de la vitamine D3).
1) 7-déhydrocholestérol est converti en vitamine D3 par les UVB dans les couches basales de la peau.
2) Vitamine D3 est transportée de la peau jusqu’au foie. Elle subit une première hydroxylation pour se transformer en 25-hydroxyvitamine D3.
3) Ce métabolite se rend ensuite jusqu’au tubule proximal du rein où il subit une deuxième hydroxylation. Il devient alors le 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol)
Par quel récepteur des cellules principales parathyroïdiennes est détecté le changement de concentration extracellulaire de calcium?
CaSR
