Saignement utérin anormal, ménopause/ostéoporose Flashcards
Comment se nomme la pathologie qui décrit l’ampleur des effets d’un déficit hormonal sur les tissus uro-génitaux et qui tient compte de l’ensemble des symptômes génito-urinaires qu’éprouvent les femmes ménopausées?
Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM).
Quelle est la pathophysiologie de l’atrophie urogénitale reliée à la ménopause?
Hypovascularisation tissulaire reliée au déficit en oestrogènes.
Quels sont les principaux signes associés au syndrome génito-urinaire de la ménopause?
- Vulve, clitoris pâlissent et rétrécissent
- Diminution du volume des lèvres
- Perte des poils pubiens
- Sténose de l’orifice vaginal
- Protrusion de l’urètre
- Vestibule devient érythémateux, mince et fragile
- Diminution du calibre, de la longueur et de l’élasticité du vagin
- Absence de sécrétions et de rides
- pH vaginal > 5,0 (perte de flore normal: lactobacilles n’ont plus de glycogène)
Quels sont les impacts sur la qualité de vie de la transition ménopausique et la post-ménopause?
- Réduction des rapports sexuels
- Diminution de la libido
- Troubles du sommeil
- Problèmes psychologiques (anxiété, troubles de l’humeur)
- Isolement social
- Diminution de l’estime de soi
- Infections urinaires récidivantes (+ à risque de complications)
Quels sont les principaux symptômes associés au syndrome génito-urinaire de la ménopause?
Génitaux: sécheresse vaginale, sensation de brûlure, irritation, exacerbation du prolapsus
Sexuels: lubrification insuffisante, inconfort ou douleur lors des relations sexuelles (dyspareunie), dysfonction sexuelle
Urinaires: incontinence par urgenturie/vessie hyperactive, exacerbation de l’incontinence urinaire à l’effort, dysurie, infections urinaires récidivantes
Quel est le signe le plus précoce annonçant la ménopause?
Changement dans la durée des cycles menstruels
Quels sont les traitements de première intention pour soulager les symptômes reliés au syndrome génito-urinaire de la ménopause?
- Activité sexuelle régulière
- Éviter les savons, détergents, chlore, spermicides irritants
- Utiliser des onguent de protection et des hydratants vaginaux
- Éviter contact prolongé avec sous-vêtement humides
- Abandon du tabagisme
- Éviter la caféine
- Encourager la perte de poids
- Utiliser des lubrifiants vaginaux lors des rapports sexuels
- Rééducation pelvi-périnéale (physio)
Quels sont les traitements de deuxième intention pour soulager les symptômes reliés au syndrome génito-urinaire de la ménopause?
Hormonothérapie:
L’oestrogène est la pierre angulaire d’un traitement efficace, car il améliore l’apport sanguin aux tissus urogénitaux, ce qui provoque la prolifération et la lubrification normales de la muqueuse et restaure la forte teneur en lactobacilles et par le fait même, le pH.
Pour des symptômes purement uro-génitaux, l’administration d’oestrogènes par voie vaginale est beaucoup plus efficace que par voie générale (orale et transdermique).
Différentes options sont possibles:
- Crèmes
- Anneau à libération d’estradiol
- Comprimés
Pour les femmes qui reçoivent un traitement systémique pour d’autres symptômes associés à la ménopause (ex: bouffées de chaleur), on peut ajouter un traitement vaginal au lieu d’augmenter la dose d’hormonothérapie systémique pour augmenter l’efficacité.
Quels sont les traitements de première intention pour soulager les symptômes post-ménopausiques?
- Exercice physique
- Bonne alimentation
- Gestion du stress
- Apport adéquat en calcium et vitamine D
Les stratégies non pharmacologiques constituent l’option pharmacologique à privilégier lorsque la qualité de vie n’est pas affectée de façon considérable.
Quel est le traitement le plus efficace pour contrer les symptômes ménopausiques systémiques?
Hormonothérapie
Nommer les 9 catégories de saignements utérins anormaux selon la classification PALM-COEIN.
Ces catégories sont des saignements de causes structurelles ou histologiques diagnostiquées par imagerie ou biopsie.
P: Polypes
A: Adénomyose
L: Léiomyome
M: Maligne
Ces catégories sont des saignements de causes non structurelles.
C: Coagulopathie
O: Dysfonction ovarienne
E: Endométriale
I: Iatrogénique
N: Non-typé
Nommer des DDx de saignements anormaux du col utérin.
- Cancer du col
- Ectropion (jeune femme)
- Cervicite et ITSS
Nommer des DDx de saignements anormaux du vagin/vulve.
- Traumatismes
- Cancer
- Atrophie
- Corps étranger
Nommer les causes de saignements utérins anormaux d’origine ovulatoire.
- Anomalies de la phase folliculaire et de la phase lutéale (ex: en pré-ménopause)
- Ménorragie essentielle/cause endométriale (trouble primaire des mécanismes régulant l’hémostase endométriale locale)
- Saignement d’ovulation (de retrait oestrogénique en mi-cycle)
- Structurel utérin (adénomyose, léiomyome, polype, stérilet)
- Structurel non-utérin (col, vagin, vulve)
- Coagulopathie
Nommer les causes de saignements utérins anormaux d’origine anovulatoire.
Dysfonction de l’axe:
- Endocrinopathie (affection thyroïdienne, hyperprolactinémie)
- Syndrome des ovaires polykystiques (PCOS)
- Stress, activité physique intense, perte de poids, drogues
- Néoplasies ovariennes sécrétantes
- Maladie rénale/hépatique
Saignements post-ménopause:
- Hyperplasie/néoplasie de l’endomètre
- Atrophie de l’endomètre
- Polype et léiomyome
- Atrophie vaginale
- Liés à l’hormonothérapie
Quelles sont les principales causes d’ostéoporose secondaire?
- Hypogonadisme
- Hyperprolactinémie
- Hyperparathyroïdie
- Hyperthyroïdie
- Malabsorption
- Cushing
- Corticothérapie
Quels sont les critères cliniques de la ménopause?
12 mois consécutifs d’aménorrhée pour lesquels on ne peut identifier aucune autre cause pathologique ou physiologique.
La ménopause est la survenue de l’ultime menstruation, laquelle on peut identifier seulement 1 an après par rétrospective.
Comment définir la péri-ménopause?
Période avant la ménopause où on a une modification du cycle menstruel de 7 jours ou plus jusqu’à 1 an après ménopause (dernière menstruation).
Comment définir la transition ménopausique?
Période précédant la survenue de l’ultime menstruation au cours de laquelle la variabilité du cycle menstruel est habituellement accrue (modification du cycle de 7 jours ou plus).
Vrai ou Faux? Le taux de fertilité au cours de la transition ménopausique est nul.
Faux. Très faible, mais pas nul.
Quel est l’âge en deçà duquel la ménopause est considérée comme étant prématurée?
40 ans
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’hypercalcémie?
Moyenne (souvent asymptomatique):
- Symptômes neuropsychiatriques vagues (troubles de concentration, changements de personnalité, dépression)
- Ulcères gastriques
- Néphrolithiases
- Risque de fracture plus élevé
Sévère:
- Léthargie
- Stupeur
- Coma
- Symptômes GI (no/vo, constipation, pancréatite)
- Polyurie, polydipsie
- Bradycardie
- Bloc AV
- Intervalle QT raccourci
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’hypocalcémie?
Modéré à sévère:
- Paresthésies
- Signe de Chvostek (sautillements des muscles autour de la bouche en réponse à un toucher doux du nerf facial juste antérieurement à l’oreille)
- Tétanie
- Spasmes carpiens (signe de Trousseau)
- Spasmes carpopédals (mains et pieds)
- Convulsions
- Bronchospasmes et laryngospasmes
- Prolongation de l’intervalle QT
Comment évaluer le risque d’ostéoporose?
Il faut évaluer systématiquement les hommes et les femmes de 50 ans et plus pour dépister des facteurs de risque d’ostéoporose et de fracture afin d’identifier les personnes à risque plus élevé de fractures (et donc savoir si on a les indications de procéder à une ostéodensitométrie).
La collecte d’antécédents médicaux détaillés (fractures antérieures, autres facteurs de risque) et un examen physique orienté sont recommandés pour identifier les facteurs de risque de faible densité minérale osseuse, de chutes et de fractures, ainsi que les fractures vertébrales non diagnostiquées:
- Rechercher une cyphose
- Mesurer chaque année la taille et rechercher des fractures vertébrales
- Évaluer les antécédents de chute au cours de l’année écoulée et vérifier la mobilité si nécessaire
Dans quel cas l’hormonothérapie peut contenir des oestrogènes seulement?
Femmes ayant subi une hystérectomie
Quelles sont les contre-indications à l’hormonothérapie?
- Saignements utérins anormaux inexpliqués
- Dysfonction hépatique aigue (cirrhose, hépatite)
- Cancer oestrogéno-dépendant (endomètre et du sein)
- Coronaropathie
- ATCD d’AVC, thrombophlébites, embolies pulmonaires, caillots
Comment définir un saignement utérin anormal en fonction de sa régularité, fréquence, durée et quantité?
Un saignement utérin anormal peut se présenter de différentes façons: épisodes peu fréquents, flux menstruel abondant, durée prolongée, saignement inter menstruels.
- Oligoménorrhée: cycles de plus de 35 jours à 6 mois
- Aménorrhée: aucune menstruation pendant au moins 6 mois
- Polyménorrhée: cycles de 21 jours ou moins
- Saignement prolongé: saignement > 7 jours
- Abondant: 80 mL ou plus de sang perdu
Comment définit-on les polypes endométriaux? Chez qui les retrouve-t-on? Est-ce des hyperplasies malignes?
Excroissances de tissu endométrial localisées, contenant des glandes, du stroma et des vaisseaux sanguins, le tout recouvert d’épithélium.
On les retrouve le plus souvent chez les femmes en âge reproductif. L’oestrogène joue un rôle clé dans leur développement.
La majorité des polypes endométriaux sont d’origine bénigne. Leur potentiel oncogène est associé à la présence de saingements vaginaux et au statut post-ménopause. L’obésité et l’usage de tamoxifène sont corrélés avec le risque de malignité.
Quels sont les signes cliniques d’adénomyose que l’on va voir à l’échographie transvaginale? À l’IRM?
Échographie: Kystes avasculaires noirs (sans écho) dispersés au travers du myomètre
IRM (plus spécifique et sensible): Épaississement de la zone de jonction entre l’endomètre et le myomètre équivalent à 12 mm ou plus
Quelle est la triade de l’adénomyose?
- Ménorragies (contractions utérines qui normalement stoppent le flux sont altérées)
- Dysménorrhée
- Multiparité
Quelle est l’origine histologique de l’adénomyose?
L’adénomyose est définie par la présence de glandes endométriales et stroma dans le myomètre. La présence de tissu endométrial ectopique mène à l’hypertrophie du myomètre.
Quand devrait-on s’inquiéter du risque d’un risque de malignité?
Le seul fait de constater la présence de tumeurs pelviennes (ex: léiomyomes) chez des femmes symptomatiques ou non pourrait évoquer des préoccupations quant à la malignité possible de ces tumeurs.
La constatation d’une croissance (nouveaux fibromes ou fibromes existants) ou l’apparition de symptômes (saignements, douleurs pelviennes) en post-ménopause devraient mener à un indice de suspicion accru pour ce qui est de la malignité. On s’inquiétera entre autres du risque de léiomyosarcomme ou d’adénocarcinome.
Quels sont les signes et symptômes associés aux léiomyomes?
- Souvent asymptomatiques et diagnostiqués de façon fortuite dans le cadre d’un examen clinique ou par imagerie
Symptômes:
- Métrorragies (les larges fibromes comme les intramuraux peuvent augmenter la surface de la cavité endométriale et altérer la contractilité de l’utérus)
- Symptômes de masse (pression/douleur pelvienne, symptômes obstructifs)
- Problèmes de fertilité
Signes cliniques:
- Utérus hypertrophié
- Utérus mobile
- Contour irrégulier
Quelles sont les tumeurs gynécologiques les plus courantes?
Léiomyomes (leur prévalence se situe entre 70 et 80% chez les femmes qui ont atteint 50 ans)
Quels sont les facteurs de risque pour l’apparition des fibromes utérins?
- Nulliparité
- Apparition précoce des premières règles
- Fréquence accrue des règles
- Antécédents de dysménorrhée
- ATCD familiaux de fibromes utérins
- Origine africaine
- Obésité
- Âge (pic à 40-50 ans)
- Hypertension
- Diabète
Quels sont les différents sous-types de léiomyomes?
- Sous-séreux (faisant saillie à l’extérieur de l’utérus)
- Intramural (se trouvant à l’intérieur du myomètre)
- Sous-muqueux (faisant saillie à l’intérieur de la cavité utérine)
Quelle est l’origine histologique du fibroléiomyome?
Les léiomyomes utérins sont des tumeurs monoclonales qui prennent naissance dans le myomètre. Il s’agit de néoplasme bénins composés de myofibroblastes désordonnées et ensevelis dans d’importantes quantités de matrice extracellulaire (effet de la progestérone).
Les cellules prolifèrent à une vitesse modeste et leur croissance dépend des stéroïdes ovariens (oestrogènes et progestérone), ce qui explique la diminution de volume des fibromes suite à la ménopause.
L’oestradiol déclenche la production de récepteur à progestérone, lesquels sont essentiels pour la croissance tumorale (ils accroissent la prolifération et la survie cellulaire et favorisent la formation de matrice extracellulaire). En l’absence de progestérone et de ses récepteurs, les fibromes ne peuvent pas croître.
Comment expliquer un saignement anovulatoire? Pourquoi la présentation clinique de tels saignements peut changer d’une femme à l’autre (oligoménorrhée et hypoménorrhée VS ménorragies)
Chez les femmes avec une dysfonction ovarienne, il y a une production continue d’oestrogènes sans formation de corps jaune et production de progestérone (il n’y a pas d’ovulation donc le corps jaune ne se forme pas). Les oestrogènes produits en continu font proliférer l’endomètre. Lorsque l’endomètre est trop plein et qu’il n’est pas stabilisé par la progestérone (il épuise donc ses nutriments et sa vascularisation), il nécrose, ce qui provoque un saignement. On dit que ce saignement est anovulatoire et peut avoir une présentation clinique différente selon le niveau d’inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.
Quand se produit la majeure partie de la réduction de production ovarienne d’oestrogènes?
1 an avant la ménopause
Quel marqueur nous permet de dire que la ménopause va probablement arriver dans les 4-5 prochaines années?
Quand les niveaux d’AMH sériques deviennent indétectables.
Entre quels âges le déclin des follicules primordiaux devient plus rapide (1000 follicules restants maximum)?
Entre 38 ans et la ménopause (âge de la dernière menstruation).
Ces follicules sont de nature atrétiques et ne parviendront pas à se développer.
Expliquer la chronologie des changements hormonaux survenant à la périménopause (inhibine B, FSH, LH, estradiol, progestérone).
Au cours des 10-15 dernières années précédant la ménopause, il y a une accélération de la déplétion folliculaire (baisse du pool folliculaire). Cette déplétion entraîne une réduction de l’inhibine B et, par feedback positif, une augmentation subtile de FSH. Ces changement reflètent une quantité et qualité folliculaire réduites et sont associés à une diminution de la fertilité. L’augmentation de la FSH entraîne un développement folliculaire accéléré des follicules encore sensibles et donc un raccourcissement de la phase folliculaire. Le cycle devient donc plus court chez les femmes à la fin trentaine.
Le raccourcissement du cycle menstruel provoque la baisse progressive de la fonction exocrine ovarienne (production d’oestrogènes), qui assure la maturation et l’émission de l’ovocyte. Toutefois, la phase lutéale et la progestérone ne sont pas encore atteints.
Avec le temps, avec la diminution continue du pool folliculaire et de la qualité des follicules, l’inefficacité de la FSH par la désensibilisation des follicules se confirme. La phase folliculaire se rallonge, l’ovulation est tardive, le taux de progestérone diminue et la phase lutéale se raccourcit à cause de l’insuffisance du corps jaune.
Les cycles deviennent irréguliers. Il y a une alternance de cycles d’hypofonctionnement ovarien avec hypoestrogénie et de cycles d’hyperoestrogénie dus à une hyperstimulation d’un ou plusieurs follicules encore sensibles à la FSH. Les femmes se mettent à “sauter” des cycles.
À la ménopause, le peu d’oestrogènes encore sécrétés par les ovaires ne suffisent plus pour déclencher l’ovulation. À défaut d’ovulation, il n’y a plus de production de progestérone par le corps jaune et donc, plus de règles.
Expliquer la chronologie des changements hormonaux survenant à la postménopause (inhibine B, FSH, LH, estradiol, progestérone, androgènes, SHBG).
En post-ménopause, les réserves folliculaires sont épuisées (par atrésie et désensibilisation totale). Il n’y a donc plus de production ovarienne d’oestrogènes et de progestérone, donc plus de menstruations.
Les ovaires et les surrénales continuent de produire des androgènes. Toutefois, l’ovaire ne produit plus d’estradiol.
Les niveaux d’androgènes surrénaliens diminuent aussi avec l’âge en post-ménopause.
Il y a aussi une diminution de SHBG, donc plus d’androgènes circulent librement. C’est pourquoi des traits masculins comme des poils peuvent apparaître.
Expliquer la conversion périphérique d’androgènes comme source d’oestrogènes.
Dans les tissus adipeux, il y a la conversion périphériques d’androgènes en oestrogènes. C’est pourquoi les femmes obèses ont davantage d’oestrogènes et de risque de cancer de l’endomètre.
Quel est le rôle des oestrogènes dans le métabolisme osseux (ostéoclastes, ostéoblastes, ligand RANK, ostéoprotégérine)?
La déficience en oestrogènes cause de la perte osseuse par 2 mécanismes distincts mais inter reliés:
1) Activation plus fréquente de nouveaux sites de remodelage. Cela cause une perte osseuse transitoire en attendant que l’équilibre soit de nouveau atteint. De plus, la présence de plus de sites de remodelage augmente le risque de pénétration dans l’os spongieux, éliminant ainsi le modèle sur lequel du nouvel os peut être formé, ce qui accélère la perte de tissu osseux.
2) Initiation ou exagération du déséquilibre entre formation et résorption, en faveur de la résorption, ce qui résulte en une perte de masse osseuse permanente.
Physiologie:
Les cellules de moelle osseuse (macrophages, monocytes, préostéoclastes, mastocytes) et les cellules osseuses (ostéoblastes, ostéocytes, ostéoclastes) expriment les deux récepteurs aux oestrogènes (alpha et bêta).
La perte d’oestrogènes:
- augmente la production du ligand RANK (différenciation ostéoclastes)
- réduit la production d’ostéoprotégérine (augmente la formation et le recrutement des ostéoclastes)
- diminution de la durée de vie des ostéoblastes
- augmentation de la durée de vie des ostéoclastes
Perte osseuse rapide 5 ans post-ménopause!
Puisque le remodelage est initié à la surface de l’os et que l’os spongieux a une surface beaucoup plus large (80% du total), les fractures vertébrales (dans lesquelles l’os spongieux contribue le plus à la force de l’os) sont les conséquences précoces les plus communes d’une déficience oestrogénique.
Comment se fait la régulation du calcium dans l’organisme?
L’hormone principale qui régule la concentration de calcium dans l’organisme est la PTH:
1) Stimule la résorption osseuse
2) Augmente la réabsorption du calcium par les reins
3) Stimule la production du calcitriol, lequel augmente l’absorption intestinale de calcium et aide à la réabsorption rénale et à la résorption osseuse de calcium
Quel est le stimulus majeur de la sécrétion de PTH?
Hypocalcémie
Où est situé le récepteur de PTH?
Sur les ostéoblastes. La PTH agit sur les ostéoblastes pour augmenter l’expression du ligand RANK qui stimule la différenciation des ostéoclastes et la résorption osseuse. La vitamine D fait aussi la même chose.
Expliquer la synthèse du calcitriol (métabolite actif de la vitamine D3).
1) 7-déhydrocholestérol est converti en vitamine D3 par les UVB dans les couches basales de la peau.
2) Vitamine D3 est transportée de la peau jusqu’au foie. Elle subit une première hydroxylation pour se transformer en 25-hydroxyvitamine D3.
3) Ce métabolite se rend ensuite jusqu’au tubule proximal du rein où il subit une deuxième hydroxylation. Il devient alors le 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol)
Par quel récepteur des cellules principales parathyroïdiennes est détecté le changement de concentration extracellulaire de calcium?
CaSR
Quels sont les effets d’une diminution de calcium dans le plasma sur le métabolisme?
Augmentation de la PTH qui va mener aux effets suivants:
Os:
- Augmenter la résorption osseuse et libérer calcium et Pi
Reins:
- Augmentation de l’excrétion de Pi
- Diminue l’excrétion de calcium
- Augmente la production de calcitriol (qui va augmenter l’absorption intestinale de calcium et Pi)
Quels sont les effets d’une augmentation de Pi dans le plasma sur le métabolisme?
1) Augmentation directe de la PTH et indirectement par la diminution transitoire de calcium : augmentation de l’excrétion de phosphate dans les urines
2) Diminution du calcitriol : diminution de l’absorption intestinale de phosphate
Comment se fait la régulation du phosphate dans l’organisme?
Les 2 hormones qui régulent le phosphate sont les mêmes que celles qui régulent le calcium (PTH et calcitriol). C’est pourquoi le relâchement de phosphate de l’os est toujours accompagné du relâchement de calcium.
PTH:
- Stimule la résorption de phosphate
- Augmente l’excrétion urinaire de phosphate
Calcitriol:
- Augmente l’absorption intestinale de phosphate
- Inhibe l’excrétion urinaire de phosphate
Expliquer les principales causes et le mécanisme de l’hypercalcémie.
Excès de PTH par les glandes parathyroïdes (hyperparathyroïdie primaire) malgré une concentration sérique normale de calcium. Cela va mener à l’augmentation de la réabsorption tubulaire de calcium dans le rein, à la résorption osseuse et à la production de calcitriol qui va augmenter l’absorption intestinale de calcium:
- Néoplasies primaires des parathyroïdes
- Hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne (FHH)
- Tumeurs malignes qui produisent un peptide homologue à la PTH
Augmentation du calcitriol:
- Sarcoïdose
- Lymphomes
Augmentation de la résorption osseuse:
- Hyperthyroïdisme
- Métastases ostéolytiques (ex: cancer du sein)
Diète trop élevée en calcium
Médicaments (thiazides, vitamine A, antioestrogènes)
Expliquer les principales causes et le mécanisme de l’hypocalcémie.
Altération de la production de PTH (hypoparathyroïdisme):
- Dommages aux parathyroïdes après chirurgie, radiothérapie
- Infiltration par métastases ou maladies systémiques
- Auto-immun
- Fonction réduite des parathyroïdes
- Hypomagnésie
- Hypocalcémie autosomale dominante
Augmentation de PTH (hyperparathyroïdisme secondaire à l’altération de production de vitamine D):
- Déficience en vitamine D (insuffisance rénale ou résistance)
- Syndromes de résistance aux parathormones
- Médicaments (chélateurs de calcium, biphosphonates, phénytoïne)
- Pancréatite aigue
- Rhabdomyolyse aigue
- Métastases ostéoblastiques (ex: cancer prostate)
Comment expliquer le spotting pré-menstruel associé à l’insuffisance du corps jaune chez une femme pré-ménopausée?
Chez une femme pré-ménopausée, les follicules sont de moins bonne qualité et sont de moins en moins sensibles à la FSH. Ils ont donc un développement sous-optimal pendant la phase pré-ovulatoire. Cela peut provoquer l’insuffisance du corps jaune. Il y a une dégénération précoce du corps jaune, ce qui peut se manifester par une phase lutéale plus courte. La perte de progestérone graduelle avant les menstruations est responsable du manque de support de l’endomètre et du spotting pré-menstruel.
Quelle est la pathophysiologie de la ménorragie essentielle (saignement ovulatoire de cause endométriale)?
PGF2-alpha: prostaglandine vasoconstrictrice qui augmente la contractilité de l’utérus pour retenir le flux sanguin
PGE: prostaglandine dilatatrice qui augmente la vasodilatation et donc le flux sanguin
Dans la ménorragie essentielle, il y a une diminution du ratio PGF2-alpha/PGE (diminution de PGF2-alpha et augmentation de PGE), ce qui fait en sorte que l’utérus est moins contractile et le flux sanguin augmente en étant moins bien contrôlé.
C’est une cause qui nécessite la présence de progestérone par la corps jaune, donc qui est présente seulement chez les patientes ovulatoires dont les cycles sont réguliers.
C’est une pathologie qui commence jeune lorsque la jeune fille commence à être ovulatoire.
Quelle est la pathophysiologie des symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur) reliés à la ménopause?
La présence d’un faible taux d’oestrogènes associé à la ménopause fait en sorte qu’il y a un rétrécissement de la zone thermoneutre (centre de régulation thermique) de l’hypothalamus. Ainsi, de faibles taux changements de température peuvent provoquer une réaction régulatrice (sudation, frissonnement).
Quel est l’impact de la déficience en oestrogènes sur le métabolisme des lipides (LDL, HDL, triglycérides)?
Les oestrogènes diminuent les LDL, augmentent les HDL et augmentent les triglycérides. Leur déficit causent donc le contraire. C’est pourquoi un déficit en oestrogènes augmente le risque de maladies cardiovasculaires (mais a un effet protecteur sur les trigylcérides).
Quelle est la pathophysiologie de l’ostéoporose en lien avec le remodelage osseux?
L’ostéoporose résulte de la perte de densité osseuse due à des changements dans le remodelage osseux qui sont reliés à l’âge mais aussi à d’autres facteurs intrinsèques et extrinsèques qui exagèrent ce processus.
Mécanisme de remodelage osseux:
1) Les cellules bordantes à la surface de l’os se rétractent pour exposer la surface qui doit être remodelée.
2) Les cellules stromales se différencient en préostéoblastes qui expriment le ligand RANK.
3) Les préostéoclastes provenant de l’environnement médullaire et exprimant le récepteur RANK viennent donc s’attacher aux cellules de la lignée ostéoblastique.
4) Les préostéoclastes se multiplient et fusionnent pour donner une cellule polynucléée (ostéoclaste mature), qui adhère à la surface osseuse et sécrète des enzymes qui vont digérer l’os.
5) Une lacune de résorption se forme et celle-ci libère des facteurs de croissance enfouis dans un cycle de remodelage précédent par les ostéoblastes.
6) Ces facteurs permettent aux préostéoblastes de se multiplier et de se différencier en ostéoblastes.
7) Les ostéoblastes libèrent alors une protéine, l’ostéoprotégérine, qui vient se fixer sur le RANK ligand, empêchant la liaison RANK-RANK ligand qui mènerait à la différenciation ostéoclastique et à un excès de résorption.
8) Les ostéoblastes viennent tapisser le fond de la lacune de résorption. Ils sont alors reliés entre eux par des jonctions électrochimiques qui leur permettent de synthétiser la matrice osseuse de façon harmonieuse.
9) Pendant le remplissage, certains ostéoblastes, sont emmurés dans la matrice osseuse et se différencient en ostéocytes.
10) Les ostéoblastes restants se différencient en cellules bordantes à la surface. La phase de remodelage durent environ 120 jours.
Le remodelage osseux a deux fonctions:
1. Réparer les micro-dommages au squelette pour maintenir sa force
2. Fournir en calcium au besoin
Chez un jeune adulte, il existe un équilibre entre résorption et formation osseuse. Dans l’ostéoporose, l’activité des ostéoblastes devient inférieure à celle des ostéoclastes et aboutit à un profond déséquilibre du remodelage, lequel est responsable de la perte de masse osseuse.
Il peut aussi y avoir une augmentation de la fréquence de remodelage, ce qui peut causer une perte osseuse transitoire ou même permanente. Dans l’os spongieux, la pénétration des ostéoclastes peut éliminer les sites d’initiation qui permettent la formation de nouvel os. Dans l’os compact, l’os peut devenir plus poreux et donc moins fort.
Quelle est la pathophysiologie de l’hyperplasie de l’endomètre?
Lors de la phase folliculaire, sous l’influence de l’oestrogène, il y a une reconstitution de la couche fonctionnelle de l’endomètre. Il y a une prolifération rapide des cellules stromales et épithéliales à partir de la couche basale, ce qui mène à un épaississement graduel de l’endomètre. En ménopause, lorsque l’oestrogène se retrouve non opposé par manque de progestérone, l’hyperplasie endométriale est plus susceptible.
Quel résultat pathologique à la biopsie de l’endomètre est le plus inquiétant?
Néoplasie endométriale intraépithéliale (pré-cancéreux) ou néoplasie maligne (cancéreux, ex: adénocarcinome).
Quelle est la pathophysiologie de la néoplasie intraépithéliale endométriale?
La néoplasie intraépithéliale endométriale (EIN) est une affection précancéreuse associée à une épaisseur anormale endomètre. Il est considéré comme une affection précancéreuse car, avec le temps, il peut se transformer en un type de cancer de l’endomètre appelé adénocarcinome endométrial.
Certaines femmes souffrent d’un déséquilibre des hormones qui contrôlent la croissance de l’endomètre, ce qui entraîne des niveaux élevés d’œstrogènes et de faibles niveaux de progestérone. Lorsqu’il y a trop d’œstrogènes et pas assez de progestérone, l’endomètre continue de croître et devient anormalement épais. Lorsqu’il est vu au microscope, l’endomètre anormalement épais peut montrer une variété de changements qui incluent à la fois des conditions non cancéreuses et des conditions précancéreuses qui peuvent conduire au cancer au fil du temps. EIN est donc un changement précancéreux associé à un excès d’œstrogènes.
Décrire l’épidémiologie et la prévalence de l’ostéoporose?
Aux états-unis: 10,8 millions de femmes et 2,5 millions d’hommes
3 millions de fractures reliés à l’ostéoporose et 25 milliards de dollars associés
Environ 40 millions d’individus ont une densité osseuse faible qui les met potentiellement à risque de fractures et d’ostéoporose
Majoritairement relié à l’âge avec la perte de tissu osseux progressive
Chez les femmes, la perte de la fonction ovarienne à la ménopause précipite la perte osseuse
L’épidémiologie des fractures suit la tendance pour la parte de densité osseuse. La plupart des fractures, dont celle de la hanche et des vertèbres, augmentent de façon exponentielle avec l’âge.
Risque de fracture ostéoporotique pour une femme caucasienne qui atteint 50 ans = 50% (vs 25% pour l’homme)
Quels sont les signes radiologiques associés à l’ostéoporose?
Des os moins denses que la normale, plus transparents.
Comment les médicaments suivants peuvent-ils causer des saignements utérins anormaux:
- Stérilet de cuivre
- Contraception hormonale
- Tamoxifène (MSRE)
Contraception hormonale:
- Saignement de percée (ex: progestatif seul ou COC)
Tamoxifène (antagoniste des récepteurs à oestrogènes):
- Anovulation (saignement de percée à l’oestrogène)
Stérilet de cuivre:
- Inflammation
Quels types de médicaments contribuent aux saignements utérins anormaux?
- Anticoagulants (+++)
- Antidépresseurs (ISRS et tricycliques)
- Contraceptifs hormonaux
- Tamoxifène
- Antipsychotiques (1re génération et rispéridone)
- Corticostéroïdes
- Plantes médicinales
Quel risque est associé à la prise d’oestrogènes non opposés?
Cancer de l’endomètre
Quels sont les médicaments qui affectent la densité osseuse?
- Glucocorticoïdes +++
- Cyclosporine (immunosuppresseur)
- Drogues cytotoxiques
- Anticonvulsivants
- Inhibiteurs de l’aromatase
- ISRS
- Thyroxine excessive
- Aluminium
- Agonistes GnRH
- Héparine
- Lithium
- Thiazides
- Antiandrogènes
- Inhibiteurs de pompes protéiques
Quels sont les examens biochimiques complémentaires à faire en présence d’ostéoporose?
- Calcium, phosphore
- FSC
- Créatinine
- Phosphatase alcaline, gamma-GT
- TSH
- Électrophorèse des protéines sériques (myélome multiple)
- 25-hydroxyvitamine D chez les personnes qui recevront une pharmacothérapie contre l’ostéoporose, celles ayant eu des fractures à répétition ou qui présentent une perte osseuse malgré traitement et celles qui ont des comorbidités perturbant l’absorption ou l’action de la vitamine D (dosée après 3-4 mois de supplémentation adéquate et ne doit pas être dosée à nouveau si un taux optimal c’est-à-dire au moins 75 nmol/L est obtenu)
Quels sont les examens complémentaires à faire en présence de SUA chez la femme non ménopausée?
Lorsqu’une femme se présente avec un SUA, il est important de faire l’histoire complète de la fréquence, durée, quantité du saignement et de demander si le pattern a changé.
Examens complémentaires:
Profil de coagulation (comptage de plaquettes, facteur de von Willebrand, cofacteur ristocetin) pour les défauts de coagulation (maladie de Willebrand, déficience en prothrombine, etc.) :
- particulièrement indiqué chez l’adolescente qui se présente avec menstruations abondantes depuis la ménarche
- chez les adultes avec ATCD personnels ou familiaux d’épistaxis fréquents, ecchymoses facilement, pétéchies, hémorragies post-partum, saignements au dentiste, saignement chirurgical, etc.
TSH et PRL:
- Pour trouver la cause d’un saignement anovulatoire chez la femme reproductive
Hémogramme complet avec concentration d’hémoglobine, fer sérique, ferritine sérique:
- Anémie, déficience en fer
b-HCG:
- Grossesse
Niveaux d’androgènes:
- Si PCOS est suspecté
Quelle est l’utilité de la biopsie de l’endomètre?
Quelles sont ses indications chez la femme présentant un SUA 1) en âge reproducteur et 2) ménopausée ?
La biopsie endométriale menée en cabinet évalue s’il y a des cellules malignes (cancer) dans l’endomètre chez les femmes à risque. Le prélèvement permet la détection de plus de 90% des cas de cancer de l’endomètre. L’exécution d’un prélèvement dirigé par hystéroscopie est recommandée lorsque la présence d’une lésion focale a été déterminée par échographie.
Indications:
- Saignement en post-ménopause
- Femme de > 40 ans avec SUA
- Femme de < 40 ans avec SUA et échec au traitement médical, SUA persistants ou facteurs de risque
Quelle est la modalité d’imagerie de première intention chez une femme présentant un SUA?
Échographie transvaginale
Dans quels cas la tenue d’une imagerie est indiquée pour l’investigation d’un saignement utérin anormal?
La tenue d’études d’imagerie dans les cas de SUA peut s’avérer indiquée:
- lorsque l’examen semble indiquer que les saignements sont attribuables à des causes structurelles
- Suite à l’échec d’un traitement conservateur
- Risque de tumeur maligne
Décrire l’utilité et les principes généraux de l’échographie transvaginale et pelvienne dans l’investigation d’un SUA.
Permet une évaluation détaillée des anomalies anatomiques de l’utérus et de l’endomètre. Mesure l’épaisseur de l’endomètre chez les femmes postménopausées.
Contribue au diagnostic des:
- polypes endométriaux
- adénomyose
- léiomyomes
- hyperplasie utérine
- tumeurs malignes
Décrire l’utilité et les principes généraux de l’hystérosonographie avec injection de salin dans l’investigation d’un SUA.
Injection de solution saline dans la cavité utérine pendant l’échographie transvaginale et améliore le Dx et la caractérisation de pathologie intra-utérine (mieux connaître la localisation et relation au sein de la cavité utérine):
- Polypes (+++)
- Fibromes sous-muqueux
Utile avant la tenue planifiée d’interventions hystéroscopiques ou laparoscopiques.
Décrire l’utilité et les principes généraux de l’hystéroscopie diagnostique dans l’investigation d’un SUA.
Option qui permet de visualiser directement la pathologie cavitaire et de faciliter la tenue d’une biopsie dirigée
Peut être menée en cabinet, avec ou sans anesthésie mineure, ou en salle d’opération avec anesthésie régionale ou générale.
Avantage de permettre des biopsies dirigées au moyen d’une visualisation directe.
Utile pour :
- Fibromes sous-muqueux
- Risque de tumeur maligne
- L’exécution d’un prélèvement dirigé (biopsie) par hystéroscopie est recommandée lorsque la présence d’une lésion focale a été déterminée par échographie.
Décrire l’utilité et les principes généraux de l’IRM dans l’investigation d’un SUA.
Rarement utilisé, mais pourrait s’avérer utile
- pour cartographier l’emplacement exact des fibromes au cours de la planification de la chirurgie et avant leur embolisation thérapeutique
- pour évaluer l’endomètre lorsque l’écho transvaginale ou instrumentation de l’utérus est impossible
- très spécifique pour les adénomyomes
Quel est le dosage attendu des gonadotropines chez une femme ménopausée?
Augmentation significative des gonadotropines par perte de feedback négatif des stéroïdes sexuels.
Quels sont les éléments évalués par l’échographie pelvienne chez une femme présentant un SUA en âge reproducteur et ménopausée?
- Épaisseur de l’endomètre seulement chez la femme post-ménopausée (> 5 mm = épaisseur anormale).
En âge reproducteur:
- Présence de polypes endométriaux, adénomyose, léiomyomes, hyperplasie endométriale et tumeurs malignes
Quel est le rôle de l’ostéodensitométrie?
Outil de dépistage de l’ostéoporose
Quels sont les examens biochimiques utiles pour préciser la cause d’hyper ou d’hypocalcémie?
- Dosage de calcium, magnésium, PTH, phosphate, phosphatase alcaline, vitamine D, protéines sériques comme l’albumine, urée, créatinine dans le sang
- AMPc et phosphate dans l’urine
Vrai ou faux? La ménopause est un Dx clinique?
Vrai
Quelle est l’utilité de mesure l’épaisseur de l’endomètre par échographie endovaginale dans l’investigation d’un saignement post-ménopause?
Évaluer un épaississement anormal de l’endomètre causé par des causes structurelles de SUA tels que les polypes, fibromes, adénomyose, hyperplasie et particulièrement le risque de tumeur maligne.
Quels sont les critères diagnostiques (scores T) de l’ostéoporose et de l’ostéopénie? Comment sont-ils utilisés pour mesurer le risque de fracture ostéoporotique sur 10 ans?
Score T:
- > -1 à + 2,5 = normal
- [-1; -2,5] = ostéopénie (faible masse osseuse)
- < -2,5 = ostéoporose
Le score T mesuré au col du fémur sert à estimer le risque de fracture de fragilisation sur 10 ans. Différentes tables permettent d’estimer le niveau de risque (faible < 10%, modéré entre 10-20% et élevé >20%) selon le score T obtenu, le sexe et l’âge.
Quelles sont les limites de l’ostéodensitométrie?
- La densité minérale osseuse de la colonne lombaire n’est prise en compte par ni l’un ou l’autre des outils d’évaluation du risque de fracture majeure ostéoporotique sur 10 ans. Le risque de fracture est donc légèrement sous-estimé quand le score T de la colonne vertébrale lombaire est très inférieur au score T du col fémoral (hanche).
- Les outils pour évaluer le risque de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans ne peuvent pas être appliqués pour les patients de moins de 50 ans.
- Certains patients ne peuvent pas subir d’ostéodensitométrie (outil FRAX permet alors de calculer le risque de fracture à l’aide de différents paramètres)
- Sur l’appareil, changement minimal significatif
- Pas toujours possible d’utiliser le même appareil ou de placer le patient exactement de la même façon que la dernière fois (coefficient de variation) pour le suivi
- Présence d’artéfacts (particulièrement chez > 65 ans) qui influencent la DMO
Quels sont les indicateurs d’une anémie à la FSC?
Chez l’homme:
- Hémoglobine < 14 g/dL (140 g/L)
- Hématocrite < 42% (< 0,42)
- Comptage de globules rouges < 4,5 millions/mcL (< 4,5 × 10-12/L)
Quels sont les 2 facteurs de risque cliniques les plus importants dans l’augmentation du risque de fracture, indépendamment de la densité minérale osseuse? Comment ces facteurs influencent-ils le risque de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans et le traitement?
1) Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans (le plus important dans la prédiction du risque de fracture)
2) L’utilisation prolongée de glucocorticoïdes systémiques.
Si 1/2 facteurs est présent: risque passe à la catégorie supérieure
Si ces 2 facteurs sont présents: risque élevé indépendamment de sa densité minérale osseuse
Le risque est également considéré élevé si, chez un patient de 50 ans et plus, on note la présence de:
- ostéoporose au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale
- fractures de fragilisation antérieure de la hanche ou de la colonne vertébrale
- plus d’une fracture de fragilisation
On devra donc traiter ces patients pharmacologiquement.
Quels sont les points saillants du rapport d’ostéodensitométrie?
1) Marque, modèle et n° de série de l’appariel
2) Valeurs de DMO et scores T pour
- colonne lombaire (L1-L4)
- hanche totale
- col du fémur
- au besoin: tiers distal de l’avant-bras non dominant
3) Présence d’artéfacts et de leurs effets
4) Changement minimal significatif pour chaque partie du squelette
5) Lors de tests répétés, mentionner pour chaque partie squelettique si le changement exprimé en % est significatif en tenant compte du changement minimal significatif
6) Catégorie diagnostique en fonction du score T le plus bas
7) Risque de fracture sur 10 ans selon CAROC
Quelles parties du squelette sont mesurées par ostéodensitométrie?
1) Colonne lombaire (L1-L4, 2 vertèbres mesurables sont nécessaires)
2) Hanche (col du fémur et hanche totale)
3) Poignet du côté non dominant: 2e point à mesurer si on est incapable de mesurer la hanche ou la colonne en cas d’hyperparathyroïdie ou d’insuffisance rénale par exemple
Quels sont les 2 outils possibles pour estimer le risque de fracture ostéoporotique sur 10 ans? Expliquer les principes de chacun.
Le traitement de l’ostéoporose doit être guidé par une évaluation du risque absolu pour les patients d’avoir une fracture en rapport avec l’ostéoporose.
Actuellement, 2 outils étroitement liés existent au Canada pour estimer le risque de fracture ostéoporotique majeure (hanche, vertèbre, avant-bras, partie proximale de l’humérus) sur 10 ans:
- Association canadienne des radiologistes et d’Ostéoporose Canada
- Évaluation du risque de fracture de l’OMS
Les deux utilisent uniquement la densité minérale osseuse (score T) du col fémoral pour calculer le risque de fracture ostéoporotique future.
L’outil de l’OMS repose sur un ensemble plus complet de facteurs de risque cliniques et peut même être utilisé en l’absence de données sur la densité minérale osseuse. Toutefois, cet outil n’est pas encore généralisé sur tous les appareils de mesure d’ostéodensitométrie.
L’outil de l’Association des radiologistes est moins complète (tiens compte de moins de facteurs de risque), mais plus facile à utiliser. Seul système qui peut être utilisé actuellement à l’échelle nationale pour rapporter des résultats de densité minérale osseuse. Mais cette situation est susceptible de changer prochainement.
Quelles sont les indications d’un traitement de 1re ligne dans l’ostéoporose (modifications des habitudes de vie)?
Si risque de fracture est faible. Réévaluer le risque dans 5 ans.
Quelles sont les indications d’un traitement pharmacologique dans l’ostéoporose (2e ligne de traitement)?
1) Si risque modéré + un des facteurs suivants selon le jugement clinique:
- Fractures vertébrales supplémentaires
- ATCD de fracture du poignet chez > 65 ans et chez celles ayant un score T inférieur ou égal à -2,5 (ostéoporose)
- Score T de la colone vertébrale lombaire «_space;score T du col fémoral
- Perte osseuse rapide
- Traitement anti-androgènes, inhibiteurs de l’aromatase
- Glucocorticoïdes systémiques
- Chutes à répétition
- Autres affections liées
+ autres facteurs de risques en cumulé
2) Si risque élevé
Quelles sont les grandes classes de médicaments et leur mode d’action dans le traitement de l’ostéoporose?
1) Inhibiteurs de la résorption osseuse (antirésorptifs):
- Bisphosphonates (alendronate, étidronate, risédronate, acide zolédronique)
Se lient aux cristaux d’hydroxyapatite dans l’os. Ils se lient au niveau des sites de remodelage actifs et diminuent la résorption osseuse ostéoclastique. Ils empêchent le recrutement, la différenciation et l’action des ostéoclastes et favorisent leur apoptose.
- Inhibiteurs du ligand RANK (dénosumab)
Se lie au ligand RANK, empêche ce dernier de se lier à son récepteur à la surface des préostéoclastes, réduisant ainsi la différenciation des ostéoclastes et la résorption osseuse.
- Oestrogènes
Traitement antirésorptif bien connu. Indiqué chez les femmes ménopausées ou en périménopause, surtout si elle sont symptomatiques.
- Modulateur sélectif des récepteurs des oestrogènes (raloxifène)
2) Anaboliques (stimulant l’ostéoformation) :
- Tériparatide (PTH)
Favorise l’augmentation de la DMO en stimulant les ostéoblastes. L’exposition intermittente à la PTH va activer les ostéoblastes plus que les ostéoclastes. Des injections une fois par jour ont un effet net de formation osseuse.
Quels sont les inconvénients/effets secondaires des grandes classes médicaments utilisés dans la prévention et le traitement de l’ostéoporose, particulièrement ceux associés aux biophosphonates?
Supplémentation de calcium à fortes doses:
- Lithiases rénales
- Événements cardiovasculaires
Bisphosphanates:
- Érosions, ulcères tu TGI supérieur
- Symptômes pseudogrippaux autolimités
- Hypocalcémie transitoire
- Douleurs musculo-squelettiques
- Effets indésirables occulaires (très rares)
- Augmente le risque d’ostéonécrose de la mâchoire
- Augmente le risque de fractures atypiques du fémur (prise prolongée)
- Augmente le risque de cancer de l’oesophage
- Augmente le risque de fibrillation auriculaire
Dénosumab:
- Augmenter le risque de cellulite
- Douleurs musculosquelettiques
- Hypocalcémie transitoire
Hormonothérapie et raloxifène:
- Événements thromboemboliques
- Réduction du cholestérol total et des LDL
Tériparatide:
- Hypercalciurie
- Hypercalcémie
- Nausées
- Céphalées
À quelle fréquence doit-on réévaluer la densité minérale osseuse chez les patients sous traitement?
Après 1 à 3 ans de traitement.
À quelle fréquence doit-on réévaluer la densité minérale osseuse chez les patients présentant un risque modéré à élevé de fractures?
Après 1 à 3 ans.
À quelle fréquence doit-on réévaluer la densité minérale osseuse chez les patients présentant un risque faible de fractures et sans facteurs de risque supplémentaire?
Après 5 à 10 ans.
Nommer les interventions préventives de l’ostéoporose (1re ligne de traitement, modifications des habitudes de vie).
Activité physique:
- augmentation de la masse osseuse, de la force musculaire et de l’équilibre
- effet bcp plus marqué si l’exercice est commencé durant la croissance)
Prévention des chutes:
- Évaluation de la sécurité du domicile chez les patients ayant des troubles visuels sévères et ceux ayant un risque élevé de chute (adaptation de l’environnement en conséquence)
- Protecteurs de hanches chez les patients avec risque élevé de fractures demeurant en CHSLD
Arrêt du tabagisme
Apport suffisant en calcium et vitamine D:
- Adulte en bonne santé avec risque faible de déficit en vitamine D : supplémentation de 400 à 1000 UI de vitamine D3
- Adulte de plus de 50 ans : supplémentation de 800 à 1000 UI de vitamine D3 (peut même aller à plus de 1000 si nécessaire)
Une déficience en vitamine D mène à de l’hyperparathyroïdisme secondaire compensatoire et est un facteur de risque important pour l’ostéoporose et les fractures
- Apport suffisant en calcium (1000-1200 mg chez l’adulte) : une carence peut mener à de l’hyperparathyroïdisme secondaire et une augmentation de la résorption osseuse
Quelles sont les options de traitements hormonaux et non-hormonaux indiqués pour un léiomyome?
- Souvent asymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement autre que la surveillance clinique
- Traitement personnalisé en fonction de la symptomatologie, taille des fibromes, emplacement, âge, besoins de fertilité, disponibilité du traitement et expérience du médecin
1) Médicaux: COC, stérilet à lévonorgestrel, agonistes GnRH pendant 3 à 6 mois (traitement temporaire le temps d’une chirurgie)
2) Chirurgicaux: hystérectomie (#1), myomectomie hystéroscopique (si on veut préserver la fertilité), embolisation de l’artère utérine, ablation de l’endomètre (si échec du traitement médical, veut plus d’enfants, CI chirurgie majeure)
Quelles sont les options de traitements hormonaux et non-hormonaux indiqués pour un adénomyome?
1) COC, stérilet à lévonorgestrel
2) Hystérectomie
Quelles sont les options de traitements hormonaux et non-hormonaux pour les polypes?
Polypectomie hystéroscopique
Quelles sont les options de traitements hormonaux et non-hormonaux indiqués pour une dysfonction ovulatoire?
Dysfonction ovulatoire:
- Progestérone cyclique (10 jours/mois, mais n’a pas d’effet contraceptif)
- Contraceptif oral (COC)
Quelles sont les options de traitements hormonaux et non-hormonaux indiqués pour une ménorragie essentielle?
1) Stérilet à lévonorgestrel
2) COC
3) AINS (sauf si coagulopathie)
4) Antifibrinolytiques (acide tranexamique)
5) Agonistes GnRH (si Tx médicaux ou chirurgicaux ont échoué ou sont contre-indiqués)
Quelles sont les alternatives médicamenteuses ou naturelles à l’hormonothérapie pouvant être utilisées afin de contrôler les bouffées de chaleur?
Antidépresseurs (ISRN, ISRS, agissant sur le GABA):
- Valenfaxine (desvalenfaxine) : ISRN
- Paroxétine, fluoxétine : ISRS
- Gabapentine
- Prégabaline
Antihypertenseur:
- Clonidine
Barbituriques:
- Bellergal: composé contenant du phénobarbital, de l’ergotamine et de la belladone
Phytothérapie (actée à grappes noires, soja, etc.)
De quoi faut-il s’assurer lors de la prescription d’un traitement pharmacologique de l’ostéoporose?
Apport suffisant en calcium et en vitamine D
Quels sont les risques associés à l’hormonothérapie?
- Événement thromboemboliques (risque augmentée de +18 pour un caillot sanguin)
- Cancer du sein après 4-5 ans de prise (risque augmentée de +8)
- Hyperplasie et cancer de l’endomètre si le schéma ne fait appel qu’à des oestrogènes
Quels sont les avantages de l’hormonothérapie?
- Atténuation des SVM
- Atténuation des troubles de sommeil
- Atténuation des troubles de l’humeur ou de l’anxiété
- Prévention et traitement de l’ostéoporose
- Renversement de l’atrophie vaginale (OT locale lorsqu’une telle atrophie constitue la seule indication pour ce qui est du traitement)
- Généralement aucun effet secondaire et bien toléré
Quels sont les avantages et les risques de l’hormonothérapie en ménopause selon la voie d’administration?
Voie orale et transdermique sont toutes deux des options de première intention.
Transdermique préférable si:
- Risque élevé de thromboembolie veineuse
- Syndrome de malabsorption
- Hypertriglycéridémie spontanée ou provoquée par les oestrogènes
- Obésité avec syndrome métabolique
- Fumeuse
- Hypertension
- Dysfonction sexuelle
Orale, il y a un passage hépatique donc:
- Augmentation des triglycérides
- Bienfaits sur les LDL (diminution) et HDL (augmentation) pour prévenir les maladies cardiovasculaires
Quelles sont les indications d’un progestatif seul dans le cadre de l’hormonothérapie post-ménopausique?
Maîtrise des SVM chez les femmes chez qui l’OT est contre-indiquée (solution de rechange). Pourrait être utile chez les femmes obèses pour contrer les oestrogènes non opposés.
Quelles sont les différences entre une hormonothérapie à schéma cyclique vs continue?
Thérapie oestrogènes-progestérone cyclique:
- Oestrogènes en continu et progestérone dans les 12-14 derniers jours du cycle
- Saignements de retrait à chaque mois
- Bénéfique pour le tissu mammaire
- Recommandé en péri-ménopause pour régulariser les saignements (qui sont plus fréquents chez les femmes en périménopause tardive et postménopause précoce et davantage associé au schéma continu)
Thérapie oestrogènes-progestérone continue:
- Éviter le saignement de retrait en fin de cycle associé
- Peut faire des saignements de percée (métrorragies irrégulières) au cours des 3-6 premiers mois (stoppe souvent après 12 mois)
Modèle efficace:
SIU-LNG (stérilet progestatif) + OT (oestrogènes) en continu a une bonne efficacité et meilleure protection endométriale que TOP cyclique
Les COC en continu ne sont pas encouragée chez les femmes post-ménopausées.
Quelles sont les options d’hormonothérapie chez une femme chez qui la progestérone est contre-indiquée (ex: à cause d’un cancer du sein)?
MSRO (modulateurs sélectifs des récepteurs à oestrogènes):
- Bazédoxifène (utilisé conjointement avec des oestrogènes conjugués)
On n’a pas besoin de rajouter de la progestérone à ce traitement. Solution de rechange lorsque les progestatifs sont contre-indiqués. Permet la suppression des SVM et prévention de la perte osseuse post-ménopausique.
Quels sont les traitements possibles des saignements utérins anormaux aigus abondants.
Saignement aigu:
1) Oestrogènes conjugués IV 25 mg tous les 6h
2) Oestrogènes/COC PO à fortes doses (ce traitement peut accompagner les oestrogènes IV)
3) Acide tranexamique IV ou PO
4) Progestatifs à forte dose tels que l’AMP (dernier recours avant la dilatation-curetage chirurgical)
Quels sont les effets secondaires indésirables reliés à l’hormonothérapie?
- Sensibilité mammaire
- Nausées
- Maux de tête
- Ballonnements
Quelle est l’importance des fractures de fragilisation reliée à l’ostéoporose?
Les fractures de fragilisation, conséquence de l’ostéoporose, sont responsables d’une surmortalité et d’un excès de morbidité, de douleurs chroniques, d’admissions en établissements et de coûts économiques.
Les fractures de fragilisation représentent 80% de toutes les fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans.
Nommer des modifications d’habitudes de vie pour les bouffées de chaleur.
- Diminuer l’obésité
- Augmenter l’activité physique
- Diminuer le tabagisme
- Éviter les déclencheurs (alcool, températures chaudes, boissons chaudes, aliments épicés)
- Porter plusieurs couches de vêtements légers
Quelles sont les indications de dépistage du cancer du col?
Femme de 21-65 devrait passer une cytologie cervicale (PAP test) aux 2-3 ans.
Quelles sont les indications de prélèvement d’ITSS en présence d’un saignement gynécologique anormal?
S’il y a présence de facteurs de risque d’ITSS.
Quelles sont les indications de procéder à une ostéodensitométrie?
1) Si homme ou femme de 65 ans et plus
2) Si femme ménopausée ou homme de 50 à 64 ans présentant un des facteurs de risque cliniques suivants:
- Fracture de fragilisation après 40 ans
- Utilisation prolongée de glucocorticoïdes (au moins 3 mois de traitement cumulatif au cours de l’année précédente à une dose quotidienne de 7,5 mg ou plus de prednisone)
- Utilisation d’autres médicaments à haut risque (ex: inhibiteurs de l’aromatase, anti-androgènes)
- Fracture de la hanche chez un parent
- Fracture vertébrale ou ostéopénie identifiée sur une radiographie
- Tabagisme actuel
- Importante consommation d’alcool (3+ conso/jour)
- Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure
- Polyarthrite rhumatoïde et autres maladies inflammatoires chroniques
- Autres affections fortement associées à l’ostéoporose (endocrinopathies, malnutrition, malabsorption, etc.)
3) Si adulte de moins de 50 ans présentant un des facteurs de risque cliniques suivants:
- Fracture de fragilisation
- Utilisation prolongée de glucocorticoïdes
- Hypogonadisme ou ménopause prématurée (< 45 ans)
- Syndrome de malabsorption
- Hyperparathyroïdie primitive
- Autres troubles fortement associés à une perte osseuse rapide et/ou à une fracture
Par quels mécanismes les glucocorticoïdes augmentent la perte osseuse?
1) Inhibition de la différenciation des ostéoblastes (fonction ostéoblastique), augmentation de leur apoptose
2) Stimulation de la résorption osseuse comme effet secondaire
3) Diminution de l’absorption intestinale du calcium, probablement par un effet indépendant de la vitamine D
4) Augmentation de l’excrétion urinaire de calcium (induction d’hyperparathyroïdisme secondaire à un certain degré)
5) Réduction des androgènes surrénaux et suppression de la sécrétion gonadique d’androgènes et oestrogènes
6) Induction de myopathie
À part le cancer de l’endomètre, quelle autre tumeur gynécologique se présente le plus souvent par un saignement utérin anormal?
Tumeurs ovariennes sécrétant de l’oestrogène (tumeur des cellules de Granulosa étant la plus commune avec cette présentation)
Quels sont les facteurs de risque du cancer de l’endomètre?
- Obésité (IMC > 30)
- Âge avancé
- Nulliparité
- Tamoxifène
- PCOS
- Diabète
- ATCD familiaux de cancer colique héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch)
- Exposition prolongée aux oestrogènes non opposés lors de la péri-ménopause ou de cycles anovulatoires
Quel est le cancer gynécologique le plus commun? Quelles sont les statistiques de ce cancer?
Cancer de l’endomètre
- 3% des femmes Américaines développeront un cancer de l’endomètre dans leur vie
- Âge moyen de 61 ans (15% se présentent en pré-ménopause, 3-5% avant 40 ans)
- Diagnostic tôt car les patients vont consulter rapidement pour saignements utérins anormaux post-ménopause (augmente de beaucoup le prognostic)
- 67% des femmes affectées auront un cancer stade 1 potentiellement traitable avec une chirurgie seulement, mais ceux à risque élevé pourraient recevoir de la thérapie adjuvante
- 21% des femmes affectées auront un cancer localisé et 8% auront un cancer métastatique nécessitant un traitement multimodal (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)
Quelle est la cause la plus fréquente des saignements vaginaux postménopausiques?
Atrophie vaginale
Quels sont les DDx de bouffées de chaleur?
- Ménopause
- Psychologique (stress, anxiété, attaques de panique, etc.)
- Utilisation d’ISRS
- Hypertension
- Réaction à l’alcool
- Hyperthyroïdie
- Tumeurs malignes
- Infection
