Rx du système cardiovasculaire - Pharmacologie Flashcards
Mécanisme d’action des BB
Blocage des récepteurs B1 a/n du coeur et des reins (diminution de la production de rénine) = Effet hypoTA
V ou F. Il y a un mécanisme compensatoire permanent qui s’installe avec BB.
Faux.
Les barorécepteurs sont stimulés par la baisse de TA –> Stimulation récepteurs alpha –> vasoconstriction en périphérie.
En début de tx (24 hres), il y a un grand impact mais les BB viennent diminuer la production de catécholamines, finissent par prendre le dessus pour contrôler la TA.
Que permet l’effet stabilisateur des membranes (MSA)?
Effet anti-arythmique, mais non significatif à des doses cliniques de BB.
V ou F. Les effets hémodynamique (ppts/mécanismes) peuvent être très variables entre les BB pour permettre une diminution similaire de la TA. (Donner 2 exemples)
Vrai.
Atenolol : aucun effet vasodilatateur. Diminution DC via diminution FC.
Nebivolol : ppts vasodilatatrices en périphérie (diminution RVP) et diminution moindre FC (car blocage moins puissant des récepteurs B1)
BB : Cardio-sélectivité vs Cardio-spécificité?
Certains BB sont cardio-sélectifs : capacité à bloquer préférentiellement les récepteurs B1 vs non-sélectifs (B2 = ES). Ils ne sont pas cardio-spécifiques, car à hautes doses les sélectifs touchent également les B2.
Pour quels patients faut-il prioriser les BB cardio-sélectifs? (x3)
Diabétiques : effets métaboliques néfastes
Asthmatiques : risque de bronchoconstriction
Maladies vasculaires périphériques ou Raynaud
BB cardio-sélectifs (x5)
Aténolol, Acébutolol, Bisoprolol, Nebivolol, Métoprolol
BB très liposolubles (x2)
Principal CYP impliqué
V ou F. Premier passage hépatique important.
Métoprolol et Propanolol.
Principalement métabolisés au 2D6. Attention polymorphisme et inhibiteurs puissants (Carvédiol aussi).
Vrai, faible F.
BB très hydrosolubles
Métabolisés?
Biodisponibilité (F)?
Aténolol et Nadolol.
Excrétés inchangés dans les reins. Ajustement RÉNAL en IR (commencer avec des doses plus faibles)
Grande F
BB (x2) avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) + définition
Pindolol et Acébutolol
Blocage des B1 moins important (moins efficace pour prévenir HTA par contre). Ppt désirée pour prévenir ES comme BRADYCARDIE excessive chez certains patients.
SNΣ faiblement stimulé : liaison modérée aux récepteurs = Agoniste
SNΣ stimulé ++ : compétition vs NA aux récepteurs, donc déplacement NA = diminution FC = Antagoniste
BB 3e génération (x3) + MA
Diminuent RVP sans variation a/n du DC (coeur pompe moins car moins de résistance, plus facile)
Labetolol + Carvediol : Bloque alpha-1 = dilatation muscles lisses
Nebivolol + Carvediol : Libération NO (ppts vasodilatatrices)
Effets cliniques non-hémodynamique (x4)
Augmentation glucose
Augmentation résistance à l’insuline
Augmentation anormalités lipides (diminution HDL et augmentation TG)
Diminution activité rénine
Effets cliniques hémodynamique (x5)
Diminution DC (sauf BB vasodilatateurs) Augmentation RVP (sauf BB vasodilatateurs) Diminution FC Diminution contractilité du myocarde Diminution activité sympathique
EI des BB (x6)
Bronchospasme
Bradycardie
Effets SNC (dépression, cauchemars, insomnie, fatigue)
Masquent les sx d’une HYPOglycémie ou prolongation d’une HYPOglycémie chez pt diabétiques (tachycardie et tremblements, retarde la récupération via inhibition sur glucagon)
Dysfonction sexuelle (diminution perfusion intra-caverneuse)
Fatigue/Diminution de la tolérance à l’effort
Interactions avec les BB (x3)
BCC non-DHP : prolongation conduction SA et AV, bradycardie et arythmies
Clonidine : HTA rebond si arrêt brusque, bradycardie
Digoxine : Diminution ++ du rythme cardiaque (RC)
Indications BB (x3)
HTA, IC, post-IM, (prophylaxie migraines, tremblements ou certains types d’arythmies)
Dose Bisoprolol pour HTA
2,5mg à 20mg/jr DIE - (initiation : 2,5 à 5mg)
V ou F. Les veines sont plus sensibles que les artères à l’effet des BCC.
Faux, les artérioles sont plus sensibles. Artérioles rénales afférentes également.
MA des BCC (DHP et non-DHP)
Diminution fréquence d’ouverture des canaux calciques = diminution entrée Ca = relaxation muscle lisse.
DHP : effet vasodilatateur a/n des cellules musculaires lisses des artères (diminution RVP)
Non-DHP : diminution FC (cellules cardiaques principalement) et diminution RVP moindre
Mécanismes compensatoires (x2)
DHP : stimulation réflexe des barorécepteurs = tachycardie réflexe transitoire.
DHP et non-DHP : rénine activée via stimulation du SNΣ (SRAA) = libération angiotensine II = augmentation RVP
V ou F. Les BCC diminuent la demande en O2.
Vrai via diminution post-charge par DHP et diminution FC + contractilité par non-DHP.
Est-il possible d’associer un BCC DHP avec un BB?
Oui, car DHP n’a pas d’effets a/n du coeur (vs non-DHP = interaction).
Lequel, parmi le Vérapamil et le Diltiazem, qui possède un PLUS GRAND effet dépresseur sur le coeur (diminution contractilité et ralentissement de la conduction).
Vérapamil
Interactions avec les BCC (x4)
Non-DHP et BB : prolongation conduction + bradycardie
Non-DHP et Digoxine : augmentation plasmatique digoxine (bradycardie bloc AV complet)
Non-DHP et lithium : neurotoxicité possible et exacerbation manies
BCC et inhibiteurs 3A4 + jus de pamplemousse : les BCC sont substrats du 3A4 et les non-DHP sont également inhibiteurs modérés.
BCC DHP (x4)
« -dipine »
Amlodipine, Félodipine, Nifédipine et Nicardipine (IV)
Dose Amlodipine pour HTA
2,5mg à 10mg/jr DIE
Dose Vérapamil pour HTA
120mg à 480mg/jr DIE
Dose Diltiazem pour HTA
120mg à 360mg/jr DIE
MA des IECA
Diminution TA via vasodilatation : blocage angiotensine II (puissant vasoconstricteur) ET accumulation bradykinine (puissant vasodilatateur).
ECA = Kininase II (mêmes enzymes avec des substrats différents)
V ou F. L’accumulation de bradykinines est responsable des ES (toux et angioedème).
Vrai
V ou F. La majorité des IECA sont des pro-Rx, ce qui retarde un peu leur début d’action.
Lesquels ne sont pas des pro-Rx? (x2)
Vrai
Captopril et Lisinopril
Lequel des IECA peut occasionner des ES immunologiques (radical sulfhydyrl)
Captopril
Dose Ramipril pour HTA
2,5mg à 20mg/jr DIE-BID
EI des IECA?
Généralement bien tolérés.
Hyperkaliémie (diminution action aldostérone = diminution excrétion K+ urine) - suivi post 10-14 jrs début ou ajustement tx
Hypotension : premières doses
IR réversible, précitée par hypoglycémie-TA
Toux et angioedème (bradykinines) –> Toux = remplacer par ARA mais angioedème = éviter ARA et IDR
Captopril : rash, protéinurie, pancytopénie
Que faut-il mentionner aux patients en cas de déshydratation importante/gastro-entérite pour éviter IRA?
De cesser IECA/ARA/IDR
Interactions avec IECA
Lithium : augmentation lithémie
AINS : diminution effet anti-HTA, diminution fonction rénale
ARA et IDR : hypokaliémie et augmentation CK
Agents causant augmentation K+ (suppléments, diurétiques épargneurs de K, TMP-SMX)
Exemples d’IECA
« -pril » Ramipril Lisinopril Périndopril Captopril Quinapril ETC.
EI des BCC DHP
hypoTA, céphalées, oedème périphérique
Dose Irbesartan
150mg à 300mg/jr DIE
Par quel CYP sont principalement métabolisés les ARA?
2C9
EI des ARA
Même que les IECA
Généralement bien tolérés.
Hyperkaliémie (diminution action aldostérone = diminution excrétion K+ urine) - suivi post 10-14 jrs début ou ajustement tx
Hypotension : premières doses
IR réversible, précitée par hypoglycémie-TA
Indications des diurétiques (x3)
HTA (thiazides), rétention hydrosodée/IC (diurétiques de l’Anse), glaucome (inhibiteur anhydrase carbonique).
Diurétiques agissant au tubule proximal
Inhibiteur de l’anhydrase proximal
Diurétiques de l’Anse
acide éthacrynique, dérivés sulfonamidé de l’acide anthranilique (furosémide + bumétanide)
Diurétiques agissant au segment initial tubule contourné distal
Thiazides + Analogues thiazides
Diurétiques agissant au tubule collecteur
Antagoniste de l’aldostérone (spironolactone + éplérénone) et bloqueurs des canaux sodiques (BCS) (triamtérene + amiloride)
Diurèse
Augmentation du volume des urines
Natriurèse
Diminution réabsorption Na
Substances réabsorbées a/n du tubule contourné proximal, de l’anse du néphron (descendant + ascendant), du tubule contourné distal et du tubule collecteur.
Tubule contourné proximal: Na, glucose, phosphate, AA, bicarbonate, Cl
Anse du néphron descendante : EAU
Anse du néphron ascendante : Na, K, Cl
Tubule contourné distal: Na, eau (sous influence ADH), Ca (sous influence parathormone)
Tubule collecteur : Na
Site d’action des diurétiques
Membrane apicale des cellules tubulaires, doivent se retrouver dans la LUMIÈRE pour avoir son effet.
V ou F, il y a diminution de l’efficacité des diurétiques lors d’une diminution de la sécrétion tubulaire (dysfonctionnement tubulaire : IR, compétition avec les transporteurs organiques : cirrhose + IR, liaison avec les transporteurs membranaires diminuées (hypoalbuminémie).
Vrai
Qu’occasionne un état oedèmateux a/n de l’absorption des diurétiques.
Diminution de l’absorption (oedème de la paroi intestinale)
Lieu d’action de l’inhibiteur de l’anhydrase carbonique (AC)
Tubule contourné proximal
Qu’occasionne une inhibition de l’activité de l’enzyme anhydrase carbonique (AC) a/n des reins et de l’oeil?
Reins : inhibition réabsorption bicarbonates (HCO3-)
Oeil : inhibition production humeur aqueuse (intérêt pour le glaucome)
Qu’est-ce que l’acétazolamide
« -zolamide »
Inhibiteur de l’anhydres carbonique
Autres Rx : Dorzolamide et Brinzolamide
V ou F. Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont des diurétiques puissants.
Faux. Le Na est réabsorbé à d’autres niveaux (Anse de Henlé, tubule contourné distal et tubule collecteur) du néphron.
Mécanisme d’action de l’acétazolamide
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : diminution [ ] intracellulaire en ions H+ et HCO3- = diminution réabsorption H+ et HCO3- = diurèse alcaline
V ou F. La diurèse alcaline peut être un effet recherchée.
Vrai. La diurèse alcaline améliore la ventilation, compensation a/n respiratoire, permet une meilleure oxygénation (prévention du mal des montagnes).
Indications des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique. (x3)
Glaucome : diminution pression intraoculaire (diminution de HCO3- + humeur aqueuse)
Alcalinisation des urines
Prévention du mal des montagnes : diminution du LCR et élimination accrue HCO3- ramène rapidement pH sanguin à la normale.
EI de l’acétazolamide (x7)
(> 10%) : malaises, diarrhées, anorexie, goût métallique, polyurie
(1-10%) : somnolence, étourdissements, hyperuricémie, hypokaliémie
Que sont l’acide éthacrynique, le furosémide et le bumétanide?
Diurétiques de l’Anse de Henlé
Quels diurétiques possèdent un groupement sulfa pouvant occasionner une allergie croisée avec d’autres Rx?
Furosémide et Bumétanide (« -ide »), dérivés sulfonamides de l’acide anthanilique.
Existe-t-il une alternative de traitement en cas d’allergie à aux sulfas pour les diurétiques de l’Anse?
Oui, l’acide éthacrynique.
Mécanisme d’action des diurétiques de l’Anse.
Bloquent le co-transporteur Na/K/Cl = augmentation de l’excrétion du Na ET diminution réabsorption Mg, Ca et K. Le potentiel électrique (Na/K/Cl) fournit normalement la force pour permettre la réabsorption de cations divalents (Mg + Ca) par voie para-cellulaire.
V ou F. Les diurétiques de l’anse possède l’effet diurétique le plus puissant.
Vrai (environ 15-20% du Na y est filtré normalement).
Quelles sont les doses équivalentes de l’acide éthacrynique, le furosémide et le bumétanide?
Furosémide : 40 mg = Bumétanide : 1 mg = Acide éthacrynique : 50-67 mg
Furosémide : Pendant combien de temps post-administration dure l’effet important de natriurèse? Combien de temps après l’administration la natriuèse devient faible?
6h et 18h.
V ou F. Le furosémide agit sur 24 heures.
Faux. Possibilité de donner + que DIE selon l’état du patient.
Les diurétiques de l’Anse sont-ils des bons anti-HTA?
Non.
Pour quel type de clientèle les diurétiques de l’anse sont à prioriser?
Patients avec hypervolémie ou ClCr < 30mL/min
Utilisation clinique du furosémide (x7), du bumétanide (x2) et de l’acide éthacrynique (x5)
Furosémide : IC, prévention IR, IC (oedème), OAP (oedème aiguë du poumon), HTA résistante, hypercalcémie, hyperkaliémie.
Bumétanide : oedème et HTA (hors monographie).
Acide éthacrynique : oedème (IC), cirrhose hépatique, IR, ascites malins, option de REMPLACEMENT en présence d’allergie aux sulfamides.
CI des diurétiques des l’anse dérivés sulfonamides de l’acide anthanilique (x5)
déshydratation, hypovolémie, obstacle sur les voies urinaires, encéphalopathie hépatique, allergie aux sulfamides.
EI des diurétiques de l’anse
Hypovolémie, hypoTA orthostatique, déshydratation, IR fonctionnelle, HYPOKALIÉMIE, hypomagnésie, HYPERURICÉMIE (acide urique), ototoxicité, rx d’hypersensibilité
L’ototoxicité des diurétiques de l’anse est habituellement ______ (réversible ou irréversible). Elle est ______ (proportionnelle ou non proportionnelle) à la dose. Elle est souvent en lien avec ______ et/ou _______.
Habituellement réversible
Proportionnelle à la dose
IR et/ou l’association avec les ATB aminosides.
Quels sont les signes et sx d’une hypokaliémie?
Trouble du rythme ou de la conduction
Picotements le bout des doigts et orteils, autour de la bouche et des narines
Soif intense
Nausées + troubles digestifs (constipation)
Crampes musculaires (myalgies)
Polyurie
Quelle est la valeur normale du K (kaliémie normale)?
3,5-4,5 mmol/L
Interactions avec les diurétiques de l’anse (x2).
Hypokaliémie induit par Thiazides
Digoxine : index the étroit, augmentation [ ] sang = risque torsade de pointe
Diurétiques du tubule contourné distal
Thiazides (hydrochlorotiazide) et analogues des thiazides (indapamide, chlorthalidone et métolazone)
Mécanisme d’action des thiazides
Inhibition du transporteur de la réabsorption NaCl. Inhibiteurs compétitifs a/n du site de fixation du Cl-
1) Inhibition symporteur NaCl dans la partie proximale du tubule distal, donc diminution réabsorption NaCl + diurèse = augmentation excrétion Na et Cl (effet qui ne perdure PAS dans le temps)
2) Effet vasodilatateur par action directe sur les muscles lisses des vaisseaux (effet qui PERDURE dans le temps)
V ou F. L’effet des thiazides est dose-dépendant.
Faux
V ou F. Il faut faire attention aux thiazides si le patient est allergique aux sulfamides.
Vrai, risque d’allergie croisée (environ 1-3% de la population).
EI des thiazides (x6)
Hypokaliémie
Hyperuricémie (goutte) : sulfas compétitionnent avec système de sécrétion des acides = risque potentiel chez les personnes prédisposées.
Hyperglycémie
Dyslipidémie (augmentation LDL, CT et TG)
Excrétion Ca et Mg
Rx hypersensibilité (allergie)
Dose Hydrochlorotiazide
12,5mg à 50mg/jr DIE
Combien de jour en post-partum faut-il mesurer la TA (période où elle est maximale)?
Entre le 3ième et le 6ième jour.
