Rhumatologie Flashcards
Drapeaux jaunes et noirs de cervicalgie—> risque de chronicisation
Drapeau jaune: conflits professionnels et inter familiaux, dépression, anxiété, arrêts de travails prolonges bénéfice secondaire,
Drapeau noir: conflits SS et assurance maladie, insatisfaction au travail, condition difficiles, excès de solitude
Drapeaux rouges de la cervicalgie: cause secondaire (vs primaire: commune: dégénérative)
RX, IRM pour explo, <1% des cervicalgies, peut être grave, à rechercher systématiquement
Causes secondaire tumorale, infectieuse, inflammatoire
Atcd de lésion infectieux ou tumoral
Topo atypique, douleurs insidieuses, d’apparition progressives, intenses, rythme inflammatoire, et résistance aux antalgiques
Contexte ++ fièvre, ADP, sueurs nocturnes,…
Cortico, immunosuppresseur, toxicomanie
Causes degeneratives ou commune, quel type de douleur
++ mixte mécanique et inflammatoire lors des poussees
Fdr d’arthrose lombaire
Effort répétés, atcd de traumatismes, sédentarité, surpoids, 70% des adultes, ++ 50-65ans, atcd familiaux, tabagisme, trouble de la statique rachidienne
Lumbago
Douleur aiguë lombaire <7 semaines, survenue brutale sur un effort, et paroxysmes douloureux à la toux ou à la défécation
Incapacités fonctionnelles, limitations, douleurs électives ou prédominants dans 1/2 secteurs, attitude antalgique, reçherche de trouble neuro ou irritation radiculaire
—> pad de bilan complémentaire si typique, si susp de fracture: sujet âgé, ostéoporose Fdr: Rx. Si susp cause inflammatoire, ou néoplasique >50 ans, atcd néoplasique, ID, horaires inflammatoires ou résistances aux ttt, fièvre, AEG : nfs, crp, Rx
Possible atcd lombaires banal, peu invalidants, régressifs
Pas d’exam complémentaire
AINS, antalgiques, +/- corset antalgique et repos actif,Pas de kiné en phase aiguë ++ si persistance >4 semaines,
Lumbago vs lombalgies chroniques délai
Lumbago: <7 semaines
Lombalgies chroniques >3 mois
Examens complementaires lumbago: lombalgies aiguës vs chroniques
Aucun pour le lumbago classique sans drapeau rouge: susp fracture, infection ou processus tumoral
Susp de lombalgies chroniques: Rx rachis F+P et bassin de face
Rx dynqliaue si atcd traumatique ou susp d’instabilité
IRM si drapeau rouge : hypersignal disco vertébral ou modic 1: (signe de discopathie avec inflammation et œdème de la moelle osseuse, au niveau du plateau vertébral ) et seul signe radiologique corrélé aux douleurs
Ttt de la lombalgie
Repos mais pas inutilement prolongé
Antalgiques I ou II et pas d’opioide au long cours
Ains si poussées aigue
Kiné entretien, étirement, renfo musculaire,…
Crénothérapie si polyarthrose invalidante
Injection cortisonique zygapophysaire en poussée aiguë d’arthrose ou intra discale si modic 1 + thermocoagulation
Correction d’un trouble de la statique ++ si inégalité de membres>2cm
Chirurgie: rarement: arthrodèse si instabilité, prothèse discale
Bilan devant une lombalgie avec drapeaux rouges
Rx en 1 et IRM en 2
VS, CRP, EPP et calcémie
Scinti si lésions diffuses
Indication de bilan complémentaire dans la lombosciatique
Adolescent ou >65 ans Persistant à 6-8 semaines de ttt médicamenteux Caractéristiques atypiques Douleurs progressives Drapeaux rouges Signes neuro déficitaires
—> Rx puis Vs/CRP EPP calcémie, +/- plaquette et bilan d’hemostase si infiltration rachidienne
Tdm ou irm ++ si grave ou persistanté
Hernies discales
Médiane: att de la racine sous jacente bilatérale ou à bascule
Paramédiane: att de la racine sous jacente, homolaterale
Foraminales ou extra foraminales: att de la racine sortante
Méninge radiculite infectieuse
++ plurirzdiculiare
Zone, herpès virus, VIH, Lyme
Ttt du Sd du canal carpien
Attelle de repos nocturne
Infiltration corticoïdes (limité à 2 injections) entre les tendons du grand et petit palmaire (2e ligne palmaire), aiguille à 30°
—> chir de neurolyse du nerf median après section du ligament annulaire antérieur du carré (si signe moteur à l’exam clinique ou EMG, amyotrophie ou forme compressive) ou si échec des ttt médicamenteux.
Prévention: attelle de fonction ou aménagement de poste
Att pso prédisposants aux atteintes articulaires du rhumatisme pso
Unguéales
Pli fessier
Cuir chevelu
Ostéopathie, Fdr
Baisse de la densité osseuse (composante principale de la fragilité) et désorga de la micro architecture osseuse
—> Fdr ostéoporose: carence oestrogenique, baisse progressive de la testostérone, hyperparathyroidie secondaire par carence en vitamine D ou en calcium, sédentarité, immobilité ou insuff d’activité physique, héritabilité 80% de la variation de densité osseuse
Fdr de fracture ostéoporotique
Alcool Tabac Vieillesse >60 ans Immobilité prolongée Atcd personnel de fracture osteoporotique Cortico >7.5mg >3 mois Faible densité minérale osseuse Carence d’apport calciques L’aménorrhée primaire ou secondaire
Fdr de chute: maladie ortho, BAV, oh ou troubles neuro musculaire s
Chez la femme ménopausée: ménopause <40 ans, atcd au 1er degré de fracture de l’ESF, atcd de corticothérapie systémique, Antiaromatase (kc sein), ou anti œstrogène (kc prostate), IMC<19
FRAX
Risque en % de fracture majeure (different de sévère) dans les 10 ans: selon tous les facteurs de risques (sauf immobilité) + rhumatisme inflammatoire +/- DMO du col du fémur
Valide seulement: chez la femme ménopausée ou l’homme >40ans
Ostéoporose secondaire
A évoquer systématiquement ++ chez l’homme: 50% des cas
Endo: hypogonadisme, hyperparathyroidie, hyperthyroïdie, hypercorticisme, acromégalie
Hemochromatose génétique
Iatrogène: cortico, antiaromatase, antiœstrogène, agoniste LH RH, antirétroviraux, heparine, IPP
Anorexie
Macrocytose
Dig: gastrectomie, résection digestive étendue, MICI, maladie cœliaque, malabsorption
MIC même si pas de cortico: PR ou spondylarthrite
Toute fracture à basse cinétique doit être suspectée d’ostéopathie, sauf quel type de fracture à basse énergie ? (En dehors d’un trauma violent).
Fracture du crane, cervicale, 3 premières fractures thoraciques, doigts et orteils
Fractures ostéoporotiques «sévères»
Fracture fémorale, tibiale proximale, vertébrale, 3 côtes simultanément, bassin/pelvis/sacrum, ESHumérus
Ostéoporose densitométrique
Mesure par absorption biphotonique des rayons X
Mesure ++ rachis lombaire (++ après la ménopause: os trabéculaire) et au niveau de la hanche (ou femur > 65-70 ans avec augmentation artif des valeurs > arthrose)
—> Z (homme et femmes jeunes) et T score (femme ménopausée et hommes >50 ans).
T: nombre d’écart type entre la valeur du sujet et la moyenne des valeurs des sujets jeunes (20-40 ans), mais de même sexe
Z score id vs moyenne sujets de même sexe et même âgé
Ostéopénie (50% des fractures osteoporotiques) ou =1 fracture ostéoporotique
Indication densitometrie par absorption biphotonique de rayons X
Fdr ou signes en faveur ou atcd de Fdr et ++ contrôle 3-5ans en absence de ttt et à l’arrêt des ttt anti ostéoporotique (et si ttt a 3 ans de l’intro ++ et contrôle après l’arrêt a 5 ans)
Examens complémentaires susp de fracture ostéoporotique
Densitometrie
Rx: déminéralisation homogène, pas d’osteolyse: corticale continue, fracture sous T3, respect du mur postérieur et de l’arc postérieur (pas de signes neuro) ou perte >4 cl ou rachialgies chroniques ++ stop à 4-6 semaines
IRM/ TDM++ si doute ex cause tumorale
Bio: Nfs, crp vs, creatinine, calcemie, phosphatémie, EPP, 25 OH vitamine D
2nde intention: dosages hormonaux, recherche anticorps ex pour causes secondaires
Do ostéoporose
MT osseuse, myélome, et ostéomalacie: ++ sujet jeune avec fracture ostéoporotique et DMO peu abaissée, doute diagnostique —> biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline et ++ recherche de carence en vitamines D: hypocalcémie, hypocalciurie, hypophosphatémie
Apports conseillés
Vitamine D: 30g/mg
Calcium: 1-1.2/j
Ttt de première intention de l’ostéoporose ++ pour 3-5 ans et quand les poursuivre ?
Si fracture sous ttt, si DMO<0.03g/cm^3, Fdr persistant, T score
Ttt hormonal si ostéoporose accompagnée de signes climatériques seulement, ttt limité ++ 50-60 ans
Raloxifène: (baisse l’augmentation du remodellement ou de la résorption) modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes SERM, agit que sur les fractures vertébrales, pas d’effet sur les fractures périphériques, protecteur du cancer du sein, peut augmenter les bouffées de chaleur, Ci si atcd ou Fdr de maladie TE
Biohosphonates
Denosumab
Teriparatide
Réduction de l’incidence des fractures vertébrales+ périphériques
Baisse le remodelage ou la résorption osseuse et augmente la densité osseuse
-dronate
Ei: ostéonecrose: consult dentaire + panoramique, remise en état et consult annuelle
Ci: IRC sévère avec DFG<3
Œsophagite
Hypocalcémie ou carence en vitamines D non supplémentée
Alendronate-Risedronate: le matin à jeun, à distance de la prise de calcium (précipite), pas de position couchée dans les 30 min suivant la prise
Zoledronate EI: sd pseudo grippale ++ IV en 20 min 1/an
Denosumab: Ac anti rank ligand
Indication: ostéoporose post ménopausique chez la femme avec intolérance, CI ou échec des biphosphonates// chez l’homme en prévention secondaire post ttt hormono ablatif du cancer de prostate (non remboursé)
EI: ostéonécrose de mâchoire, infections (urinaires, VAS), hypocalcémie
Teriparatide ++ indiqué si Forme sévère > 2 fractures vertébrales, augmente la formation osseuse, inefficace sur les fractures peripheriques
Sc pour 18-24 mois, fragment recombinant de la 1-34 PTH
CI: hypercalcémie, présence d’une maladie endocrinienne osseuse autre que l’ostéoporose ménopausique: maladie de Paget, hyperparathyroïdie primitive, osteomalacie, atcd de tumeur, MT osseuse, de Rt, augmentation des PAL
Indication en première intention du zoledronate
Fracture sévère avec ttt impératif ssi Tscore >-1 avec avis spé et FRAX + fractures de l’extrémité SUPÉRIEURE du fémur !!
Indicqtions du raloxifene
Modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes ++ chez les femmes menopausees et si Sd climatériques associés, pas sur ostéoporose seule, ne protège que des fractures vertébral, sans effet sur les fractures périphériques
Contexte de fracture: indication si <70 ans, pas de Fdr de fracture périphérique (pas > ou =2 critères parmi: Fdr de chute, atcd de fracture non vertébrale, T score
Indications de la has dans le ttt par biphosphonates chez la femme ménopausée sous corticothérapie à risque >7.5mg/j pendant >3 mois
Si atcd de fracture ostéoporotique ou si T score
Indications de ttt préventif chez une femme ménopausée ou chez l’homme >50 ans, >3 mois de cortico
Si doses >7.5mg/j, si atcd de fracture ostéoporotique ou si T score 70ans
Régulation du métabolisme de la vitamine D
Métabolisme hépatique : non régulé: 25 hydroxylase: 25 OH vitamine D
Rénale: régulée par PH, FGF23, PTH: 1-25 Oh vitamine D: 1 alpha hydroxylase
Indication du dosage de la 1-25OH vitamine D
Suspicion osteomalacie, rachitisme, avant chir de l’obésité, avant un tt de l’ostéoporose, personne âge avec chute, suivi de transplantation rénal
Diagnostic osteomaladie
Symptômes de douleurs, myopathie proximale sans déficit neurologique voire fracture
Radio ++ puis recherche de carence en vitamine D et osteodensitométrie avec T score<2.5, biopsie osseuse avec marquage à la tétracycline mettant en evidence un excès de tissus osteoide, un défaut de minéralisation, des signes d’hyperparathyroidie et une scinti osseuse mettant en evidence une hyperfixation des fissures osseuses
—> ttt 25OH vitamine D si défaut absorption, vitamine D2: ergocalciferol et apports calcium si défaut (2etiologies principales: carence en vitamine D ou hypophosphorémie)
Incidence de la radio d’arthrose de la hanche/ du genoux femoro tibial/ femoro patellaire/ Omarthrose
- Hanche: faux profil de Lequesne, face en rotation interne 20°
- Genou: fémoro tibial: Face appui bipodal, en extension, sans rotation/ de profil/ défilé fémoro patellaire: face 30° de flexion/ face en schuss en charge, 30-60° de flexion, incidence postéro antérieure
- Fémoro patellaire: Axiale flexion 30 ou 60°/ shuss/ face+ profil en charge (att externe avec translation en dehors de la rotule, osteophytes rotuliens trochleaire externes, amincissement interligne externe
- Omarthrose: F+ P et rotation médiale et latérale, bilat et sym
Atb therapie probabilité de l’infection osteoarticulaire
Si susp arthrite sceptique, bactériémie ou sepsis/choc septique après 3 hemoc prélevées sur 1 ponction —> bêta lactamines +/- Genta +/- glycepeptides
Atb a bonne pénétration osseuse
CF TRAM
Clindamycine, Fluoroquinolone, Triméthoprime, Rifampicine, acide fusidique, Métronidazole
Loc et germes les plus fq dans les arthrites de l’enfant vs adulte
Adulte ++ genou et enfant: hanche
Adulte ++ BGN (entérobactéries), Staph aureus, Streptocoque (si polyarticulaire Staph, gonocoque)
Enfant: Staph, Kkingae, BGN, haemophilus
Symptômes de l’arthrite sceptique
Douleurs ++ pulsatiles et majorées au repos (inflammatoire), doul à la mob passive et active, impotence fonctionnelle totale, +/- ADP, fièvre, frissons, signes inflammatoires, attitude antalgique en flexion
Signes évocateurs de gonocoque dans une arthrite
Asso a une tenosynovite des mains, éruption vesico pustuleuse péri articulaire
Examen pour une susp d’arthrite (douleur brutale et pulsatile inflammatoire, impotence fonctionnelle totale, fièvre,…)
+/- Fdr: âge>60ans, immuno dépression, OH, diabète, arthropathie ex PR
ECBU +/- ett si souffle et susp endocardite
Ponction articulaire +/- biopsie synoviale si normale ( on attend >10000 éléments blancs e5 >90% PNN)
Biologie (Sd inflammatoire bio)
Hémocultures
Écho articulaire: épanchement et épaicissement de la synoviale
Radio: pas en urgence mais systématique, signes en 10-15j: déminéralisation puis pincement de l’interligne par destruction cartilagineuse puis érosions osseuses sous chondrales (déminéralisation osseuse)
Pec spondylodiscite
Bio (sd inflammatoire bio inconstant ++ si pyogène et pas si commensal de la peau)
Hemoc
Ponction biopsie discovertébrale : 1en radio interventionelle sous contrôle écho et 2 en chir si neg à prévoir dès les début et à annuler si hemoc +) + prévoir hemoc de contrôle à distance, 70-80% retrouve le germe
IRM: (+ dans les 10j) 1ère intention: hypoT1 et hyperT2 vertèbres adjacentes, épaicissement parties molles, hyperT1 injecté et T2 discal, scinti os en 48h: 2e int: hyperfixation des plateaux vertébraux
Radio 3-4 sem: effacement des corticales, pincement discal, érosion des plateaux des coins antérieurs des vertèbres adjacentes +/- géodésies sous chondrales et tuméfaction des parties molles
Indication d’atb dans la spondylodiscite
Spondylodiscite: si sepsis/choc: atb proba, si indication chir en urgence (signe sciatalgie, radiculalgie, ou si trouble sensi dès MI ou vesicosphincteriens: RAU) + si Sd queue de cheval et def moteurs
Ttt de la spondylo
Double antibiothérapie parentérale fortes doses SAMS: Peni M + genta (++ si choc) ou Rifampicine+ Fq et si SARM: vanco+dapto (conta ou inoculation bactérienne)
+ decubitus STRICTE pendant 2 semaines puis verticalisation et mise en charge progressive
Antalgie
Rééducation des J1 (cardio pulm)
HBPM preventive
Corset rigide antalgique, accélere la verticalisation
Complication de la dmondylodiscite
Bloc vertébral avec angulation en cyphose et compression médullaire ou radiculaire
Ttt de l’arthrite
Atb: Peni M et genta (1-3j) ou Rifampicine et fluoro 4-6semaines (dapto vanco si contalinationniu inoculation bactérienne), avec ponction drainage répétés (si articu superficielle et bonne évol à 5) si échec ou à J10 si profond et mauvaise évolution sous antibio: lavage articulaire par arthroscopie +/- synovectomie si mauvaise évol 5-7j
Pec ostéite
IRM en 1: signes d’inflammation médullaire
2: ponction biopsie osseuse percutanée en zone saine: bactériologique après broyage et histo
3: prélèvements profonds
+/- prelev abcès ou épanchement (réactionnel ou osteoarthrite)
—> biatb IV proba puis adapté (id arthrite et spondylo) avec bonne diff osseuse 6-12 semaines
Chir indispensable: lavage et exérèse des tissus infectés et retrait matériel si consolidation ou si Inf chro>4 sem et non conso: retrait et fixateur externe ou atelle plâtrée, si <4 semaines: lavage +/- changement en 1 temps
Infection de prothèse OA aiguë
Diag clinique hemoc, bio pour recherche SIB, prélevé articulaire sauf infection évidente (ex fistule productive fait le diag, fièvre inconstante) (+/- sous écho), prélèvements per opératoires > ou =5
1: arthrotomie + synovectomie et lavage en urgence si sepsis/choc ou si abcès en même temps ou précédant l’atb thérapie, et laisser prothèse en place
2: atb proba puis adaptes 6 sem à 3 mois dont au moins 2 semaines IV: large spectre pipe Tazo et vanco
Inf osteo articulaire post op chronique
Tableau insidieux, torpide, peu de signe aiguë donc pas d’hémoc si pas de fièvre aspect +/- inflammatoire, ++ pas d’intervalle libre: persistance des douleurs sans accalmie depuis l’opération
Radio: séquestres osseux, liseré périprothétique, zones ostéolyses
Écho: peu artefacté, peut guider une bioposie, recherche d’un épanchement avec trajet fistuleux
Scinti: non contributif dans l’année après la pause: faussé
IRM/tdm: ++ artefacts utile pour étude des parties molles seulement
Prélèvement bacterio soit percutanée ou per opératoire > ou =5 après 2 semaines d’arrêt des atb
Chir: retrait systématique de la prothèse avec remplacement immédiat (1temps) ou différé, +/- atb locaux par ciment
Atb: probabiliste puis adaptée, arrêt > ou =2 semaines avant la chirurgie
Infection aiguë hématogene sur prothèse ++ genoux et hanches
Tableau d’arthrite sceptique sur articu avec prothèses
Prélèvement percutanés, per op> ou =5, hemoc systématiques
++ fievres, frissons, douleurs et impotence brutale avec intervalle libre depuis la chirurgie
—> rx standard pour recherche de descellement de prothèse
Arthrotomie lavage dès la confirmation diagnostic et atb proba après la chir puis adaptés (urgence si sepsis choc septique)
Changement de prothèse si descellement
Bacterio du mal perforant plantaire
++ Staph aureus et ++ fréquemment polybactérien
Infection dû plaie de diabétique
Fdr: IS, Neuropathie, vasculopathie: retarde cicatrisation et les défenses, contraintes mécaniques, 2 e cause amputation du diabétique
—> eval du retentissement systémique et profondeur: clinique et Rx, Doppler si ips<0.9 ou absence de pouls pédieux
Prélèvements curette métallique du fond de la plaie débridée et nettoyée
Ponction biopsie osseuse percutanée en zone saine: ostéite: Fdr de mauvaise évolution: récidive et facteurs de risque de non cicatrisation
Ponction à l’ aiguille ++ si collection
-Toute plaie infectée du diabétique (15-25% des Diab et 40-80% des cas: infectés): avis spécialisé hospitalier
-lésion macérée ++ pseudomonas, récente et superficielle: strepto A ou Staph. Chronique >1mois ou sous atb: id + entérobactérie, sous C3G et bonne évol: entérocoque
Hémocultures
Recherche att osseuse avec sensation de sucre mouillée à la curette métallique
IRM/TDM pour le bilan lesionnel
Ttt infection de plaie de diabétique
Débridement et nettoyage, soins locaux
Mise en décharge
Sat vat
Si Inf des parties molles ++ 2 semaines, si osseux avec exérèse chir: quelques jours vs 6-12 semaines sinon
Ttt arthrite sceptique
Bi atb proba IV : oflox et genta ou rifam et fq 1-3j puis switch dès que apyrexie et pour 4-6 semaines, si inoculation direct ou contamination ++ vanco+dapto
Lavage articulaire non systématique ++ à 10j et ++ arti profonde ou mauvaise évol J5-6 + malgré ponctions articulaires itératives ou si sepsis/ choc d’emblée
Ponction articulaire ++ si superficiel et bonne évol J5-6 sous atb, ++ itératives (remplacé lavage articulaire)
+/- synovectomie si mauvaise évol J5-7 sous atb
Mise en décharge, immob position de fonction hbpm préventif
Rééducation le plus tôt possible
Polyarthrite rhumato épidémiologies et fdr
Plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques 0.3-0.8%
Moyenne âge 50 ans <16ans: juvénile et >65ans: tardif
++ femme mais dim avec âge (60ans ratio 1/1)
Fdr: hormones sexuelles (baisse pendant grossesse), HLA Dr4, tabac, atcd fam mais 95% 1er degrés indemnes, polymorphisme génétique, microbiote intestinal et buccal
Physiopath rapide
Synovite inflammatoire —> destruction articulaire
Rôle des PNN: cytokines inflammatoires, anxiogène, prolifération, LT—> LB—> Ig polyclonales et FR
Pannus: tissus synovial proliferatif et inflammatoire: recouvre le cartilage —> destruction cartilage + os par transfo préostéoclastes en ostéoclaste par fixation RankL sur RANK/ R NF kappa B
Et tentative de réparation par création de fibrose compensatrice
Forme typique de PR débutante
À dépister ++ précocement <3 mois: urgence diagnostic (bénéfice thérapeutique)
++ POLYARTHRITE BILATÉRALE SYMETRIQUE ET ISOLÉE = NUE (MAIS SIB dans 90%)
Atteinte des poignets, MTP, MCP, IPP (RESPECT DES IPD): aspect en fuseau des doigts: dactylique
Peu de rougeur: orienté arthrite micro cristalline,arthrite sceptique, rhumatisme pso
+/- Sd du canal carpien > synovite poignet et tenosynovite fibulaire/cubitale
Metatarsalgie dès les premiers pas le matin
Douleur inflammatoire avec derouillage matinal >30 min
Synovite: gonflement articulaire, rénitent ou tendu
—> si > ou = 3 articulations gonflées + dérouillage matinal >30 min OU squeeze test +
Squeeze test positif: douleur à la compression latéral des MCP/MTP
Facteur de sévérité de la polyarthrite rhumatoïde
HAQ>0.5, atteinte structurale ou systémique
Signe de gravité de la PR
HAQ>0.5
Complications infectieuses, néoplasiques, cardio
DAS 28 >3.2 de façon constante
Sd inflammatoire élevé ++ CRP
FR+ ou ACPA+
Erosions articulaires d’apparition précoce
Signes extra articulaires ou systémiques
Ttt de la poussée de polyarthrite rhumatoide
Repos, antalgiques I ou II (tramadol, codéine) exceptionnellement III
Ains ssi <65ans et surv EI rénaux et dig
Cortico ssi PR invalidante, insuff soulagé malgré malgré ains ou >65 ans, ponctuelle IM/IV ou en attente de l’efficacité des ttt de fond 3-6 mois
Surveillance PR
Débutante: tous les 1 a 3 mois, puis tous les 3-6mois quand stabilisé, ++ douleurs, EI traitement, asthénie
Nfs, crp, bilan hépatique et rénal, bilan lipidique +/- GAJ si sous cortic
Radio main+ poignet et pieds tous 2/ an la première année puis 1/an pendant 3 ans puis tous les 2 a 4 ans
Ttt PR
1er palier: MTX (+ acide folique 1/sem: a 24-48h) en 1 et si ci: IHC, IRC< 30, grossesse, allaitement, insuffisance respi chronique
Sulfazalazine ou Leflunomide, si échec/ insuff MTX a 3-6 mois: pallier 2
2e: asso ou changement de pallier 1, si échec à 6 mois: ou en 1 si facteurs de mavais prono: biothérapie: TNF alpha (bilan: celui pré MTX: bêta hcg, radio, sero VHB VHC, nfs, bilan hépatique et rénal+ TDM sinus, panoramique dentaire, sero VIH, ECBU, quantiferon, AAN (lupus induit) OU anti JAK ou abatacept ou tocilizumab —> si échec à 6 mois: pallier 3
3e: changement de biothérapie
Sd de Patrick
Douleurs > ou =3 manœuvres de cisaillements maintenues 20 minutes -> sacro-ilite du Sd pelvirachidien de la spondylarthropathie
Arthrite réactionnelle de la spondylarthropathie
Fiessinger Leroy Reiter: forme complète, post infection digestive (Campylobacter, salmo, shogella, yersinia) ou génitale (chlamydia), conjonctivite+ arthrite + uretrite/cervicite, souvent diarrhées
20% évol chronique et risque de SPA
Échec des AINS dans la SP
++ si échec 2 AINS sur 4 semaines
Limitation active vs passive à la mobilisation articulaire
Douloureuse: active seulement
Vs destruction ostéo-articulaire ou att de la capsule: active + passive
Imagerie devant une suspicion d’arthrose
1 radio bilatérale et comparatif: pincement articulaire diffus si arthrite vs arthrose: localisé
Echo pour recherche épanchement ++ articu profondes: hanches et épaule
Si normaux: susp cause inflamma: Echo ou IRM// mécanique: Echo ou arthroscannee
Ci a la ponction articulaire
Infection au point de ponction Sous antico OU coagulopathie (pas dantiagragants) Prothèse articulaire Plaquettes <50 Fracture intra articulaire
Liquide d’un épanchement articulaire
Mécanique: liquide jaune clair: citrin, visqueux, <1000 cellules, <50% de PNN
Inflammatoire: liquide initialement clair, citrin, >2000 cellules, >50% de PNN, >40g/L de proteines
Arthrite sceptique >90% PNN ++, puriforme donc > 10000 cellules (viral ou chronique ex tuberculose, ou connectivite sarcoidose ++ polymorphe ou lymphocytaire),
Piriforme arthrite micro cristalline ++ goutte > chrondrocalcinose
Arthropathie inflammatoire ++ polymorphe
Parvo B19 peut mimer PR// VIH polyarticulaire ++ chronique// mycosique rarement si IS// polyarticulaire ++ viral: MNI, hépatite, rubéole
Causes hemochromatose
Att aigue delà synoviale: traumatique par lésion ligamentaire ou ostéo articulaire ex entorse, Inflammation aiguë ex chondricalcinose, ou infection aiguë, ou cause tumorale ex synovite villonodulaire
Coagulopathie: surdosage en AVK, hémophilie++ dans l’enfance, Willebrandt, thrombopénie
Sang incoagulable =/= post ponction
Risques hémorragiques d’une ponction
Élevé: biopsie discovertebrale: CI même sous aspirine
Modéré : ponction rachis ou hanche, lavage articulaire, capsule distension: possible sous aspirine mais CI sous antico et AAP: clopido, prasugrel, ticagrelor
Faibke: ponction genou, épaule, poignet, cheville : autorisé sous antico et anti agrégeant
Causes secondaires de gouttes et ttt
Hemopathie polyglobulie, leucémie chronique
IRC
Diurétique, furosemide, chimio, cyclophosphamide
Enzymathie partielle: goutte sévère et précoce, lithiases// totale: <35ans encéphalopathie
Ttt aigue et de fond de la crise de goutte
Ttt de la crise: colchicine dans les 12h en automédication 1mg immédiatement puis 0.5 au bout d’une h puis 0,5 2/3 par jour puis en entretien 0.5 a 1mg/j, baisse de la dose en cas d’IR, ou si asso avec pristinamycine, statines, macrolides
Ci IRC<30, ou grossesse
Ains: si échec ou CI +/- en asso, pour 3-5 jours, dès le début de la crise, ci si IR.
Ci si IRC stade >3, transplantation rénale, ++ interactions médicamenteuses, AVK NACO, mal CV sévère
Cortico idm, 3-5jours, PO
Dernière intention IL1 ++ en hospit et CI si infection donc surveillance des PNN
Ttt de fond: dès la première crise mais a distance ! En asso à la colchicine piur au moins 6 mois et + si tophus goutteux (risque de mobilisation des cristaux d’urane initialement)
Avant intro: DFG et uricémié à surveiller régulièrement pour obj <50 idéalement, sinon <60: 360
Allopurinol: augmentation ++ progressive, inhibiteur de la Xanthine oxydase,à adapter à la fonction rénale
Ci: Fdr<30,
EI: allergie cutanée ++ si IRC (Dress: arrêt immédiat at Ci)
Febuxostat: inhib non purinique de la xanthine oxydase
EI: allergie croisée allopurinol, céphalées, troubles dig, modif bilan hépatique,
Surveillance bilan hépatique et thyroïdien régulier
CI: Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique
Rhumatisme à PP
Pyrophosphate de calcium dihydrate ++ dans les tissus articulaires: hyalins et fibreux, 30% >75 ans avec prédominance féminine diminuant avec l’âge
—> mono ou oligoarthrite aiguë avec +/- hémarthrose ++ genoux et poignets, récidivantes >60 ans
Polyarthrite subaiguë ou chronique
Forme arthrique hanche et genoux + loc non typique pour arthrose chevilles, épaules, MCP,…
Formes destructrice de l’os sous chondrales +/- rapides ++ hanches et genoux,
++ asympto de découverte fortuite sur Rx
Examens complémentaires rhumatismes à PP
PL
Rx: cartilages fibreux: dessin des ménisques au genoux : triangle à base externe et des ligaments au poignet: triangulaires sur carpe, calcif linéaire de la symphyse
Écho: hypercondensation dans le cartilage articulaire: hyalin et points scintillants dans le cartilage fibreux, calcif méniscales hyperechogenes
Dépistage du rhumatisme à PP
Si forme précoce <50 ans et rapide ++ radio des genoux chez les apparentés au premier degrés
Si susp de rhumatisme a PP: rx systématique: mains avec poignet de face, bassin de face, schuss, défilé fémoro patellaire, genoux debouts
Causes primaires et secondaire du rhumatisme a PP
Primaire: âge et forme familiale si diffuse, sévère <50 ans
Secondaire: hyperparathyroidie primaire, hyperphosphatasie, maladie de Wilson, alcaptonurie, hypomagnesemie, hemochromatose avec recherche mutation HFE et dosage ferritinémie et CST: si >45%: diag ++ si att 2 et 3e MCP qu’évocateur ++
Tt etio ne guérie pas le rhumatisme (qui est non guérissable)
Rhumatisme a apatride
++ femme jeune, dépôts de phosphate de calcium dans les tendons et les bourses: zones d’insertion des tendons, ligaments et capsules, asymto: découverte sur radio, mais possible tendinipathie inflammatoire aiguë, arthrite aiguë (mise en évidence des cristaux en histochimies: rouge alizarine, ou érosion osseuse de voisinage ds tendon), avec possible crises aiguë: n’importe quelle articulation avec +/- fièvre, ou forme chronique de calcification
Rx: calcif arrondies homogènes, peuvent disparaître apres la crise aiguë si rx tardive: checker articu contrôlât et hanche
++ épaule avec calcif du ligaments supra épineux et de la bourse sous acromio deltoïdienne
—> ttt repos glace ains +/- cortico 3-5j et infiltration en 2nde intention car ++ spont favo + à éviter en crise hyperalgique
Si att chronique sans att de la coiffe et calcif supra épineuse isolée: ponction aspi des calcif ou exérèse ou litothirtie
Bilan complémentaire devant une douleur osseuse persistante /tuméfaction/ fracture
Radio en 1
2: si 1 critère de malignité: TDM+ IRM= avec et sans injection
3: biopsie osseuse dans la semaine par le chir qui réalisera l’exerese en cas de besoin ++ sous guidage radio/ scano/ chirurgical
⚠️biopsie ostéo-médullaire si Ewing (évoc sur réaction périostée en bulbe oignon
(Ostéosarcome: mixte ostéolyse ou condensation, réaction en feu d’herbe).
+ bilan ext a distance: scinti biphosphonates de technétium, TDM TAP,
Ttt tumeur primitive de l’os
Chimio néonat+ adjuvante (la même ssi >95% de nécrose post chimio: répondeur) et chir d’exégèse en emportant le trajet de biopsie osseuse percutanée, et sans amputation si possible
Ostéosarcome vs sarcome de Ewing vs chondrosarcome
Ostéosarcome: ++ adulte jeune (voire adolescent), touche ++ os long près du genou loin du coude: ext supérieure tibia ou humérus et inférieure du fémur, ++ métaphyse, pas d’aeg ou de Sd inflammatoire
Réaction périostée en feu d’herbe
++ ostéolyse, ostéocondensation, aspect mixte
++ MT pulmonaires
Sarcome de Ewing: neuro ectodermique, ++ enfants, réaction en bulbe d’oignon (symetrique id W de Ewing et id t(11.22)—> att medullaire
++ Pas de loc préférentielle, méta ou épi ou diaphysaire, AEG et SIB ++ fréquent
Radiothérapie adjuvante en + chimio ++ fréquente, 60% de survie
Biopsie syst osteomedullaire pour voir si att médullaire
Chondrosarcome: souvent secondaire enchondrome ou exostose, ++ >30 ans
++ jonction metaphyso diaphysaire des os long, ou du bassin, att ++ tissulaire, calcifications
Chimio et radio résistant: chirurgie seule
70% de guérison
Lymphome vs plasmocytome
Lymphome osseux: radio+ chimio
Plasmocytome: tumeur osseuse primitive la plus fréquente de l’adulte, myélogramme + BOM: pas d’envahissement médullaire, EPP: pic Ig monoclonale sérique, vérif disparition post radio+ exérèse
Myélome multiple dans 50% sous 3 ans
Tumeurs epiphysaire bénignes / metaphysaire
Epiphysaire: chondroblastome benin, tumeur a cellules géantes
Metaphysaire:
-Fibrome non ossifiant: ++ régresse spont en se calcifianf avec l’âge, ++ calcif non centrée de la corticale
-Ostéo Chondrome: exostose sessile, pédiculée perpendiculaire à la corticale, vers la dialyse, risque évol chondrosarcome
-Enchondrome: lyse a bord net, calcif annulaire ++ risque évol si forme rhizomélique ++ os discaux
-Ostéome osteoide: <1cm, enfant, ablation radiothérapie ou chir si CI, ou diaphysaire, douleurs nocturnes calmée par ains ou aspirine, lésion lytique +/- calcifiée en son centre et fibrose réactionnelle
Dysplasie fibreuse
Infarctus osseux
Découverte de métastase osseuse
Plus fréquente tumeur osseuse, 3e site de MT, apres poumons et foie
Tumeurs PPRST: prostate, sein, poumon, thyroïde, rein
Lytique: rein et thyroïde
Condensante: prostate
Reste ++ lytique ou mixte
—> Radio systématique: condensante/lytique/mixte, 80% multiple
IRM systématique si vertébral: recherche epidurite ++ urgence si si signe de compression médullaire ou sd de la queue de cheval
Scinti systématique: loc secondaires (pas de marquage des tumeurs lytique: si neg n’exclue pas la MT), jamais fixant myelome
Biopsie non system: ++ si grand délai primitif et MT, ou si non attendu: primitif non ostophile, primitif non connu malgré le bilan ext, et +++ si accessible
++ rechercher induration, douleur percussion, rougeur,…
Test de Thompson
Pression du mollet n’entraîne plus la flexion plantaire en cas de rupture du tendon calcanéen: d’Achilles
Les effets secondaires du tériparitide, analogue de la PTH, sont :
palpitations vertiges troubles digestifs hypercalcémie arthromyalgies asthénie
Boiterie tredelenburg
• Cause : faiblesse du moyen fessier d’origine neurologique (par exemple par atteinte radiculaire L5), musculaire (myopathie) ou orthopédique (coxarthrose).
Inclinaison tronc cote appui et bassin contolat
Vitamine D dans le cadre ostéoporose
10-30: insuff
Carence <10
