Rhinologie Flashcards
Fonctions du nez (6)
- Humidification du nez (mucus)
- Réchauffement l’air (vascularisation)
- Caisse de résonance
- Respiration
- Nettoyage de l’air : filtre, transport muco-ciliaire (bat dans un sens déterminé), bactéricide
- Olfaction
Innervation nez externe (2)
V1 : dos du nez V2 : ailes du nez
Vascularisation nez externe
- Artérielle : 2
- Drainage veineux (2)
- Artérielle : a. faciale et angulaire (anastomose a. carotide interne / externe)
- Drainage veineux :
- V faciale –> v jug externe
- V angulaire –> ophtalmique sup –> sinus cav. (risque d’embol septique)
Vascularisation nez interne (3)
- Carotide externe –> Sphénopalatine –> nasales postérieures laterales
- Carotide interne : Ethmoidale posterieure et anterieure
Citez 4 os formant le nez interne
Os ethmoidal,
Os lacrimal,
Os maxillaire,
Os palatin
Vascularisation septum et rôle (2)
- Plexus vasculaire de Kisselbach : réchauffe l’air - Anastomoses : a. ethmoidale posterieure (a. carotide interne) et a. sphénopalatine (a. carotide externe)
Innervation nez interne (2) et fonction (2)
V1 : vestibule nasal et cavités sinusales V2 : cavité nasale jusqu’aux choanes –> Perception de la respiration / température/irritation /douleur/pression –> Réflexes protectifs : éternuement (poivre), toux (poussière), stop inspiration (ammoniaque)
Citez les 3 sens chimiques
- Nerf olfactif : reconnaissance de millions d’odeurs 2. Nerf trigéminal : reconnaissance —> température, irritation, douleur, pression, danger 3. Gustation : reconnaissance —> sucré, acide, amer, salé, glutamate
De quoi est recouverte la muqueuse nasale ? (2)
-
Épithélium respiratoire :
- Cellules ciliées : clearance –> transport mucu-ciliaire = nettoyage directionnel + drainage des sinus
- Cellules caliciformes : sécrétion de mucus –> humidification de l’air
-
Sous-muqueuse
- Sinusoïdes veineux / corps caverneux : shunts a-v –> modulation du cycle nasal de congestion + érectilité
Qu’est ce que la valve nasale ?
Quels sont ses particularités ? (1)
Quels sont ses rôles ? (2)
Jonction entre vestibule (cutané), zone intermédiaire et muqueuse respiratoire => passage le plus étroit avec le plus de résistance
- Dirige flux
- Frein pour en pas perdre toute humidité à l’expiration —> impact en cas de déviation
Signe de Cottle
Test positif (grand soulagement) si obstruction au niveau de la valve nasale
Cheminement nerveux olfaction (5 étapes)
Efférence –> lame criblée –> bulbe olfactif (capacité de renouvèlement) –> NC I –> projection ipsilaterale vers le système limbique (cortex piriforme) et cortex orbitofrontal
Définitions
- Parosmie
- Phantosmie
- Cacosmie
- Parosmie : mauvaise identification d’une odeur (grossesse, migraine)
- Phantosmie : hallucinations olfactives
- Cacosmie : odeur désagrable en présence d’un substrat
Citez les sinus paranasaux 4
- Sinus Sphénoïdal (sous selle turcique)
- C. ethmoïdales (1er à se former à la naissance)
- Sinus frontal : taille max à 10 ans
- Sinus Maxillaire
Drainage sinus (4)
-
Complexe ostioméatal : hiatus semilunaire - Méat moyen
Drainage : sinus frontal, sinus maxillaire, éthmoide antérieure - Sinus sphénoide => récessus sphéno-éthmoidal
- Canal nasolacrymal => méat inferieur
- Ethmoide postérieure => meat supérieur
Fonctions sinus (4)
- Pneumatisation du crane
- Absorption de chocs
- Pas de participation à respiration
- Production de NO
- Amélioration des échanges gazeux au niveau pulmonaire
- Maintien de la fonction mucociliaire
- Viro et bacterio-statique
Normes du nombre de rhume / an enfant et adulte
N< 6-8 / année (enfants) ou N < 3-4 / années (adultes)
Examen clinique du nez (4)
- Inspection - Lampe frontale / speculum (ou otoscope) - Miroir + lampe (nasopharynx par derrière de luette)
- Rhinoscopie : avec injection de vasoconstricteur (décongestionant) => liquides, déformation, complexe ostéomeatale, polypes, muqueuse, intégrité/déviation du septum
- Signe de Cottle
- Rhinohygrométrie : miroir sous le nez => symétrie/différence de buée ?
EC du nez (4)
- 4
2.
3.
4.
(+ 3)
- Imagerie :
-
CT : os, polypes, complication de sinusites, bilan pré-opératoire
N : muqueuse nasale non visible car très fine à sinus – aéré VS Sinus remplis : polypes, sinusite - IRM : tumeurs, atteinte des tissus mous
- DVT / cone beam : digital volume tomography appréciation des os, mais moins irradiant
- RX obsolète
-
CT : os, polypes, complication de sinusites, bilan pré-opératoire
a. Rhinomanométrie : mesure de la résistance nasale
b. Rhinométrie acoustique (évaluation de la partie antérieure du nez)
c. Mesure de NO par chémoluminescence
Affaissement nasal 1. Mécanisme 2. Etiologies (5)
- Support septal cartilagineux effondré 2. Etiologies : o Traumatisme, Iatrogène (chirurgie) o Inflammation du cartilage : Wegener, polychondrite, sarcoidose o Infection o Drogues : cocaine o Tumeurs : lymphome
Furoncle du nez 1. Clinique 2. Etiologie 3. CPT (1) 4. TTT
- Clinique : rougeur, tuméfaction paranasale 2. Étiologie : surinfection de la base du follicule pileux dans le vestibule nasal 3. Cpl : embols septiques –> veine angulaire –> sinus caverneux –> risque de thrombose 4. TTT : incision, drain, AB IV (hospitalisation + repos)
Thrombose du sinus caverneux 1. Clinique 2. Étiologies (2) 3. Dx 4. Complications 5. TTT
- Clinique : EF + Céphalées + Déficits neurologiques 2. Étiologies : o Infection du tiers moyen de la face (> commissure labiale) à embol septique (v. angulaire) à thrombus du sinus caverneux o Sinusite sphénoïdale à propagation par continuité 3. IRM 4. Méningite, abcès cérébral 5. Traitement o AB IV ± CS o Anticoagulation o Chirurgie : rincage
Définition dacrocystite - Traitement ?
Congestion du conduit nasolacrymal à inflammation et infection - TTT : révision endoscopique, ad dacryorhinostomie (stent)
Conséquence déviation cloison nasale - Clinique - TT
Flux aérien : affecté en cas de déviation dans le plan antérieur, et en cas de déviation de la partie inférieure du septum - Clinique : nez bouché, problème de respiration - TT : ad chirurgie de correction si symptomatique
Causes d’épistaxis (4)
- Essentielle : jeune, antérieure et bénigne
- HTA (surtout si ancienne) : antérieur ou postérieur
- Tb hémostase : iatrogènes (aspirine, anticoag), IH (OH), affection hématologique
- Causes locales (infla, infections, trauma = accident ou grattage), perf. post-op ou après cautérisation, tumeur, Rendu-Osler
Types d’épistaxis (3) - Origine - FdR - PEC
- Épistaxis Antérieur (90%) : locus Kiesselbachi - FR : irritiation, froid, nose-picking - PEC : ad compression, froid, evt cauterisation 2. Épistaxis Postérieur (Rare) : saignements intermittents –> menace VAS - Etiologie : a. Sphenopalatine (a. maxillaire PEC : ad ligature (embolisation non possible)
Etapes de prise en charge épistaxis (5)
- Evaluer : - HD : pâleur, sueurs, tachycardie, polypnée, hypotension - Détresse respiratoire par inhalation de sang : éventuellement voie veineuse - Fond de Gorge : quick look - Endoscopie nasal : si pas possible, méchage diagnostique (vasoconstricteur) - VISUALISER SOURCE ! 2. Interroger - Comment ca commence (par narine ou bouche ?), uni-vs. bilatéral, quantité, fréquence, durée, côté, moyens mis en oeuvre pour stopper le saignement - Prise d’anti-coagulants ou anti-agrégantsplaquettaires - Traumatismes, HTA ? 3. Décider : antérieur / postérieur ? source localisable ? cautérisation possible ? 4. Selon point 3 : cautériser ou tamponner = arrêter sgnmt 5. Bilan : Hb, Ht, crase, groupe si sgnmt massif
TT congestion (2)
o Vasoconstricteurs locaux (xylometazoline) o AINS
Types de dysfonction ciliaire (4)
- Kartagener : pas de transport - Inflammation nasale chronique –> polypes - Autres atteintes : situs inversus, infertilité 2. Dyskinésie ciliaire primitive : mouvement ciliaire anormal –> bronchiolite et rhumes fréquents durant enfance 3. Mucoviscidose : mucus trop épais 4. Destruction ciliaire secondaire : RT, tabac, exposition environnementale (solvants)
Anamnèse rhinologie (4 éléments principaux)
- Plainte - Obstruction nez : nez bouché, respire par bouche, ronfle, sécheresse buccale, fatigue - Ecoulement : ans / post, aqueux / muqueux - Douleur / pression - Céphalées positionnelles - Halitose - Atteinte de l’odorat - Rhumes : nb de x / an - Saignements : ant / post? - Eternuement, prurit, toux 2. Durée : chronique > 3 mois, saisonnier ? 3. Symétrie de l’atteinte : unilatéral, bilatéral (atteintes des muqueuses) 4. Allergies / Asthme
Clinique fracture nasale
- Emphysème sc, hématomes, fausse mobilité, déviation de la pyramide nasale - Epistaxis, peine à respirer, sentiment différent - Obstruction au moment de l’accident (valeur en cas médicolegal)
CPT fracture nasale (2)
- Hématome septal : regarder aussi DANS le nez ! - Affaissement nasal
Prise en charge fracture nasale (4)
o (Imagerie pour valeur médico-légale (pas Rx, CT si autre fracture) o Repositionnement (<10j tant que les os sont mobiles) o Eventuellement septo-rhinoplastie à distance o Evt incision + drainage d’hématome septale
Clinique trouble de l’odorat
Perte d’odorat, perte de gout subjective –> manque de système d’alarme : accidents domestiques, insécurité, diminution de qualité de vie (alimentation, odeurs agréables), dépression
Etiologies troubles de l’odorat (9)
o Obstruction sinusale : rhinosinusite, polypes o Post infectieux des VAS : séquelle ± permanente o Trauma : lame criblée o Congénital : âge scolaire (ex absence de bulbes olfactifs) o Neurologique : tumeurs o Maladies dégénératives : Parkinson (déficit et hallucinations) / Alzheimer / SEP o Iatrogène o Métabolique o Idiopathique
Prise en charge trouble olfactif 1. Anamnèse ? 2. Status 3. EC
- Nouveau ? Infection ? Trauma ? Médicaments ?Quantitatif ou qualitatif ? 2. Endoscopie nasale 3. Examens complémentaires : a. Tests olfactifs et gustatifs : • Subjectif : Sniffin sticks, UPSIT, etc • Potentiels évoqués, IRMf, PET b. Evt : IRM / CT, prise de sang, bilan neurologique / neuropsy
Complications troubles olfactifs
- Accident d’anosmie : pas de détection de fumée, … - PSS - Pas d’effet sur le poids spécifique
Traitement troubles olfactifs
- Polype = chirurgie - Arrêt de médicaments - CS / topiques - Physiothérapie / smell training
Manifestations systémiques d’atteinte des muqueuses nasales (4)
Muqueuse granulomatose, saignements, synéchies - Maladie de Wegener (granulomatose avec polyangéite) - Polychondrite récidivante - Sarcoidose - Syndrome de Churg-Strauss (granulomatose éosinophilique avec polyangéite)
Présentation clinique rhinite chronique
- Au moins 2 : obstruction nasale, écoulement ant./post. +/- trouble de l’odorat, toux, douleurs faciales - Temporalité : > 12 semaines - Permanent ou déclenché (changements de temps, climatisation, poussières)
Prise en charge rhinite chronique (3)
- Lavement nasal NaCl +/- CS topique +/- Goutte anti-histaminique - Pas de gouttes vasoconstrictrices !
Différence entre rhinite chronique et rhinosinusite chronique
- Congestion chronique muqueuse, sinus libres 2. Congestion + inflammation chronique de toute la muqueuse naso-sinusienne (non infectieux) : secondaire à hyperactivité (allergique ou non), mécanique (malformations, tumeurs, polypose, végétations), irritants
Investigation rhinosinusite chronique (2)
CT (lors de traitement bien effectué) +/- bilan allergo
Critères Dx rhinosinusite chronique
a. 2 symptômes cliniques et 1 évidence à l’examen > 12 semaines (3 mois) - 1 symptôme obligatoire : obstruction nasale ou écoulement nasal - 1 autre parmi : douleur faciale ou réduction de l’odorat, +/- toux b. Trouble à l’endoscopie ou l’imagerie - Endoscopie : polypes, décharge ou obstruction - Imagerie : comblement de sinus ou du complexe ostéoméatale
CPT rhinosinusite (1)
Surinfections
Formes de rhinosinusite chronique
- Avec polype : bilatéral ! - Sans polype
Polypose nasale (rhinosinusite chronique) 1. Etiologie 2. FdR 3. Classification 4. EC 5. Traitement
- Etiologie : rhinosinusite chronique ± allergique –> origine du sinus éthmoïde 2. Asthme ,mucoviscidose, dyskinésie ciliaire 3. Classification : 4 stades selon l’étendue 4. EC - Rhinoscopie - Imagerie non nécessaire (comblement du nez + sinus) - CT pré-op possible 5. TTT - Médicaments : rinçage au serum, CS oraux / topiques - Si sévère et récidive de polype : chirurgie (mais récidive)
Particularité de PEC en cas de polype unilatéral ? DD ?
- Ad biopsie et imagerie - Toujours faire un bilan ! –> DD : tumeur maligne, polype antrochoanal (de Killian), mucocèle, papillome inversé
Redflags des polyposes nasales
- Syndrome de Vidal - Associé à éosinophile sanguine (Churg-Strauss) : maladie systémiques - Chez des enfants : mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, syndrome de Kartagener
Syndrome de Vidal (triade)
Polypose + asthme + intolérance à aspirine / AINS
Prise en charge rhinosinusite chronique
- Rincement NaCl
- Corticoïdes topiques (EI : légère sécheresse) –> mettre tête en arrière –> revoir patient après !
-
Corticoïdes PO : si polypose
Ipratropium : amélioration de rhinorrhée
Echec : autre cause, mauvaise compliance, mauvaise prise - Chirurgie : cas extrêmes –> résection de polypes / augmentation de drainage sinusal (méatotomie moyenne –> maxillaire, ethmoidectomie, sphénoidectomie) / septoplastie / turbinoplastie
Physiopathologie rhinosinusite aigue (3 conséquences)
Congestion aigue de la muqueuse
Obstruction ostium du complexe semi lunaire (frontal, maxillaire, ethmoidal) - Interruption du transport muco-ciliaire à inflammation - Surinfection (empire après 5j)
Etiologies rhino sinusite aigue (8)
- Viral 95%: rhinovirus, para-influenza, influenza, adenovirus, coronarovirus
- Bacterien : streptocoque p (40%), H. inluenza, Moraxella, staph aureus, pseudo, anaérobes –> pus en rhinoscopie (frottis) + AB
- Champignons : aspergillus
- Allergique : intermittent ou persistant
- Hormonal
- Médicamenteux
- Autoimmun
- Idiopathique
FdR rhinosinusite aigue (4)
- Tabac
- Intubation prolongée
- Mécanique (polypes, déviation septale, corps étranger, concha bullosa = malformation septum / cornet)
- Rhino-pharyngite virale
Quand penser à une CPT ou surinfection 2nd à rhinosinusite aigue ? (2)
- Aggravation des symptômes après 5 jours 2. Persistance des symptômes au-delà de 10 jours
EC rhinosinusite aigue 2
- Pas d’imagerie sauf si redflag (CT injecté)
- Frottis (si évidence de surinfection bact.)
Traitement rhinosinusite aigue (4)
- Décongestion - Locale : spray xylometazoline - Systémique : phenylephrine - Ne pas prendre chroniquement
- AINS : analgésie et décongestion (± CS topiques)
- Soins locaux : inhalation, emollients, eau de mer
- Pas d’ATB (sauf si évidence de surinfection bactérienne / complications)
Redflags rhinosinusite aigue
- 6
- 2
3.
- Atteinte orbitaire (abcès par ex.) :
- diplopie
- BAV
- phlegmon orbitaire
- oedème periorbitaire
- exopthalmie
- ophtalmopégie
- Atteinte cérébrale :
- céphalées différentes, unilatérale
- méningisme et déficits neurologiques
- Atteinte peau: Tuméfaction / Rougeur cutanée
CPT rhinosinusite aigue
- Sinusite bactérienne (2%) : du à obstruction du complexe ostéoméatal
- Invasion de l’orbite (grave) : sinusite ethmoidale => cellulite préseptale + œdème orbitaire => périostite => abcès sous-périosté => phlegmon orbitaire => abcès orbitaire
- Abcès endocrânien : épidural / sous-dural / cérébral –> thrombose des sinus veineux avoisinants
- Septicémie
- Infection osseuse : –> Hospitalisation + ATB IV –> Drainage (abcès, trouble de la vision qui empire)
DD tumeurs malignes nasales (6)
- Carcinome épidermoide
- Adénocarcinome (travailleurs de bois)
- Mélanome
- Lymphome
- Métastases
- Tumeurs rares (esthesioneuroblastome, etc)
DD tumeurs bénignes nasales (3)
- Papillome inversé (potentiel de transformation) : résection
- Polype antro-choanale : résection (naiss. sinus max)
- Mucocèles
- Angiofibrome juvénile
DD sinusite unilatérale (4 grandes catégories)
- Pb drainage : déviation septale, concha bullosa (= cavité aérique dans la conche)
- Infection chronique : corps etranger, aspergillome (calcifications), problème dentaire ou chir dentaire
- Post op ou post traumatique : mucocele
- Masse : - Polypes (antrochoanal), kyste de retention, papillome inversé - Carcinome épidermoïde, adénocarcinome de l’éthmoïde (travailleur du bois), mélanome, lymphome - Traitement : résection
PEC sinusite unilatérale
Toujours faire un bilan o Recherche de maladie maligne o Imagerie : IRM / CT +/- biopsie
CPT sinusite unilatérale
Fuite de LCR cachée
