Revisao Final Flashcards
circunstância em que houve potencial significativo para o dano.
Circunstância notificável
incidente que não atingiu o paciente : uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, mas o erro foi detectado antes do início da transfusão.
Near miss
o evento atingiu o paciente, mas não causou dano discernível; o erro se concretiza no paciente, mas não causa dano; quase lesão.
Incidente sem dano
incidente que resulta em dano ao paciente; erro que se concretiza no paciente e causa danos.
Incidente com dano ou eventos adversos.
Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo…
Dano
Probabilidade de um incidente ocorrer
Risco
Evento ou circunstancia que poderia ter resultado ou resultou em dado desnecessário
Incidente
Incidente que resulta em dano
Evento adverso
7 fatores de sucesso para a implementação de treinamento de equipes
O que é a reconciliação medicamentosa ?
procedimento que visa à prevenção dos erros de medicação e deve ser agregado às políticas e procedimentos das instituições de saúde.
No que consiste os 9 certos ?
diz respeito à verificação da administração de medicamentos, contendo a checagem de 9 pontos: paciente certo, medicamento certo, via certa, hora certa, dose certa, registro certo da administração, orientação certa, forma certa e resposta certa.
Diagrama que parece espinha de peixe
Ishikawa
No que consiste o diagrama de pareto
estratifica causas, desdobrando em níveis decrescentes de detalhe, até chegar às causas primárias que possam ser efetivamente atacadas. Serve para quantificar a importância das causas de um problema.
No que consiste o diagrama de ishikawa
utilizado quando se precisa identificar as causas de um problema, partindo de grupos básicos de possíveis causas, desdobrando tais causas até os níveis de detalhes adequados à solução dos problemas.
Cuidado respeitoso e responsivo às preferencias, necessidades e valores individuais dos pacientes, e que assegura que os valores do paciente orientem todas as decisões clinicas. Respeito às necessidades de informação de cada paciente
Centralidade no paciente
Cuidado baseado no conhecimento científico para todos que dele possam se beneficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente não se beneficiarão (evita subutilização e sobreutilização, respectivamente
Efetividade
Cuidado sem desperdício, incluindo aquele associado ao uso de equipamentos, suprimentos, ideias e energia
Eficiência
Redução do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado.
Oportunidade
Qualidade do cuidado que não varia em decorrência de características pessoais, como gênero, etnia, localização geográfica e condição socioeconômica.
Equidade
Considera a habilidade em diminuir-se o custo do cuidado sem, entretanto, comprometer a qualidade
Eficiência
O equilíbrio entre a melhoria do cuidado e os custos dessa melhoria→É a busca pela melhor aplicação dos recursos disponíveis, a ponto de gerar benefícios que justifiquem o acréscimo nos custos.
Otimização
adaptar um serviço às partes interessadas para conquistar sua aceitação e credibilidade
Legitimidade
O conceito principal ditado por esta estratégia é que normalmente 80% dos problemas se concentram em 20% das causas. Ou seja, identificar as causas principais e saná-las irá resolver cerca de 80% dos problemas. Qual é a ferramenta ?
Grafico de pareto
Listas de verificações com itens a serem observados, tarefas a serem cumpridas, materiais a serem comprados…
Checklist
omissão ou falha de um profissional de saúde em fornecer um padrão adequado de cuidado, resultando em dano ao paciente devido à falta de atenção ou cuidado insuficiente. Ex : médico não realiza os exames de acompanhamento necessários após uma cirurgia, e o paciente desenvolve uma infecção grave que poderia ter sido evitad
Negligência
ações precipitadas ou negligentes de um profissional de saúde, onde ele age de maneira insegura, sem considerar as consequências, resultando em dano ao paciente. Ex : enfermeiro administra a dose errada de um medicamento porque não verificou corretamente o rótulo, causando uma reação adversa no paciente.
Imprudência
falta de habilidade ou competência de um profissional de saúde ao realizar um procedimento médico ou tratamento, resultando em dano ao paciente devido à falta de conhecimento ou habilidade. Ex : Um cirurgião inexperiente comete erros durante uma cirurgia complexa, causando danos aos órgãos adjacentes do paciente.
Imperícia
enquanto o diagrama de pareto ajuda a explorar e entender as causas de um problema, o diagrama de ishikawa ajuda a priorizar essas causas com base em sua importância relativa. V ou F?
F. É o contrário.
Ferramenta baseada na repetição e melhoria de processos de forma constante
PDCA
PDCA (sigla)
Plan, do, check, act or adjust
Desvios deliberados de práticas, procedimentos, protocolos ou regras seguras
Violação
atos ou ações evitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da gestão
Erro latente
Atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema
Erro ativo
elemento ou condição em um sistema mais amplo que contribui para a ocorrência de eventos adversos ou erros. Esses fatores estão relacionados à estrutura, processos, políticas, cultura organizacional e outros aspectos do sistema em que ocorre uma atividade.
Fator contribuinte sistêmico
ações, decisões ou comportamentos individuais que contribuem para a ocorrência de eventos adversos ou erros. Esses fatores estão relacionados às ações de pessoas envolvidas em uma atividade.
Fator contribuinte humano
7 questões, que quando respondidas corretamente eliminam as dúvidas que possam aparecer ao longo de um processo ou
atividade
. É um
plano de ação qualificado,
estruturado e prático, com estágios bem
definidos.
5w2h
Metodologia 5W2H
programa de melhoria que tem por objetivo a
redução de desperdícios da não qualidade e
consequentemente a redução de custos e a melhoria
no atendimento de requisitos de clientes, como
qualidade de produto e confiabilidade da entrega
Lean six sigma
Metodologia lean six sigma
conjunto de iniciativas com foco na eficiência total do serviço, visando a satisfação e superação das necessidades e desejos do público-alvo (interno e
externo).
TQM
Quais acoes de segurança a OMS priorizou ?
Higienização das mãos e cirurgia segura
Comportamento automático quando ocorre algum lapso inconsciente naquela atividade
Deslize
Escolhas incorretas (seja por falta de conhecimento ou experiencia )
Enganos
Barreiras que impedem que o risco atinja o paciente podem ser :
Profissionais atualizados, uso de protocolos clínicos, uso de checklist cirúrgico, protocolos de higiene das mãos, dose unitária de medicamentos, equipe multiprofissional
Seira : senso de utilização
Eliminar o desnecessário ou redistribuir para o local em que se necessita
Seiton : senso de ordenação
Organizar o espaço de trabalho de forma mais eficaz
Seiso : senso de limpeza
Eliminando supérfluos, suprimir o desnecessário, limpar o ambiente
Seiketsu : senso de saude
Prevenindo o desaparecimento de ordem, comportamento ético…
Shitsuke : senso de autodisciplina
Esforços de aprimoramento
Características da notificação em relação ao caráter e confidencialdiade
Voluntária e confidencial
Ferramenta que serve para adequar os objetos de melhoria que já tenham sido estudados e cuja necessidade de mudança já tenha sido detectada
Redesenho de processos
Está relacionada a fiscalização e supervisão.
Dentro do controle de qualidade, há três ramificações do conceito: gerenciamento das diretrizes, por processo e da rotina.
Gestão da qualidade total
São estratégias de implementação de ações de melhoria na equipe de saúde, fundamentais para definir padrões gerenciais e assistenciais e também enfatizadas na qualidade da assistência.
Indicadores assistenciais
Consiste em uma estratégia de administração orientada a criar consciência da qualidade em todos os processos organizacionais. O seu objetivo é a implicação não apenas de todos os escalões de uma organização, mas também da organização estendida, ou seja, seus fornecedores, distribuidores e demais parceiros de negócios. Compõe-se do planejamento, a organização, o controle e a liderança.
TQM
