Reumatología Flashcards
Características del dolor no articular
Dolor o sensibilidad que aparece con sólo un movimiento articular o que a la palpación es sólo a un lado de la articulación
Signos y síntomas de autoinmunidad
- Alopecia
- Fotosensibilidad
- Xeroftalmia
- Xerostomía
- Úlceras orales
- Tos crónica
- Diarrea crónica
Tipos de dolor no articular
- Dolor no articular localizado
- Dolor no articular generalizado
Diagnóstico diferencial del dolor no articular localizado
Dolor monoarticular verdadero
Tipos de dolor no articular generalizado
- Inflamatorio
- No inflamatorio
Tipo de dolor no articular generalizado más frecuente
Dolor no articular de tipo no inflamatorio
Causa más frecuente de dolor no articular generalizado de tipo no inflamatorio
Fibromialgia
Causas de dolor no articular de tipo inflamatorio
- Polimiositis y dermatomiositis
- Polimialgia reumática
Características del dolor articular
Dolor que al movimiento o a la palpación compromete toda la articulación
Tipos de dolor articular
- Artropatia inflamatoria o artritis
- Artropatía no inflamatoria
Características clínicas de una artropatía no inflamatoria
- Dolor articular durante la actividad
- Rigidez matinal leve que dura minutos
- El aumento de volumen se debe a crecimiento de estructuras óseas o a derrame articular no inflamatorio
Causa mas frecuente de artropatías no inflamatorias
Artrosis
Tipos de artritis (según localización de la(s) artculacion(es) comprometida(s))
- Axial: Hombros, columna vertebral, articulaciones sacroiliacas y caderas
- Periférica
Causas de artritis axiales
- Pelviespondilopatias
- Artritis reactivas
- Espondiloartritis anquilosante
- Artritis asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales
- Artritis psoriática
Causas de artritis periféricas
- Artritis reumatoide
- Artritis virales
- Cualquier artritis de las enfermedades del tejido conectivo
Estudio obligado ante una monoartritis
Punción y estudio de líquido articular
Causas más frecuentes de monoartritis
- Artritis infecciosa
- Gota (artritis por cristales de urato monosódico)
- Pseudogota (artritis por cristales de pirofosfato de calcio)
Historia clínica frente a una oligoartritis o una poliartritis
- Historia familiar de dolor articular
- Episodios previos de artritis
- Compromiso de pequeñas o grandes articulaciones
- Aditivo o migratorio
- Simétrica o asimétrica
- Comienzo agudo o insidioso
Causas de oligoartritis o poliartritis agudas
- Enfermedad reumática
- Artritis séptica
- Artritis reactivas
- Endocarditis infecciosa
- Artritis viral
Causas de oligoartritis o poliartritis crónicas
- Artritis reumatoide
- Espondiloartritis anquilosante
- Artritis psoriática
- Artritis crónica juvenil sistémica (enfermedad de Still)
- Lupus eritematoso sistémico (LES)
Manifestaciones extra articulares que orientan a una enfermedad sistémica del tejido conectivo
- Fiebre
- Baja de peso
- Astenia
- Adinamia
- Anorexia
- Evidencias propias de una enfermedad sistémica o del tejido conectivo
Características clínicas de una artropatía inflamatoria (artritis)
- Dolor en reposo
- Dolor nocturno
- Rigidez articular matinal o post reposo de más de 1 hora
- Puede estar inflamada, eritematosa y/o con aumento de temperatura local
Tipos de artritis (según cantidad de articulaciones comprometidas)
- Monoartritis: 1 articulación
- Oligoartritis: <4 articulaciones
- Poliartritis: 4 o más articulaciones
Epidemiología de Artritis Reumatoide
- Prevalencia mayor en mujeres
- Incidencia principal entre los 40 y 60 años
Articulaciones afectadas en Artritis Reumatoide (de mayor a menor frecuencia)
- Metacarpofalángicas (MCF)
- Interfalángicas proximales de manos (IFP)
- Muñecas
- Metatarsofalángicas (MTF)
- Interfalángicas proximales de pies (IFP)
- Tobillos
- Rodillas
- Codos
- Hombros
- Caderas
- Temporomandibular
- Atlantoaxoidea
Manifestaciones articulares de la Artritis Reumatoide
- Artritis e impotencia funcional
- Rigidez matinal mayor a 1 hora
- 60-70% de comienzo poliarticular con compromiso simétrico, bilateral y aditivo
- El resto tiene un comienzo monoarticular u oligoarticular
- Deformaciones articulares, como desviación cubital de la mano, dedos “en cuello de cisne” y en “boutonnière”, son manifestaciones tardías y no deberían estar al momento del diagnóstico.
- En los pies se produce Hallux valgus y dedos “en garra”
- Derrame articular en rodillas que puede acompañar se de quistes de Baker y desviación genu valgo de las rodillas
- Compromiso de articulación atlantoaxoidea puede tener consecuencias graves como la subluxación con tetraplejia o muerte súbita por impactación bulbar de la apofisis odontoides
Manifestaciones extra articulares de la Artritis Reumatoide
- Nódulos subcutáneos principalmente en la superficie de extensión de codos. Presentes en el 30% de los pacientes.
- Anemia normocítica normocrómica o ferropenica
- Trombocitosis: Signo de mayor actividad de enfermedad
- Adenopatías poco frecuentes
- Síndrome de Felty: Esplenomegalia + leucopenia en un paciente con Artritis Reumatoide
- Compromiso pulmonar: Derrame pleural, nódulos pulmonares, fibrosis intersticial difusa, bronquiolitis obliterante y arteritis pulmonar aislada
- Compromiso cardíaco: Pericarditis (más frecuente), miocarditis y/o endocarditis
- Queratoconjuntivitis sicca en 10 a 35% de los pacientes
- Síndrome de Sjögren
- Compromiso neurológico: Neuropatías periféricas por atrapamiento de nervio
- Mielopatía cervical
- Vasculitis reumatoidea
Laboratorio en Artritis Reumatoide
- Hemograma
- Factor Reumatoideo: 70-80% de pacientes positivos (>40 UI/ml). Niveles séricos tienen valor pronóstico
- Anticuerpos anti-CCP: Alta especificidad (96%). Tienen valor pronóstico
- Estudio de liquido sinovial: Permite determinar si un derrame articular es inflamatorio (>2000 leucocitos/mm3) o no
- Radiografía simple de articulaciones
- Ecotomografía articular
Criterios diagnósticos de Artritis Reumatoide
Deben estar presentes por lo menos 4 criterios y los criterios 1-4 deben estar presentes durante 6 semanas o más:
1) Rigidez matinal de al menos 1 hora de duración
2) Artritis de 3 o más grupos articulares
3) Artritis de las manos
4) Artritis simétrica
5) Nódulos reumatoideos
6) Factor Reumatoideo positivo
7) Cambios radiológicos: erosiones u osteopenia yuxtaarticular
Factores de mal pronóstico de Artritis Reumatoide
- Comienzo poliarticular
- Limitación funcional severa
- Aparición de erosiones óseas
- Manifestaciones extra articulares
- Niveles altos de PCR
- Factor Reumatoideo (+) a títulos altos
- Anti-CCP (+)
- Bajo nivel socioeconómico y educacional
Terapia no farmacológica de Artritis Reumatoide
- Educación
- Terapia ocupacional
- Cirugía reparadora y ortopédica
Terapia farmacológica de Artritis Reumatoide
- AINES
- Corticoides: Prednisona 5-10 mg/día y metilprednisolona 4-8 mg/día
- Metotrexato 7,5-25 mg/semana, cloroquina 250 mg e hidroxicloroquina 200 mg. En monoterapia o terapia combinada
- Terapias biológicas: Infliximab y Rituximab
Epidemiología del Síndrome de Sjögren
- 90% en mujeres
- Incidencia principal entre los 45 y 55 años
- Presente en el 25% de los pacientes con Artritis Reumatoide y Lupus
Anticuerpos presentes en Síndrome de Sjögren
- Factor Reumatoideo
- Anticuerpos antinucleares (ANA)
- Anticuerpos anti-Ro y anti-La, que son más específicos
Manifestaciones glandulares del Síndrome de Sjögren
- Queratoconjuntivitis sicca o xeroftalmia: Sensación de cuerpo extraño, ardor ocular, dificultad para llorar, dolor y fotofobia
- Xerostomía: Dificultad para masticar y deglutir los alimentos, queilitis angular, dificultad para hablar en forma continúa, alteración del gusto, ardor bucal, lengua seca y parotidomegalia o submaxilaritis
- Otros: Xerotraquea, insuficiencia pancreática y sequedad de piel y vagina
Clasificación del Síndrome de Sjögren
- Primario
- Secundario: Asociado a otra enfermedad autoinmune, principalmente Artritis Reumatoide
Manifestaciones extraglandulares del Síndrome de Sjögren
- Artralgias y/o artritis en el 75% de los pacientes
- Compromiso cutáneo: Fenómeno de Raynaud en 35% de los pacientes
- Compromiso pulmonar: Varía desde compromiso traqueal y pleural a obstrucción de la vía aérea y enfermedad intersticial difusa
- Compromiso gastrointestinal: Disfagia, náuseas, dolor epigastrico
- Compromiso hepático: Hepatomegalia y enzimas hepáticas y fosfatasas alcalinas elevadas
- Compromiso renal: Nefritis intersticial y glomerulonefritis en el 5% de los pacientes
- Vasculitis: De pequeños y medianos vasos en el 5% de los pacientes
- Compromiso neurológico: Polineuropatia sensitiva y motora
- Compromiso tiroideo: Anticuerpos antitiroideos en el 50% de los pacientes y tiroiditis de Hashimoto en el 10 a 24% de los pacientes
- Enfermedad linfoproliferativa: 44 veces mayor riesgo de desarrollar linfoma
Síndrome de Sjögren secundario se asocia a las siguientes enfermedades
- Artritis Reumatoide
- Lupus eritematoso sistémico
- Polimiositis
- Esclerosis sistémica
- Tiroiditis de Hashimoto
- Hepatitis crónica autoinmune
- Cirrosis biliar primaria
- Enfermedad mixta del tejido conectivo
Laboratorio en Síndrome de Sjögren
- Anemia en 20%
- Leucopenia en 16%
- Trombocitopenia en 13%
- VHS alta
- Anticuerpos anti-Ro (+) en 40%
- Anticuerpos anti-La (+) en 26%
- ANA (+) en 74%
- Factor Reumatoideo (+) en 38%
- Hipocomplementemia en 24%
Estudio de queratoconjuntivitis sicca
- Test de Schirmer
- Tinción con rosa de bengala
Gold standard para el diagnóstico se xerostomía
Biopsia de glándulas salivales menores
Criterios diagnósticos de Síndrome de Sjögren
Se requieren 4 o más criterios, incluyendo el 5 o 6, aunque si se cumplen 3 criterios se considera Síndrome de Sjögren probable:
1) Síntomas orales (sólo 1)
- Sensación boca seca >3 meses
- Parotidomegalia recurrente
- Ingesta constante de líquidos
2) Síntomas oculares (sólo 1)
- Sensación ojos secos >3 meses
- Sensación de arena en ojos
- Lágrimas artificiales >3/día
3) Síntomas oculares (sólo 1)
- Test de Schirmer (+)
- Tinción rosa de bengala (+)
4) Alteraciones glándulas salivales
5) Histopatología: Biopsia de glándulas salivales
6) Inmunología (sólo 1)
- Anticuerpos anti-Ro (+)
- Anticuerpos anti-La (+)
Tratamiento Síndrome de Sjögren
1) Xeroftalmia
- Lágrimas artificiales
- Geles
- Ciclosporina tópica
2) Xerostomía
- Buena higiene bucal
- Tratamiento de candidiasis
- Cimevilina y pilocarpina oral
3) Manifestaciones sistémicas
- Corticoides
- Ciclofosfamida
- Hidroxicloroquina
- Metotrexato
Epidemiología del Lupus Eritematoso Sistémico
- Mucho más frecuente en mujeres
- Incidencia principal entre los 15 y los 45 años
Anticuerpos presentes en Lupus Eritematoso Sistémico
- Anticuerpos antinucleares (ANA): 98%
- Anticuerpos anti-DNA: 70%
- Anticuerpos anti-Sm: 25%
Anticuerpos más específicos de Lupus Eritematoso Sistémico
Anticuerpos anti-DNA
Manifestaciones cutáneas del Lupus Eritematoso Sistémico
- Presentes en el 80% de los pacientes
- Agudas: Eritema malar
- Subagudas: Lesiones redondeadas y muy fotosensibles en tórax, abdomen y extremidades. Se asocian a anticuerpos anti-Ro
- Crónicas: Lupus discoide
Manifestaciones articulares del Lupus Eritematoso Sistémico
- Presentes en el 90% de los pacientes
- Dolor y rigidez de pequeñas articulaciones de manos y pies principalmente
- Líquido sinovial poco inflamatorio, de baja celularidad y predominio mononuclear
- En formas crónicas puede haber desviación cubital de la mano y dedos “en cuello de cisne”
Otras manifestaciones sistémicas del Lupus Eritematoso Sistémico
- Compromiso renal: 30-50%. Puede llegar a producir perdida de la función renal. La detección y tratamiento precoz pueden prevenir progresión
- Compromiso neurológico: 50%. Lo más frecuente es irritabilidad, depresión, cansancio, cefalea, alteraciones cognitivas, convulsiones y psicosis (en cuadros graves)
- Compromiso pulmonar: 30-40%. Desde trastornos funcionales puros (hipoxemia y cambios en la difusión de CO) hasta atelectasias basales, pleuritis y alteraciones graves como neumonitis lúdica aguda y hemorragia pulmonar.
- Compromiso cardíaco: Inicialmente predominan la pericarditis y rara vez la miocarditis aguda. En las etapas más tardías pueden aparecer alteraciones endocárdicas y valvulares.
- Compromiso hematológico: Anemia inflamatoria, leucopenia por linfopenia, trombocitopenia (grave).
- Síndrome antifosfolipidos: Predispone a TEP y ACV isquémicos.
- Síndrome de Sjögren
Laboratorio de Lupus Eritematoso Sistémico
- ANA
- Anticuerpos anti-DNA: Buen marcador de actividad porque se negativizan durante la remisión clínica
- Anticuerpos anti-Sm
- Anticuerpos anti-Ro y anti-La asociados a Síndrome de Sjögren y Lupus subagudo cutáneo. También se deben buscar en Lupus neonatal porque pueden producir bloqueo cardíaco congénito.
- Anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico en el síndrome antifosfolipidos
- Exámenes de seguimiento:
- Hemograma y VHS
- PCR
- Creatinina
- Examen de orina
Criterios de clasificación diagnóstica de Lupus Eritematoso Sistémico
La presencia de 4 o mas criterios establece el diagnóstico con un 95% de sensibilidad y un 75% de especificidad:
1) Eritema malar
2) Lupus discoide
3) Fotosensibilidad
4) Úlceras orales
5) Artritis no erosiva
6) Serositis (pleuritis o pericarditis)
7) Enfermedad renal
8) Enfermedad neurológica
9) Compromiso hematológico
- Hemolisis
- Leucopenia
- Linfopenia
- Trombocitopenia
10) ANA (+)
11) Otras alteraciones inmunes
- Anticuerpos anti-DNA (+)
- Anticuerpos anti-Sm (+)
- Anticuerpos antifosfolipidos (+)
- VDRL (+)
Conducta frente a un paciente con ANA (+), pero sin clínica de Lupus Eritematoso Sistémico
Seguimiento ya que los ANA pueden aparecer años antes de las manifestaciones clínicas
Tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico
1) Manifestaciones leves
- Artritis: AINES, cloroquina y corticoides a dosis bajas
- Cutáneo: Cloroquina, corticoides e inmunosupresores
- Serositis: AINES y corticoides a dosis bajas
2) Manifestaciones graves: Nefritis lúpica, compromiso neurológico severo, neumonitis lúpica, hemorragia pulmonar y Vasculitis grave:
- Corticoides orales 1-2 mg/kg o metilprednisolona 1g EV por 3 días seguido por corticoides orales 4-6 semanas
- Inmunosupresión si lo anterior es insuficiente. Puede usarse ciclofosfamida o micofenolato mofetil para la inducción de remisión inicial. Azatriopina es muy útil en la mantención de la remisión.
Manejo del síndrome antifosfolipidos asociado a Lupus Eritematoso Sistémico
Se orienta a prevenir la trombosis, lo que se logra con anti coagulación manteniendo un INR entre 2 y 3 por tiempos prolongados.
En presencia de abortos recurrentes se aconseja iniciar aspirina 100 mg previo al embarazo y heparina BPM durante el embarazo, sobretodo si hay anticuerpos antifosfolipidos (+)
Factores de mal pronóstico en Lupus Eritematoso Sistémico
- Presencia de más de 7 criterios diagnósticos al inicio.
- Alteración severa de la función renal.
- Hipocomplementemia.
- Falla multiorganica.
Principales causas de muerte en Lupus Eritematoso Sistémico
- Complicaciones renales
- Complicaciones del SNC
- Trombocitopenia
- Infecciones
- Enfermedad tromboembolica
- Cardiopatía coronaria
