Resposta endócrina, metabólica e imunológica ao trauma Flashcards
Situações que levam a resposta:
Trauma;
Infecção;
Cirurgia.
Armazém principal de glicose do corpo:
Glicogênio do fígado que sofre glicogenólise. Quando acaba ocorre a gliconeogênese, que produz glicose a partir de outros substratos.
Como ocorre a ativação do cortisol?
Quando esses estímulos alcançam o SNC (hipotálamo), provocam a liberação do Hormônio Liberador da Corticotrofina (CRF); este, por sua vez, estimula a síntese e secreção de Hormônio Adrenocorticotrófico ou Corticotrofina (ACTH) pela adeno-hipófise. Citocinas pró-inflamatórias, colecistoquinina, Hormônio Antidiurético (ADH), peptídeo intestinal vasoativo, catecolaminas, dor e ansiedade, parecem também contribuir para o aumento do ACTH. O ACTH atua no córtex da suprarrenal estimulando a produção de cortisol.
Funções do cortisol:
Lipólise e catabolismo tecidual.
Os níveis de cortisol permanecem elevados de duas a cinco vezes o normal por no mínimo 24 horas em cirurgias de grande porte, porém não complicadas. V ou F?
V.
Função das catecolaminas:
Vasoconstrição, as funções metabólicas, como estímulo à glicogenólise, à gliconeogênese e à lipólise. As catecolaminas e os opioides endógenos são os responsáveis por atonia intestinal pós-operatória; além disso, o neurohormônio adrenérgico leva à piloereção, à broncodilatação, ao aumento da frequência cardíaca e ao relaxamento esfincteriano.
Na presença de trauma, a insuficiência suprarrenal inicialmente subclínica pode manifestarse, sendo responsável por hipertensão ou choque. V ou F?
F. Hipotensão.
As catecolaminas urinárias permanecem elevadas por ………… horas após cirurgias eletivas não complicadas.
48-72 HORAS.
É natural encontrarmos certa retenção hídrica no pósoperatório, justificando uma queda do débito urinário a despeito de hidratação adequada (oligúria funcional, com menos 30 ml/h de diurese) e edema de ferida operatória. V ou F?
V. O ADH promove reabsorção de água pelo segmento medular dos túbulos coletores Em cirurgias não complicadas, o hormônio permanece elevado por cerca de uma semana após o ato operatório. Os níveis elevados de ADH também estimulam dois importantes processos metabólicos: glicogenólise e gliconeogênese. o ADH determina vasoconstrição esplâncnica.
Produzido pelo núcleo supraóptico do hipotálamo e armazenado pela neuro-hipófise, o ADH tem sua secreção aumentada no trauma
Importância da aldosterona na resposta:
Mineralocorticoide sintetizado na zona glomerulosa da suprarrenal, a aldosterona é liberada por ação da angiotensina II e por elevação do potássio no soro (lesões teciduais). Sendo assim, existe no pósoperatório uma tendência natural à alcalose metabólica. Em alguns pacientes, a presença de drenagem nasogástrica (que acen
tuaa alcalose metabólica), somada à hiperventilação anestésica e ao aumento da frequência respiratória produzida pela dor, promove um fenômeno conhecido como alcalose mista do pós-operatório.
Glucagon na resposta a cirurgia:
Aumenta. Produzido pelas células alfa do pâncreas endócrino, tem seus níveis elevados no trauma, sendo o principal mediador responsável pela gliconeogênese hepática. O cortisol parece exercer um efeito permissivo à ação do glucagon.
Valores tireoideanos na resposta a cirurgia:
TSH normal( mais comum) ou reduzido; Os níveis totais de T4 estão diminuídos, embora a fração livre esteja preservada, o que faz com que o paciente permaneça eutireoideo. A conversão periférica de T4 em T3 está reduzida, o que justifica os baixos níveis de T3 total.
Do ponto de vista clínico, somente a PTNC reativa tem sido empregada como marcador da resposta ao trauma. V ou F?
V. PCR.
É possível modificar as respostas pós-operatórias ?
Sim. Videolaparoscopia, Outro dado interessante consiste no bloqueio eficaz das vias aferentes com a anestesia epidural, reduzindo valores de cortisol por exemplo em relação a anestesia geral.
Quem causa atonia intestinal pós-operatória?
Catecolaminas e opioides endógenos.
Quem causa elevação discreta na temperatura pós-operatório?
IL-1
Quem causa anorexia?
TNFA
Fases do metabolismo após traumatismos acidentais graves e pós-operatórios:
Fase adrenérgica corticoide;
Fase anabólica precoce;
Fase anabólica tardia;
É o período inicial após procedimentos cirúrgicos. Nesta fase, as alterações promovidas pelas catecolaminas e pelo cortisol são mais intensas. A detecção de mediadores pró-inflamatórios é máxima. A taxa de gliconeogênese, a síntese de proteínas de fase aguda, a atividade imune das células de defesa e o balanço negativo de nitrogênio também atingem níveis insuperáveis. A lipólise também se encontra exacerbada, com liberação de ácidos graxos, e sua posterior oxidação pelos tecidos, e glicerol, para ser utilizado como substrato no processo de gliconeogênese
Fase adrenérgica-corticoide.
A fase adrenérgica-corticoide dura:
6-8 dias em cirurgias não complicadas e semanas em complicada.
A ação anabólica do IGF-1 começa a se fazer presente. A diminuição dos teores de ADH promove diurese de água retida. O paciente manifesta desejo de se alimentar, fenômeno que reflete uma redução dos níveis de TNF-α. Após um período variável, os pacientes entram em um balanço nitrogenado positivo, representado por síntese proteica e ganho de massa corporal magra (até 100 g/dia) e peso. Fase:
Fase anabólica precoce.
Nesse período, o paciente apresenta um ganho ponderal mais lento, principalmente à custa de tecido adiposo; este fenômeno é conhecido como balanço positivo de carbono. A duração desta fase pode durar de meses a anos. Fase:
Fase anabólica tardia.
Resposta no acidente:
A proteólise descontrolada leva a um comprometimento da musculatura diafragmática (utilização contínua de aminoácidos para a gliconeogênese).
A persistência da lipólise pode determinar a formação de microêmbolos gordurosos, agravada pelo decúbito dorsal e imobilidade do paciente. A acidose metabólica pode advir, após um período inicial de alcalose mista.
O empilhamento de hemácias, os fenômenos trombóticos e distúrbios da coagulação sanguínea podem se instalar. A insuficiência renal e a síndrome do desconforto respiratório agudo são complicações desta cascata de eventos. A disfunção de múltiplos órgãos aparece então como circunstância final de uma evolução prolongada de processos traumáticos graves e persistentes.
Fase inicial do trauma:
Baixo fluxo ou Ebb phase.
Nome da fase após cristaloide:
Refluxo (Flow phase). hipermetabolismo, o qual suplanta, e muito, àquele observado em operações eletivas. É nesta fase que a febre póstraumática ocorre, sendo ocasionada por uma intensa produção de citocinas (principalmente IL1); a temperatura pode atingir níveis de até 38,5°C.
Aminoácidos disponibilizados:
Alanina e glutamina.
Ciclo de Felig:
Durante a resposta ao trauma ou a cirurgias eletivas, a proteólise faz com que a alanina seja liberada do músculo, ganhe a circulação e seja “transformada” no fígado em glicose.
Ciclo de Cori:
A glicose é preferencialmente utilizada pelo sistema nervoso central, rins e por células especializadas (leucócitos, macrófagos e fibroblastos) localizadas na região do trauma. Neste último local, a glicose é consumida através de um metabolismo anaeróbico, dando origem ao lactato. Este retorna ao fígado sendo utilizado como substrato para gliconeogênese – o ciclo de Cori.
O glicogênio (fonte de armazenamento de glicose) é consumido, em média, nas primeiras….. horas através da glicogenólise.
12-24 HORAS.
No jejum, o lactato é produzido em pequenas quantidades no músculo esquelético, hemácias e leucócitos. Essa substância é convertida em glicose pelo fígado NO CICLO de ……:
Cori.
Todos hormonios aumentam, exceto:
Sexuais e insulina.
por que a proteólise diminui o seu ritmo se o paciente continua em jejum?
Criam-se corpos cetônicos.
Quantidade de soro glicosado para suportar a quantidade mínima diária:
A administração de apenas 100 g de glicose ao dia, o que corresponde a 400 kcal (2.000 ml de soro glicosado a 5%).
Influencia inflamatória de citocinas:
maior aderência leucocitária ao endotélio vascular, ativação de macrófagos e linfócitos, aumento da capacidade do neutrófilo em gerar radicais livres derivados do oxigênio, elevação dos níveis de prostaglandinas (PGE2 e PGI2), aumento da síntese de proteínas da fase aguda, aumento da degradação proteica muscular e da lipólise sistêmica, estímulo à proliferação de células hematopoiéticas e incremento na produção de fibroblastos e colágeno.
O … é também conhecido como caquetina ou caquexina. Produzido principalmente pelos macrófagos e monócitos, causa choque, falência de múltiplos órgãos, isquemias viscerais, trombose venosa, insuficiência respiratória, hipotensão arterial, anúria e acidose.
TNF-A.
interleucinas antiinflamatórias:
IL4 E IL10.
Interleucina que aumenta eosinófilos:
IL-5.
Mediadores das células endoteliais aumentadas:
O TNF-α e a IL1 fazem com que as células endoteliais expressem um receptor em sua membrana, conhecido como E-Selectina; este permite a adesão de neutrófilos .
O óxido nítrico e a prostaciclina (PGI2) possuem ação vasodilatadora e diminuem a função plaquetário.
Os níveis de Endotelina (ET), um potente vasoconstritor produzido pelo endotélio, se encontram elevados no choque e no trauma
Fator de ativação plaquetária aumenta.
O que são proteínas do choque térmico? (HSP).
As HSP são produzidas no interior das células e têm como objetivo proteger estruturas celulares dos danos causados pelo estresse derivado do trauma. Os principais estímulos para síntese das HSP incluem calor, hemorragias e hipóxia.
Derivados do ÁCido araquidôniCo ou eiCosanoides Os mediadores:
Em nosso organismo existe um equilíbrio homeostático entre a PGI2 (efeito vasodilatador e de antiagregação plaquetária) e o TXA2 (vasoconstrição e agregação plaquetária). A lesão endotelial pelo processo inflamatório e/ou traumático reduz a presença de prostaglandina sintetase, o que faz predominar as ações do TXA2. A ruptura desse mecanismo pode causar ações nocivas às vísceras e ao endotélio.
Bradicinina, função:
A calicreína é uma serina protease (enzima) que se encontra inativa no interior das células. Sob estímulos variados, como a presença do fator XII da coagulação, tripsina e lesão tecidual, esta enzima age sobre o cininogênio, produzindo bradicinina. A bradicinina aumentada é observada nas queimaduras, na endotoxemia, nas hemorragias, na sepse e no trauma. Esta substância aumenta a permeabilidade capilar e o edema tecidual, promove dor, inibe a gliconeogênese e leva a broncoconstrição. Essas observações possuem correlação clínica direta com a magnitude da lesão tecidual e com a mortalidade
Histamina e serotonina:
A histamina se encontra elevada em queimaduras graves, choque hemorrágico, endotoxemia e sepse. Este mediador é armazenado em plaquetas, mastócitos, basófilos, pele, mucosa gástrica e neurônios. Altos níveis de histamina promovem aumento da permeabilidade capilar e hipotensão, além de diminuição do retorno venoso e falência miocárdica. A serotonina é um neurotransmissor derivado do triptofano, sendo encontrado em células cromafins da mucosa gastrointestinal e também em plaquetas. Promove vasoconstrição, broncoconstrição e agregação plaquetária. Embora seja liberada em locais de lesão tecidual, seu papel na resposta ao trauma permanece ainda pouco conhecido.
Ação dos opioides endógenos:
Os opioides endógenos são considerados neuropeptídios (endorfinas e encefalinas), atuando nos mesmos receptores cerebrais e medulares da morfina; são liberados pela hipófise anterior em resposta à estímulos provenientes da região do trauma. Hipovolemia e infecção também levam a liberação desses mediadores. Em níveis elevados, os opioides endógenos promovem atonia intestinal, depressão miocárdica e vasoconstrição, com aumento da resistência periférica. O naloxone é um bloqueador específico de receptores opioides.
