Resolução 2.137/17

Question 1

Quais pré-requisitos acerca da lesão encefálica, tratabilidade da patologia, tempo de observação hospitalar, temperatura corporal, oxigenação e pressão arterial devemos garantir para que paciente inicie o protocolo de morte encefálica?

Answer 1

a) presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica;
b) ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica;
c) tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de seis horas. Quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 horas;
d) temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35°C, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média maior ou igual a 65mmHg para adultos, ou:
- Se até 5 meses incompletos: PAS > ou = 60mmHg ou PAM > ou = 43mmHg
- Se de 5 meses a 2 anos incompletos: PAS > ou = 80 ou PAM > ou = 60mmHg
- Se de 2 anos a 7 anos incompletos: PAS > ou = 85 ou PAM > ou = 62mmHg
- Se de 7 a 15 anos: PAS > ou = a 90 ou PAM > ou = 65mmHg.

Question 2

Qual o estado clínico de um paciente para que iniciemos o protocolo de morte encefálica?

Answer 2

Pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Question 3

Cite 3 fatores que possam confundir o quadro clínico de um paciente os quais, caso presente, contraindiquem o estabelecimento de um protocolo de ME.

Answer 3

1) Distúrbio metabólico: hidroeletrolítico, ácido-básico/endócrino e intoxicação exógena graves.
2) Hipotermia (temperatura retal, vesical ou esofagiana inferior a 35°C). A hipotermia grave é fator confundidor na determinação de ME, pois reflexos de tronco encefálico podem desaparecer quando a temperatura corporal central é menor ou igual a 32°C.

3) Fármacos com ação depressora do Sistema Nervoso Central (FDSNC) e bloqueadores
neuromusculares (BNM)

Question 4

O que deve ser feito ao nos deparamos com um paciente que apresente algum distúrbio metabólico, hipotermia ou em uso de Fármacos com ação depressora do Sistema Nervoso Central (em doses terapêuticas usuais, em infusão contínua ou na presença de pacientes com insuficiência renal ou hepática)?

Answer 4

Na presença ou suspeita de alguma dessas condições, caberá à equipe responsável pela determinação da ME definir se essas anormalidades são capazes de causar ou agravar o quadro clínico, a consequência da ME ou somática.
É essencial que seja corrigida a hipotermia até alcançar temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35°C antes de iniciar-se a determinação de ME.
a) Quando utilizados em doses terapêuticas usuais não provocam coma não perceptivo, não interferindo nos procedimentos para determinação de ME;
b) Quando utilizados em infusão contínua em pacientes com função renal e hepática normais e que não foram submetidos à hipotermia terapêutica, nas doses usuais para sedação e analgesia, será necessário aguardar um intervalo mínimo de quatro a cinco meias-vidas após a suspensão dos fármacos, antes de iniciar procedimentos para determinação de ME;
c) Quando os FDSNC e BNM forem utilizados na presença de insuficiência hepática, de insuficiência renal, e utilização de hipotermia terapêutica, ou quando há suspeita de intoxicação por uso em doses maiores que as terapêuticas usuais, ou por metabolização/eliminação comprometida, deve-se aguardar tempo maior que cinco meias-vidas do fármaco. Esse tempo deverá ser definido de acordo com a gravidade das disfunções hepáticas e renais, das doses utilizadas e do tempo de uso, para que haja certeza que ocorreu a eliminação/metabolização dos fármacos ou pela constatação que seu nível sérico se
encontra na faixa terapêutica ou abaixo dela.

Question 5

Paciente vítima de TCE após acidente de moto, em hipernatremia grave refratária, está no sexto dia de coma aperceptivo e apresenta todos os outros critérios para determinação de morte encefálica. Esse paciente pode ter sua ME determinada?

Answer 5

Sim, pois a hipernatremia grave refratária ao tratamento não inviabiliza determinação de ME, exceto quando é a única causa do coma.

Question 6

Em pacientes que estão sob o uso de Fármacos com ação depressora do Sistema Nervoso Central, quais exames devem ser preferíveis com o intuito de fornecer o diagnóstico da lesão causadora?

Answer 6

Nas condições anteriormente citadas deverá ser dada preferência a exames complementares que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral, pois o EEG sofre significativa influência desses agentes nessas situações.

Question 7

Como é definido apneia pelo teste de apneia?

Answer 7

É definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após a estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2 superior a 55 mmHg).

Question 8

Como é a técnica do teste de apneia?

Answer 8

1) Ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos para atingir PaO2 igual ou maior a
200 mmHg e PaCO2 entre 35 e 45 mmHg.
2) Instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial (idealmente por cateterismo
arterial).
3) Desconectar ventilação mecânica.
4) Estabelecer fluxo contínuo de O2 por um cateter intratraqueal ao nível da carina (6 L/min), ou
tubo T (12 L/min) ou CPAP (até 12 L/min + até 10 cm H2O).
5) Observar a presença de qualquer movimento respiratório por oito a dez minutos. Prever
elevação da PaCO2 de 3 mmHg/min em adultos e de 5 mmHg/min em crianças para estimar o tempo de
desconexão necessário.
6) Colher gasometria arterial final
7) Reconectar ventilação mecânica.

Question 9

Em quais situações o teste de apneia pode ser interrompido?

Answer 9

Caso ocorra hipotensão (PA sistólica < 100 mmHg ou PA média < que 65 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca.

Question 10

Indique como é a interpretação do resultado (positivo, negativo ou inconclusivo) do teste de apneia nas seguintes situações:
- PaCO2 final menor que 56 mmHg, sem movimentos respiratórios.
- PaCO2 final superior a 55 mmHg, sem movimentos
respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos dez minutos previstos.
- presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis,
com qualquer valor de PaCO2

Answer 10

• Inconclusivo
• Positivo
• Negativo

Question 11

Caso o paciente possua algum critério para interromper o teste de apneia, o que deve ser feito antes de descontinuá-lo?

Answer 11

Deverá ser colhida uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste.

Question 12

O que deve ser feito em um paciente que teve seu teste de apneia interrompido, porém a gasometria colhida foi inferior a 56mmHg?

Answer 12

Após a melhora da instabilidade hemodinâmica, deve-se refazer o teste.

Question 13

Quais critérios podem ser utilizados para considerar um médico capacitado a realizar e interpretar os procedimentos e exames complementares para determinação de ME?

Answer 13

São considerados capacitados médicos com no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de ME e
realizado treinamento específico para esse fim em programa que atenda as normas determinadas pelo Conselho Federal de Medicina.

Question 14

Para determinação da ME, é obrigatória a realização mínima de dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar. O que o exame clínico deve demonstrar?

Answer 14

1) Coma aperceptivo
2) ausência de reatividade supraespinhal manifestada pela ausência dos reflexos fotomotor,
córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse.

Question 15

Cada um dos dois exames clínicos para determinação deve ser feito por um médico especificamente capacitados diferente. Quem pode ocupar esse posto? Além disso, um deles deve ter formação em uma das áreas predeterminadas. Quais podem ser essas?

Answer 15

• Médicos com no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de ME ou curso de capacitação para determinação em ME.
• Medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Na indisponibilidade o procedimento deverá ser concluído por outro médico
  especificamente capacitado.

Question 16

Qual o intervalo mínimo entre a realização dos dois exames clínicos?

Answer 16

• Dos sete dias completos (recém-nato a termo) até dois meses incompletos: 24 horas;
• De dois a 24 meses incompletos: 12 horas;
• Acima de 2 anos de idade: 1 hora.

Question 17

O teste de apneia deverá ser realizado uma única vez por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico. O que ele deve demonstrar? Qual a contraindicação para sua realização?

Answer 17

Ele deve comprovar ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO2 superior a 55mmHg). É contraindicado nas situações clínicas que cursam com ausência de movimentos respiratórios de causas extracranianas ou farmacológicas até a reversão da situação.

Question 18

O que o exame complementar deve comprovar?

Answer 18

Uma das condições:

a) ausência de perfusão sanguínea encefálica ou
b) ausência de atividade metabólica encefálica ou
c) ausência de atividade elétrica encefálica.

Question 19

De quem é a responsabilidade de preenchimento da Declaração de óbito do paciente com ME? Qual a data e hora a ser registrada para o óbito?

Answer 19

Dos médicos que determinaram o diagnóstico de ME ou médicos assistentes ou seus substitutos, com exceção dos casos de morte por causas externas (acidentes, homicídio ou suicídio), quando esta será de responsabilidade do médico legista.
A data e hora da morte aquela que corresponde ao momento da conclusão do último procedimento para determinação da ME.

Question 20

De quem é a responsabilidade de indicação dos médicos especificamente capacitados para realização dos exames clínicos e complementares? Qual a restrição quanto a eles, ou seja, o que impediria alguma deles de ocupar o cargo?

Answer 20

A direção técnica do hospital onde ocorrerá a determinação de ME. Nenhuma deles poderá participar de equipe de remoção e transplante.

Question 21

A especificidade da determinação de ME deve ser de 100%. Verdadeiro ou falso?

Answer 21

Verdadeiro. Não se pode ter nenhum falso diagnóstico. Não há espaço para dúvidas.

Question 22

O que é Coma aperceptivo? Quais das seguintes situações ocorrendo espontaneamente ou durante a estimulação inviablizam seu diagnóstico?

1) Atitude de descebração ou decorticação
2) Reflexos tendinosos profundos
3) Movimentos de membros
4) Atitude em opistótono ou flexão do tronco
5) Adução/elevação de ombros
6) Sudorese
7) Rubor
8) Taquicardia

Answer 22

• Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros.
• Apenas a 1. As demais significam apenas a persistência de atividade medular.

Question 23

Explique o que é preciso constatar no exame físico para se afirma que há ausência dos seguintes reflexos:

1) Ausência do reflexo fotomotor
2) Ausência de reflexo córneo-palpebral
3) Ausência do reflexo oculocefálico
4) Ausência do reflexo vestíbulo-calórico
5) Ausência do reflexo de tosse

Answer 23

1) As pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular, diâmetros variáveis ou assimétricos.
2) Ausência de resposta de piscamento à estimulação
direta do canto lateral inferior da córnea com gotejamento de soro fisiológico gelado ou algodão embebido em soro fisiológico ou água destilada.
3) Ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral e vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical suspeitada ou confirmada.
4) Ausência de desvio do(s) olho(s) durante um minuto
de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de água fria (± 5 °C), com a cabeça colocada em posição supina e a 30°. O intervalo mínimo do exame entre ambos os lados deve ser de três minutos. Realizar otoscopia prévia para constatar a ausência de perfuração timpânica ou oclusão do conduto auditivo externo por cerume.
5) Ausência de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração.

Question 24

Sobre os principais exames complementares utilizados em nosso meio, complete:
(1) e (2) são utilizados para demonstrar ausência de fluxo sanguíneo encefálico, enquanto (3) e (4) são usados para determinar a ausência de perfusão ou metabolismo encefálico. Por fim, outra opção é (5), que demonstra a ausência de atividade elétrica cerebral.

Answer 24

1) Angiografia cerebral
2) Doppler Transcraniano
3) Cintilografia
4) SPECT Cerebral
5) Eletroencefalograma

Question 25

Quando estão presentes situações de uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ou distúrbios metabólicos, quais são os principais exames complementares indicados? E em lactantes, há alguma preferência por um exame específico?

Answer 25

Exames que detectam a presença de perfusão cerebral, como angiografia cerebral e doppler transcraniano, pois não são afetados por tais condições.
Em lactantes pode ocorrer persistência de fluxo sanguíneo intracraniano, mesmo na presença de ME, sendo eletroencefalograma o exame mais adequado para determinação de ME.