Residência Flashcards
FITOTERÁPICOS
- Ginseng
- Erva de São João
- Valeriana (lembrar questão TSA 2017)
- Ginkgo biloba
- Alho
- Ação protrombina/tromboplastina; suspender 24h antes
- Inibe serotonina, noradren e recapt dopamina; também ativa P450; interromper 5d antes da cx
- Pode dim CAM; reduzir a dose gradualmente semanas antes da cx. Suspender p/ evitar intoxicação com uso de lidocaína
- Ativ antiplaq; suspender 36h antes da cx
- Inibe de forma irreversível agreg plaq; suspender 7d antes da cx
Veloc de produção de líquor
0,3 - 0,4mL/min
CI ao uso de cetamina
- HIC; pode causar aum de FSC e PIC
- Depressor direto do miocárdio; cuidar em pacientes chocados
Efeito do tabagismo sobre o midazolam
Aum clearance
Degradação do atracúrio
# 1/3 - Degradação de Hoffmann: NÃO enzimática; aum com aum T e pH # 2/3 - Hidrólise do éster colinesterases plasmáticas inespecíficas (não é pseudocolinesterase) ### Cisatracúrio é pred Hoffmann
Monitorização cerebral # BIS - Fatores de confusão (aum/dim) - SR (supression rate) # Entropia - 2 variáveis - VR
BIS
- Aum: cetamina; efedrina; MP; manta térmica
Dim: dexmedetomidina; N2O (ou não altera); hipoglicemia; hipovolemia; hipotermia
- Quantos % do último minuto o EEG ficou isoelétrico
# Entropia
- Estado (SE) - 0-91; resposta (RE) - 0-100
- 40-60. Se aum SE, aumentar hipnótico. Se SE faixa anestésica e RE >10 acima de SE, sinal de estímulo álgico
Fatores de ventilação sob máscara: # DIFÍCIL # IMPOSSÍVEL
# DIFÍCIL (2 ou +) - ordem crescente - Hx de ronco - >55a - Ausência de dentes - IMC >26 - Barba # IMPOSSÍVEL (2 ou +) - ordem decrescente - Irradiação cervical - Masc - Apneia obst sono - Mallampati III/IV - Barba
Cormak-Lehane/Cook
- 1
- 2a
- 2b
- 3a
- 3b
- 4
- Normal
- Pregas vocais post
- Só aritenoides
- Só laringe/Elevável
- Só laringe/NÃO elevável
- Nada
Fórmula de tamanho de tubo traqueal p/ >2a
Idade + 16 : 4
Ou idade/4 + 4
# <2a: sem balonete
2 fármacos que AUMENTA FSC/taxa metabólica cerebral
- Cetamina
- N2O
Cuidados/manejo broncoespasmo
- Medicação usada
- BNM
- CI relativa de analgésico
- Ventilação protetora p/ pctes c/ asma grave
- Tto
- Pode-se usar lidocaína 1-2mg/kg EV
- Atracúrio e mivacúrio liberam histamina - EVITAR
- Morfina libera histamina, princ se rapidamente administrada
- VC 6mL/kg; redução tempo inspiratório; cautela com PEEP
- O2 100%; ventilação manual; se leve, aprofundamento do plano anestésico; salbutamol 10 jatos
GRAVE: ipratrópio 4-8 jatos; adrenalina 10-50mcg EV; sulfato de magnésio 2g EV por 20min; hidrocortisona 100mg EV (efeito após 6h)
Receptores adrenérgicos e glicemia
- Alfa 2
- Beta 1/2 (lembrar 2 ações de cada)
- HIPERglicemia. Alfa 2 dim liberação insulina
- HIPOglicemia. Beta 1: lipólise e liberação insulina. Beta 2: glicogenólise e gliconeogênese
Ação receptores adrenérgicos nos VASOS SANGUÍNEOS
- Alfa 1
- Beta 2
- Alfa 2
- Vasoconstrição
- Vasodilatação
- Venoconstrição
3 drogas que causam bradicardia reflexa
- Noradrenalina
- Fenilefrina
- Metaraminol
Droga usada para corrigir hipotensão em gestante que garante perfusão placentária e em cardiopatias congênitas
Fenilefrina (alfa 1 puro)
Hipoglicemiante oral que deve ser suspenso dias antes da cx
Clorpropramida
Ecotiofato e repercussão clínica: Prova Nacional ME 2018
Inibidor IRREVERSÍVEL da acetilcolinesterase - dim pseudocolinesterase - dim metabolização succinilcolina
FSC
50mL/100mg/min
Causas de HIPOXEMIA
- Hipoventilação alveolar
- Problemas na difusão
- Desequilíbrio da relação ventilação-perfusão
- Shunt D-E
Fórmula da oferta de O2: TSA 2008
DO2 = CaO2 x DC
*CaO2 = (SaO2 x Hb x capacidade de ligação de O2 à Hb) + (O2 solubilidade x PaO2)
Inib VPH: TSA 2016 # Indiretos # Diretos
# Indiretos - Estenose mitral - Sobrecarga hídrica - TE - Hipotermia - Vasopressores # Diretos - Infecção - Drogas vasodilatadoras - HIPOCARBIA (atentar vent monopulm) - Alcalose metab
Metabolização
- Plasma/tecidos por hidrólise
- Renal
- Remifentanil, succinilcolina, esmolol. Atracúrio (Hoffman e hidrólise por esterases plasmáticas inespecíficas); Mivacúrio (pseudocolinesterase, igual succinilcolina)
- Pancurônio (75-85% renal; restante hepático)
Tríade reflexo Bezold-Jarish
Hipotensão
Bradicardia
Dilatação coronárias
* Mecanorreceptores VE
Objetivos intraop cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
- Pré-carga
- Pós-carga
- Contratilidade
- FC
- Aum
- Aum
- Dim
- Dim
Insuf biventricular
- Achados
- PVC (VR e o que reflete)
- POAP/PCP (VR e o que reflete)
- Condição comum de ocorrer
- PVC e POAP/PCP aumentadas
- PVC: 2-8 cmH2O; reflete pressão ÁTRIO DIREITO
- POAP: 4-12 mmHg; reflete pressão ÁTRIO ESQUERDO. Se aum, pode ser choque cardiogênico (VE; dim no VD) ou obstrutivo
- Tamponamento cardíaco
Uso metaraminol
- Favorável
- Desfavorável
- Estenose valvares (fenilefrina tbm - bradicardia)
- Insuf mitral. Aum pós-carga + aum contratilidade + bradicardia = aumenta regurgitação para o AE
- Aum PSAP
Agonista seletivo DA-1
Fenoldopam
Diuréticos que aumentam K
Amilorida
Espironolactona
Triantereno
Milrinona
- MA
- Efeitos
- Cenário com indicação
- Inib fosfodiesterases. Aum AMPc (inotropismo, vasodilatação musc liso)
- Vasodilatador, inotropismo, lusitropismo
- Choque cardiogênico; disfunção diastólica
Nitroprussiato
- Caract toxicidade
- Tto toxicidade (lembrar antídoto)
- Efeito hipotensor potencializado por qual droga?
- Indicação de uso em quais cardiopatias?
- Acidose lática. NÃO TRATAR COM HCO3
- Suspender droga. Antídoto: tiossulfato de sódio
- Agonista beta-adren
- Insuficiência mitral/aórtica grave
Efeitos da dobutamina: TSA 2015
- PVC
- IC
- VVS
- SvcO2
- Dim
- Aum
- Aum
- Aum
Simpaticomiméticos
- Catecolaminas naturais
- Catecolaminas sintéticas
- Não catecolaminas efeito misto
- Não catecolaminas efeito direto
- Adren, Noradren, Dopamina
- Isoproterenol, Dobutamina
- Metaraminol, Efedrina
- Fenilefrina
- Inib MAO
- Inib COMT
- Selegilina
- Entacapona
3 riscos da adrenalina
- Arritmia
- Redução fluxo hepato-esplênico
- Aum lactato
Nitroglicerina
- EA
- Taquicardia reflexa (uso betabloq); metemoglobinemia (uso prolongado)
Desvio curva de dissociação da oxiemoglobina # ESQUERDA # DIREITA
# ESQUERDA - Dim H+ (alcalose) - Dim CO2 - Dim temp - Dim 2-DPG - NO2 (óxido nítrico) - Cianeto - Monóxido de carbono - Metahemoglobinemia - Aum Hb fetal # DIREITA - Aum H+ (acidose) - Aum CO2 - Aum temp - Aum 2-DPG - T3/T4
Drogas com metabólitos ativos
- Morfina
- Diazepam/midazolam
- Propranolol
## CUIDAR EM DRC
Cálculo volume de distribuição
VD = dose : [C tempo zero]
Fases metabolização # Fase 1 # Fase 2
# Fase 1 (citocromo P450/CYP) - Desalquilação - Hidroxilação - Oxidação - Formação de sulfóxidos - Desaminação - Dessulfuração - Hidrólise (succinilcolina) - Redução # Fase 2 - Ligação ao ác glicurônico - Acetilação - Conjugação c/ glicina ou íon sulfato - Metilação
Conceitos
- Ke0
- T1/2Ke0
- Histerese
- Veloc de equilíbrio entre plasma e biofase
- Tempo para ocorrer metade do equilíbrio entre plasma e biofase. São consumidas 4 meia-vidas antes que seja atingido equilíbrio completo
- Tempo para atingir equilíbrio completo entre plasma e biofase - 4 T1/2Ke0
pKa
- Relação com acidez
- Relação com lipossolubilidade
- Quanto menor pKa, mais ácido
- Drogas ácidas são mais lipossolúveis em ambientes ácidos (não ionizam)
Conceito “término de ação clínica”
Decaimento da concentração da biofase (em sentido ao plasma - redistribuição)
Eliminação de drogas
- 1a ordem
- Ordem zero
- Também vale para absorção e distribuição
- Enzimas não saturadas. TEMPO 1/2 VIDA DE ELIMINAÇÃO CONSTANTE. Não adianta aumentar concentração da droga, tempo não altera
- Enzimas saturadas. Se aumentar concentração da droga, aumentará tempo de efeito
# Lembrar que clearance (L/min) é constante, independente da concentração do fármaco. Taxa de eliminação que muda com o tempo
Drogas com alta taxa de extração hepática
- Lembrar fórmula c/ taxa de extração e clearance
- Fluxo ou capacidade limitados?
- Bupivacaína, lidocaína, cetamina, fentanil, morfina, propofol
** Cl = Q x TX
** Alta TX: fluxo limitados. Hipotensão diminui clearance
Baixa TX (alfentanil): capacidade limitados. Hepatopatia, por exemplo, diminui clearance
Conceitos
- Potência (CE50)
- Eficácia
- Antagonista competitivo
- Antagonista não competitivo
- Dose necessária para produzir efeito farmacológico. CE50: conc que produz 50% efeito máximo
- Magnitude da resposta. 100% receptores ocupados. Mais útil clinicamente
- REDUZ POTÊNCIA (aum CE50). Ligam-se de forma reversível e seu efeito pode ser superado por conc elevadas do agonista. Ex: flumazenil, neostigmina
- REDUZ EFICÁCIA (dim Emax). Ligam-se irreversivelmente aos receptores. Antag alostéricos mesma coisa que aqui
Agente indutor que pode causar N/V pós-op
Etomidato
Hipnótico com menor meia-vida contexto-dependente
** E o BZD?
Etomidado
** Midazolam
Desvantagens etomidato
- Aum N/V pós-op
- Movimentos mioclônicos involuntários durante indução (desinibição subcortical)
- Inib atividade 11-beta-hidroxilase (mesmo em dose única)
- Inibe agregação plaquetária
Ordem decrescente de potência/lipossolubilidade dos opiodes
Sulfentanil > fentanil > alfentanil > morfina
Metabólito acumulado na IRC que pode dar depressão resp
Morfina-6-glucuronideo (M6G). Mais potente que a própria morfina
Opioide que pode dar midríase e cronotropismo
Meperidina - similar à atropina
MA metadona - Ação agonista - Ação antagonista - Outro MA # Lembrar propriedade dos metabólitos
- Agonista receptor mi (apenas isômero R(-))
- Antagonista NMDA
- Inib recap serotonina
# Metabólitos inativos - pode usar em DRC
Explicação para efeito rápido do alfentanil
pKa 6,5 (90% na forma não ionizada)
Nalbufina (opioide agonista-antagonista)
- Receptor antagonista e efeitos
- Receptor agonista e efeitos
- Mi (naloxona e naltrexona tbm). Analgesia; depressão resp; euforia
- Kappa. Analgesia; sedação
- Peso corporal magro
- Peso corporal ideal
- Peso corporal corrigido
- Ideal x 1,2
- H: altura - 100. M: altura - 105
- Ideal + (0,4 x excesso peso)
INALATÓRIOS - Variação sobre Fa/Fi (solúveis x insolúveis)
- DC
- Ventilação
- Shunt D-E (intra cardiaco/pulm)
- Shunt E-D (fístula a-v)
- Variação maior com os solúveis
- Variação maior com os solúveis
- Variação maior com os insolúveis
- Não varia muito
Inalatório com maior propensão para formar CO
Desflurano
Fórmulas
- VD
- Clearance (estado estacionário)
- Clearance (relação com fluxo órgão e taxa de extração)
- VD = dose / conc
- Cl = taxa de infusão / conc estado estac
- Cl = Q x TX. TX é Cin - Cout / Cin
Pesos escalares
- Propofol (bolus e tci)
- Remifentanil
- Propofol # Bolus: MCM/PCT/PCC # TCI: PCT (Marsh) - PCI. MCM NÃO (mas Minto usa)
Variáveis
- Marsch
- Schnider
- Volume compartimentos calculados pelo PESO. Constantes de redistribuição são fixas (independente peso/idade/altura)
- V1 e V3 fixos. V2 pela idade. K10 por altura, peso e MCM
Relação dermátomo e estruturas intra-abdominais
- Cx abd alta
- Cesariana
- Bexiga
- RTUp
- Quadril
- Tornozelo/pé
- T4
- T4
- T10
- T10
- T10
- L2
Fórmula para adm de HCO3
Dose (mEq) = 0,3 x peso x deficit base (mEq/L)
Volumes máx de absorção na RTUp
- Mulheres
- Homens
# Lembrar taxa de absorção
- 750mL: pausar e avaliar. 1000-1500mL: cessar
- 1000mL: pausar e avaliar. >2000mL: cessar
# 10-30mL/min
Anestésicos locais - dica p/ diferenciar aminoamidas e aminoésteres
- 1 “i”: ésteres. Cocaína, procaína
- 2 “i”: amidas. Bupivacaína, lidocaína
Diferença biotransformação entre AL aminoésteres e aminoamidas
- Ésteres: transformados, por hidrólise, em ácido para-aminobenzóico (PABA) através da colinesterase plasmática inespecíficas - exceção cocaína (metab princ hepática); PABA tem potencial alergênico
- Amidas: metabolização hepática N-desalquilação e hidrólise; meia-vida mais longas
Ordem decrescente de absorção sistêmica de AL
* Lembrar comparação entre os bloqueios
EV > traqueal > intercostal > caudal > paracervical > peridural > plexo braquial > ciático > subcutâneo
* Intercostal - peridural - plexo braquial - espinhal - ciático/femoral
Relação entre grávida em que foi usada sulfato de magnésico e relaxamento muscular
HiperMg diminui aporte de cálcio - menor contração muscular na fenda sináptica. Pode prolongar efeito de BNM usado numa AG
Por que cuidar uso de succinilcolina em pctes acamados, queimados, lesão nervosa/paraplégicos, sequelados de AVC?
Ocorre aumento de receptores extrajuncionais por toda superfície muscular, levando ao maior risco de hipercalemia
Relação entre potência e início ação dos BNM adespolarizantes
Quanto maior potência, menor tempo de início de ação. Cisatracúrio é mais potente que rocurônio, mas este apresenta tempo de início de ação mais curto
Relação entre Plasil e BNM
Plasil inibe colinesterase plasmática, prolongando ação da succinilcolina e mivacúrio
Distúrbios hidroeletrolíticos que potencializam BNM
- HipoK
- HipoCa
- HiperMg
# Lembrar que tanto acidose resp quanto metab podem aumentar BNM adespolarizantes, mas apenas acidose resp (alcalose metab tbm) impede antagonismo adequado - ciclo vicioso
Fatores que aumentam VPP/VPS
Falsos +
- Falência VD (choque cardiogênico de VD é tipo o choque obstrutivo, a diferença é que no do VD a PCP diminuída)
- Choque obstrutivo (auto-PEEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, síndrome compartimental abd)
- Volumes correntes excessivos (>10mL/kg)
- Aum VR e complacência pulmonar - enfisema
- Dim complacência parede torácica (queimaduras, obesidade, prona)
TRAUMA - Tempo para administrar ácido tranexâmico
1g em 10min e depois 1g ao longo de 8h
- Até 3h após trauma. Após 4h, aumento de mortalidade
FIBRILAÇÃO ATRIAL - 4 tipos - Achado exame físico - Tto instável - Controle FC - Controle ritmo - Quando decidir por controle do ritmo - Antiarrítmicos - Indica-se cardioversão num pcte c/ ICC e câmaras aumentadas? - Risco da FAAR - Lembrar quais antiarrítmicos indicados na IC # CHA2DS2-VASC
- Paroxística; persistente (>7d); persistente longa duração (>1a); permanente
- Dissociação pulso-precórdio (precórdio maior FC)
- Indicações: síncope/dim consciência; hipotensão; EAP/descomp ICC; fase aguda IAM; angina em repouso. CES 200J (junto com QRS). Não resolveu: repetir com aum carga
- Betabloq, BCCND, digitálico ou amiodarona (tem efeito inib AV e antiarrítmico - pode converter) + anticoagulação (CHA2DS2-VASC; se dç valvar, sempre - não precisa calcular)
- Cardioversão+antiarrítmico+anticoag. FA<48h: cardioverte e anticoagula (alto risco, ad eternum; baixa risco, 4 semanas). FA>48h: eco-TE -> Trombo, anticoagula 3sem+converte+anticoagula conforme risco; sem trombo, converte+anticoagula conforme risco
- 1o ep c/ desencadeante reversível (drogas, tireotoxidade); sintomas refratários
- SEM cardiopatia: propafenona (“pill in the pocket”; alternativa na reversão domiciliar), flecainamida, ibutilida
- C/ ou s/ cardiopatia: amiodarona (+ eficaz em prevenir recidiva; uso prévio tem maior taxa de sucesso de cardioversão elétrica), sotalol (betabloq - não reverte), dofetilida
- Teoricamente não, porque muita área de fibrose - provavelmente recorrerá. Usa-se digoxina que controla FC e tem efeito inotrópico - “mata 2 coelhos”
- Taquicardiomiopatia - IC sistólica
- Amiodarona, dofetilida, sotalol (aqueles usados c/ ou s/ cardiopatia)
# CHA2DS2-VASC: ICC; HAS; >=75a; DM; Stroke/AIT/TE; dç vasc (IAM/dç arterial); 65-74a; mulher
FLUTTER ATRIAL
- Causas
- ECG
- Qual conduta que pode melhorar visualização no ECG?
- Mecanismo (local; sentido circuito típico)
- QC
- Existe casos com pulso irregular?
- Tto instável
- Tto estável
- Anticoagulação
- Tto definitivo
- Mesmas FA - ICC sistólica, dç mitral reumática, DPOC, pós-op cx cardíaca, miocardite, pericardite, TEP, tireotoxicose. Lembrar que pode se alternar c/ FA
- RR regular, FC 150bpm (se 2:1, freq atrial 300), ondas F e negativas em DII, DIII e aVF (positivas se reverso)
- Manobra vagal ou inib nodo AV - abre o traçado (espaça QRS)
- Átrio DIREITO. Típico (tipo I): circuito percorre istmo em sentido ANTI-HORÁRIO
- Geralm transitória. Freq sintomáticos: palpitações, tonturas, cansaço, dispneia, desconforto torácico, até AI
- SIM - flutter de condução variável. Ora está 4:1, ora 2:1
- CES 50J. Mesmo esquema da FA de terapia anticoagulante conforme tempo e risco
- *Alta chance de reversão espontânea (sem FR): controle FC. Inib nodo AV transforma 2:1 em 4:1 (FC 75), controlando sintomas e esperando reverter
- Persistente/recorrente/com FR: reverter + antiarrítmico/ablação. Ablação é melhor
- Igual FA
- Ablação por cateter. Se típico, ablação istmo; se atípico, fazer mapeamento primeiro
TSVP/”taqui supra” (3a + comum)
- Mecanismo
- ECG
- QC
- Tto instável
- Tto estável (reversão taquiarritmia)
- Tto profilático
- Tto definitivo
- 2/3 reentrada nodal (M jovens); 1/3 via acessória (crianças, já que é alt congênita)
- RR regular, FC 120-250, QRS estreito (cai sempre isso), sem onda P (ondas P invertidas junto do QRS em DII/DIII/aVF). Comum ter infra ST
- M jovens (reentrada nodal); não depende de cardiopatia estrutural; palpitações, tonteira, dispneia, POLIÚRIA (aum PAN) ou síncope.
- CES
- Manobra vagal (25% sucesso): massagem seio carotídeo, provocar vômito, copo água gelada bem rápido, valsalva
- Adenosina 6mg IV (>90% sucesso): angor mortis; alternativa: BCCNDP (1a escolha em asmáticos - sacanagem de prova)
- Orientar manobras vagais; inib nodo AV/antiarrítmicos (verapamil, diltiazem - Classe IV; betabloq - Classe II)
- Atualmente, maioria arritmologistas recomendam terapia definitiva intervencionista - ablação por radiofrequência. Sucesso 95% - TAQUI SUPRA É A ARRITMIA MAIS CURÁVEL PELA ABLAÇÃO
WOLFF-PARKINSON-WHITE
- Causa
- ECG
- Arritmias da sind de WPW (3)
- Tto instável
- Tto estável (reversão taquiarritmia)
- Tto profilático
- Tto definitivo
- Risco de morte súbita
- Via acessória congênita
- “Pré-excitação ventricular” - PR curto (<120ms), onda delta antes QRS
- TSVP via acessória ortodrômica (+ comum): RR regular, QRS estreito, sem onda P e c/ onda P’
- TSVP via acessória antidrômica: rara; ECG praticamente idêntico à taqui ventricular monomórfica (usa-se adenosina p/ ddx)
- FA: incomum (20-30%), mas muito perigosa pelo risco de degenerar p/ FV; RR irregular, QRS alargado (FA c/ QRS alargado!!!), sem onda P e eventual onda delta - lembra taqui ventricular polimórfica
- CES
- TSVP via acessória ortodrômica: adenosina
- TSVP via acessória antidrômica: procainamida
- FA: procainamida
- PROPAFENONA pros 3 casos. Se TVSP ortodrômica, pode-se usar inib nodo AV, mas esses SÃO CI NOS OUTROS 2 TIPOS - AUM RISCO FV
- Ablação da via acessória SEMPRE INDICADA
- Chega em torno de 1%, sendo importante causa de morte súbita em jovens
## Aqui exemplo de taqui supraventricular c/ QRS alargado (antidrômica; FA)
Taquicardias ventriculares
- ECG típico
- Flutter
- Torsades de pointes
- Fibrilação
- Critérios de Brugada
- RR regular (pode ser irregular na polimórfica), QRS >120ms, +3 ES sucessivos, sem onda P ou ondas P “perdidas” (dissociação AV)
- TV monomórfica
- TV polimórfica + QT longo
- Ativação contínua e irregular, sem QRS discernível
- Diferenciar TV de TSV c/ aberrância (bloq ramo - BRD/BRE). 4 critérios: ausência RS precordiais; RS >100ms precordiais; dissociação AV; morfologia TV V1-2 e V6 que não de BRD/BRE
# ORELHA DE COELHO EM V1 (RsR’) SEMPRE INDICA TAQUI SUPRA COM BRD - taqui ventricular padrão tipo BRD vai ter R + monofásico
TV não sustentada (TVNS)
- Definição
- Etiologia
- Exames
- Coração doente
- Coração bom
- Menos de 30s E sem sintomas/instab hemod
- Dist hidroeletrolítico (hipocalemia + comum); hipóxia; isquemia; cardiopatias; idiopático
- Ecocárdio, cárdio-RNM, teste esforço, estudo eletrofisiológico -> Tudo de acordo c/ clínica e epidemiologia
- CDI; só antiarrítmicos NÃO dim mortalidade. Indicações: FE <35-40%. ATENÇÃO: antes de indicar, tto clínico tem que estar otimizado (todas aquelas drogas p/ ICC sendo usadas, e nas doses alvos)
- Tende a melhorar. Se muito freq, tto profilático com BB (antiarrítmico Classe II) ou BCCND (antiarrítmico Classe IV)
TV monomórfica sustentada (TVS)
- Definição
- Padrões
- Causas
- Ddx
- Quando reverter?
- Tto instável
- Tto estável
- Prevenção coração doente
- Prevenção coração bom
- Mais de 30s OU leva à instab hemod
- Tipo BRD (nasce VE); tipo BRE (nasce VD)
- Pós-IAM tardio (cicatrizes); cardiomiopatias dilatadas
- WPW + TSVP via acessória antidrômica
- TODAS DEVEM SER PRONTAMENTE REVERTIDAS!!!
- CES 100J. Se polimórfica, desfibrilação c/ cargas da PCR. Lembrar: se sem pulso, é PCR daí
- Amiodarona IV/procainamida IV/sotalol IV para cardioversão química
- CDI. Indicações: FE <35-30%. Lembrar de tto clínico otimizado antes
- Antiarrítmicos de manutenção: amiodarona/procainamida/sotalol
TV polimórfica sustentada (TVS)
- Importância
- Etiologia
- Tto instável
- Prognóstico 1as 48h
- Indicações CDI PROFILAXIA 1ÁRIA
- Conduta na TV/FV após 48h
- Morte súbita; comumente degenera para FV
- Isquemia aguda: 10% IAM; maioria 1a hora do evento (degenerando p/ FV)
- Desfribilação (cargas da PCR). Lembrar: se sem pulso, é PCR daí
- Só aum mortalidade intra-hospitalar, não significa pior prog a longo prazo; não precisa de CDI ou antiarrítmicos, exceto se FE residual prejudicada e/ou alt classe funcional (NYHA)
- Indicações CDI (avaliação FE após 40 dias):
- FE <=30%
- FE <=35% + ICC classe II ou III
- FE <=40% + holter/EEF alterado
- FE >40%: sem CDI
- ** Lembrar de tto clínico otimizado antes
- CDI p/ prevenção 2ária de morte súbita. Pode-se usar junto amiodarona p/ prevenir choques. CDI não indicado se TV/FV antes 48h após IAM e em causa conhecidas/reversíveis
Torsade de Pointes
- VR de QTc
- Causas
- Desencadeantes
- Tto instável
- Tto estável
- Tto sind QT longo congênito
- QTc >440ms H, >460ms M
- Adquirido: bradiarritmias malignas (BAVT), drogas, alt eletrolíticas (hipoK, Mg, Ca)
- Congênito: canulopatias
- Extrassístole ventricular -> Anti-arrítmicos; eritromicina, haloperidol, hidroxizina, metadona, fluoxetina; interações medicamentosas
- Desfibrilação
- Sulfato Mg IV (mesmo sem hipoMg)
- Betabloq p/ todos (lembrar que são antiarrítmicos tbm - Classe II). Se hx síncope/torsade assint ou oligossint/HF morte súbita: MP DDD. Se síncopes refratárias às demais terapias ou morte súbita abortada: CDI
Sind Brugada - Definição - ECG - Drogas que podem precipitar achado - Indicações de CDI # 9x mais em homens
- Dç genética do sistema elétrico, sem anomalias estruturais. Autossômica dominante. Defeito nos canais de sódio do miocárdio ventricular, levando a uma heterogeneidade dos períodos refratários - predispõe a TV malignas
- Pseudo-BRD + supra-ST abobadado >=2mm + T invertida em V1, V2, V3
- Antiarrítmicos bloq de canais de sódio - procainamida, flecainida
- Hx morte súbita abortada; hx de síncope ou instab hemod
ICC - Terapia intervencionista e de suporte
# Marca-passo biventricular definitivo (terapia de ressincronização)
- Uso
- Indicações (UpToDate)
# CDI
- Benefícios/indicação
# Marca-passo biventricular definitivo (terapia de ressincronização) - Pctes c/ cardiopatias estruturais que levam a bradiarritmias - ICC - Primeiramente tem que avaliar terapia otimizada. Indicações: RS + FE <35%; QRS >130 - aí vai depender se tiver BRE e da classif NYHA. Bloqueio faz com que VD e VE contraiam em tempos diferente (piora função ventricular) # CDI - Reduz mortalidade de pctes c/ cardiopatia não isquêmica ou isquêmica após 40 dias de IAM, c/ FE <35% e NYHA II-III. Serve como profilaxia 1ária de morte súbita nesse grupo de alto risco p/ FV. Também pode ser usado p/ profilaxia 2ária em alguns casos (TV/FV após 48h IAM)
Antiarrítmicos
- I
- II
- III
- IV
- V
- Bloq canais de sódio. Procainamida (Ia); lidocaína (Ib); propafenona (Ic)
- Betabloq
- Bloq canais de K. QT longo. Amiodarona (bloq alfa e beta adren tbm), sotalol
- BCC/dim condução nodo AV
- Magnésio; adenosina; digitálicos
FR para QT longo
- Mulheres
- Idade avançada
- ICC
- Bradicardia
- Uso de diuréticos
- Hipertrofia ventricular
- HipoCa
- HipoK
- HipoMg
- Fármacos (antiarrítmicos)
FR para cefaleia pós-punção
- Jovens
- Mulheres
- Paramediana
- Gravidez
- Múltiplas punções
- Agulhas calibrosas e cortantes
FR para bradicardia exagerada no bloq neuroeixo
- FC <60 basal
- Idade <37 anos
- ASA 1
- Masculino
- Bloq beta-adren
- Hx bloq AV (1o grau pode ser FR)
- Cx prolongada
Cuidados com anestesia
- Esclerose múltipla
- Neurônio motor (ELA)
- Guillain-Barré
- Duchenne/Becker
- Miastenia Gravis
- Sind Eaton-Lambert
- Não usar succinilcolina; peridural pode, mas RAQUI não pode
- Não usar succinilcolina; BNM adespolarizante pode ser prolongado; AG + peridural já foi utilizada sem complicações
- Não usar succinilcolina; BNM adespolarizantes c/ duração prolongada, melhor evitar; AG + peridural controversa
- Não usar succinilcolina; BNM adespolarizantes c/ duração prolongada, melhor evitar
- Não aum risco de hipertermia maligna. Evitar BNM + inalatório (dim Ach na JNM; desflurano o que mais potencializa efeito rocurônio - prova 2018). Succinilcolina 2-3mg/kg. BNM adespolarizantes: sensibilidade aumentada (se for usar, usar dose 50% menor); pior tbm para reversão se em uso de anticolinesterásico. Melhor evitar qualquer BNM. Pode fazer anestesia regional, só evitar AL amino-ésteres (metab por colinesterases)
- Sens aum para BNM desp e adespolarizantes
Doenças suscetíveis para hipertermia maligna
- Criptorquidia
- Estrabismo
- Sind King-Denborough
- Dç núcleo central
Equivalência morfina oral x EV
EV é 1/3 oral
Paradoxo do pneumoperitônio com CO2
Mais atelectasia, menor shunt. Acidose hipercárbica redistribui sangue
Idade pós-conceptual para cx ambulatorial
60sem
VR do índice cardíaco
2,8 - 4,2 L/min/m2
** Dim no choque obstrutivo - lembrar que VPP aumenta no choque obstrutivo
Vantagens cetamina S
- 3x mais potente isômero R
- 2x mais potente mistura racêmica
- Metab hepática 20% mais rápida que isômero R
Fórmula taxa de depuração
TDep = VD / meia-vida
AL com maior lipossolubilidade
Etidocaína
Medicação a evitar quando uso de FENILEFRINA
BCC/betabloq por risco de diminuir débito cardíaco
Qual nervo que deve ser bloqueado em casa de VA difícil com IOT acordado? (TSA 2016)
Glossofaríngeo - principal nervo sensorial da orofaringe, inervando a valécula, superfície anterior da epiglote e o terço posterior da língua; além disso, as paredes da faringe e tonsilas também fazem parte de sua inervação
Efeitos da hipocarbia na ventilação monopulmonar
- Aum resist vasc pulmonar do pulmão ventilado
- Dim VHP do pulmão não ventilado
- Aum shunt intrapulmonar
- Dim PaO2
Vantagem da ventilação espontânea sobre VM em questão de sangramento
Espontânea diminui pressão venosa
Contraindicação ao uso de amiodarona
TV polimórfica - Torsade de points
Naloxona
- Receptor antagonista
- Meia-vida
- Diferenças da naltrexona
- Mi maior afinidade
- 30-60min
- Meia-vida prolongada (8-12h); pode ser administrada via oral
Neurotransmissor inibido com uso de dexmedetomidina que está relacionado com diminuição consciência
HISTAMINA
Alteração CAM # Aumenta # Diminui
# Aumenta - Hipertermia - HiperNa - Álcool crônico - Aum neurotransmissores centrais - Efedrina # Diminui - Hipotermia - HipoNa - Álcool agudo - Hipóxia/hipotensão/acidose/anemia - Gravidez - BCC - Lítio - Pancurônio/neostigmina - Idosos - Opioides/BDZ/alfa 2 - Lidocaína/barbitúricos/cetamina
Metemoglobinemia
- Tto
- Desencadeador
- SpO2
- Azul de metileno
- Prilocaína; NO; NTG; nitroprussiato de sódio
- 85% constante
Efeitos autonômicos BNM
- Succinilcolina
- Atracúrio
- Pancurônio
- Bradicardia
- Hipotensão por liberação histamínica
- Taquicardia
Relação agentes inalatórios e VHP
Inalatórios inibem VHP, por isso alguns preferem venosa total em ventilação monopulmonar
Qual anestésico inalatório evitar no feocromocitoma?
DESFLURANO - liberação de catecolaminas
Potencial evocado mais resistente à ação dos inalatórios
AUDITIVO
Anestésico inalatório associado a arritmias
HALOTANO
Anestesia alvo-controlada
- Bolus inicial
- Taxa de infusão
- DOSE = conc x V1
- V2, V3, depuração
# Marsch - Vol compartimentos - Transf intercompartimental - Ke0 # Schnider - Vol compartimentos - k10 - Taxa manutenção - Ke0
# Marsch - V1, V2, V3 pelo peso - Fixa - 0,26 # Schnider - V1, V3 fixos; V2 pela idade - Peso, altura e MCM - Reposição V1 + eliminação k10 - 0,456
Droga para prevenir shivering (tremor) após uso de remifentanil
Cetamina. Súbita interrupção de opioide levaria a um estímulo de receptores NMDA
# Média da performance de erro (MDPE) # Média absoluta da performance de erro (MDAPE)
# Se +, conc medida EXCEDE conc prevista # Representa o valor absoluto do erro em porcentagem. Indica em que percentual um fármaco se desvia do alvo
VR sat venosa mista
# 65-75% <65%: baixo DO2 ou alta demanda >75%: hiperfluxo, aum relação oferta/demanda; sepse, cirrose, pancreatite, politrauma. Lembrar: caracteriza apenas um estado hiperdinâmico, pois esta é uma média global, podendo não indicar graves desequilíbrios entre a oferta e consumo de O2 em nível regional
Sp90% -> ? PaO2
60mmHg
Icterícia altera SpO2?
Tradicional não, mas SUBESTIMA em aparelhos que analisam múltiplos comprimentos de onda
0,1 FiO2 aumenta quanto de PaO2?
40mmHg
Quantas constante de tempo (CT) precisa pra saturar o sistema? E pra chegar na conc 98%?
3 CT. 4 CT para 98% # CT: tempo para um gás substitua outro # Fórmula: CT = volume/fluxo
Relação entre fluxo e raio do tubo
Fluxo DP r4
3 variáveis independentes responsáveis pela conc plasm H+/eq ácido-básico
- Diferença íons fortes
- Conc total de ácidos não voláteis/fracos (albumina/fosfato)
- PaCO2
Situações de aumento do gradiente PETCO2 - PaCO2
AUMENTO ESPAÇO MORTO # Hiperdistensão alveolar (PEEP muito alto) # TEP # Dim DC
Inervação # Safeno # Sural # Tibial # Fibular
# Ant perna, medial pé # Post perna # Plantar pé # Lateral perna, dorsal pé, lateral pé. Entre 1 e 2 PD, fibular profundo
TCA
- VR
- Fatores ativados
- 90-120s
- XI e XII
Repercussão valvulopatias na gravidez
- Insuf/shunt E-D
- Estenoses
- Benéfica; aumento fluxo sanguíneo
- Maléfico; maior represamento
3 Hs que causam diminuição PIO
- Hipotensão
- Hiperventilação (hipocapnia)
- Hipotermia
Pressão insuflação do garrote # Mmii # Mmss # Tempo máx
# 100-150mmHg > PAS. 250-300mmHg # 50-75mmHg > PAS. 200mmHg # Até 2h em pessoas saudáveis
Drogas e EEI # Aum # Dim
# Succinilcolina; metoclopramida; neostigmina; pancurônio; metoprolol # Atropina; propofol; NPS; tiopental; dopamina; halotano; opiodes
STOP BANG # Critérios # Risco
Snoring; tired; observed; pression (high); bmi (35); age (50); neck (40); gender (male)
# Baixo: 0-2
Med: 3-4
Alto: 5-8
TIPOS DE ESTUDOS OBSERVACIONAIS - Transversal/inquéritos (descritivo) - Caso-controle (analítico) - Coorte (analítico) - Ecológico (descritivo) # Quais delineamentos que avaliam FR?
- Fator de estudo + desfecho juntos. Quer saber algo, geralm usando banco de dados/questionários. Gera hipóteses múltiplas. Usa-se razão de prevalência (RP): prev exp/prev ñ exp. Causalidade reversa (quem veio 1o?)
- Parte do desfecho pra analisar fator de estudo. Ex: ECLAMC. ODDS RATIO (razão de chances) - mas pode aparecer em algumas análises multivariadas (HCPA 16). Não define risco, define chance - mas pode estimar risco relativo (HCPA 16). Bom p/ DOENÇAS RARAS. Pode analisar vários FR. Mais fácil, rápido e barato que coorte
- Contrário do caso-controle. Coorte prospectiva (estudo inicia no fator de estudo); coorte histórica/”retrospectiva” (é prospectiva tbm - DO RISCO P/ DOENÇA, mas FR e desfecho no passado, antes do início do estudo - CUIDAR). Fornece RISCO (risco relativo, risco atribuível) e INCIDÊNCIA. Bom p/ FR RAROS. Bom p/ PROGNÓSTICO (história natural da doença), mas caso-controle tbm estuda prog. Pode analisar várias doenças
- Tipo transversal, mas não é individuado, e sim agregrado (cidades, bairros ou países) - usa dados ESTATÍSTICOS (mortalidade, incidência…), pega-se nº total de casos num banco de dados. Desvantagens: não testa hipótese, causalidade reversa, falácia ecológica (erro de generalizar p/ toda pop, já que não se está vendo indivíduo por indivíduo) - AMRIGS 11
# Caso-controle e coorte
Teste do qui-quadrado (x²): HCPA 11
- Em que situações é utilizado?
- O que calcula?
- Formula p/ cálculo de valor esperado numa tabela 2x2 (HCPA 17)
- Calcula-se proporções ou médias/medianas?
- Afirma hipótese alternativa - maior ou menor valor x²? (HCPA 16)
- Variáveis QUALITATIVAS (categóricas). HCPA 18 tinha como opção numa situação de variável quantitativa (numérica)
- Calcula a diferença entre os valores observados na realidade e os valores esperados se a hipótese nula fosse verdadeira. Logo, quanto mais distantes as freq observadas estiverem das freq esperadas, maior será a estatística do teste x² (HCPA 11)
- Exemplo: [(soma da linha A x (soma da coluna A)]/total das observações
- PROPORÇÕES - qualitativos. Médias/medianas - quantitativos. Ex: 20% pctes são ASA III
- Quanto maior valor x², maior chance de aceitar hipótese alternativa; menor probabilidade do acaso ser responsável pelas diferenças observadas
Testes c/ dados QUANTITATIVOS (numéricos): HCPA 15/18 # O que precisa saber primeiro? # Tipos de testes (paramétrico x não paramétrico) # Calcula-se proporções ou médias/medianas?
Normalidade (HCPA 18)
# Tipos de testes
- Paramétricos (distribuição normal)
* Teste t de Student p/ amostras independentes (grupo dif de pop) ou pareadas. Quando se quer verificar a assoc entre uma variável numérica e outra categórica (qualitativa), esta última freq dicotômica
* Regressão linear
* Correlação de Pearson
* Anova: >2 GRUPOS
- Não paramétricos (distribuição não normal)
* Teste de Mann-Whitney: compara MEDIANAS
* Teste T de Wilcoxon
* Coeficiente de Correlação de Spearman
* Teste de Kruskal-Wallis: >2 GRUPOS
# MÉDIAS/MEDIANAS - quantitativos. Proporções - qualitativos. Ex: a idade média dos pctes é de 48 anos
ERROS TIPO I/II
- Erro tipo I (alfa)
- Erro tipo II (beta)
- O que é nível de significância (significance level)?
- O que é poder do teste? Qual fórmula?
- Qual a implicação dos valores de erros no tamanho da amostra?
- Qual relação entre erro tipo I e II?
- Falso +. Erro de rejeitar uma hipótese nula verdadeira
- Falso -. Erro de aceitar uma hipótese nula falsa
- Probabilidade de cometer erro tipo I. Convencionado em 0,05 (5%)
- Probabilidade de se rejeitar uma H0 falsa (rejeição correta). Fórmula: PT= 1 - erro tipo II (se erro tipo II é 10%, poder do teste é 90%). Erro tipo II convencionado em 10-20%
- Quanto menor os erros, maior o tamanho da amostra. Então, p/ diminuir os erros, deve-se aumentar a amostra
- São INVERSAMENTE proporcionais
Qual alteração da CAM na gestação?
Diminui 40%
Qual alteração da colinesterase plasmática (pseudocolinesterase) na gestação?
Redução 25%
VC indicado em vent monopulmonar?
4-5mL/kg predito
Qual apresenta REDUÇÃO relação vent/perfusão?
- Vasocons pulm
- DPOC
- Sind hepatopulm
- Red DC
- Embolia pulmonar
SIND HEPATOPULMONAR
VR cloremia
98-107 mEq/L
Qual fato de coag não está elevado na gestação?
XI e XIII
Fatores que afetam leitura oximetria de pulso
- Carboxiemoglobina. Superestima SpO2
- Metemoglobina. Mantém SpO2 ~85% constante
Tipos de fibras nervos periféricos
- Eferente
- Autonômica
- A alfa (motricidade); A gama (tônus muscular)
- B (simpático PRÉ-ganglionar); C sC (simpático PÓS-ganglionar)
Dose sugamadex
- TOF 2 respostas
- TOF zero e CPT 1-2
- CPT zero
- 2mg/kg
- 4mg/kg
- 16mg/kg
Sítios pseudocolinesterase
Plasma, fígado, pâncreas, intestino delgado
Plexo braquial/funções
- Radial
- Mediano
- Musculocutâneo
- Ulnar
- Tríceps; extensão punho/dedos; supinação mão
- Flexão punho/dedos; pronação antebraço
- Bíceps. Lembrar que esse nervo está fora da bainha em nível AXILAR
- Adução mão e do polegar; flexão 4o e 5o dedos
Efeito TGI da raquianestesia
- Aumento peristaltismo
- Aumento secreção
- Dim tempo esvaziamento gástrico
- Relaxamento esfincteriano
- Melhora da perfusão
Gás com menor coef sangue:gás
DESFLURANO
Hipnótico que ponde induzir porfiria
TIOPENTAL
PPC
- VR
- Fórmula
- 50-70mmHg
- PPC = PAM - PIC
FSC
- Fórmula
- Fatores de regulação
- Óxido nitroso aum ou dim FSC?
- FSC = PPC/RVC
- PaCO2 e PaO2, taxa metab cerebral (CRMO2), temperatura, autorregulação, viscosidade
- O N2O isoladamente eleva tanto o FSC como a pressão intracraniana (PIC), podendo entretanto não alterá-la significativamente quando o associamos à PaCO2 reduzida, morfinicos e barbitúricos. Associado à morfina em PaCO2 baixa, o N2O reduz o FSC em até 20%
Bicarbonato junto com anestésicos locais
- MA
- Função
- Aumento da fração não ionizada do anestésico local
- Início e difusão significativamente mais rápidos da anestesia
Ponto mais estreito VA em crianças até 5-9 anos
Cricoide
Relação T4/T1 de 0,75 corresponde à capac do musc de manter contração frente a um estímulo de __ Hz por __ segundos
50 – 5
Estágio de recuperação em anestesia ambulatorial
- I
- II
- III
- IV
- Despertar/término da cx. Responder nome, movimentar cabeça, abrir olhos
- Recuperação precoce. Acordado, alerta, reflexo tosse. SpO2 >92% AA. Escala de Aldrete
- Recup intermediária. Andar sozinho, sem efeitos colaterais, diurese espontânea, aceitando VO. Alta
- Recup completa. Casa/enfermaria.
Alodinia mecânica resulta de recrutamento de qual receptor/fibra?
Mecanorreceptores A-beta
Intoxicação por citrato
- Hipotensão arterial
- Aumento PVC
- Achatamento onda T
- HipoCa e HipoMg
MA fármacos para dor
- Carbamazepina
- Gabapentina
- Bloq canais de SÓDIO
- Bloq canais de CÁLCIO
Faixa corrente que deve haver resposta motora no bloq periférico para injetar anestésico
0,3 - 0,5 mA
Quanto tempo esperar p/ realizar uma cx eletiva não cardíaca
- Após IAM/angioplastia com stent (bare metal)/CRM com evolução assint
- Após angioplastia sem stent
- Após angioplastia com stent farmacológico (DES)
# Conduta frente à terapia dupla de AAS + clopidogrel
- 4-6 semanas. Stent bare metal tem que usar pelo menos 1 mês de clopidogrel
- 14 dias
- 1 ano. Stent DES tem que usar dupla antiagregação por 1 ano
# Manter AAS e suspender clopidogrel 5 dias antes
Bloq fase II (desencadeantes)
Altas doses suc (>10x DE95)
Exposição prolongada (>30min)
Pseudocolinesterase atípica
PTC 8
PTC 1
- Em menos de 1min reaparecerá 1a resposta TOF
- Em 9min …
Principal causa perda visual pós-op
Neuropatia isquêmica óptica posterior # Não é oclusão art retiniana ou cegueira cortical
CAM
- Iso
- Desf
- Sevo
- N2O
- 1,15
- 6
- 1,85
- 104
Cuidado DESFLURANO
Não é indicado para indução inalatória devido alta incidência laringoespasmo
