Puberdade

Question 1

Puberdade: definição e eventos

Answer 1

Transição da infância para idade adulta

-surgimento de caracteres sex 2º
-crescimento e mudanças na composição corporal
-mudanças cognitivas e psicossociais
-capacidade reprodutiva

Question 2

Fisiologia da puberdade

Answer 2

GnRH através do eixo HHG regula a puberdade
-kisspeptina: neuropeptídeo que estimula secreção de GnRH
-neurocinina B e dinorfina responsáveis por modular o pulso
-eixo HHG ativo durante a vida fetal para formação da genitália e descida dos testículos
-ao nascimento: mini-puberdade (novo aumento de hormônios do eixo-HHG) até 6M em meninos e 2A em meninas, quando são inibidos.

Question 3

Eventos hormonais da puberdade

Answer 3

-maturação e ativação de neurônios hipotalâmicos que secretam GnRH (inicia puberdade) = estimula prod de LH e FSH na hipófise - que determinam prod de esteroides sex pelos ovários e testículos (gonadarca)
-adrenarca: paralela ou anterior a gonadarca – maturação da zona reticular da adrenal = prod de andrógenos pela adrenal (DHEA e androstenediona) = pubarca (pelos e glândulas sudoríparas) - é independente da ativação do HHG

Question 4

Qual a idade da puberdade normal?

Answer 4

Menino: 9 a 14 anos
Menina: 8 a 13 anos

Question 5

Qual o primeiro evento da puberdade masculina?

Answer 5

o aumento do volume testicular (>4ml), que depende das gonadotrofinas para ocorrer (G2)

Question 6

O que são maturadores lentos e maturadores rápidos?

Answer 6

rápidos: estirão e IO precoces, mas terminam o crescimento mais cedo.

lentos: estirão tardio e atrasso da IO, mas atingem estatura adequada na idade adulta

Question 7

Classificação de Tanner masculina

Answer 7

G1: pré-adolescente (infantil)
G2: aumento dos testículos
G3: aumento da extensão do penis
G4: aumento diâmetro pênis e glande, pele escurece
G5: tipo adulto (muitos pelos, ↑tam.)

P1: sem pelos
P2: pelos longos na base do pênis
P3: pelos mais escuros, sobre o púbis
P4: pelo adulto mas área coberta menor
P5: tipo adulto cobrindo face interna das coxas

Question 8

Classificação de Tanner feminina

Answer 8

M1: pre-adolesc (somente papilas)
M2: broto mamário
M3: maior aumento da mama sem separação dos contornos
M4: aréola e papilas projetadas
M5: somente papilas projetadas

P1: sem pelos
P2: pelos longos e macios nos gds lábios
P3: pelos escuros sobre o púbis
P4: tipo adulto mas área coberta menor
P5: cobre púbis e virilha

Question 9

Ginecomastia puberal
-definição
-epidemiologia
-causa
-prognóstico

Answer 9

-aumento > 0,5cm do tecido mamário no estágio 3 e 4 de Tanner (uni ou bilateral)
-40-60% dos meninos
-pode ser dolorosa
-deseq testo/estradiol pela aromatase
-regressão em 90% dos casos em até 3a
-afastar uso de medicamento e tumores

Question 10

Causas de ginecomastia patológica

Answer 10

-hepatopatia, nefropatia
-medicamentos: metoclop, amiodarona
-alcool e maconha
-tumores
-exposição a estrogênio
-síndromes (Klinefelter)

Question 11

Considerações sobre a puberdade feminina

Answer 11

-TPM: telarca, pubarca e menarca (pubarca raramente pode vir antes da telarca)
-telarca: pode ser unilateral por até 6M
-2 a 3 anos entre telarca e menarca
-estirão ocorre entre pubarca e menarca
-intervalo de 6 a 12 meses entre os estágios
-menarca: 75% ocorre no M4 e 25% no M3, há ciclos anovulatórios nos 2 anos inciais causando irregularidade menstrual

Question 12

Considerações sobre o crescimento na puberdade

Answer 12

-antes da puberdade 5-7cm por ano
-na puberdade ganham 20% do peso e 50% da estatura
-crescimento é assimétrico: primeiro nas extremidades
-estirão masculino é mais tardio:
Masculino: começa no G3, atinge pico no G4 e G5 desacelera (9,5cm/ano)
Feminino: começa no M2, pico no M3, M4 há desaceleração (mas não para de crescer depois da menarca) e M5 termina (8,5cm/ano)

Question 13

Diferença entre puberdade precoce central e periférica

Answer 13

Central: ativação precoce do eixo HHG: segue a sequencia fisiológica

Periférica: decorre do Excesso de andrógenos e estrógenos, independe do eixo HHG (não segue a sequencia e pode ser heterossexual, dependendo do local da produção hormonal)
(LH e FSH baixos)

Question 14

Epidemiologia da puberdade precoce central

Answer 14

-meninas (8x +comum): idiopática (90%)
-meninos: dçs do SNC (75%)
-apresentam alta estatura durante puberdade e baixa estatura final (esteroides sexuais determinam estirão mas também fechamento das cartilagens, que ocorre mais cedo)

Question 15

Causas da puberdade precoce central

Answer 15

-Idiopatica
-doenças do SNC
✓ Hamartroma hipotalâmico (+comum): secreção GnRH
✓ Anomalias congênitas (hidrocef, meningomielocele)
✓ Cistos de SN
✓ Neoplasias
✓ Irradiação
✓ Trauma e infecções
✓ Mutações
✓ COVID-19
✓ Exposição a telas (inibe melatonina)

Question 16

Principais causas da puberdade precoce periférica

Answer 16

-em meninas: cisto folicular funcionante
-meninos: tumores testiculares
nos meninos não há aumento testicular bilateral (depende de gonadotrofinas)

-Tumores testiculares, adrenais, ovarianos
-tumores produtores de gonadotrofinas
-HAC não clássica
-iatrogenica ou exógena (contato com hormônio exógeno em cremes, por ex.)
-atividade gonadal autônoma (McCune A
-hipotireoidismo primário não tratado (TSH aumentado mimetiza GnRH): há atraso de idade óssea e veloc de cresc baixa (por ausência de T3 e T4)

Question 17

Puberdade precoce periférica

Answer 17

-adrenal: virilização – clitoromegalia, aumento pilificação, odor axilar, acne facial
-ovário: telarca
-testiculo: assimetria testicular (tumor), pilificação aumentada, aumento peniano sem aumento dos testículos

Question 18

Explique a HAC não clássica

Answer 18

-a partir do colesterol há produção de aldosterona (mineraloc), cortisol (glicoc) e testosterona (androgenio)
-forma clássica: bloqueio total da 21-hidroxilase = não há prod de aldosterona e cortisol.  descompensam logo após o nasc = genitália ambígua, desidratação..
-não clássica: deficiência parcial da enzima  descompensação em idade escolar ou pré-escolar: deixa de prod cortisol  deixa de ter o feedback negativo  ↑ACTH pra fazer a adrenal funcionar, mas como não tem a enzima, tudo vai ser desviado pra texto = virilização em torno dos 5-6 anos

Question 19

Tumor de córtex adrenal:
-clínica
-epidemio
-diagnóstico
-

Answer 19

-sinais de virilização (prod de testo)
-massa abdominal palpável
-podem ter sinais da Sd de Cushing: pletora facial, fascies de lua cheia, giba, estrias…
-dois picos: primeiros 5 anos e entre 40-50 anos
-maior prevalência no Sul: mutação TP53 R337H
-laboratorio: aumento da androstenediona, testo, e aumento exagerado do DHEA-S
-confirmação: TC ou RNM

Question 20

Síndrome de McCune-Albright

Answer 20

-mutação genética, mais comum em meninas
-manchas café com leite
-displasia óssea poliostótica
-PP periférica (cistos funcionantes)
-gonadotrofinas suprimidas (há geralmente apenas a telarca)
-endocrinopatias hiperfuncionantes: tireoide, Cushing, prolactina, hiperparatioreoidesmo
-USG: cistos ovarianos
-Tratamento: inibidores de aromatase e bloqueadores da ação do estrogênio

Question 21

Quais são as variantes benignas da puberdade?

Answer 21

-telarca precoce
-pubarca precoce
-menarca precoce isolada
-puberdade precoce intermitente

Question 22

Explique a telarca precoce

Answer 22

-aumento isolado de mamas < 8 anos uni ou bilateral por ativação transitória do eixo
-atinge no máximo M3
-ausencia de outras caracteriscas 2ª
-velocidade de crescimento é normal (5-7cm/ano)
-FSH>LH ambos em níveis pré-pub (LH<0,3)
-idade óssea e citologia vaginal normais
-5% pode evoluir com PPC > acompanhar de 3/3m

Question 23

Explique a pubarca precoce

Answer 23

-amadurecimento da zona reticular da adrenal: pelos pub em H<9 e M<8
-mais comum em meninas
-aumento discreto do DHEA-S (mas não exagerado)
-idade óssea aumentada mas <2DP
-discreta VC aumentada
-investigar outras doenças adrenais: HAC (17-hidroxiprogesterona), tumor adrenal (DHEA-S)
-benigna: observação

Question 24

Explique a menarca precoce isolada

Answer 24

-menarca sem outros sinais puberais em menina < 8 anos
-niveis impúberes de LH e FSH
-Diferenciais: tumores, trauma, abuso sexual

Question 25

Explique a puberdade precoce intermitente ou não progressiva

Answer 25

-incomum e benigna
-quadros de PPC que evoluem de forma lenta
-sem aceleração da vel cresc ou avanço de idade óssea
-LH e estradiol baixos
-predominio de FSH ao teste de estimulo com GnRH
-apenas acompanhamento

Question 26

Como é feita a avaliação da precocidade sexual?

Answer 26

-anamnese + exame físico (ver tabela)

Exames complementares:
-idade óssea: normal se entre 2 desvios-padrão para cima ou baixo ou diferença de idade até 2 anos
-FSH e LH se suspeita de PPC. Se inconclusiva pode pedir teste de estimulo com análogos de GnRH: faz-se coletas seriadas de LH e FSH (relação FSH/LH>1 = PP intermit.)
-US pélvica (espessura do endométrio e volume uterino) e citologia hormonal (índice de maturação celular>50) (dosagem de estrogênio não é sensível)
-Testosterona: produção testicular ou adrenal, se FSH e LH baixos = PPP
-DHEA-S: se elevada = produção adrenal de andrógenos
-17-hidroxiprogesterona: HAC forma não clássica
-Cariótipo (se suspeita de Klinefelter)
-Dosagem de HCG (se suspeita)
-TSH e T4 livre: hipoT?
-RNM de sela túrcica (hamartromas?)
-Dosagem de androgênios pós supressão com dexa 3 dias (avaliar hisurtismo)
-Cortisol pós dexametasona (tumor produtor de cortisol)

Question 27

Como é feito o tratamento da puberdade precoce central?

Answer 27

-analogos de GnRH: leuprorrelina e triptorrelina (SC ou IM) = estimulação continua na hipófise suprimindo gonadotrofinas (supressão reversível do eixo HHG)
-tto interrompido quando IO próxima de 12,5 anos em meninas e 13,5 nos meninos

Question 28

Qual o tratamento da puberdade precoce periférica?

Answer 28

Individualizado conforme causa:
-cirurgia de tumores testiculares
-conservador se cisto folicular (regride)
-corticoides se HAC não clássica
-cetoconazol/tamoxifeno se McCune-Alb
-formas benignas não necessitam de tratamento

Question 29

O que é o atraso puberal?

Answer 29

-Ausência de caracteres 2º após 13 ou 14 anos em meninos
-não chega ao estagio 5 de Tanner após 4 anos do inicio da puberdade
-ausencia de menarca após 15 ou 16 anos

Question 30

Causas do atraso puberal?

Answer 30

Produção deficiente de GnRH pelo hipotálamo

Question 31

Atraso constitucional do crescimento

Answer 31

-principal causa de atraso puberal 2º
-2x mais comum em meninos
-falta de ativação do HHG por herança autossômica dominante (caráter familiar
-são maturadores lentos
-atraso na idade óssea
-VC normal
-bom prognostico de estatura final

Question 32

Amenorreia primária

Answer 32

-ausencia de menarca aos 16 anos com presença de caracteres sexuais 2º
-ausencia de menarca aos 14 anos em meninas sem os sinais secundários

Question 33

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Answer 33

-doenças hipotalâmicas ou hipofisárias com deficiência de gonadotrofinas
✓ Sd de Kallmann: atraso puberal + anosmia (hipoplasia do bulbo olf
✓ Doenças crônicas: hipoT, DII, excesso de exercício, anorexia nervosa
-baixa VC por mais tempo
-aspecto eunucoide (envergadura>estatura)

Question 34

Hipogonadismo hipergonadotrófico

Answer 34

Causas primárias (gonadais)
✓ Sd de Turner
✓ Klinefelter
✓ QT, criptorquidia, RT, dç autoim.
-gonadas de tamanho reduzido
-altas concentrações de LH e FSH (ausência de feedback negativo)

Question 35

Cariótipo e principais características da Síndrome de Turner

Answer 35

-45X
✓ Baixa estatura
✓ Pescoço alado
✓ Nevos pigmentares
✓ Implantação baixa das orelhas
✓ Pregas epicânticas
✓ Cúbito valgo
✓ Hipertelorismo mamário
✓ Palato em ogiva
✓ 4º metacarpo curto
✓ Cardiopatia (coarct. De aorta)
Algumas não tem estigma = pensar em Turner sempre que baixa estatura + atraso puberal + gonadotrofinas altas
-na puberdade apresentam apenas a pilificação (independente do HHG)

Question 36

Cariotipo e características da Sd. de Klinefelter

Answer 36

-mais de um cromossomo X, ex: 47XXY ou 48XXXY
✓ Alta estatura
✓ Ginecomastia
✓ Padrão de pilificação feminino
✓ Testículos pequenos
-tem pilificação (adrenal funciona)

Question 37

Como é feita a investigação do atraso puberal?

Answer 37

-anamnese: antecedentes pessoais e familiares
-EF: antopometria, Tanner, alterações fenotípicas
-dosagens hormonais, gonadotrofinas
-se duvida: teste de estimulo com GnRH
-investigação para doenças crônicas
-exames de imagem
-cariotipo

Question 38

Tratamento do atraso puberal

Answer 38

-ACCP: observação e acompanhamento
-tratar doença base
-hipogonadismo: reposição hormonal de estrogênio ou testo