PROVA

Question 1

Em que grupos de pacientes os tumores renais são mais comuns?

Answer 1

É 2x mais comum em homens. É ainda mais comuns em pacientes com doença renal policística, transplantados e pacientes em hemodiálise. É mais comum na faixa etária de 50 a 70 anos

Question 2

Como também é chamado o Câncer Renal?

Answer 2

Adenocarcinoma renal ou hipernefroma

Question 3

Quais os subtipos histológicos de tumor renal mais diagnosticados no adulto?

Answer 3

Carcinoma Renal de células claras (85%), seguido do Carcinoma Papilífero e do Carcinoma Cromófobo

Question 4

Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de tumores renais?

Answer 4

Obesidade, Hipertensão, Tabagismo, História familiar, diálise/DRC, Doença de von Hippel Lindau, exposição ocupacional a benzeno, esclerose tuberosa

Question 5

Qual é a apresentação clínica dos tumores renais?

Answer 5

Em geral, esses tumores se apresentam assintomáticos por longo período de tempo, mas aproximadamente 10-40% dos pacientes apresentam a tríade clássica de Hematúria, dor nos flancos e massa palpável. É possível ainda que haja varicocele (dilatação anormal das veias testiculares), sendo que a varicocele direita gera mais suspeitas de câncer já que a esquerda é mais comum

Question 6

Como é feito o diagnóstico dos tumores renais?

Answer 6

Muitas vezes, esses tumores são diagnosticados acidentalmente em exames como USG de abdome e TC, indicados por outros motivos. Entretanto, são esses mesmos exames que devem ser usados para o diagnóstico, identificando nódulos ou massas sólidas. Enquanto o USG tem 98% de acurácia na diferenciação de cistos e lesões sólidas, a TC é o melhor exame para o diagnóstico e estadiamento dessas massas (padrão ouro). A RNM não é muito utilizada, mas é a melhor para identificação de trombos murais e tem a vantagem de não utilizar contraste iodado ou radiação. É possível ainda observar a hematúria, aumento do VHS e anemia nos exames laboratoriais. O RX de tórax é solicitado em alguns casos para avaliar acometimento pulmonar, enquanto a biópsia é feita raramente para definir malignidade do tumor e definir a abordagem.

Question 7

Quais são os critérios avaliados no estadiamento de tumores renais?

Answer 7

O estadiamento dos tumores renais (TNM) é feito através de TC, utilizando 3 critérios: presença de metástases a distância (critério M), envolvimento de linfonodos regionais (critério N) e tamanho do tumor (critério T).
Critério M-> É considerado M0 o tumor sem metástase distante e M1 o tumor que apresenta tal metástase.
Critério N-> É considerado NX o tumor onde não pode ser avaliado linfonodo regional, N0 quando não envolve linfonodo regional e N1 quando envolve.
Critério T-> É considerado TX o tumor de tamanho não avaliado; T0 a ausência de tumor primário; T1 o tumor limitado ao rim menor que 7cm em sua maior dimensão (sendo T1a o tumor menor que 4cm e T1b o tumor entre 4 e 7cm na maior dimensão); T2 o tumor limitado ao rim maior que 7cm (sendo T2a o tumor entre 7 e 10cm e T2b o tumor maior que 10cm); T3 o tumor que acomete os principais tecidos e veias perinéfricos, mas sem se estender além da fáscia de gerota ou à glândula adrenal ipsilateral (T3a o tumor que acomete a veia renal e suas ramificações, a gordura perirrenal e/ou do seio renal e/ou o sistema pélvico-ciliar, T3b o tumor que se estende à veia cava abaixo do diafragma e T3c o tumor que chega à veia cava acima do diafragma ou à parede da veia cava); e T4 o tumor que vai além da fáscia de Gerota, incluindo os tumores que chegam à adrenal ipsilateral.

Question 8

Como é feito o estadiamento dos tumores renais?

Answer 8

A partir da definição dos critérios, se define o estágio da seguinte forma: qualquer tumor M1 ou T4 é considerado de estágio 4; qualquer tumor M0, que seja T3 ou N1 é considerado de estágio 3; qualquer tumor M0, N0 e T2 é considerado de estágio 2; e os tumores M0, N0 e T1 são considerados de estágio 1

Question 9

Quais os sítios mais comuns de metástase para os tumores renais? Por quais vias essas metástases podem ocorrer?

Answer 9

Pulmões, Ossos, Fígado e Cérebro. Os tumores renais podem fazer metástase por via hematogênica, linfática ou por contiguidade

Question 10

Qual a particularidade envolvendo a clínica e o tratamento das metástases ósseas?

Answer 10

As metástases ósseas costumam ser muito dolorosas, podendo ser iniciada radioterapia paliativa

Question 11

Qual o tratamento indicado para os tumores renais? O que devemos avaliar na escolha?

Answer 11

A escolha do tratamento sempre irá passar pela avaliação clínica do paciente, observando principalmente Performance Status (estado geral do paciente), mas também o estágio da doença e as condições clínicas (obesidade, idade, comorbidades…). Em geral, é realizada a Nefrectomia Total ou Radical, havendo bom prognóstico nos casos em que há margens livres e podendo ser feita imunoterapia com Interferon Alfa para complementação. Em casos de tumores menores que 4cm, tumores bilaterais ou tumores em rim único, pode ser realizada Nefrectomia Parcial ou ablação com crio ou radioterapia (menos indicado). Por sua vez, pacientes idosos, com alto risco cirúrgico ou com tumores pequenos podem ficar sob vigilância clínica. Já no caso de tumores metastáticos, pode ser feito tratamento sistêmico com inibidores do checkpoint imunológico ou inibidores da tirosina quinase. Em geral os tumores renais são resistentes a quimio e radioterapia

Question 12

Quais Síndromes Paraneoplásicas costumam ocorrer no câncer renal?

Answer 12

Anemia, Febre, HAS, disfunção hepática, policitemia (aumento de EPO), hipercalcemia e metástases

Question 13

O que são os cistos renais? Qual a localização mais típica deles nos rins?

Answer 13

São saculações anormais do parênquima renal, com conteúdo líquido. Em geral, ficam localizados nas áreas mais periféricas (corticais) dos rins

Question 14

Em que grupos os cistos renais são mais comuns? Os cistos podem ser secundários a que condições?

Answer 14

Os cistos são muito frequentes em idosos, sendo idiopáticos nesses casos. Podem ainda ser congênitos, genéticos (como na Doença Renal Policística) e secundários a DRC ou a Neoplasias Malignas

Question 15

Qual a apresentação clínica dos cistos renais? Devido a isso, como são normalmente diagnosticados?

Answer 15

Os cistos renais são na maioria das vezes assintomáticos, sendo por isso normalmente diagnosticados em exames de imagem como achado incidental. Entretanto, mais raramente podem causar obstrução urinária, quando ocorrem próximo aos cálices renais, hematúria, dor lombar e infecções urinárias de repetição

Question 16

Como são classificados os cistos renais pela classificação de bosniak?

Answer 16

Bosniak 1 (Cistos benignos simples, não complicados)
- Cistos renais de parede fina (até 1mm), sem septos, calcificações ou elementos sólidos. Possuem conteúdo aquoso homogêneo (<20 HU), alinhamento regular com o parênquima e não tem realce ao contraste

Bosniak 2 (Cistos minimamente complexos)
- Cistos de parede fina, com septos e/ou calcificações finas, até 3cm de diâmetro, não possuem realce ao contraste

Bosniak 2F (Lesões císticas com aumento de achados anormais)
- Cisto de paredes um pouco grossas e irregulares, de mais de 3cm de diâmetro, com múltiplos septos finos e presença de lesões densas ou calcificações. Sem realce ao contraste

Bosniak 3 (cisto mais complicado)
- Cisto com espessamento da parede e nodularidade uniformes. Presença de septos grossos e calcificações grossas ou irregulares. Tem imagem realçada ao contraste

Bosniak 4 (cisto maligno)
- Cisto de margens irregulares com grandes componentes císticos, elementos sólidos aprimorados (>10HU), nódulos proeminentes. Classificação independente de septos. Tem realce ao contraste

Question 17

Qual o risco de malignidade de cada cisto de acordo com a classificação de Bosniak?

Answer 17

Bosniak 1-> menos de 1% de risco
Bosniak 2-> menos de 3% de risco
Bosniak 2F-> 5-10% de risco
Bosniak 3-> 50% de risco
Bosniak 4-> 80-100% de risco

Question 18

Qual a abordagem terapêutica para cada cisto renal de acordo com a classificação de Bosniak?

Answer 18

Cistos Bosniak 1 e 2, caso assintomáticos, não precisam de acompanhamento, sendo feito tratamento conservador. Cistos Bosniak 2F devem ter acompanhamento de 6 em 6 meses com USG e/ou TC. Cistos Bosniak 3 e 4 demandam excisão cirúrgica

Question 19

Qual o nome do câncer de próstata típico? O que há de importante quanto a sua epidemiologia? Em que países é mais diagnosticado? Em que fase costuma ser diagnosticado é porque?

Answer 19

Adenocarcinoma de próstata. Ele é o câncer mais comum em homens após os tumores de pele não melanoma, além de ser a segunda maior causa de morte oncológica em homens (após cancer de pulmão). É mais diagnosticado em países desenvolvidos devido ao maior screening, feito com rastreamento do PSA, sendo por isso diagnosticado normalmente ainda como massa impalpável ao toque retal, se limitando à glândula

Question 20

Quais os fatores de risco para o câncer de próstata?

Answer 20

Idade: 3/4 dos pacientes são homens acima dos 65 anos

Etnia: É 2x mais comum em negros que em brancos, sendo menos comum em asiáticos (esse impacto diminui quando os asiáticos se mudam ao ocidente, o que mostra efeito do estilo de vida, mas ainda há carga étnica)

História familiar: 85% dos casos são esporádicos (carga familiar negativa), sendo que nós 15% hereditários, o risco de ocorrência depende do número de parentes afetados, do grau de parentesco e da idade no diagnóstico. Pacientes com familiar de primeiro grau diagnosticados antes dos 55 anos e com mais de 3 gerações acometidas tem grandes chances de ter esse câncer pois há mais risco de se tratar da forma hereditária

BRCA1 e BRCA2: Esses genes relacionados ao câncer de mama são também relacionados ao desenvolvimento de câncer de próstata, motivando a ocorrência de coagregação familiar entre esses tipos de câncer

HPC-1: Esse gene é relacionado a uma enzima envolvida na imunidade inata. Devido a isso, a mutação desse gene predispõe a infecções virais, tornando os pacientes extremamente suscetíveis ao câncer de próstata e tendo maior risco de agressividade. Nos casos de HPC-1 mutado, uma infecção viral assintomática na próstata por vírus como XMRV pode desencadear o câncer de próstata. Por isso, se acredita que a vacinação contra esse vírus pode prevenir o câncer de próstata assim como a vacinação do HPV previne o câncer do colo útero

IGF-1: Este é um hormônio essencial no crescimento somático humano, sendo que maiores níveis séricos estão relacionados a maior risco de câncer de próstata

Dieta rica em lipídios: A dieta rica nestes nutrientes, principalmente os ácidos graxos saturados, está relacionada a maior risco dessa doença

Obesidade: O aumento do IMC também aumenta risco desse câncer

Question 21

A hiperplasia prostática benigna e a prostatite são fatores de risco para o câncer de próstata?

Answer 21

Não

Question 22

Como é classificado o câncer de próstata modernamente quanto às suas fases? O que isso mostra sobre a evolução da doença? Qual o efeito da carga étnica sobre as fases?

Answer 22

Lesão histológica clinicamente oculta (latente) e doença clinicamente manifesta. Dessa forma, percebe-se que esse câncer apresenta uma iniciação e então uma progressão. Enquanto não há efeito algum da etnia sobre a iniciação da doença, ocorrendo mais conforme a idade avança, é totalmente dependente da etnia a progressão da doença

Question 23

Como o câncer de próstata surge? Especifique a respeito

Answer 23

A partir de diferentes mutações genéticas e epigenéticas. A fusão dos genes ERG e TMPRSS2 gera a ativação de múltiplos oncogenes e aumenta o efeito dos androgênios sobre o tumor, aumentando a iniciação e a progressão da doença. Os polimorfismos do gene para receptor de androgênio, como a ativação intrínseca do receptor (fica ativado independentemente da presença de androgenios) são muito relacionados à progressão da doença. E por fim, 100% dos casos de câncer de próstata apresentam mutação epigenética com hipermetilacao do gene GSTP1, que em condições normais protege a célula do estresse oxidativo. A partir dessa mutação, o núcleo fica mais exposto aos radicais livres e há aumento de mutações cumulativas que geram a iniciação da doença

Question 24

Qual o subtipo histológico mais comum do câncer de próstata? Em que localização costuma ocorrer e como isso influencia o exame físico?

Answer 24

Adenocarcinoma acinar, sendo na maioria das vezes multifocal e periférico (área posterior da próstata). Devido a isso, na maioria das vezes o câncer é potencialmente alcançável pelo toque retal

Question 25

Quais os achados histopatologicos do câncer de próstata? Por que é difícil para o patologista fazer esse diagnóstico? Qual achado é patognomônico da doença?

Answer 25

Em geral, não há muito pleomorfismo celular e as células atípicas do câncer de próstata não são muito diferentes das normais, dificultando o diagnóstico. Entretanto, mesmo que as células atípicas também se agrupem em glândulas, essas glândulas são menores, não formam ramificações ou formam poucas, se agrupam mais proximamente e não apresentam camada externa de células basais. Há ainda citoplasma anfofilico (diferença de tonalidades) e os nucléolos de células atípicas são proeminentes. O achado patognomônico é a invasão perineural

Question 26

O que é o HGPIN? Qual seu aspecto histopatologico? Qual a conduta nesse caso?

Answer 26

O HGPIN é uma lesão precursora do câncer de próstata, se apresentando com atipias celulares similares ao câncer, mas arquitetura tecidual mais próxima do normal. As glândulas serão maiores que as do câncer, não se agrupando tão proximamente, havendo ramificações e com camada externa de células basais irregular. A conduta nesses casos é controversa pois não se sabe com que frequência essa lesão se torna câncer, portanto o indicado em algumas fontes é a repetição da biópsia em 1 ano caso o paciente seja jovem

Question 27

O que é a proliferação atípica de pequenos acinos? Qual a conduta nesse caso?

Answer 27

Em geral, se entende esse laudo como uma duvida do patologista a respeito da possibilidade de um câncer. Devido a isso, devemos repetir a biópsia dentro de 6 a 8 meses nesses casos

Question 28

O que é o Escore de Gleason? Explique resumidamente como os graus 1 e 5 se apresentam. Como o escore é calculado?

Answer 28

O escore de Gleason é a classificação utilizada para a citoarquitetura do câncer de próstata. Classifica os focos de atipia em graus de 1 a 5, sendo o 1 o mais diferenciado e portanto menos agressivo. No caso do grau 1, irá apresentar glândulas contidas em nódulos, enquanto o 5 terá células soltas sem formar glândulas, invadindo o estroma ou formando cordões ou ninhos. Para o cálculo do escore, como o câncer de próstata é quase sempre multifocal, é comum que se encontre 2 ou mais graus na mesma biópsia, sendo então somados os 2 graus encontrados para resultar no escore. Caso somente 1 grau seja encontrado, devemos multiplicar esse grau por 2 para se ter o resultado, enquanto que em casos de 3 ou mais graus diferentes encontrados, se considera o grau predominante e o grau menos diferenciado (mesmo que não seja predominante ou secundário).

Question 29

Quais são então os graus de Gleason ao final do cálculo do escore e como eles se relacionam com a clínica? De que forma costuma ocorrer o diagnóstico de acordo com o grau?

Answer 29

Os graus de 2 a 4 são considerados tumores bem diferenciados, normalmente sendo encontrados como achado incidental de RTU. Assim, em geral em tumores biopsiados por screening de PSA, o escore de Gleason estará entre 5-7. Os tumores de grau 5 e 6 são considerados intermediários, enquanto o grau 7 é chamado de pouco diferenciado. Os tumores de grau 8-10 são os chamados indiferenciados, sendo agressivos, avançados e com pouca chance de cura. Dessa forma, o escore de Gleason se relaciona ao prognóstico do câncer de próstata

Question 30

Cite outras formas de câncer de próstata e suas particularidades

Answer 30

O adenocarcinoma de próstata pode ocorrer também no epitélio ductal (adenocarcinoma ductal), tendo pior prognóstico e se comportando como o acinar quando acomete ductos periféricos. Nos casos em que acomete ductor periuretrais, irá se comportar mais similar a um câncer de uretra, com hematúria e obstrução urinária. Pode ainda ocorrer tumor prostático altamente secretor, sendo chamado de carcinoma colóide da próstata; tumor que assuma aspecto escamoso e que pode mesclar esse aspecto ao adenomatoso (adenocarcinoma escamoso); tumor de pequenas células, sendo raro e tendo o pior prognóstico de todos com evolução rápida e sobrevida de poucos meses; tumores do estroma glandular como rabdomiossarcoma, do músculo estriado e mais comum em crianças, e leiomiossarcoma, do músculo liso e mais comum em adultos

Question 31

Que tipos de câncer costumam fazer metástase para a próstata?

Answer 31

Carcinoma urotelial, principalmente de bexiga, que o faz por contiguidade; e câncer de reto

Question 32

Por quais vias o câncer de próstata faz metástase?

Answer 32

Por vias Linfática, Hematogênica e por contiguidade

Question 33

Quais localidades recebem metástase por contiguidade do câncer de próstata? O que pode ocorrer clinicamente nesses casos?

Answer 33

Tecidos periprostáticos como a base da bexiga, podendo haver nesse caso obstrução urinária, e as vesículas seminais

Question 34

Como ocorre a disseminação linfática do câncer de próstata?

Answer 34

Ocorre primeiro para o gânglio obturador e depois para os para-aórticos

Question 35

Para que localidades costuma ocorrer a disseminação hematogênica? Que padrão essas metástases assumem? Como se comportam ao RX e como isso auxilia no diagnóstico?

Answer 35

As metástases a distância do câncer de próstata ocorrem principalmente para o esqueleto axial, mas podem também ocorrer para ossos longos e outros tecidos. Os locais preferidos são em ordem decrescente a coluna lombar, o fêmur proximal, a pelve, a coluna torácica e as costelas. Em geral, essas metástases assumem padrão osteoblástico, com formação óssea e então aspecto radiopaco (branco) ao RX. Tais imagens em homens acima dos 50 anos são muito sugestivas de câncer de próstata

Question 36

Como é avaliado o câncer de próstata de acordo com o TNM?

Answer 36

A partir do TNM, os critérios são definidos por

Critério T: T1 se relaciona ao tumor restrito à glândula que não é palpável e nem visível aos exames de imagem, sendo T1a quando presente em menos ou até 5% do tecido de uma RTU (normalmente são achados incidentais de RTU), T1b quando em mais de 5% do tecido da RTU e T1c quando achado em biópsia transretal realizada por screening de PSA elevado; T2 quando restrito à glândula mas palpável ou visível ao exame de imagem, sendo T2a quando em menos da metade de um lobo, T2b quando em mais da metade de um lobo e T2c quando nos dois lobos; T3 quando há expansão extraprostatica local, sendo T3a quando não acomete a vesícula seminal e T3b quando acomete a vesícula seminal; T4 quando possui invasão por contiguidade de órgãos além da vesícula seminal, como bexiga, reto, músculo elevador do anus, assoalho pélvico ou esfíncter uretral externo

Critérios N: N0 se refere a ausência de expansão para linfonodos regionais, enquanto N1 significa a expansão para linfonodos regionais (pélvicos)

Critérios M: M0 se refere a ausência de metástases a distância e M1 a presença dessas metástases, sendo M1a metástase para linfonodos não regionais, M1b metástase para osso e M1c a expansão para outros órgãos

Question 37

Como é feito o estadiamento do câncer de próstata de acordo com os critérios TNM?

Answer 37

Tumores com M1, N1 ou T4 são considerados de grau 4; tumores T3 N0 M0 são considerados graus 3; tumores T2 são considerados grau 2 e tumores T1 são considerados grau 1

Question 38

Qual é a apresentação clínica do câncer de próstata?

Answer 38

Em geral, devido ao screening, a maioria dos pacientes é diagnosticado com uma lesão assintomatica, restrita à zona periferica da glândula. Entretanto, em casos de expansão por contiguidade para o colo vesical ou uretra, pode ocorrer sintomas de obstrução urinária como jato fraco e intermitente e hesitação. Nesses casos, deve ser feito diagnóstico diferencial com HPB, o que se faz pela presença de hematúria e hematoespermia, que não ocorrem na HPB. Em casos de expansão para linfonodos locorregionais (pélvicos), é comum que haja edema de membros inferiores e sensação de desconforto perineal ou pélvico. E em casos de metástase hematogenica, em geral as metástases ósseas começam indolores mas podem passar a causar dor óssea crônica (pelve, lombar e quadril) ou aguda (fraturas patológicas). No caso de envolvimento da coluna, pode ocorrer síndrome de compressão epidural da medula, que gera sintomas como paraplegia, nível sensitivo e distúrbio esfincteriano. Já as metástases viscerais são mais comuns em fases tardias da doença, quando já há refratariedade à deprivação androgênica, podendo causar derrame pleural, ascite neoplasica, linfangite carcinomatosa pulmonar, déficit neurológico focal e falência hepática

Question 39

O que é rastreamento ou screening e por que essa prática é controversa no caso do câncer de próstata?

Answer 39

O screening ou rastreamento corresponde à detecção da doença em sua forma incipiente em indivíduos ainda assintomáticos. No caso do câncer de próstata, não há comprovação de que essa detecção precoce diminua a mortalidade. Além disso, na grande maioria das vezes o câncer de próstata acaba sendo um tumor restrito à glândula que nunca progride como doença e não causa maiores problemas ao indivíduo. Devido a isso, os indivíduos que detectam o câncer de próstata no screening, acabam passando por um tratamento, que é agressivo, e sofrem efeitos colaterais que nunca precisariam sofrer. Por fim, mesmo no caso dos tumores que tem característica maligna, o PSA e o toque retal não possuem sensibilidade para detectar o tumor em fase realmente incipiente, acabando por detectar em fases onde pode já ter havido micrometastases. Isso reflete no alto número de recidivas e progressão da doença mesmo com tratamento, não sendo custo-efetivo o screening mesmo nesses casos

Question 40

Qual o guideline da American Urology Association a respeito do screening para câncer de próstata?

Answer 40

O PSA não deve ser realizado em casos de sobrevida menor que 10 anos; idade abaixo de 40 anos ou maior ou igual a 70 anos; sendo realizado dos 40 aos 55 anos apenas em pacientes de alto risco (negros ou com história familiar) e em geral dos 55 aos 69 anos. A dosagem do PSA não deve ser anual, mas sim de 2 em 2 anos. A decisão pelo rastreio deve ser em conjunto entre paciente e médico e o ponto de corte para indicar biópsia é 3ng/ml, devendo-se levar em conta idade do paciente, volume prostático e suspeita de inflamação (casos próximos aos 70 anos, com grande HPB ou suspeita de inflamação podem não realizar biópsia). Os derivados do PSA são secundários e servem como auxílio na indicação da biópsia. O toque retal faz parte da rotina do exame urológico e deve ser realizado em todo exame, sendo que casos de toque retal positivo (com indurações ou nódulos) indicam biópsia