Protocolo de tratamento - ILAS

Question 1

De forma geral, partindo dos conceito de cada um, como diferenciar Infecção sem disfunção, sepse e choque séptico?

Answer 1

• Infecção sem disfunção: Infecção (bacterina, viral, fúngica etc) suspeita ou confirmada, sem disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de SRIS.
• Sepse: Infecção suspeita ou confirmada associada a disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de SRIS. Essa disfunção é ameaçadora à vida em decorrência da presença de resposta desregulada à infecção. A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse. Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse deve ser feito.
• Choque séptico: Sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com reposição volêmica (PAM ≤65 mmHg), de forma independente de alterações de lactato.

Question 2

Sobre o Critério qSOFA, indique:

1) Para que serve/indicações de uso;
2) 3 componentes que são avaliados nele

Answer 2

1) identificaria com boa acurácia entre pacientes fora da UTI aqueles com maior risco de óbito. Como possui baixa sensibilidade, não deve ser utilizado para triagem de pacientes com suspeita de sepse, mas sim para, após a triagem adequada desses pacientes com base em critérios mais sensíveis.
2) Rebaixamento de nível de consciência; FR ≥ 22 ipm e PAS abaixo de 100 mmHg.

Question 3

Quais os critérios para o diagnóstico da Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica?

Answer 3

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é definida pela presença de no mínimo dois dos sinais abaixo:

• Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU equivalente em termos de temperatura axilar;
• Frequência cardíaca > 90 bpm;
• Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg
• Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda).

Question 4

Quais as principais disfunções orgânicas na sepse (critérios)?

Answer 4

As principais disfunções orgânicas são:
- Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou
queda de PA > 40 mmHg)
- Oligúria (=0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);
- Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%;
- Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
- Lactato acima do valor de referência;
- Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
- Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).
Na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado, imediatamente após a identificação.

Question 5

Acerca da SRIS, indique Verdadeiro ou Falso:
( ) A SRIS não faz parte dos critérios para definição da presença de sepse
( ) A SIRS possui valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico

Answer 5

V

V

Question 6

Após identificar o paciente com suspeita de sepse, a equipe médica decide se deve ou não haver o seguimento do protocolo, com base na probabilidade de se tratar de sepse. Qual conduta deve ser tomada de acordo com cada situação a seguir?
1) Em pacientes com qualquer das disfunções clínicas utilizadas na triagem (hipotensão, rebaixamento de consciência, dispneia ou desaturação e, eventualmente, oligúria);
2) Em pacientes com disfunção clínica aparente, mas com quadro clínico sugestivo de outros processos infecciosos atípicos, como dengue, malária
e leptospirose;
3) Em pacientes sem disfunção clínica aparente;
4) Pacientes em cuidados de fim de vida.

Answer 6

1) Deve-se dar seguimento imediato ao protocolo, com as medidas do pacote de 1 hora, e proceder a reavaliação do paciente ao longo das 6 primeiras horas.
2) A equIpe médica poderá optar por seguir fluxo específico de atendimento
3) Pode ser decidido por outro fluxo de tartamento se o paciente for de baixo risco, como os jovens e sem comorbidades ou pacientes com patologias com baixa probabilidade de se tratar se sepse (ex.: quadros típicos de infecções de via aérea alta ou amigdalites). Nesses casos, pode-se optar pela investigação diagnóstica simplificada e observação clínica antes da administração de antimicrobianos da primeira hora.
4) Nesse caso, o protocolo de sepse deve ser descontinuado.

Question 7

Quais os grandes eixos que devemos lembrar no tratamento da sepse na primeira hora?

Answer 7

1) Coleta de exames laboratoriais;
2) Prescrição e administração de antimicrobianos;
3) Avaliar necessidade de ressuscitarão volêmica;
4) Avaliar necessidade de drogas vasopressoras;
Obs.: como um complemento ao pacote de 1 hora, dentro de 2 a 4 horas após o início da ressuscitação volêmica, novas dosagens de lactato devem ser solicitadas para avaliar o clareamento do mesmo.

Question 8

Na primeira hora do tratamento da sepse, deve haver prescrição e administração de antimicrobianos por via _____, sendo eles de _____ espectro para a situação clínica, visando o foco suspeito. Deve-se utilizar dose _____ para o foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, ____ ajustes para a função renal ou hepática.

Answer 8

• Endovenosa
• Amplo
• Máxima
• Sem (Lembrar que pode-se manter doses sem ajuste para função renal pelas primeiras 24 horas).

Question 9

Na 1° hora do tratamento da sepse, a administração de antibióticos possue peculiaridades importantes. Responda quando devem ser tomadas cada uma das seguintes medidas.

1) Atentar para a dilução adequada de forma a evitar incompatibilidade e concentração excessiva;
2) Utilizar a infusão estendida de antibióticos;
3) Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas
4) Considerar o uso de diferentes classes de antibióticos, para um mesmo agente;
5) Restringir o espectro antimicrobiano.

Answer 9

1) Sempre;
2) Se betalactâmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem, com exceção da primeira dose, que deve ser administrada, em bolus, o mais rápido possível;
3) Quando existir suspeita de infecção por agentes multidrogas resistentes;
4) Em pacientes com choque séptico;
5) Sempre que o patógeno for identificado e a sensibilidade conhecida.

Question 10

Quando está indicado o uso de vasopressores no tratamento de primeira hora da sepse? Por que via ele pode ser feito?

Answer 10

• Para pacientes que permaneçam com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 após a infusão de volume inicial). Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos. Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes ou durante a reposição volêmica.
• Pode ser iniciado em veia periférica, enquanto se providencia o acesso venoso central.

Question 11

Qual a droga de primeira escolha como vasopressora em situações de sepse? Quais são outras opções e quando podem ser usadas?

Answer 11

• Noradrenalina.
• Vasopressina: uso com intuito de desmame de noradrenalina ou como estratégia poupadora de catecolaminas
• Adrenalina: preferível em pacientes que se apresentem com débito cardíaco reduzido.
• Dobutamina: pode ser utilizada quando exista evidência de baixo cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual

Question 12

Quando o protocolo de sepse deve ser iniciado?

Answer 12

Para pacientes com SUSPEITA de sepse e choque séptico.

Question 13

Quando uma instituição pode abrir protocolo de sepse para pacientes com SIRS e suspeita de infecção (elevada sensibilidade, permitindo tratamento precoce e prevenindo disfunção orgânica)?

Answer 13

Quando ela possua recursos humanos e capacidade de triagem suficiente para tal.

Question 14

Pacientes com escore qSOFA positivo (V ou F):
( ) São aqueles com 3 ou mais componentes presentes
( ) Devem receber atenção especial, da mesma forma
que pacientes com múltiplas disfunções orgânicas.

Answer 14

F - São 2 ou mais componentes

V

Question 15

Indique V ou F acerca dos passos a serem cumpridos após identificação de paciente com suspeita de SEPSE:
( ) Pacientes com disfunção orgânica grave e ou choque devem ser alocados em leitos de terapia intensiva assim que possível.

Answer 15

V

Question 16

Acerca do pacote da primeira hora, a coleta de exames laboratoriais para pesquisa de disfunções orgânicas deve contemplar quais exames?

Answer 16

Gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma.

Question 17

Como e quando deve ser feita a amostra de hemoculturas no protocolo de SEPSE e quais outras culturas são pertinentes?

Answer 17

• Deve ser colhida duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora.
• Aspirado traqueal, Líquor, urocultura
• As amostras devem ser colhidas antes da administração do antimicrobiano. Contudo, caso a coleta não esteja disponível, a administração do antimicrobiano n deve ser postergada.

Question 18

Em quais pacientes devemos iniciar a ressuscitação volêmica? Como ela deve ser feita?

Answer 18

Pacientes hipotensos (PAS<90mmHg, PAM <65mmHg ou, eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão, entre eles niveis de lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional (hiperlactatemia inicial).
A reposição se faz com infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides dentro da 1ª hora do diagnóstico da detecção dos sinais de hipoperfusão.
OBS.: Coloides proteicos, albumina ou soro albuminado, podem fazer parte dessa reposição inicial. O uso de amidos está contraindicado.

Question 19

Caso o paciente possua indicação para ressuscitação volêmica, deve receber o volume de 30ml/kg de cristalóide na primeira hora, independentemente de sua condição clínica (se cardiopata, por exemplo), tendo em vista que os benefícios se sobrepõe aos potenciais riscos associados. Verdadeiro ou Falso?

Answer 19

FALSO. O tempo de reposição deve ser ajustado de acordo com as condições clínicas dos pacientes.

Question 20

Para quais pacientes, como um complemento ao pacote de 1 hora, dentro de 2 a 4 horas após o início da ressuscitação volêmica, devemos solicitar novas dosagens do lactato?

Answer 20

Naqueles pacientes que inicialmente apresentarem um lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência, pois a meta terapêutica é o clareamento do mesmo.

Question 21

Coleta de lactato arterial o mais rapidamente possível mas dentro da primeira hora, que deve ser imediatamente encaminhado ao laboratório, afim de se
evitar resultado falsos positivos. O objetivo é que tenhamos o resultado desse exame em quanto tempo?

Answer 21

30 minutos

Question 22

Quando deve ser feita a reavaliação após 6 horas do início do tratamento da sepse? O que, de maneira geral, ela inclui?

Answer 22

Ela deve ser feita em pacientes que se apresentem com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual. Inclui:

• Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica, por meio de marcadores do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais;
• Avaliação da necessidade de transfusão sanguínea;
• Monitoramento com pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de vasopressor;
• Avaliação da necesidade de reduzir a pressão arterial sistêmica.

Question 23

Quando está indicado o uso de corticoides na sepse? Qual a droga recomendada?

Answer 23

Para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue manter a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica adequada e do uso de vasopressores. Contudo, é também possível que os demais pacientes com choque tenham benefícios, em termos de redução de tempo de ventilação mecânica e de tempo de internação em UTI. Assim, a utilização deve ser individualizada.
A droga recomendada é a hidrocortisona na dose de 50 mg a cada 6 horas.

Question 24

Quando, no tratamento da acidose lática, está indicado o uso de bicarbonato?

Answer 24

Nos pacientes com pH abaixo de 7,15 esta terapia pode ser avaliada como medida de salvamento. Ela não está indicadase pH >7,15, pois o tratamento dessa acidose é o restabelecimento da adequada perfusão.

Question 25

Os pacientes na fase aguda de sepse cursam frequentemente com hiperglicemia, secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma. Procurando se evitar episódios de hipoglicemia e variações abruptas, estabeleceu-se uma meta glicêmica. Qual é essa?

Answer 25

Abaixo de 180 mg/dL.

Question 26

Existe recomendação para o início precoce de terapia renal substituta na sepse? Quanto à hemodiálise intermitente ou modalidades contínuas, quando fazer?

Answer 26

Não existe.

Devem ser reservados para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave.

Question 27

Indique V ou F acerca de condutas a serem estabelecidas na reavaliação de 6 horas.
( ) Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais rapidamente possível.
( ) Pacientes com choque séptico idealmente devem ser monitorados com por manguito a cada uma hora durante as primeiras 24 horas.
( ) Paciente em SEPSE podem se mostrar hipertensos. Nesses casos, a redução da pós-carga pode ser necessária e deve ser feito medicações de feito prolongado.

Answer 27

V
F - Pacientes com choque séptico devem ser monitorados com pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de vasopressor. A aferição por manguito não é fidedigna nessa situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a monitorização invasiva não está disponível.
F - Não se deve usar medicações de efeito prolongado, pois esses pacientes podem rapidamente
evoluir com hipotensão. Assim, vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina ou nitroprussiatos são as drogas de escolha

Question 28

Nos pacientes com sépticos, quando devemos proceder a IOT?

Answer 28

Naqueles pacientes com insuficiência respiratória aguda e evidências de hipoperfusão tecidual.

Question 29

Os pacientes em SEPSE que necessitarem de ventilação mecânica devem ser mantidos em estratégia de ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Qual deve ser o volume corrente, a limitação da pressão de platô, a FiO2 e a driving pressure estabelecidos?

Answer 29

Volume corrente: 6ml/kg de peso ideal
Limitação da pressão de platô: 30 cmH2O
FiO2: deve ser suficiente para manter uma PaO2 entre 70 - 90 mmHg.
Driving pressure: Menor que 15cmH2O

Question 30

Para pacientes com diagnóstico de SDRA há menos de 48 horas, com relação PaO2/ FiO2 menor que 150 e FiO2 de 60% ou mais, qual estratégia podemos utilizar?

Answer 30

Nesse caso, torna-se recomendada a utilização da
posição prona para unidades que tenham equipe com
treinamento na técnica.