Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse Flashcards
Quels sont les 2 types de TEV?
Thrombose veineuse profonde (TVP)
Embolie pulmonaire (EP)
Quels sont les symptômes de la TVP?
Rougeur
Chaleur
Oedème
Douleur
Quels sont les symptômes de l’EP?
Difficultés respiratoires
Douleur à l’inspiration
Qu’est-ce qui différencie la TVP proximale de la TVP distale?
La TVP proximale est lorsque le thrombus se situe au-dessus de la veine poplitée, alors que la TVP distale est lorsque le thrombus se situe en dessous de la veine poplitée.
Quels sont les 3 mécanismes pour atteindre l’hémostase?
Spasme vasculaire
Formation d’un clou plaquettaire
Coagulation
Quels sont les facteurs de risque de la TEV?
Stase veineuse (mauvais fonctionnement des valves, immobilisation)
Bris à l’intérieur d’une veine ou d’une artère (chirurgie, trauma)
Hypercoagulabilité du sang (Hormonothérapie, thrombophilie, tabagisme, cancer)
Comment traiter une TVP distale isolée asymptomatique?
Suivre l’évolution du trombus avec une imagerie Doppler aux 2 semaines. Si le thrombus ne grossit pas, pas d’anticoagulation. Si le thrombus grossit et s’étend au niveau proximal, anticoagulation.
Quels sont les objectifs de traitement de la TEV?
Prévenir l’extension du thrombus
Prévenir l’EP (si on traite une TVP)
Réduire les morbidités associées aux complications (syndrome post-phlébitique)
Favoriser la thrombolyse naturelle, car les anticoagulants n’ont pas une action thrombolytique directe.
Quelles sont les 3 phase du traitement de la TEV et combien de temps dure chaque phase?
Phase initiale, 5-10 jours (jusqu’à 21 jours)
Phase court terme (traitement), 3-6 mois
Phase long terme (prévention secondaire), au-delà de 3-6 mois, pour les patients sélectionnés à haut risque de récidive
Quel est l’objectif du traitement en phase initiale de la TEV?
Obtenir une anticoagulation optimale en moins de 24h
Quelles sont les 3 options de traitement de la TEV?
Warfarine + pont 5-7 jours avec HFPM
AOD seul (rivaroxaban, apixaban)
HFPM seul
HFPM pour 5-10 jours, puis transition vers AOD (dabigatran, edoxaban)
Dans quelle circonstance la thrombolyse locale pourrait être envisagée pour le traitement de la TEV?
Si le patient est atteint d’une TVP extensive, mais la thrombolyse locale n’est pas recommandé par rapport à l’anticoagulothérapie seule (sauf exception)
Dans quelles circonstances la thrombolyse systémique pourrait être envisagée pour le traitement de la TEV?
Si le patient est atteint d’une EP à haut risque (hypotension,arrêt cardiaque) et qu’il est à faible de risque de saignement
Si le patient est atteint d’une EP qui se détériore sous anticoagulothérapie et qu’il est à faible de risque de saignement
Quelle est la durée de traitement minimale de la TEV (TVP proximale ou EP)?
3 mois
Quels sont les facteurs pour déterminer si le traitement anticoagulant doit être poursuivit au-delà de 3 mois après une TEV?
Risque de récurrence d’une TEV
Risque de saignement
Vrai ou faux? Le risque de saignement est plus élevé durant les 3 premiers mois après une TEV, puis se stabilise après 1 an.
Vrai
Quels sont les facteurs de risque de saignement?
70 ans
Cancer
Anémie
Antiplaquettaire
Insuffisance rénale chronique
Insuffisance hépatique
Antécédant de saignement
Thrombocytopénie
Vrai ou faux? Il existe un outil validé pour évaluer le risque de saignement chez les patients anticoagulés pour une TEV.
Faux, un tel outil n’existe pas. Un patient avec 2 facteurs de risque de saignement ou plus serait à risque modéré ou élevé de saignement.
Vrai ou faux? Le risque de récurrence de TEV est plus élevé après une TEV idiopathique (non-provoquée) contrairement à une TEV provoquée avec facteurs de risques transitoires.
Vrai
Vrai ou faux? On considère un traitement anticoagulant à long terme chez les patients ayant eu un premier épisode de TEV idiopathique avec un risque faible de saignement.
Vrai
Vrai ou faux? Les femmes ont un risque de récurrence de TEV plus élevé que les hommes après un premier épisode det TEV idiopahtique?
Faux, les hommes ont un risque 50% plus élevé que les femmes.
Quels sont des exemples de facteurs de risque transitoires de TEV provoquée?
Majeurs
- Chirurgie
- Hospitalisation avec alitement pour au moins 3 jours
Mineurs
- Hormonothérapie
- Grossesse
- Alitement pour moins de 3 jours
Vrai ou faux? Un patient avec un premier épisode de TEV provoquée avec facteur de risque transitoire doit être traité à long terme.
Faux, le traitement est de 3 mois après une TEV provoquée avec facteur de risque transitoire
Vrai ou faux? On poursuit un traitement anticoagulant à long terme chez tous les patients avec une TEV idiopathique à risque élevé de saignement.
Faux, on évalue le risque de récidive de TEV après 3 mois. Si le risque de saignement élevé ne peut pas être mitigé, limiter le traitement anticoagulant à 3 mois
Vrai ou faux? Les bas compressifs sont recommandés en prévention du syndrome post-phlébitique.
Faux, le CHEST 2016 ne recommande pas cette pratique
Que faire si un patient a une récidive de TEV alors qu’il était sous anticoagulant oral? Que faire s’il était sous HFPM?
Changer l’anticoagulant oral pour une HFPM pour un minumum d’un mois
Augmenter la dose d’HFPM de 25 à 33%
Vrai ou faux? Chez un patient sans état de santé particulier, la warfarine devrait être préféré pour le traitement d’une TEV.
Faux, ce sont les AOD qui sont préférés chez les patients sans état de santé particulier.
Vrai ou faux? Le Rivaroxaban est plus efficace que les autres AOD dans le traitement de la TEV.
Faux, aucun AOD n’est supérieur aux autres.
Quels sont les principaux avantages des AOD?
Pas de monitoring quotidien
Posologie fixe pour tous les patients
Effet anticoagulant rapide
Moins de saignements intracrâniens
Quels sont les principaux inconvénients des AOD?
Pas d’antidote (sauf pour le Dabigatran)
Pas de mesure d’efficacité standardisée
Perte d’efficacité rapide si oubli (courte demi-vie)
Contre-indication en insuffisance rénale
Quels sont les inhibiteurs directs du facteur Xa?
Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Edoxaban (Lixiana)
Quel est l’inhibiteur direct du facteur IIa (thrombine) PO?
Dabigatran (Pradaxa)
Quel est le seul AOD remboursé par la RAMQ pour la prévention des récidives de TEV idiopathique?
Apixaban (CV170), 2.5 mg BID, autorisation 12 mois renouvelable
Quels sont les critères de remboursement du Rivaroxaban par la RAMQ pour la TVP et l’EP?
Seulement la posologie standard est remboursée (15 mg BID x 21 jours, puis 20 mg DIE)
TVP = CV157, autorisation 6 mois
EP = CV165, autorisation à long terme
La dose de prévention secondaire 10 mg DIE n’est pas remboursée (pourrait être utilisé après 6 mois de traitement à dose standard)
Quel est le seul anticoagulant oral qui peut être utilisé chez un patient avec un syndrome des antiphospholipides?
Warfarine, les AOD ne sont pas efficaces chez ces patients
Quels sont les critères de remboursement de l’Apixaban par la RAMQ pour la TEV?
TEV = CV169, posologie standard 10 mg BID x 7 jours, puis 5 mg BID, autorisation 6 mois
Si besoin poursuivre le traitement TEV idiopathique après 6 mois, code CV170 avec posologie 2.5 mg BID, autorisation de 12 mois renouvelable.
Quels sont les critères de remboursement de l’Edoxaban par la RAMQ pour la TEV?
TEV = CV239, posologie standard 60 mg DIE (après 5 jours HFPM), autorisation 12 mois
Pas autorisé en prévention secondaire au-delà de 12 mois
Quels sont les critères de remboursement du Dabigatran par la RAMQ pour la TEV?
Non remboursé par la RAMQ
Vrai ou faux? Les AOD sont plus à risque de saignement que la warfarine.
Faux, la warfarine est plus à risque de saignement que les AOD.
Vrai ou faux? Généralement, on doit ajuster la dose des AOD chez un patient avec une fonction rénale inférieure à 30 ml/min faisant une TEV.
Faux, on doit ajuster les doses d’AOD seulement en FA. Sauf pour Edoxaban où la dose est diminuée à 30 mg DIE à partir de 50 ml/min.
Vrai ou faux? L’AAS est aussi efficace que les AOD en prévention des récidives de TEV.
Faux, l’AAS est moins efficace et devrait être utilisé seulement chez les patients qui bénificieraient d’une prévention secondaire à long terme mais qui refuse les AOD.
Vrai ou faux? On préfère les AOD aux HFPM chez un patient atteint d’un cancer GI devant être anticoagulé.
Faux, on préfère les HFPM dans ce cas. Les AOD sont utilisés dans les autres cancers en absence d’interaction.
Vrai ou faux? La Warfarine est plus efficace que les HFPM chez les patients atteints de cancer développant une TEV.
Faux, les HFPM sont plus efficaces que la Warfarine chez ces patients. Le seule exception d’utiliser la Warfarine est si le patient a une valve mécanique.
Vrai ou faux? La durée de traitement de la TEV chez un patient atteint de cancer est de 3 à 6 mois.
Vrai
Quel est le mécanisme d’action de la Warfarine?
La Warfarine inhibe la vitamine KO-réductase, ce qui inhibe la production des facteurs de coagulation dépendants de la viamine K (II, VII, IX, X) et les protéines anticoagulantes C et S. Ces facteurs ont besoin de la vitamine K sous forme réduite pour être fonctionnel.
Quels sont les facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K?
Facteurs II, VII, IX et X
Protéine C et protéine S
Vrai ou faux? La Warfarine est faiblement liée aux protéines plasmatiques.
Faux, la Warfarine est fortement liée aux protéines plasmatiques (99%)
Vrai ou faux? L’effet anticoagulant de la Warfarine est immédiat.
Faux, l’effet est à retardement, puisqu’on doit attendre l’élimination des facteurs de coagulation qui ont une longue demi-vie.
Vrai ou faux? La protéine C est le facteur dépendant de la vitamine K avec la plus courte demi-vie.
Vrai, la demi-vie de la protéine C est de 9h.
Expliquer pourquoi la Warfarine cause un effet d’hypercoagulabilité en début de traitement.
Le premier facteur inhibé par la Warfarine est la protéine C, à cause de sa courte demi-vie de 9h, donc son effet anticoagulant est inhibé. Les facteurs de coagulation II, VII, IX et X sont inhibés plus tard ensuite pour l’effet anticoagulant de la Warfarine.
Vrai ou faux? L’effet anticoagulant de la Warfarine est principalement dépendant de l’effet sur le facteur VII.
Faux, l’effet anticoagulant de la Warfarine est principalement dépendant de l’effet sur le facteur II.
Quel est le délai d’action anticoagulant de la Warfarine?
Environ 7 jours
Comment doit-on contrer l’effet d’hypercoagulabilité de la Warfarine en début de traitement?
Le patient doit avoir une couverture avec une HFPM pendant un minimum de 5 jours, généralement entre 7 et 10 jours. Le patient doit avoir un RNI supérieur à 2.0 pour 2 jours consécutifs avant de cesser l’HFPM.
Vrai ou faux? L’énantiomère R de la Warfarine est plus puissant que l’énantiomère S.
Faux, c’est l’énantiomère S qui est plus puissant pour inactiver la vitamine KO-réductase.
