Princípios gerais em tumores

Question 1

Quais os sintomas mais frequentes em tumores músculoesquelético?

Answer 1

Ósseo = DOR

Partes moles = MASSA PALPÁVEL

Nervo = SINTOMAS NEUROLÓGICOS

Question 2

Quase sempre os tumores tem predileção pelo sexo masculino. Quais são mais frequentes em mulheres?

Answer 2

TOCH

Tumor de células gigantes (TGC)

Osteossarcoma parosteal

Cisto ósseo aneurismático

Hemangioma

Question 3

Na maioria dos casos os tumores não tem predileção por raça. Quais as exceções?

Answer 3

Mieloma múltiplo - mais comum em negros

Ewing - raro em negro

Paget - frequente em anglo-saxões

Question 4

Metástase para linfonodos são raras em sarcomas. Em quais casos são achados frequentes?

Answer 4

Rabdomiossarcoma

Sarcoma epitelióide

Sarcoma sinovial

Question 5

Quais os principais tumores epifisários e sua faixa etária?

Answer 5

Condroblastoma - 10 a 25 anos/classicamente fise imatura

Tumor de células gigantes - 20 a 40 anos/esqueleto maturo

Condrossarcoma de células claras - raro/diagnóstico diferencial

Question 6

Quais diagnósticos diferenciais ter em mente para lesões diafisárias?

Answer 6

ADELE

Adamantinoma - lesões na tíbia

Displasia fibrosa - 5 a 30 anos

Ewing (Na verdade é metafisária, e estende para diáfise) - 5 a 25 anos

Linfoma - adultos

histiocitosE - 5 a 30 anos

Question 7

Quais os principais tumores da coluna vertebral em pacientes com mais de 40 anos, em ordem de frequência?

Answer 7

1^o - Metástase

2^o - Mieloma múltiplo

3^o - Hemangioma

4^o - Cordoma

Question 8

Quais os principais tumores da coluna vertebral em pacientes com menos de 30 anos, e onde são mais encontrados?

Answer 8

Corpo vertebral/elementos anteriores - H’s

Histiocitomas e Hemangiomas

Elementos posteriores - 4 O’s

OA - cisto Ósseo Aneurismático

OB - OsteoBlastoma

OC - OsteoCondroma

OD - Osteoma osteóiDe

Question 9

Quais duas doenças que não são neoplasias malignas podem apresentar reação periosteal “agressiva”?

Answer 9

Infecção e hisiocitose

Question 10

Quais são os dois tumores que apresentam e/ou podem apresentar aspecto “frio” na cintilografia, com resultado falso-negativo?

Answer 10

Mieloma múltiplo - classicamente negativo

Carcinoma de células renais - pode ser negativo

*No capítulo de generalidades o Campbell não cita, mas histiocitose também tem 30% de falso negativo na cintilografia

Question 11

Na maioria dos casos as lesões se apresentam com caráter inespecífico na RNM, não sendo possível nem ao menos diferenciar lesões benignas e malignas. Quais tumores costumam ter uma apresentação específica e possibilitar seu diagnóstico pela RNM?

Answer 11

Lipoma

Hemangioma

Sinovite vilonodular pigmentada

Hematoma (wtf??)

Question 12

Quais tumores costumam apresentar VHS aumentado, fazendo diagnóstico diferencial com casos de infecções?

Answer 12

Carcinoma metastático

Grupo dos tumores de pequenas células azuis - principalmente Ewing e linfoma

*Lembrar que estas doenças costumam ter sintomas sistêmicos

Question 13

Hipercalcemia pode estar presente em quais tumores?

Answer 13

Carcinoma metastático

Mieloma múltiplo

Hiperparatireoidismo/Tumor marrom

*Lembrar que estas doenças costumam ter atividade osteoclástica muito elevada

Question 14

Em quais tumores a análise de urina pode auxiliar no diagnóstico e quais são os achados?

Question 15

Como é feito o estadiamento dos tumores benignos músculo esqueléticos de acordo com Enneking? Qual o tipo de numeral utilizado na classificação?

Answer 15

Numeral arábico! - só o Enneking begnino, demais estadiamentos é tudo numeral romano!

*Lembrar do detalhe do livro que não está na imagem quanto diferenciação de estágio 1 - bordas bem definidas e esclerose reativa espessas*** e ***estágio 2 - bordas bem definidas porém sem esclerose reativa

Question 16

Como é feito o estadiamento dos sarcomas músculo esqueléticos de acordo com Enneking? Qual o tipo de numeral utilizado na classificação?

Answer 16

Numeral romano!

*Lembrando que atipia moderada ainda é baixo grau histológico e o risco de metástase <25% nestes casos

Question 17

Uma classificação alternativa a de Enneking para sarcomas é a da AJCC (American Joint Committee on Cancer). Como é a de tumores ósseos?

Answer 17

Bones = 8 - então usa o corte < 8cm para diferenciar A e B, invés de intra e extra compartimental como o Enneking

Grau III = Skip metastáse

Grau IV diferencia em meta pulmonar (A) e extra pulmonar (B), porque as pulmonares tem prognóstico melhor em pacientes com osteossarcoma e Ewing.

Question 18

Uma classificação alternativa a de Enneking para sarcomas é a da AJCC (American Joint Committee on Cancer). Como é a de tumores de partes moles?

Answer 18

Soft tissue = 5 - então usa o corte < 5 cm para diferenciar A e B, invés de intra e extra compartimental como o Enneking

Aqui, baixo grau tanto faz o tamanho… O corte de 5cm muda o prognóstico em lesões de alto grau, assim com a profundidade, diferenciando os estágio II e III. O bizu é lembrar que tudo que é alto grau/profundo/>5cm = estágio III, o resto é II.

Question 19

Quais são os argumentos para realização da biópsia apenas após investigação/rastreio/estadiamento de forma completa?

Answer 19

1. Pode ser um sarcoma primário, e nesses casos a biópsia deve ser realizada com técnica específica
2. Outra lesão mais acessível pode ser encontrada
3. Se tratar-se de um carcinoma renal, pode-se considerar embolização pré operatória para evitar sangramento excessivo
4. Se for feito diagnóstico de mieloma múltiplo, uma biópsia desnecessária pode ser evitada
5. O diagnóstico patológico é mais adequado se ajudado por estudos de imagem
6. O patologista pode ficar mais seguro com o diagnóstico de metástase durante a congelação se amparado por avaliação pré operatória adequada

Question 20

Quais são os cuidados em relação a realização das biópsias em tumores musculoesqueléticos (preconizados para sarcomas, mas que sempre devem ser seguidos pelo risco de ser um, apesar de não aparentar inicialmente)?

Answer 20

• Realizar a biópsia apenas após investigação/estadiamento completo
• O trajeto pode onde a biópsia é realizado deve ser considerado contaminado e ser excisado “em bloco” no momento da cirurgia → Realizar incisões longitudinais / trajetos intramuscular e não intermuscular / evitar estruturas nobres
• -*Ao utilizar garrotes, não exsanguinar o membro com smarch, apenas elevá-lo
• No caso de tumores ósseos, a biópsia deve conter a extensão para partes moles, quando presente, pois contém a porção mais viável para diagnóstico
• Quando necessário realização de janela óssea, preferência por formato oval ou redondo para minimizar o estresse local
• Tomar medidas para evitar formação de hematomas (contaminado com células tumorais):
• Preencher falha óssea com metacrilato (cimento ósseo) - na menor quantidade possível para não empurrar o tumor pela medular
• Desinsuflar o garrote durante a cirurgia para hemostasia adequada
• Fechamento da FO por camadas, evitando espaço morto

-No caso de colocação de drenos, os mesmos devem sair pela incisão, pois o trajeto do dreno também precisa ser excisado na hora da cirurgia

Question 21

Qual a acurácia para determinação de benignidade/malignidade e do diagnóstico específico para aspiração por agulha fina e biópsia “core”?

Answer 21

Aspiração por agulha fina - 90% de acurácia para determinar malignidade / ruim para diagnóstico específico (melhor aplicação quando a principal suspeita é infecção/metástase para confirmar)

Core needle biopsy - 97% para malignindade / 81% ou 84 a 94% para diagnóstico específico dependendo do estudo

Question 22

Qual é considerado o padrão ouro para biópsias para tumores ósseos e de partes moles?

Answer 22

Biópsia aberta

Question 23

A biópsia excisional raramente é indicada em lesões tumorais musculoesqueléticas. Em quais casos ela está indicada?

Answer 23

1. Massa subcutânea/superficial à fáscia, < 3cm, sugestiva de benignidade
2. Massa profunda à fáscia e/ou > 3cm, se for um caso que o diagnóstico pode ser feito pela RNM (lipoma, hemangioma, sinovite vilonodular pigmentada) ou TC (osteoma osteoide/osteoblastoma)
3. Lesões óssea dolorosa, confinada ao córtex, em osso “descartável”, que seria tratada com ressecção independente do diagnóstico de benignidade ou malignidade

Question 24

Quais fatores afetam a sensibilidade de um tumor à radioterapia?

Answer 24

• Posição no ciclo celular → céls. mitóticas ativas são mais sensíveis
• Oxigenação tecidual → hipóxia protetora por não formar EROS
• Capacidade celular de reparação do DNA lesado

Question 25

Qual a dose habitualmente empregada na radioterapia?

Answer 25

As células mais sensíveis costumam morrer com aproximadamente 200cGy. A dose diária empregada costuma ser de 150 a 200cGy até atingir o total desejado. Ex: Mieloma 30-40Gy e Sarcomas 60Gy

Question 26

A maioria dos tumores musculoesqueléticos não são sensíveis a radioterapia. Quais tumores são radiossensíveis?

Answer 26

CA M E L

Carcinoma metastático - Exceto de célular Renais (Resistente)

Tumores de pequenos células azuis → Ewing, Mieloma, Linfoma

Question 27

Há complicações específicas da faixa etária pediátrica quanto a radioterapia?

Answer 27

Sim, uma vez que a radioterapia pode levar a fechamento precoce da fise → Escoliose, cifose, deformidades torácicas, hipoplasia do íleo e discrepância do comprimento dos membros

Question 28

Como fica a programação (temporal) do ato cirúrgico em relação a quimioterapia neoadjuvante e adjuvante?

Answer 28

Neoadjuvante → 3 a 4 semanas após a última dose

Adjuvante → 2 semanas após a cirurgia se FO cicatrizada