Primer Parcial, Historia Clínica Flashcards
IPAS
Investigación de los Problemas por Aparatos y Sistemas
Historia clínica es
El documento que permite al medico y estudiantes realizar una evaluación completa sobre un determinado padecimiento o entidad nosologics por la que consulta un ser humano.
Como deben ser los datos de una historia clínica
Clara, exacta, comprensiva, legible, útil y ser confiable
Partes de la historia clínica
- Datos de identificación (nombre completo y si solo tiene uno se coloca en paréntesis que solo tiene ese nombre)
- Consulta por (Cx)
- Presente enfermedad
- Antecedentes personales
- Antecedentes familiares
- Historia Ecológico-social
- Previa salud y enfermedad
Partes de Datos de identificación:
Nombre completo
Edad (años cumplidos)
Sexo
Raza
Nacionalidad
Ocupación
Estado civil
Religión (más que todo por los Testigos de Jehova)
Escolaridad (nivel de estudio)
Domicilio y # de teléfono
Fecha y hora de ingreso
Fecha y hora de la historia
Servicio
Presente enfermedad debe llevar:
Secuencia cronológica en que han aparecido los síntomas, detallarse con precisión cada uno de ellos. Cuando el Px tiene una enfermedad crónica debe buscarse el motivo por el cual ha consultado en esta ocasión porque puede ser consecuencia de una recaída o ser otra causa.
Antecedentes personales
Alimentación
Tabaquismo (tiempo de inicio y cantidad)
Alcoholismo (tiempo de inicio, cantidad, frecuencia, tipo de alcohol)
Café (cantidad)
Medicamentos (tipos farmacéuticos, naturista, etc)
Antecedentes de salud y padecimientos previos
Antecedentes familiares
Por el factor genético-hereditario
Historia ecológico-social
Condiciones de vivienda, Ambiente, y Trabajo
Previa salud y enfermedad
Condiciones de salud o enfermedad anterior que puedan orientar a la presente enfermedad y posible diagnóstico
Descripcion de los síntomas
Desglosar los síntomas
Descripción del dolor
Fecha de inicio.
Intensidad (leve, moderada o severa).
Carácter (agudo, cólico, urgente, sordo, mordiente).
Localización (lugar anatómico) se puede usar en presente enfermedad.
Irradiación.
Duración (constante-continuo, intermitente, periódico).
Factores que lo agravan o mejoran.
Relación con alimentos, funciones corporales, ejercicio, reposo, medicamentos u otros síntomas.
Alteración en trabajo, sueño, alimentación.
Fiebre
Fecha de inicio
Intensidad
Tipo: continua, intermitente, recurrente, hectica, ondulante.
Síntomas acompañantes: calosfrios, diaforesis (Leve, Moderada, Profusa).
Relación con medicamentos, medidas no farmacológicas para bajar la fiebre.
Diarrea
Consistencia líquida, semi-pastosa
Número de evacuaciones (se describe como múltiples cámaras)
Elementos acompañantes: gleras (gelatinas, engrudo), moco, sangre.
Síntomas acompañantes (pujo, tenesmo(sensación de querer seguir defecando), dolor abdominal y su descripción).
Flatulencia, náusea, vomito.
Color
Vomitos
Relación con alimentos (post pandriales) o sin ellos (describirlos con restos alimentarios), tiempo que aparece después de comer en caso.
Color y olor.
Número.
Hematemesis (vomito con sangre), en caso de varices esofagicas o enfermedades crónicas de índole reumatologico por consumo de grandes cantidades de medicamento.
Regurgitacion.
Pirosis (sensación de quemadura por la presencia de el ácido clorhídrico del estómago).
