Primer parcial Flashcards
EXAMEN 1
EXAMEN 1
Situación que no tiene solución en este momento
Problema
Conjetura que se propone
Hipótesis
Comprensión y solución del problema
Ley
Motivo de consulta, en método clínico es____
El paciente siente una alteración, que le motiva a buscar al médico. Esta motivación debe tenerse siempre en cuenta
Etapa 1
Interrogatorio y examen físico ___
Orientada a encontrar datos importantes que lleven a la resolución del problema. La información se obtiene de manera sistemática mediante la anamnesis y el examen físico.
Etapa 2
Diagnóstico presuntivo ____
Formulación de la hipótesis.
Basada en la información recogida y debe tener un fundamento teórico. Esta hipótesis diagnóstica es importante porque enmarca las acciones futuras que llevarán como paso final a la resolución del problema.
Ej: síndrome urticariforme
Etapa 3
Exámenes complementarios y evolución del paciente _____
Contrastación del diagnóstico.
Se somete a contrastación el diagnóstico presuntivo, el cual se realiza programando de manera enfocada una diversidad de pruebas diagnósticas (laboratorio, imagen, anátomo patológicas, etc.).
Etapa 4
Anote 3 tipos de relación médico-paciente
Paternalista, informativo y deliberativo.
Principios básicos de bioética
Autonomía, justicia, beneficencia, no maleficencia.
Qué es síntoma
Manifestaciones clínicas subjetivas que refiere el paciente. El signo lo da el médico.
La historia clínica debe ser por percepción y memoria ____
Gestáltico
La historia clínica debe ser por ciencia del descubrimiento
Holística
La práctica clínica es
conocimiento aplicado a la habilidad de atención a un paciente
Serie de pasos ordenados en el que se interroga, se explora, etc para llegar a un diagnóstico, dar un Tx
MÉTODO CLÍNICO:
- Formular el problema: motivo de consulta
- Recopilación de información: Interrogatorio (subjetivo) y exploración física (objetivo)
- Diagnóstico de presunción.
- Exámenes complementarios. Argumentar la hipótesis
- Diagnóstico definitivo y tratamiento.
- Ver tratamiento y evolución o reiniciar el proceso.
- Evaluación de resultados
PASOS del método clínico
Síntesis del conocimiento del estado morfo- funcional de un organismo. Proceso sistematizado (pirámide diagnóstico
Dx Sintomático: Lo refiere el paciente
Dx Sinológico:
Dx Sindromático
DIAGNÓSTICO
Heurística: crear conocimiento, percepción y memoria
Holistico: Abarcar de un todo
significado conceptos.
PRÁCTICA: Aplicar el conocimiento en la atención de un paciente.
PRACTICA CÍNICA: Adquirir habilidades y conocimiento. Saber interrogar y explorar.
Propedeutica: Aprender a aplicar el método clínico.
definiciones practica
Conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Conservarse mínimo: 5 años.
Documento legal: x es posible seguir paso a paso la conducta del médico, tipo de atención, seguimiento a los pacientes, determinar fallas en el proceso de la atención.
EXPEDIENTE CLÍNICO
Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración.
NOM 004:
Expediente Clínico Electrónico. Garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.
NOM 024:
Conjunto de información almacenada en medios electrónicos centrada en el paciente que documenta la atención médica prestada por profesionales de la salud con arreglo a las disposiciones sanitarias, dentro de un establecimiento de salud. El sistema por el que se administra un Expediente Clínico Electrónico es un Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud.
Expediente Clínico Electrónico.
los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
Cartas de consentimiento informado
Historia clínica.
Nota de urgencias
Nota de evoluación
Nota de referencia y traslado
Nota de interconsulta
Nota preoperatoria
DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO:
PATERNALISTA /sacerdotal: el medico decide
INFORMATIVO / consumidor: Médico describe. Se rompe relación médico- paciente.
DELIBERATIVO: Informa, explica con detalle, el medico apoya y ayuda con sus valores a tomar decisión.
INTERPRETATIVO
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE: Interacción profesional entre 2 individuos
Registro de acción médica. Documento médico legal, forma parte del expediente clínico, en el cual se narran los datos del paciente de manera ordenada y cronológico
Caducidad: 2 años.
Objetivo: ayudar al enfermo.
Base de una buena HC: Buena relación médico paciente. Comunicación verbal y no verbal.
HISTORIA CLÍNICA
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patolígcos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Antecedentes andrológicos
6- Padecimiento actual - Interrogatorio x sistemas.
INTERROGATORIO (orden de redacción)
Nombre, edad, sexo / género, edo civil, escolaridad, ocupación, fecha nacimiento, lugar nacimiento, domicilio, nacionalidad, raza/ grupo étnico, religión, persona responsable del paciente, persona que elabora la HC, fecha y hora de elaboración.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Congénitos: Enfermedades que se desarrollan en la gestación. Genético (focomelia, microcefalia, amaurosis) o adquirido (sífilis, luxación congénita, cardiopatías,apilepsia, ictericia del recién nacido).
Hereditarios: Padecimientos que se transmiten por medio dl información genética.
Predisposición familiar: Antecedente existente en su familia, no son hereditarios. Estilos de vida. Ej: miopía, epilepsia, psicosis, neurosis, neoplasias, obesidad, hepatopatías, alergias, asma.
Intectocontagiosos
Crónico degenerativos / predisposición Ej: Diabetes
Antecedentes heredofamiliares:
onocer forma de vida.
Vivienda: materiales (perdurables o no), servicios (agua, luz, drenaje, internet), hacinamiento.
Alimentación
Higiene: Convivencia con animales.
Actividad física: Moderada (3-6 met) o intensa (> met). Preguntar: frecuencia, intensidad, tipo, tiempo, volumen (cant, tie
Sueño:
Antecedentes personales no patológicos (específicos
Traumatismos (luxación, caidas), transfusiones, toxicomanias (cigarro, alcohol, drogas. Preguntar edad de inicio, frecuencia, cantidad, tipo).
A- Alergias: Tópica (tipo de tela),
Q- Quirúrgicos: invasivas
I – Infectocontagiosos (hepatitis, VIH, covid-19). Exantemáticas
C- Crónico degenerativas
Antecedentes personales patológicoS
GINECOLÓGICOS: Inicio de vida sexual Métodos de planificación familiar Orientación sexual Relaciones sexuales de alto riesgo Alteraciones de líbido Si se ha padecido ETS
Caracteres sexuales secundarios: Escala de Taner: Telarca (Boton mamario) Pubarca (vello púbico) Menarca (1ra menstruación) Menstruación FUM Ritmo (frecuencia/duración)
Antecedentes ginecoobstétricos:
Gestas
Paras (Partos x vía vaginal)
Cesareas (parto x vía abdominal)
Abortos: Producto menor a 20 SDG o menor a 500 gr.
Muerte fetal (obito): Muerte intrauterina, de producto mayor a 22 SDG, mayor a 500 gr.
obstétricos
Proceso de envejecimiento durante la cual la mujer pasa de una etapa reproductiva a la no reproductiva. (presentan sintomas = síndrome climatérico).
- Antecedentes andrológicos:
- Padecimiento actual:
- Interrogatorio por sistemas:
CLIMATERIO
Ficha de identificación
Padecimiento actual
Antecedentes heredo
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes ginecoobstétricos / andrológicos
Interrogatorio por sistemas.
INTERROGATORIO Orden de abordaje:
Directo: al paciente
Indirecto: adulto, recién nacido, lactante menor y lactante mayor
Mixto
TIPOS DE INTERROGATORIO (a quién se pregunta)
Libre: Tribuna abierta
Dirigido: Pregunta directamente
Mixto
Forma del interrogatorio:
T- Traumatismos, transfusiones, toxicomanias
A- Alergias
Q- Quirúrgicos
I - Infectocontagiosos
C- Crónico degenerativas
Antecedentes Patológicos
A- aparición
L- Localización
I - Irradiación
C- Característica
I- Intensidad
A- Aumento o disminución
padecimiento actual les va a dar la nmotecnia de ALICIA
a. Inicio de la pubertad (caracteres sexuales secundarios)
b. Edad y características • Vida sexual Activa • Edad de inicio • Características • Libido • Satisfactorias o no satisfactorias • Erección • Eyaculación
d.- Uso de anticonceptivos Inicio Tipo de Método Duración de uso Reacciones secundarias.
e.- Andropausia- Edad de inicio • Manifestaciones • Evolución • Duración • Tratamiento
Antecedentes Andrológicos:
Inspección: Observación completa del paciente (forma, integridad, tamaño, volumen, estado de superficie, hidratación, coloración, lesiones primarias y secundarias, secreciones, movimientos, v
Palpación: Tocar, valorar sensibilidad, consistencia, forma, tamaño, posición, temperatura.
Percusión: Producir un sonido, para apreciar las variaciones (presencia de liq). Mate, submate.
Auscultación: Escuchar sonidos que vienen del interior del cuerpo.
Técnicas de exploración:
Orden que lleva la HC según su abordaje o recolección
Padecimiento actual, antecedentes, exploración física
Es la manifestación SUBJETIVA de la enfermedad, es decir, la percibida exclusivamente por el paciente:
SINTOMA
- Manifestación objetiva: signO
La ubicación e irradiación, tipo, intensidad, evolución, factores que lo modifican, en el caso del dolor forma parte de
Semiología. Describir características dl síntomas. Orden: aparición, ubicación, intensidad.
Es un parámetro antropométrico global
Estatura