Prevtenta Flashcards
Elin är 23 år och kommer till mottagningen för första gången. Nu fått pojkvän och använt kondom och lånat sin bästa kompis kombinerade p-piller sedan 3 månader tillbaka. Hennes BMI är 34, för övrigt inget anmärkningsvärt i anamnesen.
a) Vad ger vi för info kring preventivmedelsrådgivning? 1p
Jag berättar för Elin att preventivmedelsförskrivning sker individuellt och inför förskrivning av KHM tar man upp en noggrann anamnes som bör omfatta:
- ev. Sjukdomar och tillstånd
- Lkm-anv
- Ärftlighet och andra faktorer som kan medföra ökad risk för VTE.
Den som använder KHM måste informeras om att vid kontakt med vården alltid informera om KHM-anv. Det är även viktigt att informera om risk för VTE i samband med KHM som är mellan 5 och 12 per 10 000 kvinnor och år och symtom som kan tyda på VTE/lungemboli:
- smärta/svullnad i ett ben
- Andfåddhet/andnöd eller hosta
- Bröstsmärta
- svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben
Informerar även att kondom som används korrekt under hela samlaget är den mest effektiva metoden för att förebygga STI. Kondom bör användas i nya relationer oavsett kvinnans ålder och oavsett samtidig användning av annan preventivmetod
b) Hur hanterar vi detta med BMI och förskrivning, info? 3p
- Barnmorskan ska hänvisa till/rådgöra med läkare vid BMI > 30 och önskemål om KHM
- Vid BMI > 30 finns en 2-3 ggr ökad risk att drabbas av VTE jämfört med normalviktiga.
- Anv av KHM, hormonspiral eller gestagenmetoder orsakar i regel inte viktökning.
- P-sprutan har ett visst samband med viktökning
- Ökad risk för ischemisk hjärt-kärlsjukdom vid BMI > 30.
- Både vikt/BMI och risk för VTE ökar med stigande ålder
- Nyare studier har ej påvisat försämrad effektivitet av hormonella metoder hos kvinnor med BMI > 30. Dock otillräcklig data för minipiller
- Effektiviteten av akut p-piller avtar med stigande vikt/BMI
- Vid BMI > 30 bör inte nyförskrivning av KHM ske.
- Vid pågående behandling med KHM och BMI > 30 bör alternativa metoder introduceras. Vid fortsatt önskan om anv av KHM bör läkare rådfrågas.
- Vid BMI > 35 bör KHM inte rekommenderas annat än i undantagsfall, om mycket speciella behov föreligger. Övriga metoder kan användas.
Du träffar en patient för första gången för preventivmedelsrådgivning. Vilka frågor bör du ställa till patienten för att kunna göra en riskbedömning avseende vilka preventivmedelsmetoder som är möjliga för patienten. Nämn minst 5 frågor. 5p
Tidigare och nuvarande egna sjukdomar och behandlingar inklusive kirurgi
- Pågående medicinering (inkl. anv. av naturlkm)
- Allergier
- Rökning, snus, alkohol, droger
- Förekomst hos förstagradssläkting av VTE, hjärt-kärlsjukdom eller annan allvarlig sjukdom
- Tidigare graviditeter
- Tidigare erfarenhet av preventivmedel
- Menstruationer, inkl. aktuellt blödningsmönster
- Behov av att dölja preventivmedelsanvändning
Räkna upp hormonspiralens tre antikonceptionella funktioner. 3p
- Förhindra befruktning genom förändrad miljö pga spiralen som förhindrar spermietransport och implantation av ägg.
- Lokal gestagen effekt på cervixsekretet som ger förhindrad spermietransport och endometriet som blir atrofiskt och svårt för ägg att fästa.
- Ger inga eller obetydliga effekter på ovarialfunktionen, då konc är ca 1/25 av konc som LNG-innehållande komb p-piller ger upphov till. Oförändrad ovulation hos >75%
Du har en patient på mottagningen som har stora besvär med acne och som vill ha ett preventivmedel. Du föreslår två olika kombinerade p-piller som kan ha god effekt på acnen. Nämn två sorters gestagener som bör ingå i dina förslag. (2p)
Jag föreslår mer antiandrogena preparat, gestagener att föredra: Drospirenon och Desogestrel.
Förklarar att kombinerad hormonell metod har en effekt med minskad acne. Till exempel Yasmin (Drospirenon) eller Desolett (Desogestrel)
Användning av kombinerade p-piller minskar risken att insjukna i 3 olika sorters cancer, nämn vilka.
- Endometriecancer
- Ovarialcancer
- Koloncancer
Nämn minst 4 vanliga biverkningar som kan uppkomma vid användning av preventivmedel som enbart innehåller gestagen. 4p
- förändrat blödningsmönster. Vanligaste blödningsmönstret för gestagen metod:
- glesa blödningar
- avsaknad av blödningar (amenorré)
- långdragna och frekventa blödningar.
- På kort sikt kan beh med komb p-piller ordinerat av läkare tillfälligt avhjälpa en blödningsrubbning.
- Ökad risk för ovarialcystor (funktionella). Funktionella cystor beror på graden av folikelhämning och ses ej hos anv av p-spruta.
- Huvudvärk
- Acne
- Bröstspänning
- Humörpåverkan
- Aptitökning
- Fett hår
- Trötthet
- Minskad libido
Kombinerade p-piller rekommenderas ej vid följande situationer. Motivera varför. 6p
a) Ålder > 45
a) Ålder > 45
- Risk för VTE samt hjärt-kärlsjukdom ökar med stigande ålder. Hög ålder (mer än dubbelt så hög risk att drabbas av VTE hos kvinnor > 45 jämfört med kvinnor 20–44). Nyförskrivning av KHM till personer över 40 år bör ske i undantagsfall och då av läkare. Fortsatt förskrivning av KHM till personer över 45 bör ske av läkare.
- Ålder i sig är ingen kontraindikation för fortsatt användning av KHM om inte kvinnan är <45 år eller inte har andra riskfaktorer.
- Tillkomst av sjukdomar eller riskfaktorer bör föranleda byte till gestagena preparat eller hormon- eller kopparspiral.
Kombinerad metod vid samtidig användning av Lamotrigin
- Vid anv av KHM minskar serumkonc av Lamotrigin då KHM interagerar med lamotrigin och ger en ökad metabolism av Lamotrigin. Detta är en östrogen effekt.
- Gestagener verkar inte påverka serumkonc av lamotrigin. Bristfälligt underlag.
- Lamotrigin ökar nedbrytningen av gestagener med ca 20%.
- KHM bör undvikas.
c) Kombinerad metod med pågående koloncancer
- Kvinna med pågående cancerbehandling eller som behandlats inom de senaste 6 mån kan ha ökad risk för VTE. Malignitet i sig ger en ökad risk för VTE. KHM bör undvikas.
d) Systemisk lupus erythematosus
- KHM bör undvikas vid SLE, då grundsjukdom innebär ökad risk för VTE och kan försämras av östrogen.
e) Migrän med aura
- Migrän med aura innebär riskökning för ischemisk stroke och bör därför avrådas från KHM
f) Levercirros
- Hormonella preventivmetoder bör ej användas av kvinnor med aktiv leversjukdom eller levercirros. Sterilisering, barriärmetod eller kopparspiral rekommenderas. Detta pga att hormonell metod metabolismeras av enzym som ffa finns i levern. Därav blir det en försämrad metabolism av hormonell metod vid leversjukdom.
- För kvinna som tid haft leversjukdom och nu har normala levervärden kan alla preventivmedel användas, men leverfunktionen bör följas initialt om hormonell metod används.
a) När bör blodtrycket kontrolleras igen efter nyförskrivning av kombinerat p-piller?
Blodtryck kontrolleras efter 3-6 mån efter intag av preparatet.
b) Med vilket tidsintervall bör man därefter kontrollera blodtrycket under pågående användning av kombinerat p-piller?
Blodtryck bör kontrolleras årligen under de första 2 åren och därefter minst vartannat år vid användning av KHM.
b) Med vilket tidsintervall bör man därefter kontrollera blodtrycket under pågående användning av kombinerat p-piller?
Blodtryck bör kontrolleras årligen under de första 2 åren och därefter minst vartannat år vid användning av KHM.
a) Hur många timmars glömskemarginal har minipiller (lågdoserat gestagen)? 1p
3 timmar (27h från föregående tbl intag)
b) Hur många timmars glömskemarginal har mellanpiller (mellandoserat gestagen)? 1p
12 timmar (36h från föregående tbl-intag)
c) Hur många dagar bör man skydda sig med kondom om glömskemarginalen överskridits? 1p
7 dygn efter samlaget.
Beskriv hur kopparspiral fungerar som akutpreventivmedel, hur lång tid efter oskyddat samlag som metoden fungerar och hur säker den är som akutmetod (%). 3p
- Förhindra befruktning pga påverkad miljö av spiral som försvårar implantation och spermietransport genom uterus.
- Kopparjoner minskar spermiernas rörlighet och har en toxisk effekt på spermier och ägg
- Kopparspiral kan sättas in 120h (5d) efter oskyddat samlag (mest effektivt akutprev)
- En kopparspiral som sätts in minst 5 d efter oskyddat samlag är närmare 99% effektiv.
Hur många procent av alla kvinnor blir blödningsfria (får amenorré) efter 2-3 månaders användning av p-piller med enbart mellandoserat gestagen alt p-stav? 1p
ca 20%
Ge fyra exempel på när man bör rådgöra med läkare vid förskrivning av kombinerade hormonella preparat varav 2 skall gälla hänsyn tagen till kvinnans ålder? 2p
- Vid kronisk sjukdom/medicinering. FFa vid hormonell antikonception.
- Vid menstruationsstörningar som amenorré/oligomenorré.
- Vid önskemål om KHM på annan indikation än antikonception
- Vid BMI > 30 och önskemål om KHM
- Vid blodtryck över/lika med 140/90 mmHg och önskemål om KHM
- Vid nyförskrivning av KHM till kvinna över 40 år.
- Vid fortsatt förskrivning av KHM till kvinna över 45 år
- Vid önskemål om KHM till rökande kvinna över 35 år
Fatima 30 år söker på barnmorskemottagningen för råd pga oskyddat samlag för ett dygn sedan. 1-gravida. Tidigare haft kopparspiral i två år men fick den borttagen för tre månader sedan pga riklig mensblödning. Därefter varit hos barnmorska för preventivmedelsrådgivning. Fick recept på kombinerade p-piller och har väntat med att påbörja användning, fram till dess använder paret kondom. Igår samlag med kondom som gått sönder. Nu vill kvinnan absolut starta med sina p-piller idag.
Akutpreventivmedel bör erbjudas.
Vilket akutpreventivmedel skulle du rekommendera och varför? Diskutera runt ditt val/förslag av akutpreventivmedel och motivera ditt val. 3p
Vad gör du vid besöket och vad ger du för info innan patienten lämnar mottagningen med tanke på att kondomen sprack och akutpreventivmedel getts?
- Vad var anledningen till att hon väntade med att starta KHM? Informerar om Quickstart.
- Rekommenderar henne att sätta in kopparspiral då en kopparspiral som sätts in minst 5 d efter oskyddat samlag är närmare 99% effektiv. Den effektivaste akut preventivmetoden. Denna kan tas ut efter 3 v om kvinnan inte är nöjd, kontrollera gravtest.
- Informerar om att riklig smärtsam menstruation vid kopparspiralanvändning kan avhjälpas med NSAID samt tranexamsyra.
- Vill kvinnan inte ha någon kopparspiral är förstahandsalternativet av akut-p-piller UPA (EllaOne) som har högre verkningsmekanism upp till 5 d efter samlag och UPA kan fortfarande förhindra ägglossning fram till LH-peaken jämfört med LNG som har verknigsmekanism upp till 3 d efter samlag och när ägglossning är nära har LNG ej effekt.
- På grund av interaktion mellan gestagen och UPA, som bägge binder till progesteronreceptorn (Gestagenet kan minska effekten av UPA och motverka den ovulationsförskjutande eller ovulationshämmande effekten av akut p-pillret), bör påbörjande av hormonell preventivmetod inte ske förrän 5 dagar efter intag av ellaOne.
- Barriärmetod rekommenderas vid samlag inom de 5 dagar efter intag av ellaOne, samt följande 7 dagarna efter att hormonell metod påbörjats.
- Om hon trots allt ändå vill börja med sina p-piller idag rekommenderas LNG, då kan hon börja med sina preventivmedel som vanligt, behöver ha kompletterande barriärskydd som kondom i 7 dagar fom intag. Får komma tillbaka om 3 v för ktrl med gravtest.
Kvinna 41 år, äter kombinerade p-piller sedan flera år tillbaka. Lever i ett stabilt förhållande. Kommer för att förnya sitt recept. Vid blodtryckskontroll på mottagningen har kvinnan ett lätt förhöjt blodtryck. Vill absolut inte riskera att bli gravid och vill ej använda kondom. Trivs med sina komb. p-piller. Hon har många frågor kring dels hur länge hon behöver använda ett preventivmedel och dels vad hon skall använda om inte blodtrycket går ned.
a) Hur agerar du kring blodtrycket i sig och var går gränsen för blodtryck vid förskrivning av kombinerade preventivmedel? 1p
- Vid blodtryck över/lika med 140/90 mmHg och önskemål om KHM ska barnmorskan hänvisa till/rådgöra med läkare.
- Finns ett samband mellan användning av KHM och blodtrycksstegring
- Ber patienten komma tillbaka om en vecka för ny kontroll av blodtrycket. Om blodtrycket ligger vid upprepade mätningar på 140/90 eller högre bör byte från KHM till annan metod ske och blodtrycket följas.
- Om kvinnan trots allt vill fortsätta med KHM trots förhöjt blodtryck ska hon remitteras till läkare.
- KHM bör ej förskrivas till kvinna med manifest hypertoni oavsett om den är behandlad eller ej. Blodtrycket bör följas.
b) Vad ger du för info kring alternativa preventivmedel vid fortsatt högt blodtryck? 1p
Låg- eller mellandoserade gestagenmetoder, hormon- samt kopparspiral kan som regel användas. Får hon en kopparspiral insatt, behövs den ej bytas förrän ett år efter menopaus.
c) När behöver man inte längre använda preventivmedel för att inte bli gravid?
Menopaus inträffar runt 52 års ålder, med stora variationer
De flesta kvinnor med regelbundna menstruationer har ovulatoriska cykler, oavsett ålder. Därför rekommenderas preventivmedelsanvändning tills ett år har gått efter sista mensen.
Beskriv Quickstart, och vad man skall tänka på vid Quickstart 3p
Alla prev kan insättas när som under menscykeln (s k quick-start). Om det gått 5 d sedan mensens första dag bör kondom användas 7 d, gravtest efter några veckor. Fortsätt med din nuvarande karta tills den tar slut.
A) Vad betyder Pearl Index (PI)? 1p
Antal graviditeter som inträffar per 100 kvinnoår vid användning av en viss preventivmetod.
b) Vad är fördelen med Larc preparat? 1,5p
- För yngre personer kan Larc preparat lämpa sig pga hög fertilitet och då det är högeffektiva preventivmetoder
- yngre har ofta svårigheter att använda metoder som är beroende av regelbunden livsstil och dagligt kom-ihåg- När det gäller långverkande metoder som inte kräver ”kom ihåg” såsom hormon- och kopparspiral och p-stav är typisk och perfekt användning ungefär densamma. Dessa metoder kan därför sägas ha den högsta effektiviteten bland reversibla preventivmetoder.
- Långverkande reversibla prevmetoder som p-stav, hormon- eller kopparspiral som påbörjats direkt eller inom en vecka efter abort har visat sig minska antalet oönskade graviditeter.
a) Vilka räknas in som Larc preparat?
b) vilket Larc preparat har lägst PI och vilket PI har detta preparat? 1p
- p-stav, godkänd för 3 års användning
- hormonspiral byts var 5:e/3:e år
- kopparspiral byts var 5:e år
p-stav PI = 0,05
Kristin är väldigt besviken. Hon blev gravid trots att hon för några veckor sedan satt in en hormonspiral. Hon kommer nu till abortmottagningen. (2p)
Vilka orsaker skulle kunna ligga bakom att detta inträffat?
- Hormonspiralen kan ha perforerat uterus vid insättning och därmed förlorat sin verkan
- Spiralen har kunnat stötas ut under användning
- Hon kanske redan var gravid när spiralen sattes in och barnmorskan missade detta
- Spiralen har satts in fel
Vad ska man göra med spiralen?
- Den ska dras ut omedelbart
Söker på bmmott för råd pga oskyddat samlag för ett dygn sedan. 0-gravida. Tidigare haft kopparspiral i 2 år men fick den borttagen för 3 månader sedan pga riklig mensblödning. Därefter varit hos barnmorska för preventivmedelsrådgivning. Fick recept på kombinerade p-piller och har väntat på menstruationen för att påbörja användning, fram till dess använder paret kondom. Igår samlag med kondom som gått sönder. Nu vill kvinnan starta med sina p-piller. Akutpreventivmedel bör erbjudas. (5p)
Vilket skulle du rekommendera och varför? Diskutera runt olika alternativ av akutpreventivmedel och motivera. Diskutera för och emot olika val.
- Det effektivaste akutpreventivmedlet är kopparspiral som förhindrar 99% av graviditeter som annars skulle inträffat. Kan användas upp till 5 d efter samlag. Kvinnan har tidigare inte varit nöjd med kopparspiral pga rikliga blödningar. Ett alternativ hade varit att sätta in en kopparspiral först och sedan dra ut spiralen efter 3 veckor, kontrollera gravtest och börja med kombinerad metod.
- Vill kvinnan inte ha någon kopparspiral är förstahandsalternativet av akut-p-piller UPA (EllaOne) som har högre verkningsmekanism upp till 5 d efter samlag och UPA kan fortfarande förhindra ägglossning fram till LH-peaken jämfört med LNG som har verknigsmekanism upp till 3 d efter samlag och när ägglossning skett har LNG ej effekt.
- På grund av interaktion mellan gestagen och UPA, som bägge binder till progesteronreceptorn (Gestagenet kan minska effekten av UPA och motverka den ovulationsförskjutande eller ovulationshämmande effekten av akut p-pillret), bör påbörjande av hormonell preventivmetod inte ske förrän 5 dagar efter intag av ellaOne.
- Barriärmetod rekommenderas vid samlag inom de 5 dagar efter intag av ellaOne, samt följande 7 dagarna efter att hormonell metod påbörjats.
- Vill hon absolut börja direkt med p-piller som hon har på recept kan hon ta LNG (Norlevo) som kan tas upp till 3 dygn efter oskyddat samlag och interagerar inte med KHM. Viktigt med kondom första veckan.
Återbesök, när och varför?
Återbesök, när och varför?
- Efter 3 veckor för gravtest
- Blodtrycks-/viktkontroll efter 3-6 mån efter nyförskrivning av KHM
- därefter varje år de två första åren och sedan minst vartannat år.
- Uppdaterad hälsoanamnes årligen.
Nämn minst fem viktiga riskfaktorer som ger ökad risk för VTE och som du bör beakta vid förskrivning av kombinerad hormonell metod. (2,5p)
Starka riskfaktorer:
- tid VTE
- Hereditet för VTE
- SLE
- Pågående cancer
- Hjärtsvikt
- Antitrombinbrist
- Faktor V Leiden-mutation
- APC-resistens
- Höga nivåer av faktor VIII
- Protein C-brist
- Protrombin 20210A-mutation
- Svår hyperhomocysteinemi
- Immobilisering
Måttliga riskfaktorer:
- Fetma, BMI>30
- Nyligen genomgången hjärtinfarkt
- HIV
- Protein S-brist
- Hög ålder (kvinnor>45 år mer än dubbelt så hög risk)
- Flygresa >8h
