Preoperativ bedömning och premedicinering

Question 1

Hereditet är viktigt att kartlägga preoperativt.

Ge två exempel på allvarliga genetiska sjukdomar som kan utlösas av anestesin?

Answer 1

1. Malign hypertermi: ärtflig benägenhet att som reaktion på halogenerande inhalationsmedel eller succinylkolin utveckla en livshotande hypermetabol kris (hypertermi, ökad tonus)
2. Porfyri: åtta autosomalt domninant nedärvda sjukdomar som innebär brist på enzymer som bygger upp “hemgruppen” i hemoglobin; porfyriattacker kan utlösas av vissa läkemedel barbitursyrepreparat vid narkos och sulfonamider vid infektioner

Question 2

Vilken grundprincip bör man ha beträffande patientens ordinarie medicinering inför narkos?

Answer 2

Patientens medicinering för kroniska tillstånd bör fortsätta obruten så långt som möjligt under den pre- och postoperativa perioden

Question 3

Betablockerare inför operation - vad är viktigt att tänka på?

Answer 3

EJ sätta ut betablockerare inför operation - risk för “rebound-fenomen” med kraftigt ökad sympatikustonus!

Question 4

Glukokortikoider inför operation - vad är viktigt att tänka på?

Answer 4

Risk att utveckla akut binjurebarkssvikt om man inte mter upp och substituerar extra:

25 mg SoluCortef var fjärde timme med start vid anestesistarten

Question 5

Vad gäller för ACEi/ARB inför anestesi/kirurgi? Motivera.

Answer 5

ACEi/ARB slår ut RAAS vilket kan behövas för att bibehålla blodtryck eller minska risk för blodtrycksfall intraoperativt då anestesin i sig slår ut sympatikussystemet.

• Seponeras 24 h innan operation men återinsätt senast inom 48 h
• Minskad risk för intraoperativ hypotension och sekundär AKI

Question 6

Blodtrycksmål preoperativt hos hypertoniker?

Answer 6

I alla fall < 180 mmHg systoliskt och < 110 mmHg diastoliskt

Question 7

Blodtrycksmål perioperativt hos hypertoniker?

Answer 7

1. Inom 20 % variabilitet av patientens normala blodtryck
2. MAP > 65 mmHg

OBS! Om patienten i vanliga fall går runt med ett betydligt högre MAP (ex. 100 mmHg) kan ett perioperativt MAP på 65 mmHg vara otillräckligt; man borde då kanske snarare sikta på ett MAP runt 80-95 mmHg

Question 8

Vad ska man tänka på generellt i den preoperativa bedömningen av patienter med diabetes mellitus beträffande perioperativa risker?

2 st

Answer 8

1) Preoperativ fasta: den preoperativa fastan riskerar att försätta patienten i en hypoglykemi om man inte är noggrann med att följa blodsockret, ge glukoshaltiga vätskor och/eller justera medicineringen vid behov. Leverns glykogendepåer varar 12-24 h.

2) Den akuta stressen av ev. akuta tillstånd (ex infektioner) eller kirurgin/anestesin i sig, medför ett ökat kortisolpåslag och förhöjda blodsockervärden sekundärt till detta
- Efter akut åtgärd av ex. infektioner (source control) minskar insulinbehovet drastiskt

Question 9

Preoperativ planering av diabetiker som står på perorala läkemedel?

Answer 9

Peroral diabetesmedicin:

1) Ta bort hypoglykemiframkallande diabetesmedel 1-2 dagar innan operation
2) Ta bort Metformin 24 h före operation

Question 10

Preoperativ planering av diabetiker som står på insulin som ej är helt insulinberoende (dvs. ej typ 1 DM)?

Answer 10

Icke-insulinberoende DM:

- Halvera insulindosen

Question 11

Preoperativ planering av diabetiker som står på insulin, insulinberoende? Ge exempel på tre planer.

Answer 11

Insulinberoende diabetiker:

1) Halvera eller 2/3 av långverkande insulin & enbart kortverkande insulin om kirurgi på morgonen

2) Ramordination sc insulin utifrån glukosvärden
- Peak effekt av sc insulin får man först efter 3-4 h

3) IV Glukos + insulin:
- 500 ml 10 % Glukos + 10 E insulin + 10 mM K+; 100 ml/h
- 1000 ml 5 % Glukos + 10 E Insulin + 10 mM K+; 125 ml/h

Question 12

En riskstratifiering av patienter inför kirurgi heter…

Answer 12

Klassificering enligt ASA (American Societyof Anesthesiologists)
- ASA klass I-VI

Question 13

ASA-klass 1 innebär

Answer 13

ASA-klass 1: frisk person utan organisk somatisk eller psykisk sjukdom; under 80 år

Question 14

ASA-klass 2 innebär

Answer 14

ASA-klass 2: medelsvår systemsjukdom, väl kontrollerad i ett organsystem utan funktionsnedsättning, ex:

• Diabetes mellitus eller hypertoni utan komplikationer eller funktionsnedsättning
• Rökare utan KOL
• Obesitas BMI 30-35
• Gravid

Question 15

ASA-klass 3 innebär

Answer 15

ASA-klass 3: svår men kontrollerad systemsjukdom i mer än ett organsystem eller i ett organsystem med funktionsnedsättning, ex:

• Diabetes mellitus med organpåverkan
• Genomgången hjärtinfarkt < 6 månader
• Hjärtsvikt eller njursvikt
• Dåligt kontrollerad hypertoni
• BMI > 35

Question 16

ASA-klass 4 innebär

Answer 16

ASA-klass 4: svår systematisk sjukdom som är ett konstant hot mot livet. Potentiellt livshotande. Den funktionella begränsningen kan betingas av den aktuella sjukdomen som patienten ska opereras för eller av annan patologisk process, t ex:

• Instabil angina pectoris, viloangina
• Uttalad hjärtinsufficiens
• Nyligen genomgången hjärtinfarkt (>6 månader)
• Pågående hjärtinfarkt
• Avancerad lung-, njur- eller leverinsufficiens.

Question 17

ASA-klass 5 innebär

Answer 17

ASA-klass 5: moribund patient som inte förväntas överleva utan operation. Patient som inte förväntas överleva 24 timmar utan operation, t ex:

• Rupturerat aortaaneurysm i chock
• Multiorgansvikt
• Sepsis med hemodynamisk instabilitet

Question 18

Luftvägsbedömning - scoringsystem för att bedöma ev svår luftväg?

Answer 18

Mallampati 1-4

-Hur mycket av bakre svalgväggen ser man när patienten gapar maximalt?

Question 19

Preoperativ utredning inför anestesi; finns någon generell regel?

Answer 19

Utredning mer än anamnes, status, luftvägsbedömning och ASA-klass görs bara på indikation, ex:

• Hypertoni: EKG
• Lungsjuk: Lungröntgen (om nya symtom), blodgas och ev. PEF/Spirometri samt ev. peak-flow-mätningar
• Hjärtkärlsjuk: EKG, ev UKG
• Nytillkommet blåsljud: UKG
• Dehydrering: Na, K, krea

I regel tas alltid basprover: Na, K, krea + Hb

Question 20

Den preoperativa utredningen och bedömningen leder fram till en plan för anestesiologiska åtgärder i anslutning till ingreppet.

Dessa innefattar 6 punkter - vilka?

Answer 20

Anestesiplan

1. Premedicinering
2. Trombosprofylax
3. Val av övervakning
4. Luftvägskontroll
5. Anestesimetod
6. Postoperativ vårdplan (smärta, illamående, kräkning)

Question 21

Vilka är skälen till att ge premedicinering inför inledning av anestesi? 3 st

Answer 21

Premedicinering - syfte:

1. Ångestdämpning och sedation
2. Analgesi
3. Parasympatikolys

Question 22

Premedicinering

Vilka läkemedel kan ges för ångestdämpning och sedation? Fördelar och doser tack

Answer 22

Ångestdämpning och sedation

Midazolam: kort anslag och kort duration

• Ger även amnesi en timme framöver
• PO/PR: 2,5 - 7,5 mg till vuxna; 0,3 - 0,4 mg/kg, maxdos 7,5 mg till barn
• IV (snabbare tillslag, om direkt på op): 1 - 2,5 mg

Question 23

Midazolam som premedicinering

1) Syfte?
2) Dosering till barn vs. vuxna?

Answer 23

Midazolam (Dormicum) som premedicinering:

1) Anxiolys, sedering och amnesi

2) Dos:
- PO/PR: 2,5 - 7,5 mg till vuxna; 0,3 - 0,4 mg/kg, maxdos 7,5 mg till barn
- IV (snabbare tillslag, om direkt på op): 1 - 2,5 mg

Question 24

Premedicinering

Vilka läkemedel kan ges för analgesi?

Answer 24

Premedicinering - analgesi

• Inför elektiva ingrepp behövs vanligtvis ingen analgesi inför kirurgi, men ges oftast, exempelvis paracetamol och/eller NSAID-preparat med övrig premedicinering för att ge en viss postoperativ smärtlindring
• Inför akuta ingrepp har patienten ofta smärtor (ex. peritonit, frakturer osv): Morfin har god analgesi och även en viss ångestdämpande effekt
• OBS! Kontraindicerat vid respirationsproblem och förhöjt intrakraniellt tryck (andningsdeprimerande effekt), samt vid gallsten

Question 25

Premedicinering Varför behövs parasympatikolys inför anestesi?

Answer 25

Premedicinering - parasympatikolys - Sövd/sederad patient kan inte svälja eller hosta: risk för aspiration - Intubation lättare om torra förhållanden - Förhindra vagalt utlöst bradykardi (särskilt hos barn)

Question 26

Premedicinering - parasympatikolys Preparatval?

Answer 26

Premedicinering - parasympatolytika, antikolinergika: 1) Atropin (0,1 mg/ml) 0,3 - 0,6 mg iv direkt innan eller im 0,5-1 h innan 2) Glykopyrron (Robinul; 0,2 mg/ml) 0,2-0,4 mg 3) Skopolamin (Morfin-Skopolamin; 10 mg/ml + 0,4 mg/ml): passerar BBB och ger dessutom sedering och antiemetisk effekt

Question 27

Premedicinering - parasympatikolys Hur ska man tänka vid feber?

Answer 27

Premedicinering - parasympatikolys vid feber Parasympatikolytika bör undvikas vid feber - Hämmar svettning - risk för temperaturstegring som kan förväxlas med malign hypertermi

Question 28

Premedicinering - parasympatikolys Atropin - dosering preoperativt för vuxna och barn?

Answer 28

Atropin 0,1 mg/ml - Vuxna: 0,3 - 0,6 mg iv direkt innan eller im 0,5-1 h innan - Barn 0,01-0,02 mg/kg; max 0,6 mg

Question 29

Premedicinering - parasympatolytika Glykopyrron (Robinul) - dosering för vuxna och barn? Vilken fördel har den?

Answer 29

Glykopyrron (Robinul; 0,2 mg/ml) - Vuxna: 0,2-0,4 mg - Barn: 0,004 - 0,008 mg/kg Fördel: doser som ger uttalad antisalivation ger föga effekt på hjärtfrekvens, ackommodation eller pupillstorlek

Question 30

Morfin-skopolamin är ett bra alternativ när man vill ha både smärtlindring och sedering, samt en antikolinerg effekt av skopolamin. Varför är skopolaminet bra? Dosering?

Answer 30

Morfin-skopolamin (10 mg/ml + 0,4 mg/ml) - Morfin: smärtlindring, ångestdämpande - Skopolamin: antikolinergikum som passerar blodhjärnbarriären och ger förutom antisalivation även sedering och har en antiemetisk effekt Dos: 0,2-1,5 ml beroende på ålder

Question 31

Trombosprofylax bör ges inför kirurgi. Varför?

Answer 31

Risk för DVT och efterföljande LE förhöjd! Vid större kirurgi uppemot 50 %

Question 32

Ge exempel på en vanligt regim för premedicinering inför ett elektivt ingrepp!

Answer 32

Premedicinering * Paracetamol 1-2 g * Etoricoxib (Arcoxia) 120 mg * Mixtur Midazolam 5-15 mg * Betapred 8 mg * Morfin-Skopolamin 0,5-1,5 ml

Question 33

Premedicinering barn - Klonidin (Catapresan) - Verkningsmekanism? - Fördelar/nackdelar? - Dosering? - Halveringstid?

Answer 33

Premedicinering barn - Klonidin (Catapresan) - Verkningsmekanism: selektiv central alfa-2-receptoragonist som sänker sympatikus och därmed ger blodtryckssänkning men bevarad renal perfusion - Fördelar/nackdelar: god sedation men behöver ges i god tid innan (30-60 min) anestesistart pga lång anslagstid - Dosering: 3 ug/kg (2-6 ug/kg) - Halveringstid: 5-10 timmar OBS! Risk för toxicitet

Question 34

Premedicinering barn - Dexmedetomidin (Dexdor) - Verkningsmekanism? - Fördelar/nackdelar? - Dosering? - Halveringstid?

Answer 34

Premedicinering barn - Dexmedetomidin (Dexdor) - Verkningsmekanism: alfa-2-receptoragonist; mer uttalad effekt men snarlik Klonidin (sedation och viss analgesi) - Fördelar/nackdelar: att föredra till barn inför ÖNH-ingrepp; kortare halveringstid; kortare anslagstid än Midazolam - Dosering: barn 1-3 är 1 ug/kg; 3-10 år 1-2 ug/kg; > 10 år 3 ug/kg; nasal administrering är att föredra (spädes med fysiologisk koksaltlösning) - Halveringstid: 2 timmar

Question 35

Premedicinering av barn under 6 mån?

Answer 35

Nej, görs sällan

Question 36

Principen med premedicinering av barn?

Answer 36

Smärtstillande + avslappnande - Ex blandning mellan paracetamol, NSAID och bensodiazepiner - Vanligare på senare år med sympatikusstimulerande sedanalgesi (klonidin eller dexmedetomidin)

Question 37

Ge exempel på smärtlindring till barn som ges som premedicinering?

Answer 37

Paracetamol 30 mg/kg x 1 •Ex: Mixtur Paracetamol 24 mg/ml - 1 ml/kg eller suppositorium

Question 38

Premedicinering till barn för sedering - Midazolam Dosering rektalt, nässpray och oralt?

Answer 38

Premedicinering - Midazolam * Rektalt: 0,3 mg/kg (max 10 mg) * Nässpray: 0,2 mg/kg (max 5 mg) * Oralt: 0,5 mg/kg (max 15 mg)

Question 39

Premedicinering barn - alternativ till Midazolam för tyngre sedering?

Answer 39

Flunitrazepam i tablettform - 0,05 mg/kg

Question 40

Vanligen ges Midazolam tillsammans med ett annat läkemedel för sedering inför operation, och kombinationen finns i apotekstillverkad mixtur. Vad är läkemedlet och mixturen? Dosering?

Answer 40

Midazolam + Atropin (1 mg/ml + 0,05 mg/ml) •Dos baserat på vikt enligt schema: 0,4 ml/kg - max 10 ml I tillägg ges ofta paracetamol 30 mg/kg som smärtlindring

Question 41

Ett annat alternativ som premedicinering för barn för både god analgesi och sedering, framförallt till hjärtsjuka barn i åldern 1-4 år..

Answer 41

Ketamin 7 mg/kg + Midazolam 0,3 mg/kg Barnet medverkar inte alls - ge intramuskulärt: •Ketamin 3-5 mg/kg - i enstaka fall upp till 10 mg/kg