Prémédication/ sédation Flashcards
1- Mettre en pratique les apprentissages et intégrer la pharmacologie et la physiologie vétérinaire avec les concepts fondamentaux en prémédication 2- Les mises en place de la prémédication de manière pratique et dynamique 3- Pratiquer les protocoles de prémédication (atelier sur la gestion de la douleur)
Raisons de la prémédication (7)
1- Analgésie préventive
2- Sédation
3 – Contention chimique
4 – Myorelaxation
5 – Réduire les doses d’agents anesthésiques généraux
(donc les effets néfastes cardiovasculaires et
respiratoires)
6 – Adoucir l’induction et le réveil
7 – Prévenir des complications (ex. la bradycardie avec
l’administration d’anticholinergiques)
But de l’analgésie préventive
Bloque les influx nociceptifs des tissus endommagés ce qui réduit la douleur post-chirurgicale
Comment choisir la prémédication? (3)
1) selon le contexte: impact sur l’anesthésie et gestion de la douleur
2) selon l’analyse de l’anamnèse
3) selon effets + et -
Familles de mx en prémédication (6)
Neuroleptiques (phénothiazines et butyrophénones)
Benzodiazépines
Opioïdes
Agonistes adrénergiques des récepteurs α-2
Anticholinergiques
Kétamine et Alfaxalone (cas particulier)
Effets des neuroleptiques: Phénothiazines (ACP) et
Butyrophénones (Azaperone)
-inhibent les récepteurs dopaminergiques
Inhibent les récepteurs adrénergiques α-1
Effet antiémétisant
Pas de narcose
Pas d’effet analgésique (très important, à retenir)
Effets + et - de l’acépromazine (ACP)
EFFETS +
Sédation légère…variation selon les espèces;
Anxiolytique
Antidysrythmique : protège les chiens des
arythmies induites par les catécholamines;
Antihistaminique (H1)
EFFETS -
Hypotension et tachycardie réflexe (conscient);
Pas d’antagoniste spécifique
Traitement de l’hypotension: administration d’un agent
vasopresseur tel que l’éphédrine ou la dopamine;
Splénomégalie importante: séquestration des globules
rouges et réduction de l’hématocrite
Hypothermie
Effet vagomimétique chez les animaux ayant un tonus
parasympathique élevé: parfois une bradycardie importante
Ex. : Brachycéphales
Chez le cheval: Priapisme (pénis engorgé qui ne peut plus entrer dans son fourreau) et paraphimosis rare (étranglement provoquant perte de vascularisation)
Signification clinique n’est pas vraiment important
Utilisé au CHUV si les chevaux sont anxieux et difficiles à
gérer
Diminution de l’agrégation plaquettaire
Important surtout pour les coagulopathies
(i.e. thrombocitopénie sévère)
Effet des phénothiazines sur le seuil de
déclenchement des crises épileptiformes toniquescloniques
CONTROVERSE!!!
Éviter sur les patients avec des crises épileptiformes
toniques-cloniques
MEME EFFET QUE NEUROLEPTIQUES
Inhibent les récepteurs dopaminergiques pré (D2) et post (D1,
D2) synaptiques :
–> sédation, perte de la thermorégulation centrale (hypothermie)
Inhibent les récepteurs adrénergiques α-1 :
vasodilatation périphérique; hypotension et hypothermie
L’effet antiémétisant (15 min avant l’administration des opioïdes)
Pas d’effet analgésique
Sédatif très populaire en médecine vétérinaire
Pharmacologie ACP
Délai d’action d’environ 10-15 min après l’administration IV, 30 minutes IM;
(endroit calme pour garder l’animal)
Métabolisme hépatique important et élimination
urinaire (éviter de donner si probleme au foie)
Contre-indication de l’ACP
Hypotension
Hypovolémie
Anémie et coagulopathies
Insuffisance hépatique
Tests d’allergie intradermique
Laparotomie exploratrice abdominale (cas d’urgence)
Septicémie
Hypotension
Pathologies spléniques (car elle va etre engorgé de sang)
Hypothermie
Crises épileptiformes toniques-cloniques (controverse)
Azapérone utilisé comme sédation sur les porcs
Mode d’action similaire à celui des phénothiazines
IM (surtout), IV (peut causer de l’excitation); semble peu efficace SC
Délai d’action optimal ≈ 30 minutes IM (débute en 5 à 10
minutes). Durée d’action ≈ 2 – 4 heures;
Métabolisme hépatique, élimination urinaire (surtout) et
fécale (biliaire)
Nom de commercial de l’azapérone
Stressnil
effets + de l’azapérone
Par rapport aux phénothiazines, n’ont pas d’effet important
rapporté sur le seuil des crises épileptiformes;
Moins de dépression cardiovasculaire que les
phénothiazines (moins affinité pour les récepteurs alpha-1)
–> Hypotension est possible encore, mais moindre
Combinaison avec le butorphanol et la kétamine IM :
protocole de sédation chez le porc
Pourquoi on utilise l’ACP et l’azapérone comme prémédication?
ils procurents:
- sédation ++
- myorelaxtion +
– Réduire les doses d’agents anesthésiques
généraux (donc les effets cardiovasculaires et
respiratoires inconvénients) ++
– Adoucir l’induction et le réveil ++
– Prévenir des problèmes: antihistaminique et
antiémétique +
Ne procure pas
- analgésie
- contention chimique
Benzodiazépines: mode d’action
Dépression du SNC par facilitation de l’action des récepteurs
GABAergiques (GABAA) à acide γ-aminobutyrique,
neurotransmetteur inhibiteur central
Modification de la perméabilité au Cl- (↑ influx) :
hyperpolarisation neuronale;
PAS d’analgésie
Benzodiazépines: voie d’administration
Midazolam: IM (surtout), SC, IV et intranasal
Diazépam: IV (surtout) et rectal
Benzodiazépines: pharmacocinétique
Durée d’action : 30 à 45 minutes
Métabolisme hépatique, élimination urinaire (surtout)
et fécale (biliaire);
Métabolites du diazépam (ex. : oxazépam, nordiazépam,
tenazepam) sont aussi actifs sur le SNC que celui-ci;
Longue demi-vie; sensibles à lumière
benzodiapézines: midazolam vs diazepam
Diazépam
Propylène glycol (40 %) + éthanol (10%) – liposoluble
IM: irritant et non absorbé
Longue demi-vie par rapport au midazolam (car métabolites actifs)
Midazolam
Bonne absorption après l’administration SC et IM
Hydrosoluble àcourt délai d’action
Par rapport au diazépam:2 fois plus d’affinité pour le
récepteur GABA (donc meilleure sédation)
Benzodiazpines: effets +++
Antagonisables avec des antagonistes spécifiques :
flumazénil ($; doses ne sont pas bien connues)
Faibles dépressions cardiovasculaires et respiratoires
Anticonvulsivants
Myorelaxants (action centrale)
Bon effet sédatif : lapin, oiseau, furet et porc
Kétamine et diazépam ou midazolam: combinaison
commune pour l’induction de l’anesthésie chez plusieurs
espèces
Benzodiazépines: effets -
sédation peu ou pas de sédation, très variable et peu
prévisible, surtout chez l’animal adulte en bonne santé
(chien, cheval, chat);
Excitation paradoxale possible
Benzodiazépines: efficaces sur quel patient? (possible Q d’exam)
Plus efficace chez les très jeunes ou les patients
gériatriques ou lors d’atteinte de la barrière hématoméningée;
Benzodiazépines: Contre-indications/précautions
Animal agressif et en bonne santé (désinhibition)
raisons de prémédicamenter les Benzodiazépines:
ils procurents:
- sédation +
- myorelaxtion ++
– Réduire les doses d’agents anesthésiques
généraux (donc les effets cardiovasculaires et
respiratoires inconvénients) +
– Adoucir l’induction +
– Prévenir des complications + (en combinaison
avec la kétamine pour la prévention de l’hypertonie
musculaire)
Ne procure pas
- analgésie
- contention chimique
- adoucissement au reveil
Opioides: mode d’action (d19)
Inhibition de la transmission et de la perception de la
douleur par fixation sur les récepteurs opioïdes au niveau
de la moelle épinière, du cerveau et des tissus
périphériques inflammés (ex. membrane synoviale lors
d’arthrite);
Modification des perméabilités au K+ (↑ efflux) et Ca2+ (↓
influx) à hyperpolarisation neuronale et ↓ libération des
neurotransmetteurs excitateurs
caractéristiques opiodes
Affinité: Liaison de la molecule au recepteur
Activité intrinsèque: Action
Puissance: petite dose pour effet puissant
Connaitre puissance des opiodes pour comprendre dosage (se fier sur poids maigre de l’animal si surpoids)
Morphine (puissance 1);
Hydromorphone (5-15)
–> donc on donne 5-15 x moins que la dose de morphine quon donnerait
Mépéridine (péthidine) (0,1)
Buprénorphine (25) –> exception différent mécanisme
Butorphanol (3-5)
utilisée en perfusion
Fentanyl (80-150)
Rémifentanil (par rapport au fentanyl: demi-puissance, 40-60 x)
Notion de puissance
l’affinité
d’un agent opioïde pour le récepteur (pharmacologie) OU
à son efficacité clinique (vulgarisé, terminologie
incorrecte)
Ex. : La buprénorphine est puissante parce qu’elle est
capable de donner un effet analgésique en utilisant de
doses faibles. Elle a une affinité très grande pour le
récepteur (capacité de fixation du ligand sur son
récepteur). Par contre, elle n’est pas capable de faire une
réponse biologique complète, parce que sa liaison au
récepteur est partielle. Donc, son efficacité clinique est
limitée.
Recepteurs opioides
- centraux: a/n spinal ou supra spinal
- induits par l’inflammation (fibres nerveuses sensitives péripheriques)
μ: lié au cote analgesique des opioides
kappa: plus lié au cote sédatif des opiodes - Agoniste μ: Morphine, mépéridine, hydromorphone, fentanyl, etc.
Agoniste/antagoniste récepteur μ (mu)
Agoniste partiel de récepteur u (mu): Buprénorphine
antagoniste mu: butorphanol (donc agoniste kappa), naloxone,
opiodes voie d’administration et pharmacocinetique
voie: IM, IV, SC, PO, intra-articulaire, épidurale/spinale,
transdermique (timbre, patch), etc…
pharmaco:
Métabolisme hépatique
Élimination biliaire et urinaire (en partie sous forme
inchangée pour certaines molécules)
Durée d’action très variable selon les agents et les espèces
opiode effets +++
Antagonisables par la naloxone
Se souvenir que l’effet analgésique est aussi antagonisé
Excellent effet analgésique: les agonistes μ
Effet sédatif (variable selon l’état de santé)
Très peu d’effets cardiovasculaires
Antitussifs
opiodes effets -
Bradycardie: augmentation du tonus vagal
Dépression respiratoire: pas important chez les animaux
domestiques en santé
Émétique
Myose (chien, rat, lapin) ou mydriase (chat, cheval, mouton,
singe)
• Danger de dépression respiratoire importante voire de décès
du manipulateur avec les « superopioïdes » (etorphine,
carfentanil) àrègles précises de manipulation
Rétention urinaire
Constipation - parfois précédée de défécation (chien)
Excitation - chat (dose), cheval (dose aussi)
Attention avec la morphine et la mépéridine (jamais IV pour cette derniere)
Relâche non spécifique d’histamine
Pas réaction anaphylactique (allergie) mais phénomène
pharmacologique non immunitaire;
Voie d’administration intraveineuse est normalement
contre-indiquée
Par contre, la morphine peut être dilué avant l’administration
lente (ex. : pendant 15 minutes) par la voie IV
Précaution avec opioides
Dépression respiratoire
Bradycardie
Vomissement (oesophagite, corps étranger, etc.)
Constipation
Rétention urinaire
Tests d’allergies intradermiques : faux +
Ces effets secondaires sont prévisibles, parfois évitables et
facilement traités ou antagonisés. Ils ne représentent pas une
contre-indication à l’administration d’un opioïde
Buprénorphine chez le chat
avec les AINS et
les anesthésiques locaux
Bon protocole analgésique pour une ovariohystérectomie
Voie buccale (analgésie « hands-off »)
chat euphorique
raisons pour prémédicamenter opioides
1- Analgésie +++
2- Sédation +
5 – Réduire les doses d’agents anesthésiques
généraux (donc les effets cardiovasculaires et
respiratoires inconvénients) +++
6 – Adoucir l’induction et le réveil + (gestion de la
douleur)
7 – Prévenir des complications ++ (ex. : prévention
de la douleur)
ne provoque pas cela:
3 – Contention chimique
4 – Myorelaxation
Nommer les drogues agonistes adrénergiques alpha-2 (d29)
Xylazine Détomidine Romifidine Médétomidine Dexmédétomidine
mode action agonistes adrénergiques alpha-2
stimulation des récepteurs a2
présynaptiques (à ↓ libération centrale de noradrénaline) –> rétrocontrole –> dépression du SNC
spécificité agonistes adrénergiques alpha-2/alpha 1 en ordre decroissant
(Dex)Médétomidine (1620:1)
• Romifidine (340:1)
• Détomidine (260:1)
• Xylazine (160:1)
Effets périphériques surtout dus à l’action sur les
récepteurs a1 et a2
agonistes adrénergiques alpha-2 : voie d’administration
IM, IV, SC, épidurale/spinale, buccal (chez les chats),
sublinguale (ex: détomidine en gel chez les équins)
agonistes adrénergiques alpha-2 : Pharmacocinétique et pharmacodynamique
Métabolisme hépatique, excrétion urinaire
De manière générale, la durée d’action augmente quand
on augmente la dose, mais pas nécessairement l’intensité
de l’effet au-dessus d’une certaine dose
Durée d’action chez le cheval : xylazine = 20 à 30 min
après IV et vers 60 min après IM
Durée d’action : xylazine < détomidine ≤ romifidine
Chez les chiens et les chats :
La dexmédétomidine à dose moyenne agit en une (IV) à
cinq minutes (IM) et dure approximativement 60 à 90
minutes (variable selon les doses administrées)
Chez le cheval :
La dexmédétomidine est parfois administrée par
perfusion pour améliorer la myorelaxation et la qualité
du réveil, et réduire les besoins d’anesthésique volatil
sensibilité aux doses des agonistes adrénergiques alpha-2 en ordre decroissant
(+ sensible au - sensible)
Chèvre Bovin (super sensible) --> Brahmans, Hereford, Holstein Mouton Chameau: Llamas et Alpacas Chien Cheval, Chat Porc
agonistes adrénergiques alpha-2: variabilité selon espèce
induction de
l’oedème pulmonaire et l’hypoxémie chez le mouton
par une réaction inflammatoire (ex. : l’activation de
macrophages au niveau alvéolaire) et à cause d’un
changement hémodynamique pulmonaire
Sédation est variable selon la race et l’individu chez le
mouton
agonistes adrénergiques alpha-2: effets +++
Antagonisables ! • L’analgésie/antinociception est aussi antagonisée; Excellent sédatifs et bon effet analgésique Bonne myorelaxation
antagonistes adrénergiques alpha-2
du + seletif au - selectif
Atipamezole (8500:1)
Yohimbine (40:1)
Tolazoline (?)
La « re-sedation » est peu fréquente: la demi-vie de
l’atipamezole est deux fois plus long que celui de la
dexmédétomidine
La voie IM est préférée pour les antagonistes : hypotension,
tachycardie, excitation après administration IV; analgésie
est aussi antagonisée
agonistes adrénergiques alpha-2: effets cardiovasculaire
Hypertension artérielle initiale (la vasoconstriction
augmente la résistance vasculaire périphérique);
Réduction du débit cardiaque (environ 50%);
Bradycardie réflexe, BAV de 1er et 2eme (parfois 3eme)
degré;
agonistes adrénergiques alpha-2: pour quel types de patient
Les agonistes adrénergiques α-2 sont surtout utilisés
pour la sédation chez les patients en bonne santé
agonistes adrénergiques alpha-2: effets -
Hypotension et bradycardie plus tardives
Dépression respiratoire quand administré avec les
opioïdes (hypoventilation)
Chez le cheval: réaction violente possible avec la xylazine
Émétiques
Toxicité pulmonaire: chez les petits ruminants
Ataxie
Atonie gastro-intestinale
Hyperglycémie et diurèse (attention diabète mellitus)
Hypothermie
Passage de la barrière placentaire (contre-indication pour
chirurgie de césarienne)
agonistes adrénergiques alpha-2: Raisons pour lesquelles on fait la
prémédication
1- Analgésie ++ 2- Sédation +++ 3 – Contention +++ 4 – Myorelaxation +++ 5 – Réduire les doses d’agents anesthésiques généraux (donc les effets cardiovasculaires et respiratoires inconvénients) +++ 6 – Adoucir l’induction et le réveil +++
mais ca ne prévient pas les complications
Anticholinergiques: molecule (2)
Atropine et glycopyrrolate
Anticholinergiques: mode d’action
Antagonisme des récepteurs cholinergiques muscariniques:
effets parasympatholytiques (vagolytiques);
Pas d’analgésie
Anticholinergiques: effets +
Correction de la plupart des bradycardies
Passage de la barrière placentaire et hémato-encéphalique :
atropine
↓ sécrétions et acidité gastriques (G)
Antisialagogues (↓ salivation) : effet clinique questionnable
Bronchodilatation et ↓ sécrétions trachéo-bronchiques
Limitation de l’effet parasympathique + des agents
anticholinestérasiques
Mydriase
Anticholinergiques: effets -
Tachycardie et hypertension
Atonie gastro-intestinale (iléus) : ruminant et cheval
Risque de colique après l’administration
↓ production de larmes
Mydriase prolongée
Glaucome
Atropinase présente chez le lapin et le chat
Anticholinergiques: raisons de la prémédication
7 – Prévenir des complications (ex. la
bradycardie avec l’administration des
anticholinergiques) ++
Kétamine: mode d’action
Anesthésie dissociative
Antagonisme des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate)
Prévention de la sensibilisation neuronale
La kétamine inhibe la « mémoire » de la douleur
Pas d’antagoniste; analgésique adjuvant
voie d’administration kétamine
• IV, IM, SC, PO et buccal
kétamine effet +
Contention efficace chez l’animal agressif et les exotiques;
Chez les chats: facilite la contention ou l’anesthésie injectable
(+ midazolam + opioïde)
« Kitty magic
Alfaxalone – contention chimique
mode action
Anesthésie générale Récepteurs GABA Pas d’antagoniste; pas d’analgésie Contention chimique chez le chat Voie d’administration: IV, IM et SC
Neurolepto-analgésie: but et avantages
Synergie d’un neuroleptique (sédatif) avec un analgésique (opioides)
- Réduction doses
- Réduction effets adverses
