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Question 1

Title Slide

Answer 1

Ich würde euch heute gerne eine Präsentation zum Thema der frühen interventionellen Rhythmustherapie verglichen mit einer medikamentösen Therapie beim paroxysmalen Vorhofflimmern vorstellen und dazu würde ich euch gerne die Resultate zweier Studien, EARLY AF und STOP AF vorstellen die zeitgleich publiziert worden sind

Question 2

Central Question

Answer 2

Ist eine first-line Ablation anstatt einer medikamentösen anti-arrhythmischen Therapie effektiver in der Erhaltung eines Sinus Rhythmus in Patienten mir symptomatischem paroxysmalem VHF?

Question 3

NEJM 2 Studien

Answer 3

Zu diesem Thema werde ich euch 2 Studien vorstellen welche zeitgleich im NEJM am 28. Januar publiziert wurden

1. Kanadische EARLY AF
2. Amerikanische STOP-AF

Question 4

Background ABC

Answer 4

Zuerst Background: - VHF ist die häufigste Arrhythmie, betrifft 1 - 2% der Bevölkerung, kann primär sein oder ausgelöst durch zugrundeliegender kardialer oder extrakardialer Erkrankungen - Es kann paroxysmal sein (terminiert von selber innerhalb einer Woche), persistierend über 1 Woche aber weniger als ein Jahr und dann Lang anhaltend bzw. permanent sein - 2020 neue ESC Guidelines zur Minimierung der Konsequenzen des VHF : - Therapie Ansatz in 3 Teilen A - Antikoagulation gemäss CHADSVASC zur Stroke Prävention B - Besser Kontrolle der Symptome: Ausbau der Frequenkontrolle und Evaluierung einer Rhythmustherapie C - Co-morbiditäten und kardiovaskuläre Risikofaktoren zu minimieren

Question 5

Background ESC

Answer 5

• Die Rhythmuskontrolle soll vor allem der besseren Kontrolle der Symptome dienen die durch das VHF hervorgerufen werden - Junge Patienten, wenige Komorbiditäten, noch wenig kardiales remodelling, schwierige Frequenkontrolle - Links: paroxysmales VHF Katheterablation eine first line Ablation eine IIa Empfehlung und wird in der Praxis oft nur dann verwendet wenn medkamentös kein Erfolg erreicht wurde - Vorige Studien welche die medikamentöse arrhythmische Therapie mit der interventionellen verglichen haben waren nicht konklusiv, waren zu klein, schlechtes Rhythmusmonitoring, zu viele Komplikationen oder ein häufiges Wiederauftreten von Arrhythmien

Question 6

Visuelle Übersicht

Answer 6

Die Medikamente zur Rhythmustherapie sind die Klasse I und III Anti-arrhyhtmika. Flecainide wurde am öftesten benutzt (Keine strukturelle Herzerkrankung: Flecainid oder Propafenon).

Und rechts seht ihr eine darstellung aus dem Fire and Ice trial von 2016 wo die Cryoablation (oben) und die Radiofrequenzablation (unten) zur Pulmonalvenenisolation verglichen wurden und die Cryoablation non-inferior war.

Question 7

Study Design

Answer 7

Kanadische Studie hat mehr Patienten 303 und hat implantierte Herzmonitore gebraucht mit Srpechstudnenterminen in 3, 6 und 12 Monaten während die amerikanische Studie weniger Patienten hat und dass Follow-up durch wöchentliche Telefon Anrufe und EKG bzw. 24h EKGs nach 1, 3, 6 und 12 Monaten stattfanden.

• Endpoints ähnlich - primär natürlich das Weiderauftreten einer atriellen tachyarrhythmie
• sekundär: Lebensqualität, symptomfreiheit, signifikante Nebenwirkungen und dann bei der kanadischen Studie wurde auch beim kontinuierlichen Monitoring die Flimmerbelastung gemessen

Question 8

Kanadische Studie

Answer 8

• Homogene Studienpopulation
• ungefähr seit einem jahr Symptome
• Man sieht dass manche, wenn Sie vorzeitig den Endpoint erreicht haben, dann nach einer Ablation noch eine medikamentöse Therapie oder Weiderholungsablation bekommen haben, bzw, wenn Sie intial medikamentös behandel wurden beim Erreichen eines Endpoints dann eine Ablation erhalten haben

Question 9

Amerikanische Studie

Answer 9

• 1.3 jahre im paroxysmalen VHF
• ehere weniger Patienten unter einer Frequenzkontrolle als in der kanadischen Studie
• In beiden Gruppen war der Vorhof auch tatsächlich noch nicht allzu sehr dilatiert

Question 10

Resultate der kanadischen Studie

Answer 10

• Man interpretiert ein rezidiv eines VHF erst nach 3 Monaten weil a) Aufsättigung der Medikamente und b) ein Auftrete eines VHF nach Ablation innerhalb der ersten 3 monate nicht unbedingt ausschlaggebend über den Langzeit Erfolg einer Ablation ist
• Man sieht an den kurven dass die Ablation wesentlich erfolgreicht in der Erhaltung des SR ist
• Zusätzlich verbringen die Patienten prozentual weniger Zeit im VHF
• Die Lebensqualitätsscores sind deutlich verbessert in der Ablationsgruppe
• Und es gab ungefähr genauso viele signifikante Nebenwirkungen in beiden Gruppen

Question 11

Resultate der amerikanischen Studie

Answer 11

• Man sieht eine ähnliche Kurve
• Es wurden in beiden Gruppen wieder ähnliche signifikante Nebenwirkungen gesehen
• Die Lebensqualität wurde nur in der Ablationsgruppe gemessen, diese ist deutlich angestiegen

keine Messung der prozentualen Belastung durch Vorhofflimmern da kein kontinuierliches Monitoring

Question 12

Diskussion

Answer 12

Vorhofflimmern ist eine progressive Krankheit, desto länger es präsent ist, desto mehr pathophysiologische Veränderungen finden statt und ein permanentes VHF wird wahrscheinlicher und therapie resistenter

• Man glaubt daher dass eine frühe PVI diese Ausbreitung stoppen kann

etc.

Question 13

Nebenwirkungen:

Answer 13

Kanadische Studie Ablation: Nervus phrenicus Parese und bradykardien

Medikamentös: Bradykardien und BreitKTs, synkopen und Herzinsuffizienzexazerbation

Amerikanische Studie: eine ganze lange Liste an möglichen unerwüsnschten Ereignissen.