Pneumo Flashcards
Study
Quais as causas de doença pulmonar de restrição?
- Parênquima (4) –> Sarcoidose, Fibrose Pulmonar idiopática, pneumoconioses, Doença pulmonar intersticial induzida por fármacos ou radiação
- Extra-parênquima (neuromuscular) (5) –> Paralisia/fraqueza diafragmática, Miastenia Gravis, Síndrome Guillain-Barré, Esclerose Lateral Amiotrófica, Distrofias Musculares, Lesão medula espinal
- Extra parênquima (parede torácica) (3) –> Cifoescoliose, Espondilite Anquilosante, Obesidade
Quais as causas de doença pulmonar obstrutiva?
1 - DPOC 2 - Asma 3 - Bronquiectasias 4 - Fibrose Quística 5 - Sequelas de Tuberculose Pulmonar 6 - Bronquiolite obliterante
Quais as causas de doença pulmonar mista?
- Asma em doente lobectomizado
- Enfisema + Fibrose Pulmonar
O que acontece na patogénese da asma?
1) Rolhão de muco, células e detritos
2) Epitélio danificado
3) Espessamento do colagénio na membrana sub-basal
4) Espessamento da mucosa
5) Hipertrofia da glândula submucosa
6) Hipertrofia do músculo liso
7) Aumento do tecido conjuntivo
Quais os sintomas clínicos de asma?
- Dispneia (esforço ou ao acordar)
- Pieira
- Tosse
- Aperto torácico
Quais as células inflamatórias nas vias aéreas asmáticas?
- Mastócitos
- Eosinófilos
- Linfócitos T
- Células dendríticas
- Macrófagos
- Neutrófilos
Quais as células presentes numa reação asmática alérgica aguda?
Mastócitos. Eles libertam histamina e leucotrienos, promovendo a broncoconstrição. São ativados por alergéneos através de recetores IgE de elevada afinidade.
Quais as células presentes numa reação asmática alérgica crónica?
Linfócitos T (Th2). Eles libertam citocinas (IL-5) que promovem a inflamação eosinofílica e a produção de IgE.
Quais os mediadores inflamatórios da asma?
- Citocinas (IL-4, IL-5 e IL-13)
- Quimocinas
- Leucotrienos
- Histamina
- Óxido nítrico
- Prostaglandina D2
Quais os sinais de exacerbação da asma?
- Taquicardia
- Taquipneia
- Cianose
- Silêncio auscultatório
- Tiragem pelo uso de músculos acessórios
Como se faz o diagnóstico de asma?
- Clínica
- Provas complementares que confirmem que há limitação do fluxo aéreo:
1) Provas de função respiratória
2) Provas de hiperreatividade
3) Análises ao sangue
4) Imagiologia
5) Testes de alergias cutâneos
Como é feito o diagnóstico de asma através do PEF?
- Aumento de 60L/min ou >20% do valor de base após broncodilatação
- Aumento de >20% ao longo do dia em doentes que fazem medição bidiária durante 1 semana
O teste da broncodilatação é como a nível de especificidade e sensibilidade?
Muito específico. Pouco sensível.
Especificidade e sensibilidade do teste da reatividade brônquica?
Pouco específico. Muito sensível.
Qual a clínica de PAC?
1- Febre
2- Tosse produtiva
3- Expectoração mucopurulenta (por vezes sanguinolenta)
4- Dispneia em repouso ou em pequenos esforços
5- Dor torácica do tipo pleurítica (piora com tosse e inspiração)
Quando em situações mais graves: 1- Taquicardia 2- Desorientação por hipóxia 3- Cianose 4- Polipneia 5- Hipotensão 6- Dificuldade em manter-se em ortostatismo
Qual o tamanho do coração e da caixa torácica num raio-X AP?
Coração: 15.2 cm
Caixa torácica: 32.8
Na auscultação pulmonar na PAC o que se verifica?
- Murmúrio vesicular simétrico ou não (no lado da pneumonia estará diminuído ou ausente)
- Ruídos adventícios (roncos, crepitações, etc)
- Transmissão frémitos vocais aumentada
- Pectoriloquia áfona –> Patognomónico
Também há macicez à percursão!
Quais as fases do processo inflamatório de uma pneumonia?
I) Edema:
Corresponde à fase inicial da inflamação em que há um exsudado proteico no alvéolo. Dura as primeiras 24h durante as quais o paciente parece normal sem clínica aparente (raramente aparece com clínica associada).
II) Hepatização vermelha:
Exsudado intralveolar risco em eritrócitos e neutrófilos, resultando numa área condensada. Daí, resulta uma área com menor ventilação, por isso essa fase caracteriza-se pela de maior dispneia. Dura 2-3 dias. Pode ainda haver expectoração sanguinolenta.
III) Hepatização cinzenta:
Ação macrofágica e neutrofílica para reabsorção do exsudado, com alguma deposição de fibrina.
IV) Resolução:
Quanto mais rápida a resolução, menor a quantidade de placas de fibrina que se depositam. Por outro lado quanto mais fibrina, maior o dano apresentado pelo pulmão.
Quais as causas microbianas nas PAC?
Doentes não hospitalizados:
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Haemophilus influenza
- C. pneumoniae
- Viroses respiratórias
Doentes hospitalizados mas não na UCI:
- S. pneumoniae
- Mycoplasma
- Chlamydia pneumoniae
- H. influenza
- Legionella
Doentes na UCI:
- S. pneumonia
- S. aureus
- Legionella
- Bacilos gram negativos (Pseudomonas, Klebsiella, etc)
- H. influenza
Quais os critérios para admissão hospitalar de um adulto com PAC?
1) FR > 28 cpm
2) PAS < 90mm.Hg ou 30mm.Hg abaixo da baseline
3) Confusão ou diminuição do nível de consciência
4) Hipoxémia: Po2 < 60mm.Hg ou Sat.O2 < 90% (sinal clínico é a cianose)
5) Comorbilidade instável (IC descompensada, DM descontrolada, imunossupressão, etc)
6) Pneumonia multilobar se hipoxémia presente
7) Derrame pleural > 1cm no Raio-X do tórax em decúbito lateral
8) Fatores sociais como sem abrigo
9) Vómitos
Quais os critérios para classificar uma PAC severa?
3 minor ou 1 major
Minor:
1) FR > ou igual a 30 cpm
2) Confusão/desorientação
3) Po2/FiO2 < ou igual a 250
4) Infiltrados multilobares
5) Uremia (BUN > ou igual 20mg/dL
6) Leucopenia (contagem WBC < 4000/mm3
7) Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 células/mm3
8) Hipotermia (< 36ºC)
9) Hipotensão que requer fluidoterapia
Major:
1) Ventilação mecânica invasiva
2) Choque sético a necessitar de vasopressores
Quais os critérios de estabilidade para que um paciente com PAC passe a medicação de EV para oral e eventualmente para ambulatório?
1) Tº < ou igual a 37.8ºC
2) FC < ou igual a 100 bpm
3) FR < ou igual a 24 cpm
4) PAS > ou igual a 90 mm.Hg
5) Sat. O2 > ou igual 90% ou pO2 > ou igual a 60mm.Hg
6) Capaz de usar via oral
7) Bom estado mental
Quais as complicações associadas à PAC que ocorrem em 70% dos doentes internados?
1) Insuficiência respiratória
2) Choque e falência multiorgânica
3) Diátese hemorrágica
4) Exacerbação de comorbilidades
5) Endocardite
6) Abcesso cerebral
7) Artrites à distância
8) Abcesso pulmonar
9) Derrame pleural
10) Fístulas
11) Enfartes pulmonares
Nota:
1) Se derrame pleural > 1 cm tem que se fazer aspiração
2) O abcesso pulmonar está sobretudo associado a infeções polimicrobianas, mas pode também ser causado por um agente único como MRSA, PA ou S. pneumoniae. Ao raio-x apresenta uma cavidade com nível hidroaéreo e apresenta ainda perda do reflexo da tosse como achado clínico.
Em que células pode ter origem o cancro do pulmão?
- Células ciliadas
- Células mucosas
- Células neuro-endócrinas
- Células indiferenciadas
Que tipo de cancro de pulmão tem origem no compartimento respiratório central? E no periférico?
Central:
- CPCP
- Carcinoma escamoso
Periférico:
- Adenocarcinoma
Qual é a influência do tabaco no cancro do pulmão?
Associado ao componente genético da doença, aumenta em 3x o risco de CP
Quais os fatores de risco para cancro do pulmão?
- Tabaco (principal fator de risco)
- Exposição ocupacional (asbestos, crómio, arsénio, sílica, níquel, cádmio)
- Fumador passivo
- Doenças pulmonares prévias
- Radiações
- Fatores dietéticos
- Componente genética
Quais as características dos 10% de cancro de pulmão que afetam não fumadores?
- Trato respiratório distal (periférico)
- Mulheres
- Asiáticos
- Adenocarcinoma
Quais os principais tipos histológicos de cancro do pulmão?
- Carcinomas
- Sarcomas
- Linfomas
- Mesoteliomas
- Metástases
Como se dividem os carcinomas pulmonares?
- CPCP (CPCP, CNCG e Carcinóide típico e atípico)
- CPNCP (adenocarcinoma, ccarcinoma escamoso/epidermóide, carcinoma células grandes e carcinoma indiferenciado)
Como é feito o diagnóstico do Carcinoma escamoso?
Sempre histológico!
Em que tipo de pessoas são mais comuns os adenocarcinomas?
Mulheres jovens e não fumadores
Quais os marcadores imunohistoquímicos do adenocarcinoma?
- CK-7 (Citoqueratina 7 - marcador epitelial)
- TTF-1 (marcador neuroendócrino)
Qual é o marcador do CPCP?
- Cromogranina (marcador neuroendócrino)
Quais os marcadores de Carcinóide?
- Epiteliais CK (AE1/AE3, CAM5.2 e CK7)
- Neuroendócrinos (cromogranina e sinaptofisina)
Quais os marcadores de metástases no pulmão que indicam neoplasia primária do rim?
- CK 7
- VIM
Marcadores de metástases no pulmão de neoplasia no cólon?
CK 20
Marcadores de metástases do pulmão de melanoma?
HMB-45
Quais as características do adenocarcinoma bronquíolo-alveolar?
- Subtipo de adenocarcinoma
- Cresce ao longo dos septos alveolares sem invasão
- Diagnóstico cirúrgico
- Mucinoso, não mucinoso ou misto
Qual a imunohistoquímica do adenocarcinoma bronquíolo-alveolar?
- Mucinoso (multicêntrico e padrão pneumónico) –> Ck20 (+) e TTF1 (-)
- Não mucinoso (solitário e subpleural e alveolar) –> Ck20 (+) e TTF1 (+)
Quais as doenças onde a dor, falta de ar/dispneia e a fadiga são uma preocupação nos Cuidados Paliativos?
- Cancro
- SIDA
- Doença cardíaca (ICC)
- Doença pulmonar obstrutiva (DPOC)
- Doença Renal (IR)
Qual a prevalência de dispneia em doença oncológica e em doença oncológica de estado avançado?
- Doença oncológica (50-70%)
- Doença oncológica de estadio avançado (90%)
Quais os 5 fármacos utilizados na terapêutica de CP da dispneia?
- Broncodilatadores
- Corticóides
- Opióides (morfina)
- Benzodiazepinas
- Oxigénio
Quando é que se usam os broncodilatadores e os corticóides no tratamento paliativo da dispneia? E em que doses?
- Broncoespasmo é fator determinante (sibilância)
- Patologia pulmonar anterior conhecida (asma, DPOC)
- Obstrução tumoral 1ª ou metastática (neoplasia traqueia)
- Dexametasona 8-16mg/dia de manhã (EV, PO, SC)
- Salbutamol (3id) inalado
- Brometo de ipatrópio (3id) inalado
Como é feito o tratamento paliativo da dispneia com opióides (morfina)?
Tratamento inicial: 10-20mg/dia de morfina oral (2.5mg 4/4h) com aumentos de 25-50% se necessários e transição de LR para LP
Se tratamento já existente com opióide, aumento de 25-50% sob a dose diária se necessário
A maioria fica bem com 10mg/dia LP
Quais e em que quantidade as BZD usadas no tratamento paliativo da dispneia?
- Lorazepam (1mg; 2id, SL)
- Diazepam (2.5-5mg; 3id; PO)
- Midazolam (10-30mg/dia, PO/PSC)
Quais as medidas não farmacológicas para alívio paliativo da dispneia?
- Local calmo, controlado e ventilado
- Aplicar ventoinha na cara e/ou compressa húmida fresca
- Elevação da cabeceira
- Evitar roupas apertadas e quentes
- Garantir compromisso de não abandono nas crises
- Garantir presença e plano de tratamento partilhado
O que causam os vómitos e que precisa de ser corrigido?
- Hipovolémia
- Alterações hidroeletrolíticas (hipocaliémia)
- Alcalose metabólica
Quais os sintomas cardinais respiratórios?
- Tosse
- Pieira
- Dispneia
- Dor torácica
- Broncorreia
- Hemoptises
- Cianose
- Hipersonolência diurna/Roncopatia
Qual a escala que estratifica os tipos de dispneia?
Escala mMRC
Apneia do sono: Qual o questionário para avaliar o risco de ter apneia de sono e qual o que permite estratificar/colocar por escalas os pacientes com apneia de sono?
STOP-BANG e Escala de Epworth respetivamente.
Ao exame físico, como é o enfisema?
Inspeção:
- Aumento do diâmetro AP (tórax em barril)
- Tiragem e retração costal
- Horizontalização dos arcos costais
Palpação:
- Diminuição ou ausência dos frémitos vocais
- Diminuição da expansibilidade do tórax
Percussão:
- Hiperressonância e respiração paradoxal
- Diminuição da macicez cardíaca e hepática
- Diminuição da motilidade/excursão diafragmática
Auscultação:
- Diminuição do MV
- Diminuição dos sons cardíacos
- Roncos se doença crónica
Em que circunstâncias ocorre desvio da traqueia?
- Ipsilateral –> Enfisema
- Contralateral –> Pneumotórax; Derrame pleural
Quais as provas de função respiratória?
- Espirometria com provas de broncodilatação e broncoconstrição
- Pletismografia
- Provas de difusão alveolo-capilar do monóxido de carbono
- Prova de marcha dos 6 minutos
- Gasimetria arterial
Como é feita a prova da broncodilatação?
- 4x100 de salbutamol e espera-se 15 minutos
- 4x20 de brometo de ipratrópio e espera-se 30 minutos
Em que doentes é importante fazer a prova de broncoconstrição?
Pacientes que se desconfia terem asma, mas cujos testes de função respiratória são normais ou prova de broncodilatação negativa.
Quais as indicações e contra-indicações para a prova de marcha de 6 minutos?
Indicações:
- Avaliação estado funcional (DPOC, FQ, doenças pulmonares difusas, IC, doença arterial periférica)
- Indicador de prognóstico (DPOC, FPI, HAP, IC)
- Monitorização pré e pós intervenção/terapêutica (transplante, ressecção ou reabilitação pulmonar, DPOC, FPI, HAP, IC)
Contra-indicações:
- Angina instável ou EAM no último mês
- FC em repouso >120/min
- TAS >180 ou TAD >100
quem é gay?
Firio
Numa gasometria arterial, olhando para a PaCO2, o que podemos concluir?
Se a PaCO2 estiver diminuída, vemos a PAO2-PaO2:
- Se estiver aumentada significa que temos um diminuição da PaO2, logo temos problemas na difusão ou alterações V/Q (caso a diminuição PaO2 seja reparada com oxigénio) ou então temos um shunt (caso não seja reparado com O2)
- Se não estiver aumentada, então o problema é por uma diminuição de O2 inspirada (por exemplo em locais de grande altitude)
Se a PaCo2 estiver aumentada, estamos perante uma hipoventilação. Mas se a PAO2-PaO2 estiver aumentada, para além da hipoventilação temos um outro mecanismo (shunt, caso não seja reparado com oxigénio, ou problemas na difusão ou distúrbios V/Q caso seja reparado com O2).
Como se distingue um Acidose/Alcalose respiratória aguda de uma crónica?
Acidose respiratória - Por cada aumento de 10mm.Hg de CO2 temos uma diminuição do pH de:
- 0.07 se aguda
- 0.03 se crónica
Alcalose respiratória - Por cada diminuição de 10mm.Hg de CO2, temos um aumento do pH de:
- 0.08 se aguda
- 0.03 se crónica
Na toracocentese onde se faz a picada?
O feixe vasculo-nervoso localiza-se no bordo inferior das costelas. Assim, entre duas costelas, pica-se no limite superior da costela inferior.
Ter em conta que se deve picar no espaço intercostal abaixo do limite superior do derrame pleural ao nível da linha médio-escapular (ou então 5-10 cm lateralmente à coluna vertebral).
Na toracocentese onde se faz a picada?
O feixe vasculo-nervoso localiza-se no bordo inferior das costelas. Assim, entre duas costelas, pica-se no limite superior da costela inferior.
Qual a diferença entre exsudado e transudado?
Enquanto transudado não tem nenhum dos seguintes critérios, o exsudado tem pelo menos 1 dos seguintes critérios:
- Proteínas totail LP/soro > 0.5
- LDH pleural/soro > 0.6
- LDH pleural > 2/3 do limite superior normal LDH soro
Se for exsudado tem que se prosseguir o estudo:
- Malignidade
- Infeção (pneumonia, tuberculose, etc)
- TEP
- Quilotórax, urinotórax, etc
Se for transudado, trata-se a causa:
- IC
- Pericardite constritiva
- Cirrose hepática
- Hipotiroidismo
Quais as indicações e CI de uma biópsia pleural?
Indicações:
- Derrame pleural recidivante e de etiologia desconhecida
- Espessamento ou massa pleural
Contra-indicações:
- Doente não colaborante
- Coagulopatia
O que é RERA (Respiratory Effort-Related Arousal)?
- Série de ciclos respiratórios caracterizada por esforço respiratório progressivo conduzindo ao despertar
O que é RERA (Respiratory Effort-Related Arousal)?
- Série de ciclos respiratórios caracterizada por esforço respiratório progressivo conduzindo ao despertar
Quais os fatores de risco para Apneia Obstrutiva do Sono?
- Obesidade (IMC > 30)
- Tamanho do pescoço (>17 cm nos homens, >16cm nas mulheres)
- Sexo (2-3:1 homens:mulheres)
- Fatores genéticos/história familiar
- Anatomia craniofacial e das vias aéreas superiores
- Uso de álcool, sedativos ou hipnóticos
- Problemas endócrinos (hipotiroidismo, Síndrome do ovário poliquístico, acromegalia)
- Doenças genéticas (S. Down)
Como se faz o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono?
IAH –> Número de apneias e hipopneias por hora de sono. Para ser apneia do sono obstrutiva, IAH > ou igual a 5.
- Leve: 5-15
- Moderada: 15-30
- Grave: >30
O que são as pneumoconioses?
Doenças ocupacionais do pulmão que resultam da inalação de poeiras minerais/inorgânicas e que poderão surgir e progredir mesmo depois de terminar a exposição. São mais comuns nos homens.
Como é feito o tratamento das pneumoconioses?
À exceção da silicose, que responde bem aos corticoesteróides, não há terapêutica que permita a regressão da doença, logo esta é essencialmente sintomática e de suporte.
Diferença entre pneumoconiose e pneumonite de hipersensibilidade?
Pneumoconiose resulta da inalação de material inorgânico/mineral e consequente reação tecidular.
Pneumonite de hipersensibilidade (alveolite alérgica extrínseca) resulta da inalação de material orgânico.
Que pneumoconioses existem?
- Asbestose
- Silicose
- Beriliose
- Pulmão do trabalhador de carvão
- Bisinose
- Baritose
- Chalicose
Que pneumonites de hipersensibilidade (alveolite alérgica extrínseca) existem?
- Pulmão do fazendeiro
- Pulmão de “ar condicionado/humidificador”
- Pulmão de criador de aves
- Pulmão de trabalhador de queijo
- Pulmão de trabalhador de malte
- Pulmão de trabalhador de paprika
- Pulmão de trabalhador de cana de açúcar
- Hipersensibilidade à carapaça do molusco
- Hipersensibilidade à levedura do trigo
Causas e consequências de pneumoconioses?
Asbestose:
- Fibras de asbesto ou amianto
- Fibrose difusa
Silicose:
- Sílica livre
- Fibrose nodular
Beriliose:
- Berílio
- Granulomatoso do tipo sarcóide. Fibrose durante evolução crónica
Pulmão trabalhador de carvão:
- Poeiras com carvão mineral e vegetal
- Deposição macular sem fibrose ou com diferenciados graus de fibrose
Que percentagem de asma e DPOC em adultos é devida a fatores ocupacionais?
15-20%
Como são os testes da função respiratória nas pneumoconioses?
Primeiro há um diminuição da difusão e consequente hipoxémia para esforços. Posteriormente começa-se a revelar na espirometria uma padrão tipicamente restritivos:
- CPT diminuída
- IT normal (porque FEV1 e CVF diminuem na mesma proporção)
- FEF (25-50) diminuído
Todavia, 26% dos casos de pneumoconioses apresentam um quadro obstrutivo, logo os testes de função respiratória obstrutivos não excluem a hipótese de pneumoconiose.
Como é o exame físico na asbestose?
- Crepitações secas inspiratórias bilateralmente
- Expansão torácica diminuída
- Baqueteamento digital
Em que são utilizados os asbestos?
- Isolamento de navios e edifícios (construção naval e civil), no amianto e nas minas
Como é feito diagnóstico formal de asbestose?
- História de exposição
- Evidência imagiológica de fibrose (difusa e reticular e linear)
- Testes de função pulmonar com CVF diminuída e DlCO diminuído
- Ausência de outra causa de fibrose intersticial
O que se vê no raio-x da asbestose?
- Infiltrados reticulares e lineares sobretudo nas bases
- Bordos da silhueta cardíaca irregulares
- Placas pleurais diafragmáticas que são patognomónicas de exposição e não de doença
Todavia o raio-x da asbestose pode parecer inocente e o paciente estar mal, daí que o gold-standard do diagnóstico imagiológico seja o TAC.
Qual o tratamento da asbestose?
- Evicção da exposição a asbestos e tabaco
- Vacinação para imunização de pneumonias por pneumococos e influenza
- Oxigenoterapia para doentes em estados mais avançados da doença
Qual a associação da asbestose e das neoplasias?
Doentes com asbestose têm maior risco de desenvolver cancro do pulmão (todos os tipos histológicos) e mesoteliomas (pleural e peritoneal), sendo que este último não tem associação com o tabaco, pode metastizar (50%) mas normalmente são localmente invasivos.
Período de latência:
- Cancro do pulmão: 15-19 anos
- Mesotelioma: até 50 anos
Como é feito o tratamento da silicose?
- Lavagem pulmonar com broncofibroscopia (alivia e abranda a progressão)
- Corticoesteróides (Abranda a progressão mas só na silicose aguda)
Apesar da eliminação da exposição, a doença pode ser particularmente severa e continuar a progredir.
Como se pode apresentar um quadro de silicose?
Silicose simples:
- Opacidades redondas nos lobos superiores e posteriores
- Calcificação dos gânglios hilares em 20% dos casos (casca de ovo)
Silicose complicada:
- Conglomerados de massas irregulares com >1cm de diâmetro
Como se pode apresentar um quadro de silicose?
Silicose simples:
- Opacidades redondas nos lobos superiores e posteriores
- Calcificação dos gânglios hilares em 20% dos casos (casca de ovo9
Silicose complicada:
- Conglomerados de massas irregulares com >1cm de diâmetro
Quais as doenças que a silicose propencia?
- Silicotuberculose
- Artrite reumatóide
- Escleroderma
- DPOC
Quais são as duas formas de apresentação possíveis por exposição ao berílio?
- Pneumonite aguda
- Doença pulmonar granulomatosa crónica (beriliose)
Como se faz diagnóstico de beriliose?
BeLPT –> Berílio desenvolve uma resposta imune celular específica (Hipersensibilidade do tipo tardia) –> Faz diagnóstico de Beriliose
Em que quadros pode surgir PMF (Progressive Massive Fibrosis)?
- Silicose
- Pulmão do trabalhador de carvão
Ambos têm uma radiografia muito semelhante!
Quando é que os septos interlobulares estão aumentados?
Quando os septos interlobulares são notórios temos:
- Doenças das veias –> ICC
- Doença linfáticos –> Linfangite carcinomatose, sarcoidose, etc
O diagnóstico de DIP é como?
É um diagnóstico de exclusão, pois como não são doenças malignas nem causadas por infeção, é necessário excluir sempre infeção e cancro como causa do quadro apresentado
Quais os principais padrões histopatológicos apresentados nas DIP?
- Padrão predominantes de inflamação e fibrose
- Padrão granulomatoso
Quais os grupos de DIP?
Existem 4 grupos de DPI:
- Doenças intersticiais pulmonares de causa conhecida (LES, AR, toxicidade por fármacos como amiodarona e carmustina, cuja dose se relaciona com a extensão e intensidade da doença)
- Pneumonias intersticiais idiopáticas (FPI) –> Mais comuns
- Doenças intersticiais pulmonares granulomatosas (sarcoidose e pneumonite por hiperssensibilidade)
- Outras formas de doença pulmonar intersticial –> Doenças raras e órfãs sem relação com doenças sistémicas (ex: histiocitose x e linfangioleiomiomatose)
Que tipos de Pneumonias intersticiais idiopáticas existem?
Crónicas:
- Fibrose pulmonar idiopática (sem cura, só o transplante; sem causa associada)
- Pneumonia intersticial não específica (Atinge as bases na periferia do pulmão, mais inflamatória)
Associadas ao tabaco:
- Pneumonia intersticial descamativa
- Bronquiolite respiratória associada a doença intersticial
Agudas/Subagudas:
- Pneumonia organizativa
- Pneumonia intersticial aguda
Quais as DIP cujos doentes, quase sempre, são ou já foram fumadores?
DPI em que quase sempre os doentes são ou já foram fumadores:
- Pneumonia intersticial descamativa
- Bronquiolite respiratória associada a doença intersticial
- Histiocitose X
- Síndrome de Goodpasteur
- Proteinose alveolar pulmonar
Quais os sinais e sintomas de DIP?
Dispneia de esforço. É o mais frequente e o primeiro a aparecer.
Tosse não produtiva também é frequente.
Crepitações inspiratórias todos têm.
Os restantes são raros:
- Hemoptise
- Dor torácica e sibilância
- Taquipneia
- Hipocratismo digital
- Fadiga e perda ponderal
TC-AR nas DIP
A TC-AR é usada em doente com clínica e espirometria anormais mas Raio-X normal.
Ele é útil para confirmar o diagnóstico e avaliar a atividade da doença
Quais os fatores de risco para a DPOC?
- Idade
- Sexo
- Fatores genéticos (défice alfa1-antitripsina)
- Tabaco (++)
- Poluição (biomassa)
- Exposição ocupacional
- Status socioeconómico
- Crescimento e desenvolvimento pulmonar
- Asma/Hiperreatividade brônquica
- Bronquite
- Infeção
Quais as causas de tosse crónica?
Intratorácica:
- DPOC
- Asma
- Cancro do pulmão
- Tuberculose
- Bronquiectasias
- Fibrose quística
- IC esquerda
- DPI
- Tosse idiopática
Extratorácica:
- Rinite alérgica crónica
- Síndrome de Tosse das Vias Superiores
- DRGE
- Medicação (IECAs)
Quais as causas de diminuição de DlCO?
o Enfisema
o Fibrose
o Anemia
o Hipertensão pulmonar
Quais as comorbilidades associadas a DPOC?
1) Doença cardiovascular
2) Disfunção musculo-esquelética
3) Síndrome metabólica
4) Osteoporose
5) Depressão
6) Ansiedade
7) Cancro do pulmão
8) SAOS
9) RGE
O que é ARDS?
Acute Respiratory Distress Syndrome:
- Lesão pulmonar aguda, difusa e inflamatória que leva a um aumento da permeabilidade vascular. Consequentemente, ocorre edema pulmar não cardiogénico e perder-se tecido pulmonar arejado.
Qual a clínica da ARDS?
- Dispneia
- Taquipneia
- Cianose refratária a terapia com oxigénio
- Perda da compliance dos pulmões
- Infiltração alveolar difusa visto no raio-x
Quais os sinais e sintomas de ARDS?
- Dispneia de progressão rápida
- Hipoxémia refratária
- Infiltrados pulmonares bilaterais difusos
Como é feita a definição de ARDS segundo a definição de Berlim?
A ARDS, segundo a definição de Berlim, tem por base 4 fatores:
- Oxigenação
- Tempo
- Imagiologia
- Origem do edema
Oxigenação (PEEP > ou igual a 5cm.H2O):
- Leve: 200 < PaO2/FiO2 > ou igual a 300 mm.Hg
- Moderada: 100 < PaO2/FiO2 > ou igual a 200 mm.Hg
- Severa: PaO2/FiO2 < ou igual a 100mm.Hg
Tempo:
Durante 1 semana de problemas clínicos conhecidos ou novos ou piores sintomas respiratórios
Imagiologia:
Pode ser por Raio-X ou por TAC.
Encontram-se opacificações bilaterais não explicadas por efusão, colapso lobar/pulmonar ou nódulos.
Origem do edema:
Não explicado por falência cardíaca (tem que se usar ecocardiograma para distinguir EAP não cardiogénico do cardiogénico) ou por aumento de fluído
Como são as 3 fases da ARSD?
Está dividida em 3 fases que podem evoluir umas para as outras ou não:
- Exsudativa
- Proliferativa
- Fibrótica
Exsudativa:
Começa 12-36 horas após o insulto inicial e tem uma duração de 7 dias (altura em que começa a fase proliferativa). Esta fase caracteriza-se por:
- Aumento da permeabilidade pulmonar com edema alveolar
- Inflamação leucocitária rica em neutrófilos
- Formação de placas de hialina nas regiões de dano alveolar difuso
Proliferativa:
Começa 7 dias depois e caracterização por uma inflamação intersticial proeminente (com aumento de pneumócitos tipo II e do surfactante) e por algumas alterações fibróticas iniciais.
Fibrose:
Nem toda a gente evolui para esta fase, pois a maioria dos pacientes recupera 3/4 semanas após início do problema. Todavia, alguns pacientes evoluem para a fase fibrótica, onde há fibrose substancial e que pode durar meses, sendo por vezes necessário suporte ventilatório e/ou oxigénio.
O que acontece fisiologicamente na Lesão Pulmonar Difusa Aguda (ARDS)?
- Inflamação
- Edema pulmonar
- Hemorragia alveolar
- Membranas hialinas
- Aumento da permeabilidade vascular
- Diminuição do parênquima pulmonar ventilado
- Aumento do espaço morto fisiológico
- Diminuição complacência/distensibilidade do pulmão
Que outros problemas podem estar associados a risco de ARDS?
Diretos:
- Pneumonia (40-50%)
- Aspiração de componentes gástricos
- Contusão pulmonar
- Quase afogamento
- Danos por inalação de tóxicos
Indiretos:
- Sépsis
- Trauma severo (múltiplas fraturas, flail chest, traumatismo craniano, queimaduras –> estes 2 últimos são raros)
- Overdose medicamentosa
- Transfusões múltiplas
- Pancreatite
- Bypass cardiopulmonar
Outras variáveis:
- Idade avançada
- Abuso crónico de álcool
- Alcidose metabólica
- Gravidade de doença crítica
Como é feita a terapêutica de ARDS?
1) Ventilação:
- Volume corrente baixo
- PEEP alta
- Decúbito ventral
- Manobras de recrutamento
- Alta frequência
- ECMO
2) Fluidoterapia (Para manter a pressão de enchimento da AE normal ou diminuída)
- Diuréticos
- Restrição de líquidos
3) Sedação neuromuscular
4) Corticoterapia (sem evidência)
5) Outros (sem evidência)
- Óxido nítrico
- Surfactante
6) Profilaxia
- TEP
- Hemorragia GI
- Aspiração
- Sedação excessiva
- Infeção nosocomial
O que é a sépsis?
Disfunção de órgão ameaçadora de vida que resulta da resposta desregulada à infeção.
É uma emergência médica, cujo diagnóstico é clínico e o tratamento tem que ser imediato
Como é o diagnóstico de sépsis?
- Clínico
- Culturas microbiológicas (antes do início de ATB e pelo menos dois frascos de hemoculturas - aeróbios e anaeróbios)
Qual o tratamento da sépsis?
- Identificação do foco infecioso
- Antibioterapia
- Ressuscitação inicial
- Suporte vasopressor
- Ventilação mecânica
- Controlo glicémico
- Nutrição
O que é a IR?
Incapacidade do sistema respiratório em manter as trocas gasosas adequadas
Quais as causas de IR do tipo 1?
- Altitude/Rarefração do O2 ambiente
- Alterações na V/Q
1) Obstrução bronquiolar (DPOC)
2) Alteração alveolar (Pneumonias e atelectasias)
3) Alteração difusão (fibrose)
4) Shunt
Quais os mecanismos compensatórios da IR tipo 1?
- Polipneia
- Taquicardia
- Hipertensão Pulmonar
- Eritrocitose
Quais as consequências da IR tipo 1?
- Cianose
- Insuficiência cardíaca/cor pulmonale
- Insuficiência renal
- Alterações neurológicas
Como é feita a oxigenoterapia em IR tipo 1?
- Se PaO2 < 55mm.Hg
- Se PaO2 estiver entre 55-60 mm.Hg e cor pulmonale, eritrocitose ou hipoxemia noturna ou de esforço
- Se Sat. O2 < 92% se hipertensão pulmonar primária
- Se em cuidados paliativos
Qual a causa de IR tipo 2?
Hipoventilação:
- Problemas parênquima ou da caixa torácica
- Problemas neuromuscular
- Problemas de transmissão do impulso respiratório
- Doenças respiratórias do sono
Quais as consequências da IR tipo 2?
Manifestações inespecíficas:
- Dispneia de esforço
- Polipneia
- Ortopneia
- Sono não reparador
- Hipersonolência diurna
- Cefaleia matinal
- Tosse ineficaz (doenças neuromusculares)
O que acontece na hipoxemia grave?
- Vasoconstrição pulmonar
- Hipertensão pulmonar
- Insuficiência cardíaca direita
- Eritrocitose
Em que circunstâncias se usa da ventilação não invasiva?
- IR aguda
- IR crónica agudizada
- Desmame ventilatório
- IR crónica (DPOC, Doenças neuromusculares, Doenças parede torácico, Síndrome hipoventilação-obesidade)
O que é a Tríade de Virchow?
- Lesão vascular
- Hipercoagulabilidade
- Estase venosa
Descreve as causas dos 3 componentes da Tríade de Virchow
Hipercoagulabilidade:
- Gravidez ou puerpério
- Uso de estrogénios
- Doença intestinal inflamatória
- Sépsis
- Trombofilias
- Malignidade
Lesão vascular:
- Cirurgia ou trauma
- Uso de cateteres
- Tabaco
- Diabetes
- Lesão valvular
- Doença venosa
Estase venosa:
- Disfunção ventricular esquerda
- Paresia ou imobilização
- Insuficiência venosa ou veias varicosas
- Obstrução à drenagem venosa por neoplasia, obesidade ou gravidez
Qual a clínica da TVP?
- Assintomática
- Sintomática
1. Dor/Hipersensibilidade
2. Eritema
3. Edema abrupto
4. Palidez –> Phlegmasia Alba
5. Cianose –> Phlegmasia Cerulea
Como se faz o diagnóstico de TVP?
- Venografia é o gold-standard
- Doppler (confortável, barato, sem riscos, sensível e específico)
Como se avalia o risco de TVP?
Através do Score de Wells.
1 ou menos pontos: TEV improvável
2 ou mais pontos: TEV provável
Quais as causas de derrame pleural?
- Aumento da pressão hidrostática
- Diminuição da pressão oncótica
- Infeção
- Processos malignos
- Trauma
- Alterações da drenagem linfática
Causas locais:
- Infeção da pleura (com diminuição da drenagem)
- Neoplasia
- TEP
- Pleurite
Acumulação de líquido pleural:
- IC descompensada
- Hipoproteinemia
- Ascite com acumulação de líquido por contiguidade
- Neoplasia causadora de hipoproteinemia
- IR
Quais os sintomas do derrame pleural?
- Dispneia
- Tosse
- Dor torácica
- Trepopneia
Que sintomas podem sugerir a causa do derrame pleural?
ICC:
- Edemas MI
- Ortopneia
- Dispneia paroxística noturna
Tuberculose:
- Hemoptises
- Febre
- Perda ponderal
- Suores noturnos
Enfarte pulmonar ou lesão endotraqueal ou endobrônquica:
- Hemoptises
Derrame parapneumónico:
- Pico febril
- Expectoração purulenta
- Dor torácica pleurítica
Quando é que se faz sempre toracocentese?
- Febre e/ou expectoração mucopurulenta
- Dor pleurítica
- Assimetria (derrame unilateral)
- Persistência de dor após tratamento de IC
Para que é usada a toracocentese?
- Diagnóstico
- Tratamento (líquido > 1.5l)
- Emergência (empiema ou hemotórax)
As células polimorfonucleares são mais comuns em que tipo de derrames? E as mononucleares?
Polimorfonucleares:
- Derrame parapneumónico (exsudado)
Mononucleares:
- Tuberculose
- Cancro mama, pulmão e linfático que provoquem derrame pleural
qual o tratamento dos derrames pleurais?
Transudado por IC
- Diuréticos
Transudado por IH:
- Tratar a doença hepática de base
Exsudado + Derrame parapneumónico:
- ATB
- Drenagem (Jolly)
Empiema:
- Aumentar o espectro do ATB (metronidazol)
- Drenagem com ajuda do ecógrafo
- Cinesiterapia respiratória
Exsudado + Malignidade:
- Drenagem para permitir ventilação
- Tratamento paliativo pois o tumor só provoca derrame quando já está muito disseminado
Quando é que vemos broncogramas aéreo?
- Pneumonia
- Enfarte/Hemorragia pulmonar
- Edema pulmonar
- Tumor broncoalveolar
Quais as causas e mecanismo de pneumotórax hipertensivo?
Causas:
- Ventilação mecânica
- Reanimação
Mecanismo: Pressões positivas no espaço pleural durante todo o ciclo respiratório
Como se classifica uma hemoptise maciça?
> 500mL/24h ou >100mL/h
