Physiologie de la coagulation et la fibrinolyse Flashcards
Acteurs de la coagulation
- plaquettes : granules pro coag
- PL des plaquettes : support coag
- Ca2+ : liaison électrostatique entre les PL et les domaines GLA
- facteur coag
- vit K
- fibrinogène
- facteur tissulaire
Facteurs coag vitK dépendants
- II
- VII
- IX
- X
Co-facteurs de coag
- Facteur V cofacteur du FXa - > complexe prothrombinase
- Facteur VIII cofacteur du FIXa - > complexe tenase
Synthèse facteurs coag vitK dépendants
nécessitent une gamma-carboxylation par la vitamine K afin d’être activables = capable de fixer le Ca2+
=> Oxydation de vitK réduite
Fibrinogène
- substrat de la coag
- synthèse hépatique
- 2-4g/L
- composé de 6 chaines polypeptidiques identiques 2 à deux liées par des ponts disulfures
Facteur tissulaire
- glycoprotéine membranaire
- c non en contact avec le sang et dans monocytes et c endothéliales de façon inductive
- associé aux PL
- affinité ++ VII = initiation coag
Voie majoritaire d’initiation de la coag
- FT - FVII + PL + Ca2+ = activent FXa
- FXa se regroupe avec FVa libéré par les granules plaquettaires = complexe prothrombinase
- activation prothrombine (II) en thrombine (IIa)
Voie minoritaire d’initiation de la coag
- FT - FVII + PL + Ca2+ = activent FIXa
- FIXa se lie avec VIIIa d’origine plaquettaire = complexe ténase
- complexe ténase active Xa qui va former après le complexe prothrobinase avec Va
Rôle thrombine
- active XI qui va activer IX
- active VIII
- active V
stimule les plaquettes
Fibrinoformation
- activation XIII : stabilise fibrine - le rend insoluble
- formation de monomère de fibrine par hydrolyse partielle du fibrinogène par la thrombine
Facteurs contrôlant la coag
- flux sanguin : dilue facteurs à distance
- endothélium sain
- prot inhibitrices : antithrombine, prot C et S, inhibiteur voie extrinsèque (TFPI)
Antithrombine
- glycoprot de la famille des SERPINes de synthèse hépatique
- circulante
- inhibiteur de la thrombine (IIa), Xa, IXa, XIa = complexe antithrombine – sérine protéase
- N : 80-120%
- déficit total non viable
Variations iatrogènes
- Héparine : -20%
- L-asparaginase : - 20 à -30%
Thrombomoduline
- Protéine transmembranaire des cellules endothéliales
Se fixe à la thrombine = signal d’activation de la protéine C
Protéine C
- sérine protéase vitamine K-dépendante
- synthèse hépatique
- ½ vie courte (4h)
Activée par le complexe thrombine – thrombomoduline
Protéine S
- cofacteur protéine C
- vitamine K-dépendante
- synthèse hépatique - mégacaryocytes - cellules endothéliales
- ½ vie longue (36h)
- liée à C4BP
Système protéine C
- Activation de la protéine C par formation du complexe thrombine-thrombomoduline
- Formation du complexe PCa-PS
- Liaison aux PL plaquettaires via la forte affinité de la PS pour les PL anioniques
- Dégradation des FVa et FVIIIa (dans plaquettes) ralentissant la génération de la thrombine
TFPI
- Tissue factor pathway inhibitor = Inhibiteur du facteur tissulaire
- synthèse par cellules endothéliales
- circule dans le plasma
- complexe avec FT - FVIIa = limite activation FX –> évite formation thrombine
Plasminogène
- Glycoprotéine
- Synthèse hépatique
- circule dans le plasma
- Grande affinité pour la fibrine
- Activé en plasmine par des activateurs plasmatiques ou tissulaires : t-PA, u-PA
T-Pa
- principal activateur
- synthèse c endothéliale activées par stimuli
- forte affinité avec fibrine : augmente son efficacité de 1000
U-Pa
- pro-urokinase
- synthèse c endothéliales, monocytes, macrophages
- activé par plasminogène, plasmine, système de contact
- pas d’affinité pour la fibrine
Plasmine
- sérine-protéase
- Formation préférentielle à la surface du caillot
- limite sa synthèse au lieu du caillot avec a2-antiplasmine
Danger si libre : dégrade fibrinogène, FV, FVIII, FXII, sys complément
Etapes fibrinolyse
- fixation plasminogène sur t-Pa à la surface du caillot
- activation plasminogène en plasmine
- dégradation de la fibrine
PAI - 1
- Synthétisé par les cellules endothéliales, monocytes, hépatocytes, fibroblastes, adipocytes et mégacaryocytes
- Circule en grande quantité dans le sang
- inhibe immédiatement le t-PA si il n’est pas lié à la fibrine
Grande variation du taux de PAI-1 :
- stimulée par les cytokine pro-inflammatoires et les hormones (grossesse, inflammation)
TAFI
- Synthèse hépatique
- Activé par le complexe thrombine-thrombomoduline
- ralentisseur : diminue la fixation du t-Pa et du plasminogène
Produit principal de la fibrinolyse
D-Dimères
Causes hémorragie
- défaut hémostase 1°
- déficit facteurs coag
- excès firbinolyse
Causes thrombose
- déficit inhibiteur coag
- défaut fibrinolyse
- présence Ac anticoag circulant
Exploration - tests globaux
- TQ : quick
- TCA : céphaline activation
Exploration - tests spé
- dosage fibrinogène
- dosage facteurs coag
- activité antiXa
TCA
- tps coag PPP recalcifié en présence de céphaline
- voie intrinsèque + voie commune
- Facteurs explorés : PK, KHPM, FXII, FXI, FIX, FVIII, FV, FX, FII
- exprimé en sec (30-35sec) / ratio par rapport à témoin (<1,20)
TQ
- tps coag PPP après addition de thromboplastine
- voie extrinsèque + voie commune
- Facteurs explorés : FVII, FV, FX, FII, FI
- exprimé en sec (13 sec) = Temps de Quick / % = TP (Taux de Prothrombine) +++ / ratio = INR
Taux de Prothrombine - TP
- N = 70 - 100%
- conversion du TQ (sec) en TP (%) grâce à la droite de Thivolle = droite d’étalonnage (plasma sain référence 100% en TP)
International Normalized Ratio (INR)
- uniquement chez les patients traités par AVK
- permet une normalisation des résultats entre laboratoires = ISI
INR < 2 : sous-dosage
INR > 5 : surdosage risque hémorragique
AVK
- inhibition de la régénération de la Vit K oxydée en sa forme réduite
- ttt et prévention de la maladie thromboembolique veineuse
Test fibrinogène
- tps coag PPP avec excès thrombine calcique
Hypo <2g/L
Hyper >4g/L –> sd inflammatoire
Héparines
- injectable
- HNF : non fractionée = suivi bio ++
- HBPM : bas poids moléculaire = suivi bio si IR, poids extrême
- potentialise effet antithrombine (IIa - Xa)
Test par coloration = inversement proportionnelle à quantité antiXa
Exploration de la fibrinolyse
- Fibrinogène : effondré en cas d’emballement du système fibrinolytique
- PDF
◦ D-Dimères : produits de dégradation de la fibrine = exclu MTEV si <500ng/mL
◦ Monomères de fibrine / complexes solubles : reflet d’une activation massive de l’hémostase
Causes d’un bilan perturbé
- Mauvais remplissage du tube
- Tube coagulé
- Erreur de type de tube
- traitement anticoagulant chez le patient
- Anomalies de la coagulation sur une ou plusieurs voies
Allongement du TQ
diminution du taux de prothrombine (TP) <70%
- Traitement anticoagulant (AVK, AOD)
- Insuffisance hépatique
- Déficit congénital en facteur II, V, VII ou X
- Hypovitaminose K
- CIVD
Allongement du TCA
Ratio TCA patient / TCA témoin > 1,2
- Traitements anticoagulant (AOD, héparine)
- Déficit en facteur VIII,IX, XI, XI
- CIVD
- ACC
INTERPRETATION - TQ allongé / TCA normal
- AVK
- anomalie voie extrinsèque
INTERPRETATION - TQ normal / TCA allongé
- Héparine HNF
- anomalie de la voie intrinsèque
INTERPRETATION - TQ normal / TCA normal
Héparine HBPM
INTERPRETATION - TQ allongé / TCA allongé
- AOD
- anomalie voie commune
- anomalie globale
Causes allongement isolé TCA
- Déficit en facteur de la voie endogène : FVIII, FIX, FXI ou FXII
- Traitement par héparine
- Anticoagulant circulant
Déficit de facteur de la voie endogène
- Pathologies hémorragiques : constitutionnelle lié FX
- Déficit en FVIII : hémophilie A
- Déficit en FIX : hémophilie B
- Plus rarement FXI, FXII (non hémorragique)
- TCA +/- allongé selon l’importance du déficit
Niveaux d’hémophilie
- Hémophilie sévère : taux de facteurs <1%
- Hémophilie modérée : taux de facteurs entre 1-5%
- Hémophilie mineure : taux de facteur entre 5-40%
Anticoag de type lupique
- Ac contre PL
- perturbation TCA = allongement
- TQ PL en excès donc pas affecté
Conséquence persistance anticoag circulant
- risque thrombose
- patho non hémorragique
Causes allongement isolé TQ
- Déficit congénital en FVII
- Traitement par AVK ou hypovitaminose K
- Insuffisance hépatocellulaire : baisse importante du FV
