Pharmacologie des opioides Flashcards
QSJ: les 2 rx utilisés en substitution aux usages d’opioides
Méthadone et buprénorphine
QSJ: 2 antagonistes des rc d’opioides
naloxone et naltrexone
QsJ: agonistes forts (5)
morphine, méthadone, oxycodone, fentanyl, héroïne
QSJ: agonistes faibles (2)
tramadol, codéine
QSJ: agonistes-antagonistes (2)
buprénorphine, nalbuphine
QSJ: indications thérapeutiques des opioides
douleur aigue modérée à sévère, douleur chronique cancéreuse (++++), traitement de substitution (méthadone, buprénorphine), diarrhées (lopéramide), toux (codéine)
QSJ: Pierre angulaire dans le traitement de la douleur aigue et
chronique modérée à sévère
opioides
QSJ: agonistes +++ du rc mu et du rc kappa (risque détresse respiratoire)
oxycodone
QSJ: agoniste des récepteur mu et antagoniste des rc kappa
Buprénorphine
QSJ: agoniste faible des rc mu, recapture des neurotransmetteurs au niveau du SNC, ce qui contribue à l’effet analgésique
tramadol
VF: il y a + d’efflux d’opioides au niveau du SNC par la pompe pgp
V
VF: les opioides sont des substrats de PgP
V
VF: passage faible au SNC
V
QSJ: voie majeure métabolique de la morphine
UGT 2B7, formation M6G, M3G. M6G est ++ actif que morphine.
Il y a accumulation de métabolites d’opioides chez qui?
- 70 ans (pt âgé)
- IR
- déshydratation
- augmentation importante de doses
- utilisation à long terme
QSJ: possibilité de faire de l’équianalgésie
agonistes faible (codéine et tramadol)
Décrire le principe de l’équianalgésie
combinaison de l’opioide à plus faible dose avec tylénol, c’est équivalent à une plus grande dose des opioides, mais avec moins d’e2 (dose dépendant)
décrire la métabolisation de la codéine et ses CYP impliqués
VF: tramadol possède un métabolite 200x + actif
V
quelle voie de métabolisation forme le métabolite super actif du tramadol
cyp2d6
quelle est l’indication des cos sublingual à dissolution rapide du fentanyl (très courte durée d’action)
prise en charge des accès douloureux transitoires
(percées de douleur) chez les patients cancéreux, de 18 ans
et plus, qui reçoivent déjà un traitement continu par des
opioïdes contre la douleur cancéreuse sous-jacente
persistante, et qui tolèrent bien ce traitement
Quelle est le principe du traitement de substitution de la méthadone et buprénorphine
- demie vie longue (+24h)
- bonne bioD
demie vie longue = concentration plasmatique sans pic = pas de composante auto-renforçante
QSJ: utilisé si surdose d’opioide
Naloxone
QSJ: prise en charge de la dépendance d’alcool
naltrexone
que sont les E2 à court terme des opioides
digestif : NoVo (tolérance), constipation (pas tolérance)
respiratoire : dépression respiratoire, bronchospasme, aggravation apnée
neuro : somnolence, vertige, confusion, étourdissement, maux de tête : RISQUE CHUTE
cutanée : allergie, prurit
impuissance chez l’homme
comment prendre en charge NoVo (33-66% des utilisateurs d’opioides)
prévoir antiémétique prn
- Dimenhydrinate/ Gravol® 50mg BID-TID
- Prochlorpérazine/ Stémétil® 10mg TID-QID
prendre en mangeant peut retarder l’absorption et diminuer effet de pic, donc nausée
TOLÉRANCE SE DÉVELOPPE, POUR DÉBUT TX
comment prendre en charge la constipation?
▪ Hydratation, alimentation, horaire régulier de défécation, exercice, position de défécation
▪ Agent isoosmotique (polyéthylène glycol-3350 : 17 à 34g/jour généralement (8,5 à 68g/jour)
▪ Agent osmotique (lactulose 15 à 45mL DIE à QID)
▪ Émollient + stimulant possible : docusate de sodium
200mg DIE à BID + sennosides 8,6 à 17,2mg DIE à BID
▪ Si pas de selles après 3 jours, envisager suppositoire de glycérine +/- suppositoire de Bisacodyl
▪ Éviter les agents de masse (psyllium, etc.) car risque de
fécalome
VF: risque allongement QT avec méthadone
V
que faut-il faire attention avec la méthadone
▪ Hypokaliémie*
▪ Hypomagnésémie*
Mais aussi:
- Diarrhées, vomissements, atteintes rénales, etc.
- Association à des médicaments hypokaliémiants
- Ex: Diurétiques, laxatifs stimulants, corticoïdes, etc.
VF: lopéramide peut allonger QT
v
que utiliser lorsque diarrhée aigue avec crambes abdominaux (24) après chimiothérapie (capécitabine, irinotécan)
atropine 0,3-1,2 mg IV ou SC
que utiliser lorsque diarrhée tardive (début 5-11 jours post-chimio)
lopéramide 4 mg stat, puis 2 mg q2h ad arrêt diarrhée
VF: mésusage lopéramide est mortel
V. torsade de points
que sont les e2 à long terme des opioides
Hyperalgésie, tolérance (peut aussi être court terme…), troubles d’usages
QSJ: ▪ Sensation douloureuse exagérée suite à un stimulus douloureux
▪ Effets paradoxaux des opioïdes: exposition répétée
▪ Augmentation de la sensibilité à la douleur
hyperalgésie
conséquences de l’hyperalgésie (3)
- Augmentation de la douleur préexistante
- Nouvelle douleur
- Absence de soulagement malgré une augmentation de
dose
comment régler l’hyperalgésie induite par l’utilisation d’opioides à long terme?
Diminution de la douleur avec diminution des doses
QSJ: ▪ Phénomène qui se développe avec le temps
▪ Besoin de doses plus élevées pour obtenir un même effet
tolérance
que sont les principes d’optimisation du tx et adaptation que les pharmaciens sont tâchés de faire face aux personnes qui utilisent des opioides (8)
▪ Choix de la molécule dépend du type de douleur et des caractéristiques du patient: Prescription personnalisée (stratégie « for the individual »): possibilité d’antalgique + co-analgésique
▪ Monter les paliers (stratégie « by the ladder »): opter pour la dose minimale efficace
▪ Prescrire à horaire fixe (stratégie « by the clock») avec possibilité d’administration d’entredoses
▪ Titration horaire: Formes à libération immédiate puis relai forme LP
▪ Gérer correctement les rotations/conversions d’opioïdes (doses équivalentes, tolérance croisée, etc.)
▪ Adaptations posologiques si: insuffisances rénale ou/et hépatique
▪ Déceler et gérer les interactions médicamenteuses: métabolisme hépatique (attention avec inducteurs et inhibiteurs enzymatiques!)
▪ Réduction progressive des doses (si mesure potentiellement analgésique)
quant aux conseils d’utilisation, une diminution des doses d’opioides est recommandée selon quoi?
- âge
- condition médicale (risque de dépression respiratoire avec asthme-MPOC par ex)
- IR-IH
prudence avec quel Rx lors de IH (7)?
codéine, fentanyl, mépéridine, oxycodone, tramadol, tapentadol,
buprénorphine
lors d’IR, accumulation de métabolites possible avec quels Rx?
morphine, hydromorphone
quels Rx éviter en IR? (4)
codéine, mépéridine, tramadol, tapentadol
lors d’utilisation d’opioides, il faut anticiper certains EI, décrire les tx aux E2 qui faut anticiper
▪ Prescription d’emblée de laxatifs (iso-osmotique OU stimulant +/-émollient)
▪ Traitement antiémétique à envisager à l’introduction du traitement et lors d’augmentation de doses
que sont les interactions pharmacodymanique à éviter
Avec d’autres psychotropes comme les benzodiazépines, les neuroleptiques: risque de dépression respiratoire
que sont les 2 CYP qui causent beaucoup d’interactions
2D6 et 3A4
lors d’utilisation d’inhibiteur de 3A4, avec quels opioides faudrait éviter la combinaison?
éviter : oxycodone, fentanyl (augmentation concentration)
Pas CI absolue, mais éviter si possible : tramadol (augmentation effet et serotonin syndrome)
lors d’utilisation d’inducteur de 3A4, avec quels opioides faudrait éviter la combinaison?
si possible : oxycodone, fentanyl (diminution efficacité)
lors d’utilisation d’inhibiteur de 2D6, avec quels opioides faudrait éviter la combinaison?
codéine (perte effet), tramadol (perte effet et serotonin syndrom)
quelle voie faut-il prévilégier les opioides
PO
Utilisation de OxyNeo
réduire le risque de mésusage (effet sur 12-24h)
- douleur nocturne
- douleur chronique
- mauvaise observance
avantage de timbre fentanyl?
▪ Fréquence des prises ( aux 3 jours. durée 72h de l’effet)
▪ Métabolites inactifs ou peu actifs
▪ Avantageux en présence d’IR
▪ Cause moins de constipation (controversé)
désavantage du timbre fentanyl?
Plus d’interactions médicamenteuses possibles: CYP3A4 +++
▪ Ajustement de doses (ajustement initial après 48h puis ajustements
ultérieurs aux 6-8 jours)
▪ Possibilité de réactions d’hypersensibilité (prurit local) => (avec application topique de corticostéroïde en inhalation Fluticasone/ Flovent®)
QSJ:
▪ Traitement des douleurs persistantes d’intensité modérée
chez les adultes nécessitant une analgésie opioïde continue de
longue durée
▪ Application aux 7 jours
▪ Peut déplacer les autres opioïdes des récepteurs mu (forte
affinité): réaction de sevrage possible pour patient qui reçoit
déjà un opioïde
buprénorphine (CYP3A4)
QSJ: traitement d’urgence d’une surdose aux opioides
Naloxone IN
Quelle voie sera utilisée : Douleur postopératoire ou anesthésie
IV
Quelle voie sera utilisée : soins palliatif
SC ou perfusion sc continue (PSCC)
recommandation d’usages des timbres transdermiques des opioides
- changements : endroits différents
- peau : plane, sèche, sans poils
- ne pas appliquer de source de chaleur (couverture électrique, exposition solaire intense, bains chaud)
- décollement du timbre : pansement hypafix ou ruban adhésif médical AUTOUR du timbre et non au-dessus
