Pharmaco - anticoagulants, antiplaquettaires, hypolipémiants Flashcards
(69 cards)
1
Q
Indications de la Warfarine (Coumadin)
A
- FA
- Tx et prévention de maladie cardioembolique autre que la FA (valves mécaniques)
- Tx et préventions de maladies cardioemboliques ART et VEIN
2
Q
Mécanisme d’action de la warfarine
A
Antagoniste de la vitamine K
= antagonise action de vit K oxyde réductase
- inactivent facteurs 2-7-9-10 (1972) et protéines C et S
3
Q
Pharmacocinétique de la warfarine
- Biodisponibilité
- 1/2 vie et t max
- Métabolisme par X
A
- haute biodisponibilité
- Tmax 90min
- 1/2 vie de 29h
- CYP 450 2C9 = sensibles aux interactions
4
Q
Interactions médicamenteuses
Warfarine
A
- Limitation ABSORPTION: cholestyramine (diminue choles)
- MÉTABOLISME: Rifampin ou carbamazépines AUG
- Diminution absorption vit K: ATB
- Affection de l’hémostase
5
Q
Interactions génétiques: métaboliseur
Warfarine
A
2-4% de métaboliseurs lents - donc besoin de doses plus petites
- surtout chez les caucasiens CYP 2C9
Mutations du gène VKOR
6
Q
Activité anti-thrombotique Warfarine
- Facteurs
- Temps d’installation de l’activité anti-thrombotique
A
2-7-9-10
Effet thérapeutique surtout associée à la réduction du FACTEUR 2
–> 1/2 vie: 60-72h
Donc effet anti-thrombotique prend 5-6 jours pour s’installer
7
Q
Mesure efficacité Warfarine
A
INR cible = 2-3
INR influencé par 2-7-10
Augmentation INR dans les 2-4 premiers jours = diminution du facteur 7 qui a la plus courte 1/2 vie
8
Q
EI Warfarine
A
- Saignements
- INR > 5
- Âge et comorbidités
- Saignements antérieurs
- CoTx: ASA ou autre antiplaquettaire, AINS
- ROH
- Temps x début de traitement
Risque de saignement annuel comparable à AAS
- Effets non-hémorragiques RARES
- Baisse rapide protéines C et S au début du tx: nécrose cutanée et gangrène périphérique (24-48h)
- Calciphylaxie: nécrose cutanée 2e calcification et thrombose art. (>2ans)
9
Q
Warfarine et grossesse
A
- Effets tératogènes osseux 1er T 6-12 semaines
Pas dans le lait maternel donc OK allaitement
10
Q
Arrêt warfarine
A
- D/C 5 jours avant chirurgie: INR 1
11
Q
Renversement de l’effet de la warfarine
A
- Vit K : 48h à partir de 2.5 pour atteindre 1
– peut être administré PO ok, comparable à SC et IV avec moins de risque anaphylactoïdes que iV - Concentrés de complexe pro-thrombotique = BÉRIPLEX
- CI: HIT, CIVD
- donner vit K aussi
- contient facteurs 2-7-9-10, protéine C et S et héparine - PLASMA FRAIS CONGELÉ
- contient tous les facteurs de coag
- plus de rx allergiques
- pas d’héparine donc ok si HIT
12
Q
Prescription type de Warfarine
A
- 2.5 à 10 comme dose de départ
- HBPM (anticoag rapide) ad INR >2 x 2 et pour 5 jours
- Prescrit aux 7 jours selon INR avec allongement progressif de l’intervalle entre les visites ad 4-8 semaines lorsque stable
13
Q
NACO
- Noms commerciaux, génériques et facteurs
A
- Dabigatran = Pradaxa - Facteur 2
- Rivaroxaban = Xarelto - facteur 10a
- Apixaban = Eliquis - facteur 10a
- Edoxaban = Lixiana - 10a
14
Q
NACO
- Absorption
A
- Dabigatran: 7%
- Rivaroxaban: 80-100% à prendre c nourriture
- Apixaban: 50%
- Edoxaban: 62%
15
Q
NACO
- T max et 1/2 vie
A
- Dabigatran: 2h / 12-17h
- Rivaroxaban: 2-3h / 7-11h
- Apixaban: 2-3h / 9-14h
- Edoxaban: 1.5h / 10-14jours
16
Q
NACO
- Élimination rénale
A
Dabigatran - pas de métabolisme hépatique
17
Q
NACO
- Métabolisme hépatique
A
3A4
- rivaroxaban, apixaban, edoxaban
18
Q
Utilisation des NACO selon fonction rénale
A
- CI relative si DFG < 30
- Apixaban et rivaroxaban ok ad DFG 15
19
Q
Utilisation des NACO selon fonction hépatique
A
- Apixaban et rivaroxaban CI relative ou formellement:
IH avec coagulopathie
IH avec child B ou C
20
Q
Indications des NACO
A
- Prévention événements emboliques avec FA NON VALVULAIRE
- Tx événements thromboemboliques veineux: tous sauf dabigatran
- Arthroplastie élective de la hanche ou genou et prévention: tous sauf edoxaban
- Prévention de la maladie CV: juste rivaroxaban
21
Q
CI principales NACO
A
- DFG < 15: apixaban, riva et edo
- DFG < 30: Dabigatran
- DFG > 95: edo
- Prothèse valvulaire cardiaque (donc coumadin)
- IH avec coagulopathie ou IH child B-C
- Grossesse ou allaitement
- Pontage gastrique
- ** > 120 ou <50kg
22
Q
NACO interactions
A
- Dabigatran: biodispo modifiée par glyco P (ketoconazole ou rifampin)
- Rx qui agissent via CYP 450 3A4 et glyco P
23
Q
NACO mesure de l’effet
A
- Dabigatran: temps de thrombine
- Rivaroxaban: INR et anti-Xa standardisé
- Apixaban et HBPM et fondaparinux: anti-Xa
24
Q
ES NACO
A
- Saignements
- similaire à la warfarine et moins de possibilité de renversement
–> idaruzumab peut être utilisé pour renverser Dabigatran (bloque le rx, rend la thrombine efficace) - Dyspepsie 10% dabigatran
25
Critères de remboursement NACO
CV 155
26
Arrêt de traitement - chirurgie NACO
Chirurgie risque de saignement STANDARD: polypectomie, installation de PMP, angiographie, chx ortho
DFG:
> 50: 24hrs
30-50: 24-48h
<30: 2-5 jours
Risque de saignement ÉLEVÉ: thoracique, abdo, neuro, anesthésie spinale
> 50: 2-4 jours
30-50: 2-4jours
<30: > 5 jours
27
Combien de temps avant une RACHIANESTHÉSIE, RACHIANALGÉSIE ou NEUROANALGÉSIE faut-il arrêter les NACO?
au moins 3 jours
28
Nommer 3 façons de modifier les propriétés pharmacocinétiques des NACO.
1. Charbon de bois activé: diminue absorption si donné 2h post-prise NACO
2. Soutien fonction rénale pour faciliter élimination: soluté
3. Hémodialyse peut diminuer dabigatran (mais pas api ou rivaro)
29
Quel est l'antidote pour renverser le dabigatran?
Idarucizumab
29
Comment agit le Idarucizumab?
Lie le dabigatran pour rendre thrombine libre et fonctionnelle
30
Quelles sont les indications de l'Idarucizumab?
- Chirurgie urgente
- Saignement incontrôlable à risque vital
31
Quelles sont les caractéristiques pharmacocinétique de l'Idarucizumab?
- Reste en INTRAVASCULAIRE
- Liaison irréversible et haute affinité avec dabigatran
- Élimination rénale (pas de changement de dose si IR)
- 1/2 vie biphasique: première de 45 min et 2e de 4-8hrs
- Ac chez 12% donc diminution efficacité
32
Quelles sont les caractéristiques pharmacodynamiques de l'Idarucizumab?
- Normalise test de coag
- Efficace en <12hrs
- PAS D'EFFET PRO-COAGULANT
- N'empêche pas anticoag avec d'autres agents
- Reprise dabigatran possible après 24h
33
Comment renverser l'effet des anti-Xa?
Concentrés de complexe prothrombitique
- marche pour rivaro, mais pas api
34
Indications de HNF? (2)
- Anticoagulation rapide requise: FA CHADS élevé, SCA, valve mécanique, post-chx cardiaque
ET
- Risque de saignement élevé (1/2 vie courte) OU IR OU flexibilité
35
CI à l'héparine
ATCD de thrombocytopénie due à l'héparine
36
Quel est le mécanisme de l'héparine?
Augmente activité anti-thrombine 3
--> anti-thrombine inhibe 2a, 9a, 10a, 11a, 12 a
Autres effets
- Interaction avec activité plaquettaire
- Perte de masse osseuse
37
Mode d'administration de l'HNF
- Thérapeutique: IV
- Prophylactique: SC
38
Élimination de l'HNF
Endothélium et macrophages
T1/2 vie 30-60min
39
ES de l'HNF
- Saignements
- HIT
- Ostéoporose (plusieurs mois)
- Élévations transaminases
- Réaction cutanée hypersensibilité ad nécrose
40
Comment renverser l'effet de l'HNF?
Protamine: 1mg pour 10 000 u
Sans protamine:
< moitié effet persiste à 60 arrêts
Presque rien après 4hrs
41
Indications des HBPM
- Prophylaxie antithrombotique
- Début tx coagulant avec warfarine
- Maladie thromboembolique si NÉO
- Anticoag en grossesse
42
CI des HBPM
DFG < 30
ATCD HIT
43
Propriétés intéressantes des HBPM
- Propriétés PK prédictibles (> HNF)
- Élimination rénale
- Moins de HIT
44
ES de HBPM
- Saignements
- HIT (<3x que HNF)
- OTP si longue durée
- Rx rares urticariennes et nécrotiques au site d'injection
45
Renversement de HBPM
1/2 vie plus longue peut être un désavantage si renversement rapide est nécessaire
Protamine ne renverse que partiellement effet
46
Posologie des HBPM
Se modifie selon indication et fonction rénale
Pas de suivi PTT ou anti-Xa sauf si IR ou obésité
47
Qu'est-ce que le HIT (thrombocytopénie induite par l'héparine)?
- Baisse PLT 5-10 jours après le début de l'héparine
- Pas de cause alternative
- Maladie thromboembolique associée: recherche à faire pour 1/2 patients avec HIT
- Confirmé par recherches d'anticorps + test de relâche de sérotonine (gold standart)
48
Traitement du HIT
- Anticoag avec autre agent qu'héparine, mais ne pas utiliser warfarine et renverser tx déjà débuté avec vit K
- x 1 mois sans thrombose
- x 3 mois si thrombose
49
Analogue synthétique de l'héparine
Fondaparinux
- mêmes mécanismes via ATIII et mêmes indications que HBPM
50
Utilité du fondaparinux
Peut être utilisé hors indication chez les patients qui présentent ou ont présenté un HIT à dose thérapeutique ou prophylaxique
mais pas d'antidote
51
Les plaquettes
- Ce qu'elles sont et leur rôle
- Production: quantité DIE et régulation
- Pathologique
- Fragments ANUCLÉÉS de megacaryocytes
- Contribuent à l'hémostase et processus thrombotique
- 10^11 produits chaque jour, régulée par la THROMBOPOIÉTINE (foie)
- Survivent 10 jours dans la circulation
- activation soutenue = processus thrombotique pathologique
52
Aspirine
- Effet sur events CV
Diminution de 15-30% events CV
TOXIQUE POUR KINZY
53
Aspirine
Mécanismes d'action
- Bloque de façon permanente COX 1 et 2
- Faibles doses (75-150) bloquent efficacement COX 1: diminue la production de thromboxanes qui ont un effet AGGRÉGANT ET VC
- Doses 10-100x plus élevées pour bloquer efficacement COX-2
54
Aspirine
PK
- Absorption 30-40min mais + lente lorsque formulations entériques utilisées
- 1/2 vie de 15-20min
- Métabolisme HÉPATIQUE = SATURABLE
- Excrétion rénale, utilisation sans crainte selon fonction rénale
55
Aspirine
Indications
- Prévention 2e CV
- FA
- Prévention pré-éclampsie
- Prévention primaire?
- Chimio prophylaxie cancer? sein, colon, poumons
56
Aspirine
ES
- Ulcères gastriques et duodénaux
- Saignements surtout si associés à d'autres anti-PLt ou anticoag
- Rx croisées chez pts allergiques aux AINS
- Tinnitus si hautes doses
*pas d'effets sur la TA ou fonction rénale
57
Aspirine
Interactions
- AINS non sélectifs bloquent les effets anti-PLT surtout chez les populations à haut risque (ex. SCA)
58
Mécanismes d'action des thienpyridines
Inhibition de l'agrégation induite par ADP et inhibition P2Y12
Ticlopidine, clopidogrel, prasugrel
59
Ticlopidine
- ES limitants
Granulocytopénie
Aplasie médullaire
Thrombocytopénie
PTT
*remplacé par clopidogrel
60
Clopidogrel
- Métabolisme
- 1/2 vie
- Pro-drogues --> métabolisé par CYP3A4 et CYP2C19
- Métabolisme hépatique subséquent --> métabolite inactif
- 1/2 vie 8hrs
Blocage permanent P2Y12
61
Clopidogrel
Doses DIE et charge
75mg PO die - effet max en 4 jours
Dose de charge 600 - effet max en qq heures
Effet anti-PLT disparait après 4-7 jours
62
Clopidogrel
Indications
- Prévention 2e si aspirine est inefficace ou non tolérée (plus efficace que AAS)
- Tx SCA
63
Combinaison clopidogrel et aspirine: indications
- Diminution du risque thrombotique des tuteurs cardiaques
- Tx antithrombotique de la FA
0.5% de différences d'events CV entre ASA et plavix MAIS diminution de 2% de mortalité en situation chronique donc bénéfice ajout plavix suivant événement aigu
64
Arrêt clopidogrel pré-chx
5-7 jours
65
Ticagrelor
Généralités et indication (1)
- Inhibiteurs de l'ADP P2Y12
- Inhibition RÉVERSIBLE
- Action plus rapide que plavix
- Indiqué en SCA
66
Ticagrelor
ES
Dyspnée
Saignements
67
Dipyridamole
Généralités
- Inhibiteur de la phosphodiestérase et capture d'adénosine
- Antiagrégant et VD
- Association avec AAS: supériorité p/r à aspirine seule chez les patients cérébro-vasculaires
- MIBI persantin
ES: céphalées
68
Inhibiteur G2P3A
Abciximab, tirofiban, eptifibatide
Intégrine = liaison des plaquettes avec la fibrine
Rx parentéraux pour tx SCA par angioplastie
Pas vraiment utilisés
