PHA3180 final Flashcards
Éléments du conseil au patient lors de remise de tx VIH
- But de la thérapie (CD4, charge virale) et cibles
◦ Importance de la thérapie combinée
◦ Importance de l’adhésion; quoi faire si oubli d’une dose
◦ Horaire d’administration, exigence alimentaire
◦ Effets indésirables à court terme et gestion
◦ Effets indésirables à long terme et suivi
◦ Quand consulter md
◦ Haut risque d’interactions et importance d’aviser avant de prendre nouveau Rx
◦ Prévention de la transmission
À quels moments fait-on une analyse de résistance aux ARV?
Au début du premier traitement et après chaque échec virologique
Quelles opinions pharmaceutiques peut-on faire concernant un patient VIH?
XR: Infection au VIH – Inobservance au traitement,
surconsommation
XS: Infection au VIH – Inobservance au traitement, sous- consommation
Plus de 10% différence de l’écart visé (donc 90% adhésion ou moins) sur une période de 90 jours ;
Nécessite accord du patient
Comment a-t-on obtenu une guérison fonctionnelle du VIH?
Greffe de cellules souches CCR5 (déplétion de 32aa). Cette mutation fait que VIH n’arrive pas à se lier au CCR5 et ne peut infecter les CD4.
Tx préféré en prophylaxie à PPJ?
Septra DS ou SS die
Précautions avec dapsone
Déficience en G6PD (risque accru d’anémie hémolytique).
Allergie à Septra (20-40% risque d’allergie croisée avec dapsone).
Précautions avec pyriméthamime
Associer à prise hebdomadaire d’acide folinique pour diminuer toxicité à la moelle osseuse.
Désavantages atovaquone
Liquide jaune qui tâche
Pas très bon au goût
Très di$pendieux
Quels sont les agents qu’on peut utiliser en 3e agent pour le traitement de la toxoplasmose?
Sulfadiazine, atovaquone, clindamycine.
Sulfadiazine est la plus efficace mais P.A.S. au CA
Indication pour prophylaxie 1° M.Avium?
Ne reçoit pas tx ARV efficace ET CD4+ < 50
cell/mm3
Tx préférés en prophylaxie 1° M.Avium?
Azithromycine!
2e: Clarithromycine (pcq plus d’ix)
3e: Rifabutine (pcq plus d’ix)
MNPs prévention toxoplasmose?
Gants lors de jardinage ou lors de changement de litière
Bien cuire viandes et légumes
Exemples de choix thérapeutiques pour PPE VIH?
Truvada (ténofovir disoproxil 300 mg / emtricitabine 200 mg) 1 co DIE x 28 jours +
Raltégravir 400 mg po BID ou 1200mg (HD 600 mg x 2 co) DIE X 28 jours
Alternative: Truvada + Lopinavir/ritonavir (Kaletra)
Conseils au patient lors de remise de PPE VIH en pharmacie?
- Éviter rapport sexuel non protégé x 6 mois
- Éviter grossesse, allaitement, don de sperme, don de sang x 6 mois
- Importance de consulter md < 72h (Évaluation, Suivi, Dépistage VIH, VHB, VHC et suivis, Déterminer si PPE VHB (vaccin, Ig) est requise)
- Adhésion importante (28 jours de traitement; pas seulement 72h)
- But/efficacité de la PPE, posologie, durée de
traitement, effets secondaires / interactions possibles et gestion - PrEP utile éventuellement?
Indication PrEP
Les HARSAH et les femmes transgenres ayant eu lors des 6 derniers mois des relations anales non protégées et au moins un des critères ci-dessous:
◦ ITS bactérienne anale ou syphilis lors de la dernière année,
◦ Relation sexuelle avec partenaire VIH + avec un risque significatif de transmission du VIH (ex : non traité ou charge virale > 200 copies/mL)
◦ Utilisation antérieure de prophylaxie post exposition (PPE) ≥ 2 fois
◦ ≥ 2 partenaires sexuels lors des 6 derniers mois
◦ Usage de substances psychoactives lors des relations sexuelles
Relation hétérosexuelle vaginale ou anale avec partenaire VIH + (couple sérodifférent) avec un risque significatif de transmission du VIH (ex : partenaire non traité ou charge virale > 200 copies/mL) ou risque minime (ex : faible charge virale) mais tentant de devenir enceinte
Au cas par cas, relation hétérosexuelle vaginale ou anale avec un ou plusieurs partenaires à statut VIH inconnu mais dans groupe à risque
Personne partageant matériel d’injection de drogues (en plus des stratégies de réduction des méfaits)
PrEP posologies?
- quotidienne: Truvada 1 co die
- sur demande: Truvada 2 co 2-24 h avant relation sexuelle, ensuite 1 co 24 ET 48 heures après la première dose/dernière RSNP
CSI moins enclin a une ix avec cobicistat?
La béclométhasone. Les autres CSI (ex: fluticasone) peuvent avoir une augmentation de la petite partie qui se rend dans la circulation et mettre à risque d’insuffisance surrénale.
Quelle classe d’ARV interagit avec la metformine?
Inhibiteurs de l’intégrase. Dolutégravir et bictégravir inhibent le transporteur rénal OCT2 et diminuent donc la sécrétion tubulaire de la metformine.
Tx préféré prophylaxie 1°toxoplasmose ?
Septra DS die
Tx de l’encéphalite à T.gondii?
Phase d’induction (6semaines et +):
- pyriméthamine (selon poids) + acide folinique + 3e agent (clinda, atovaquone ou sulfadiazine)
- Septra BID IV/PO 5 mg/kg BID (selon poids)
Phase de maintien (prophylaxie 2°): quand on a une amélioration a/n des sx
- pyriméthamine + acide folinique + 3e agent (dose réduite)
- Septra DS BID (ou die)
Tx d’infection à M.Avium?
Phase d’induction:
- macrolide + éthambutol +/- 3e, 4e agents (si CD4 très bas ou résistance soupçonnée)
Phase de maintien (prophylaxie 2°) : 2 agents sensibles selon antibiogramme
- macrolide + éthambutol
Quels seraient les 3e-4e agents en tx d’induction pour combattre M.Avium?
fluoroquinolone (levo ou moxi), rifabutine, aminoglycosides (amykacine)
Mcx principal de résistance des antiviraux en VZ, HSV, CMV?
1ère phosphorylation des analogues de la guanosine est faite par une enzyme virale: thymidine kinase en VZ et HSV
et pour CMV c’est le gène UL97. Mutation de cette enzyme = résistance croisée.
Pourquoi cidofovir n’est pas affecté si on a une mutation d’une enzyme virale impliquée dans la phosphorylation?
Cidofovir saute la 1ère phosphorylation par l’enzyme virale pcq a déjà 1 phosphore. Les 2 autres phosphores sont ajoutés par des kinases endogènes (humaines).
Mcx d’action de letermovir?
Inhibiteur de la terminase. Empêche le fractionnement de l’ADN viral en petites chaînes, donc pas de réplication du génome viral.
Mcx d’action foscarnet?
Mime les pyrophosphates. Inhibe détachement des nucléosides triphosphates de l’ADN polymérase viral en se liant aux sites de liaison des pyrophosphates à l’enzyme viral
Mcx d’action du docosanol (Abreva)?
Inhibe fusion virale (empêche l’entrée du virus dans la cellule).
Mcx d’action du Sulfate de zinc / héparine sodique (Lipactin)?
Hypothétique:
Sels de zinc: inhibition spécifique de l’ADN
polymérase virale, et héparine inhibe adsorption virus en se liant aux glycoprotéines virales
Tx de choix si encéphalite à herpès?
Acyclovir IV (F (CSF)= 20-50%)
Dans quel contexte utilise-t-on Letermovir en CMV?
Prophylaxie du CMV chez les adultes séropositifs pour CMV (IgG+; receveur+) et ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques.
Objectifs du tx de HSV?
◦ Réduire # de lésions
◦ Réduire durée des symptômes de 2 jours (1-2 jours pour récurrence)
◦ Réduire sévérité des signes / symptômes systémiques
◦ Réduire durée guérison lésions d’environ 4 jours
◦ Réduire durée de la réplication virale de 7 jours
◦ Réduire transmission
Objectifs du tx de VZV?
Varicelle (si début tx < 24h) ou zona (si début tx < 72h)
◦ Réduire # de lésions
◦ Réduire durée des symptômes cutanés
(Acyclovir = valacyclovir = famciclovir)
◦ Réduire durée douleur neurologique
(valacyclovir/famciclovir > acyclovir)
◦ Réduire durée de la réplication virale
◦ Réduire risque neuralgie post-herpétique (zona)
Tx CMV (rétinite)?
Valganciclovir PO = ganciclovir IV en terme
d’efficacité
Injection intravitréales ganciclovir efficace, mais
préférable de donner en combinaison avec valganciclovir po pour effet local + systémique (évite ainsi transmission à l’autre oeil).
Docosanol: début d’action? efficacité virologique?
Début action 2.5 – 3.5 jours
Seulement pour feux sauvages.
Diminue durée des symptômes de 18h vs
placébo si prise 5/jour et début < 12h après début des symptômes (prodrome)
Sulfate de zinc / héparine sodique (Lipactin): efficacité virologique?
◦ Diminution plus rapide des lésions et douleur vs placebo
◦ Guérison complète au jour 7: 83% (vs 7% placebo)
◦ 96% pts résolution d’au moins 2 symptômes à jour 3 (vs 45% pour placebo)
EI observés avec Anti-HSV/VZV par voie orale?
Nausée, vomissements, diarrhée, céphalées, rash,
étourdissements.
Allergie croisée possible.
EI observés avec hautes doses de valacyclovir (ex: 8g/j)? Avec acyclovir IV?
1) Effets du SNC
Purpura thrombotique thrombocytopénique / syndrome hémolytique urémique
2) Insuffisance rénale
Effets du SNC (léthargie, convulsions, tremblements)
Méthodes de prévention ITSS?
Condom
UDI: centre supervisé, kit d’injection, remplacement des opioïdes
PrEP
Dépistage régulier
1er choix de tx si ITSS soupçonnée (sx: cervicite ou urétrite)?
Ceftriaxone 250mg IM stat + Doxy 100mg BID x7j
2e choix de tx si ITSS soupçonnée (sx: rectite)?
Cefixime 800 mg PO x 1 dose +
Azithromycine 2 g PO DIE x 1 dose +
Doxycycline 100 mg po BID x 7 jours
(ajout de doxy pcq azithromycine a un taux d’échec plus élevé)
Tx ambulatoire de l’inflammation pelvienne?
Ceftriaxone 250 mg IM x 1 dose +
Doxycycline 100 mg po BID x 14 jours + Métronidazole 500 mg po BID x 14 jours (meilleure couverture Gram- anaérobes, fréquent en infection abdominale)
Tx Chlamydia?
Identique peu importe les sx.
Doxycyline 100 mg BID x 7 jours OU
Azithromycine 1 g PO x 1 dose
Tx préféré si infection pharyngée N.Gonorrhoeae?
Ceftriaxone 250 mg IM x 1 dose
Quand est-ce qu’un test de contrôle est recommandé dans les cas d’infection à C. trachomatis?
Pas recommandé, sauf dans les situations suivantes :
Persistance ou apparition de signes ou symptômes
Grossesse
Problème anticipé d’adhésion au traitement
Utilisation d’un schéma thérapeutique autre que ceux recommandés
Infection rectale à C. trachomatis traitée avec
azithromycine
Infection à C. trachomatis de génotype L1-3 (LGV)
On fera un TAAN le plus tôt possible à partir de 3 semaines après la fin du traitement
Quand est-ce qu’un test de contrôle est recommandé dans tous les cas d’infection gonococcique?
Dans tous les cas!
TAAN (et culture prn) effectués le plus tôt possible à partir de 2 semaines après la fin du traitement
Qui notifier lors de dx de chlamydia ou gonorrhée?
Partenaires sexuels …
▫ des 60 jours précédant le début des symptômes ou le prélèvement chez cette personne;
▫ Pendant qu’elle avait des symptômes;
▫ Avant la fin du traitement ou moins de 7 jours après un traitement unidose pris par cette personne
Exclusion au TAP en chlamydia?
- infection causée par un génotype L1-L3 (LCV)
- infection rectacle
- partenaire symptomatique
- partenaire <14 ans
- tx ne peut être PO ou à dose unique
Femmes enceintes et HARSAH ne sont pas exclus mais idéalement encourager à se faire dépister d’abord
Exclusion au TAP en gonorrhée?
- pt cas a une souche résistante à un abx
- partenaire a eu une exposition pharyngée
- partenaire symptomatique
- partenaire <14 ans
- partenaire allergique aux pénicillines ou aux céphalosporines
- tx de 1ère ligne ne peut être PO ou à dose unique
Femmes enceintes et HARSAH ne sont pas exclus mais idéalement encourager à se faire dépister d’abord
Suivi en tx de chlamydia / gonorrhée?
Plus si patient moins autonome.
- Efficacité: Dans le conseil - Si apparition signes / symptômes d’uréthrite / cervicite – suggérer au pt de consulter md
- Innocuité: Après 24h – voir si pt a présenté effets secondaires sévères (i.e., allergie) nécessitant suivi md; suivi effets GI
- Adhésion: Vérifier que pt a pris ses médicaments
Si chlamydia/gonorrhée négatif ET tx syndromique non efficace, on traite pour Mycoplasma génitalium si confirmée par labo. Quels sont les choix de tx?
1e choix: azithromycine 500 mg x 1, ensuite 250 mg DIE x 4 jours
2e choix: moxifloxacine 400 mg po DIE x 7 jours
Tx gratuit (code K,L)
ITSS la plus fréquente mondialement? ITSS non virale la plus fréquente?
VPH (viral) Trichomonas Vaginalis (protozoaire)
Tx T.Vaginalis (parasite)?
Métronidazole 2g x 1 dose (Efficacité 82 – 88%; Résistance 5%)
Si résistance soupçonnée (échec au traitement) ou taux élevé de résistance:
Métronidazole 500 mg po BID x 7 jours
Autre alternative: Non disponible au Canada
Tinidazole 2 g po x 5 jours
T.Vaginales: traite-t-on les femmes enceintes? les partenaires sexuels?
Ne pas traiter femmes enceintes asymptomatiques.
Traiter partenaires même si asymptomatiques.
Complications de l’herpès simplex (1,2) génital ou buccal?
Infection disséminée: pneumonite, oesophagite, hépatite, méningo-encéphalite.
Plus souvent chez les immunosupprimés.
Quand débuter le tx pour l’herpès génital?
Le plus rapidement possible: idéalement < 6h (famciclovir) et < 12h (valacyclovir) (max 72h) après apparition symptômes
Dans quelles circonstances donne-t-on un tx suppressif pour l’herpès génital?
- récurrences fréquentes (6 et + par an)
- lésions importantes
- diminution de la qualité de vie
- volonté de diminuer le risque de transmission
(réévaluer annuellement)
Quels sont les 3 stades de la phase infectieuse en syphillis (<1 an)?
1° (après incubation de 10-90j, dure 3 semaines): chancre/ulcère au site d’inoculation (région génitale, anorectacle, oropharyngée) non douloureux, régression spontanée.
adénopathies.
2° (4-10 semaines post-chancre): rash et autres manifestations (condylome, alopécie, uvéite, méningite, etc), régression spontanée. syndrome grippal.
latente précoce: aucun sx
Quelles sont les phases non infectieuses de la syphillis (> 1an)?
Latente précoce: aucun sx
3°: sx CV (anévrise aortique), gomme syphilitique (lésions cutanées et ostéoarticulaires), neurosyphilis
Analyses de laboratoires pour syphillis?
Tests tréponémiques (anticorps dirigés contre antigènes spécifiques aux tréponèmes): EIA, CIA
Tests non tréponémiques (anticorps dirigés contre antigènes non spécifiques aux tréponèmes): VDRL / RPR = indicateur d’efficacité du tx
Tx privilégié en syphillis?
phases infectieuses: PenG 2.4M U IM x1dose
phases non-infectieuses ou latente de durée inconnue: PenG 2.4M U IM 1fps x 3 doses
femme enceinte: PenG 1 dose puis référer vers spécialiste dans un délai de 1 semaine
***la dose de penG est administrée en 2 doses (1 dans chaque fesse)
Tx privilégié en syphillis si allergie à la pénicilline?
phases infectieuses: doxycycline 100mg BID x 14j
OU désensibiliser + PenG
phases non infectieuses: doxycycline 100mg BID x 28j
OU désensibiliser + PenG
femme enceinte: référer vers spécialiste!
Quel effet secondaire doit-on prévenir les patients suite à la dose de PenG en syphillis?
Réaction de Jarisch-Herxheimer: Réaction fébrile suivant tx avec pénicilline G benzathine (causée par la mort du tréponème).
A lieu 2 à 24 heures après injection.
Sx: Fièvre, frissons, céphalées, myalgie, malaise.
Davantage en Syphilis 2° > autres stades.
Suggérer prise d’acétaminophène ou AINS.
À qui s’adresse le tx épidémiologique en syphillis?
▫ Partenaires sexuels des 90 derniers jours des cas
de syphilis infectieuse
▫ Partenaires sexuels des cas de syphilis infectieuse, même si > 90 jours, si suivi est incertain
▫ Partenaires de cas de syphilis latente tardive avec titres > 1:32
TX: PenG 2.4MU IM x 1dose
Quel est le tx épidémiologique en syphillis?
PenG 2.4M UI x 1 dose
LGV est une forme de C.Trachomatis. Au Québec, 100% des cas de LGV sont de quel type?
L2B
Quels sont les stades de la lymphogranulomatose vénérienne?
1°: papule indolore
2° (après 2-6 semaines): adénopathies douloureuses, syndrome pseudogrippal
3°: obstruction lympathique, éléphantiase
déstruction tissulaire des génitaux
proctite, fistules
Quel est le tx recommandé en LGV? Alternative?
Recommandé: doxycycline 100mg BID x 21j
Alternative: érythromycine base 500mg QID x 21j
Suivi tx LGV? (efficacité)
Efficacité: Répéter test diagnostic après 3 à 4 semaines. Référer au médecin si récidive symptômes ou apparition de complications
Qui doit-on notifier lors d’un dx de LGV?
Partenaires sexuels …
▫ des 60 jours précédant le début des symptômes ou le prélèvement chez cette personne;
▫ Pendant qu’elle avait des symptômes;
▫ Avant la fin du traitement pris par cette personne
Comment fonctionne le tx épidémiologique en LGV?
Évaluation du partenaire et prélèvements pour dépistage obligatoires
On débute un tx épidémiologique:
Azithro 1g x 1dose OU doxycycline 100 mg BID x 7j
Si diagnostic du partenaire + : traiter avec doxycycline 100 mg po BID x 21 jours (incluant le 7j du tx épidémiologique si applicable)
Présentation clinique du VPH?
▫ Asymptomatique et peut disparaître seul
▫ Condylomes génitaux (surtout HPV type 6 et 11)
Externe (pénis, vulve, scrotum, périnée, région périanale)
Interne (vagin, urètre, anus, bouche)
▫ Lésions squameuses intraépithéliales (HPV type 16, 18, 31, 33, 35)
Types de HPV les plus prévalents dans le développement de cancer?
16 et 18
Tx de condylomes par le patient?
Podofilox / podophyllotoxine (solution couverte par la RAMQ; non-recommandé en G/A)
Imiquimod (crème, rx d’exception; non-recommandé en G; faible dose si A)
Sinécatéchines (onguent, non couvert; pas de données en G/A)
Quel tx pour les condylomes (VPH) diminue l’efficacité des condoms en latex?
Imiquimod.
Tx de condylomes par le MD?
Cryothérapie (azote liquide)
Acide bi – ou tri-chloroacétique 50-90%
sécuritaires en G/A
Quels sont les vaccins disponibles en VPH? Sous-types couverts? Bénéfices?
Particules similaires en structure à la capside externe du virus (non infectieux)
• Gardasil 9 (Merck Frosst)
Vaccin recombinant nonavalent: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
Protection contre condylomes & cancer (peut être donné aux hommes)
• CervarixTM (GlaxoSmithKline)
Vaccin recombinant bivalent
HPV 16 et 18
Protection contre cancer
Qui est éligible au vaccin VPH gratuit?
- Jeunes 9 à 17 ans
- Personnes 18 à 26 ans si immunosupprimé ou VIH+
- Garçons 9 à 17 ans à risque élevé VPH
- HARSAH 26 ans et moins
Vacciner les élèves en 4e année du primaire (1re dose) et en 3e secondaire (2e dose).
Offrir la vaccination aux garçons lors de la mise à jour du statut vaccinal en 3e année du secondaire.
Calendrier vaccinal pour le VPH?
9 à 17 ans: 2 doses IM (espacées d’au moins 5 mois): 1e dose Gardasil-9, 2e dose Cervarix
Immunosupprimés ou VIH: 3 doses IM Gardasil-9
- 9 à 13 ans: 0, 6 et 12 mois
- 14 ans à 17 ans: 0, 2 et 6 mois
18 ans et plus: 3 doses IM (0, 2 et 6 mois)
Tx favori pour l’herpès labial en grossesse?
Acyclovir.
Quelle est l’efficacité des produits topiques en herpès labial?
Diminuent la sévérité et durée de l’infection de 0.5 jour (vs environ 4 jours pour tx per os).
MNPs prévention herpès labial?
Hydratation des lèvres
Prévenir les facteurs qui précipitent les épisodes:
Stress, froid, soleil (baume pour les lèvres avec écran solaire)
Facteurs d’exclusion Loi4 (herpès labial)?
Immunosupprimés, <12 ans. (Px >5 ans)
Signaux d’alarme Loi4 (herpès labial)?
Signe de surinfection de la lésion (rougeur++, pus); lésions oropharyngés ou oculaires; lésions depuis >14j; sx systémiques (fièvre, léthargie, frissons).
Si 6 épisodes et + par an, traiter mais référer pcq pt pourrait bénéficier d’un tx prophylactique.
Quels antiviraux sont CI si CV > 100 000 copies/ml?
Rilpivirine et Abacavir (sauf si DLG)
Quel antiviral est CI si CD4+ < 200?
Rilpivirine
Comment utiliser la crème d’imiquimod pour les condylomes?
5%: 3/semaine (min 1 j entre applications); laver région 6-10h après
3.75%: die qhs; laver région 6-10h après
attention, diminue efficacité des condoms et capes
Comment utiliser la solution de podofilox 0,5% pour les condylomes?
appliquer BID q12h pour 3j consécutifs; 4 j de repos
dose max = 0,5ml
Comment utiliser l’onguent de sinécatéchines pour les condylomes?
application TID
Conditions favorables au développement du Candida Albicans?
hygiène insuffisante ou inappropriée
traitement antibiotique à large spectre
immunosuppression
environnement chaud/humide
Classification des princpales espèces fongiques (3)?
Levures: candida spp, cryptococcus, trichosporon
Moisissures: zygomycetes (rhizopus, mucor), aspergillus, fusarium
Dimorphiques: histoplasma, blastomycoses, coccidioides
Reproduction des levures?
Principalement par bourgeonnement ou fission. La division cellulaire standard se produit pendant le bourgeonnement. Le noyau parent se divise en deux noyaux filles par mitose.
Reproduction des champignons filamenteux?
Par production de spores qui se retrouvent dans l’environnement.
Onychomycose: pathogène en cause? Tx et durée?
Pathogènes: Trichophyton (dermatophytes)
Traitement adulte:
– Ongles des doigts: traitement 3-6 semaines
– Ongles d’orteils: 12 semaines ou plus
Traitements oraux:
– Terbinafine 250mg DIE (de choix)
– Itraconazole 200mg DIE
– Griséofulvine (dernier recours)
Traitements locaux onchomycose?
– Antifongique local: Ciclopirox (Penlac) ou Efinoconazole (Jublia)
– Mélanges d’huiles essentielles ??? Avec Tolnaftate
– Laser
– Vinaigre de cidre et Vicks VapoRub???
La plupart des infections fongiques superficielles est causée par…
Des dermatophytes (Trichophyton sp, Microsporum sp et Epidermophyton floccosum (infections de la peau et des ongles)
Autres: Champignons dimorphiques ou Levures (Candida sp surtout)
Exemples de pathogènes émergents dans les infections fongiques systémiques graves?
Zygomycetes, fusarium
Tx de choix pour infection à Candida? (cutanée, systémique)
Traitement cutané de choix: Nystatine
Traitement systémique de choix: Fluconazole
Je suis une espèce de Candida un peu moins fréquente (10%), plus résistante, surtout présente si cathéter ou lignes centrales. J’aime le plastique.
C. parapsilosis
Je suis une espèce de Candida souvent présente chez personnes âgées.
C. Glabrata.
Qu’est-ce que la cryptococcose?
Mycose opportuniste due à une levure encapsulée retrouvée dans l’environnement (surtout Cryptococcus neoformans) qui peut causer une infection cutanée ou pulmonaire.
La forme clinique la plus fréquente chez l’immunodéprimé est la méningoencéphalite (surtout chez VIH positif).
Comment on attrape la cryptococcose cérébrale?
Champignon présent dans les excréments des pigeons, la terre et le bois. Chez immunodéprimés, transmis par les voies respiratoires, transite par la voie sanguine pour atteindre le SNC. Très mortel.
Tx cryptoccocose cérébrale?
Amphotéricine-B + flucytosine x 2 semaines
Relais avec fluconazole PO x 8 semaines ou plus
Histoplasmose: pathogène en cause? manifestation clinique?
Causée par le champignon Histoplasma capsulatum.
Peut causer une pneumonie.
Traitement de choix pour la forme chronique d’histoplasmose?
Itraconazole x 12-24 mois
Amphotéricine-B pour les cas les plus graves
Aspergillus le plus fréquent dans les infections?
A. fumigatus – 90%
Tx de choix et alternatives pour Aspergillus Fumigatus?
Traitement de choix: Voriconazole
Alternatives: Amphotéricine B liposomale ou une échinocandine
Cycle de vie de l’Aspergillus?
Germination –> Élongation de l’hyphe et branches –> Hyphes en masse (phase plateau) –> Spores inhalées
Je suis un analogue d’une pyrimidine. Je pénètre la cellule fongique grâce à un transporteur, la cytosine perméase, puis subit un désamination grâce à une cytosine désaminase qui conduit à la formation du 5-FU.
Flucytosine.
Mcx d’action de la flucytosine (2)?
Perturbation de la synthèse protéique et de la synthèse d’ADN fongique.
EI flucytosine?
Similaires aux rx en chimiothérapie, très toxique.
– Toxicité au niveau de la moelle épinière
– Effets gastro-intestinaux
– Alopécie
– Rash et démangeaisons
– Hépatite (rare)
Mcx d’action des polyèneso (AmpB et nystatine)?
Macrolides comportant une chaîne carbonée avec des doubles liaisons conjuguées (pôle hydrophobe) et un cycle lactone (hydrophile). C’est ce dernier qui lui confère son activité.
Liaison avec l’ergostérol et formation des pores. Le contenu de la cellule va sortir, surtout électrolytes et protéines —>mort cellulaire de la c fongique!
Indications AmpB?
Infections fongiques disséminées
Excellente distribution aux poumons et péritoine. Pas tant au SNC et système urinaire.
Doses AmpB désoxycholate (forme micelle, colloïdale)?
Candida/Neutropénie fébrile: 0,5-0,7mg/kg/j
Aspergillus: 1-1,5mg/kg/j
EI de AmpB?
• Reliés à l’infusion: frissons, fièvre, myalgies,
arthralgies, N/V, hypoxie,… –> pré-médication
• Thrombophlébite lié au pH acide
• Néphrotoxicité, hypoK, hypoMg –> donner un bolus de salin 500ml
Quelles sont les différentes formes de AmpB?
Fungizone AmpB désoxycholate: micelle, colloïdale
Abelcet AmpB complexe lipidique: rubans lipidiques en suspension
Ambisome AmpB liposomale: liposomes unilamellaires, sphère
AmpB-D a le plus d’EI mais est la moins $$.
Mcx de néphrotoxicité de l’AmpB?
Dommage direct aux membranes du tubule distal entrainant une perte de Na, K et Mg. Cela entraîne une rétroaction tubulaire-glomérulaire: constriction supplémentaire des artérioles afférentes entraînant une réduction de la filtration glomérulaire pour essayer de contrer la perte d’électrolytes.
Gestion / prévention des réactions à la perfusion (AmpB)?
– Pré-dose: acétaminophène, diphenhydramine, antiémétique, mépéridine, et/ou corticostéroïdes IV ou IM
– Si phlébite: ralentir administration, ajouter petite dose d’héparine, compresses chaudes, utiliser veine centrale
– Assurer que Rx filtré (filtre pour tubulure > 1 micron)
Pourquoi on n’associe jamais AmpB et un azole?
Effet antagoniste dû au mcx d’action.
AmpB se lie à l’ergostérol pour formation de pores mais avec azole on peut pas se lier à l’ergostérol puisqu’on en aura moins alors l’ampB aura une activité pratiquement nulle.
Quels azoles ont une meilleure pénétration au SNC?
Fluconazole et voriconazole (moins longues chaînes lipidiques et moins liés aux protéines plasmatiques).
EI des azoles (fluconazole)?
Fluconazole:
- Nausées et vomissements
- Élévation des enz hép.(5%) (le moins parmi les azoles)
Thérapie de choix pour le traitement de l’aspergillose invasive?
Voriconazole!
EI du voriconazole?
EI Hépatiques (13%): 2X plus que Fluco
EI Visuels (30%)
– Perception altérée de la lumière, vision brouillée, photophobie, hallucinations
– Surtout en début de thérapie avec la formulation orale. Aucune conséquence apparente.
Photosensibilité (1%)
Allongement du QT
Exigence alimentaire pour les capsules d’itraconazole?
Prendre avec nourriture et breuvage acide ( cola, jus de canneberges, ginger ale)
Éviter antacides concomitant, IPP,… (espacer)
Quels azoles ne nécessitent pas d’ajustement en IR?
itraconazole, isavuconazole, posaconazole
EI Posaconazole?
- GI: diarrhée, nausées, vomissements (3 à 11%),
- Coeur: Allongement QT(1à 4%)
- Foie: ↑ Enz hépatiques (AST, ALT, bili, PA) (2 à 3%))
- Rein: ↑ Créat (2%) HypoK (3%)
- Sang: Neutropénie (2 à 8%), anémie (3%), thrombocytopénie (2%)
- Autres: Céphalées (1 à 8%), rash (1 à 4%) et fatigue (1à 3%).
Particularité de l’isavuconazole?
Contrairement aux autres azoles, il réduirait le QT.
Indications de l’isavuconazole?
Tx de l’aspergillose invasive et infections à Mucor (Zygomycetes)
Mcx d’action de la terbinafine?
Inhibition de la synthèse de l’ergostérol par inhibition de l’enzyme squalène 2,3 époxyde (catalyse squalene –> lanosterol).
Empêche donc la formation du lanostérol, précurseur essentiel à la synthèse de l’ergostérol.
Pourquoi est-ce que la terbinafine est le tx de choix en onchomycose?
– Excellente activité contre les dermatophytes
– Hautement kératophile et lipophile
– Longue demi-vie peau et ongles (> 3 semaines)
Mcx d’action des échinocandines?
Inhibition de ß(1,3) glucan synthase donc destruction de la paroi cellulaire fongique.
Spectre des échinocandines?
Candida, Aspergillus.
EI des échinocandines?
Généralement très bien toléré
• Nausées, vomissements, diarrhée, céphalées, rash <10%
• Phlébite au site de perfusion
• Élévations transitoires des ALT, AST
• Micafongine: toxicité hépatique – effet carcinogène chez les rats
Mcx de résistance à l’AmpB?
Quasiment toujours efficace (pas vrm de résistance)
– Diminution/disparition de l’ergostérol membranaire
– Remplacement de l’ergostérol par d’autres stérols
– Limitation de l’accès à l’ergostérol
Mcx de résistance aux azoles?
– Surproduction ou modification de la cible CYP51 codée par le gène ERG11
– Systèmes d’efflux par des transporteurs membranaires ou des pompes (appelées CRD et MDR)
Mcx de résistance à la flucytosine (5-FC)?
Réduction de l’activité des enzymes (cytosine perméase, désaminase et/ou phosphorylase).
- perméase permet l’entrée de 5-FC dans le noyau
- désaminase : 5-FC –> 5-FU
Mcx d’action des azoles?
Inhibition de 14-alpha-demethylase (CYP51) : on aura moins d’ergostérol donc affecte la membrane fongique.
Une grande variabilité pharmacocinétique inter-individuelle existe pour le voriconazole. Pourquoi?
Le voriconazole est principalement métabolisé par le CYP2C19 et un polymorphisme génétique existe pour ce cytochrome.
La formulation IV de voriconazole est contre-indiquée en insuffisance rénale. Pourquoi?
La préparation de voriconazole par voie IV contient du sulfobutylether-beta-cyclodextrine pour augmenter la solubilité du médicament. Cette substance s’accumule en IR et est toxique à haute concentration. Le voriconazole IV devrait être évité chez les patients avec Clcr < 50 mL/min. Il est préférable d’opter pour le voriconazole PO ou pour un autre antifongique si la voie orale n’est pas une option, en IR.
Facteurs de risque de candidose oropharyngée/oesophagienne?
Déficits immunitaires:
– 1e année de vie
– VIH
– Traitements immunosuppresseurs (stéroïdes inhalation ou systémique)
Modification de la flore microbienne (antibio)
Tabac
Prothèses dentaires
Modification du pH gastrique
Diabète non contrôlé (hyperglycémie persistante)
Hygiène buccale
Anomalies structurelles ou fonctionnelles de l’œsophage (ex: carcinome de l’œsophage, dysfonction de la motilité,…)
Radiothérapie ou chimiothérapie
Classification clinique des la candidose oropharyngée?
Pseudomembraneuse (muguet) Hyperplasie Érythémateuse (atrophique) Chélite angulaire Stomatite
MNPs candidose oropharyngée/oesophagienne?
- Brosser les dents(>/=2/jour)
- Soie dentaire DIE
- Nettoyage de dentier avec solution chlorhexidine 0.12-0.2 %
- Prévention des récidives: ne pas fumer, éviter alcool, bien se rincer la bouche avec de l’eau et cracher après prise corticostéroïdes en inhalation
Facteurs d’exclusion à la loi41 (candidose orale en lien avec CSI)?
- immunusuppression, radiothérapie
- autre rx que CSI possiblement en cause
- nouveau-né
- xérostomie
- malnutrition (déficit vitaminique envisageable)
Signaux d’alarme à la loi41 (candidose orale en lien avec CSI)?
- sx candidose oesophagienne (odynophagie et dysphagie sévère, fièvre, dlr épigastrique)
- lésions herpétiques
- perte de poids inexpliquée ou importante
- lésions persistantes depuis plusieurs semaines
Loi31: Pour traiter une candidose orale, le patient doit avoir reçu une ordonnance d’un MD / IPS pour cette condition lors des ____ dernières années
2
Tx de la candidose orale chez un enfant de 5 ans?
Nystatine: 2-6 mL q6h x 7 à 14 jours
OU
Fluconazole* 6mg/kg x jour 1 suivi de 3 mg /kg DIE x 7 à 14 jours
*ajustement selon fonction rénale
Tx de la candidose orale chez un adulte?
Nystatine: 5 mL q6h x 7 à 14 jours
OU
Fluconazole* 200 mg DIE x 7 à 14 jours
*ajustement selon fonction rénale
Combien de grades pour classifier la candidose oesophagienne?
4
Tx d’une femme enceinte avec candidose oesophagienne?
On hospitalise la patiente et on lui donne AmphB ou echinocandines.
On ne peut pas lui donner d’azoles pcq tératogène sur une longue période (14-21j).
Tx de la candidose oesophagienne d’un jeune homme?
1er choix: fluconazole 200-400mg die x 14-21j
2e choix: voriconazole, posaconazole
Alternatives: AmpB, échinocandines
Qu’est-ce qu’on considère comme une infection récurrente en CVV?
4 épisodes ou plus par an.
Tx d’une CVV sévère?
Azole topique pendant 10 à 14 jours
OU
Fluconazole 150 mg, PO q72h, x 2 doses
Tx CVV récurrente?
Traitement d’induction:
- Fluconazole 150 mg PO q72h x 3 doses OU
- Azole topique pendant 10 à 14 jours OU
- Acide borique 300-600 mg par voie intravaginale, DIE x 14 jours
Traitement d’entretien:
- Fluconazole 150 mg, PO qsem OU
- Kétoconazole 100 mg, PO DIE OU
- Itraconazole 200-400 mg PO qmois OU
- Clotrimazole 500 mg, vag, qmois OU
- Acide borique 300 mg vag.,qmois (1er au 5e jour du cycle menstruel)
La durée minimale du traitement d’entretien est de six mois.
Quand est-ce qu’on dépiste pour une vaginose bactérienne en grossesse?
Si grossesse à risque élevé d’accouchement prématuré, dépister entre la 12e et la 16e semaine de grossesse.
Si symptomatique.
Tx de la vaginose bactérienne en grossesse?
Si à risque d’accouchement pré-terme: Métronidazole ou clindamycine PO x 7 jours
Sinon:
Si symptomatique: tx topique acceptable (gel de metronidazole mais pas de clindamycin topique en grossesse)
Si asymptomatique: ne pas traiter
Dans quelles circonstances est-ce qu’un tx pour la vaginose bactérienne est indiqué?
Le traitement n’est nécessaire que dans les cas suivants :
• femmes symptomatiques
• grossesse à risque élevé (antécédents d’accouchement prématuré);
• avant la pose d’un stérilet;
• avant une chirurgie gynécologique;
• avant un avortement thérapeutique ou une manœuvre instrumentale des voies génitales supérieures
Expliquer l’ix entre la warfarine et le fluconazole?
Inhibition du CYP2C9 (enzyme primaire qui métabolise la warfarine) par le fluconazole, ce qui résulte en une augmentation de l’effet hypoprothrombinémique de la warfarine
Dans quelles circonstances on rajoute des corticostéroïdes en PPJ?
Si PPJ sévère: PaO2 ≤ 70 mmHg ou gradient alvéolaire-artériel ≥ 35 mmHg
Quels ARV (VIH) éviter avec anti-acides, IPP?
Rilpivirine, atazanavir (acidité requise pour absorption).
- omeprazole OK pour atazanavir
Espacer prise d’antiacides (avec cations) avec inhibiteurs de l’intégrase
Préférés ARV (VIH) en grossesse?
INTI: ABV, TDF, ETC, lamivudine
INNTI (en alternative) : RLP, EFZ
IP ok
II: dolutégravir DIE puis BID, raltégravir BID (éviter die)
Anti-HSV/VZV tératogènes?
Cidofovir, foscarnet, val/gancyclovir
Condom ad 90j post-arrêt
Quels INTI ajuster en IR?
TAF, TDF, lamivudine, (zidovudine?)
Attention à quel ARV si HLA-B*5701 + ?
Abacavir
Suivi tx VIH (efficacité)?
Charge virale : 2 à 8 semaines après le début d’une thérapie, ensuite aux 3-4 mois (q 6 mois chez patient adhérent à la thérapie avec une charge virale indécelable et CD4 stable depuis au moins 2 ans)
CD4+, CD8+, % CD4+, %CD8+, CD4+:CD8+: aux 3-6 mois (après 2 ans sous antirétroviraux avec charge virale indécelable de façon soutenue, si CD4 entre 300-500, peut mesurer qu’aux 12 mois, ou si CD4 > 500, mesure CD4+/CD8+ optionnelle)
Suivi tx VIH (innocuité)?
De façon plus étroite après le début d’un nouveau traitement (après 1 à 2 semaines) et ensuite 1 fois par mois lors des renouvellements.
- Distinguer EI à court et long terme
- labos q3-4 mois : FSC, Cr, enzymes hépatiques (AST, ALT, ALP, bilirubine), enzymes pancréatiques (amylase, lipase), créatine kinase, glucose
- labos q6 mois : bilan lipidique à jeun (cholestérol total, LDL, HDL, ratio cholestérol total:HDL, TG), analyse urinaire (avec phosphate et créatinine sérique et urinaire si prise de TDF pour calcul de la fraction d’excrétion urinaire du phosphore)
- COBICISTAT, RTV, DOLUTÉGRAVIR, BICTÉGRAVIR ou RILPIVIRINE : mesurer Cr avant tx et 4 semaines après (pour évaluer le FAUX changement de la ClCr)
Quel INNTI faut-il prendre avec un repas gras?
Rilpivirine
INNTI de 1ère génération associé à dyslipidémie?
Éfavirenz
Je suis un INNTI de 1ère génération qui nécessite une augmentation de dose après 14j. Je suis aussi l’INNTI avec la meilleure pénétration au SNC (40%).
Névirapine.
Faut-il ajuster les I.I. en IR ou en IH?
Non!
Quelle est l’interaction entre les I.I. et la RMP?
RMP induit la glucoronidation donc moins d’efficacité des I.I. (UDP-GT)
Suivi PPE?
Suivi: sérologie VIH : jour 0, semaine 6,
mois 3 et 6
NB: doit aussi évaluer si besoin prophylaxie hépatite B (vaccin, IgG) et dépistage HBV et HCV
Groupe à risque (PPE)?
HARSAH
UDI
Originaire d’un pays où le VIH, le VHB ou le VHC sont endémiques
Après combien de jours de prise de PreP continue a-t-on une protection?
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Qui est éligible à la PreP sur demande?
HARSAH si VHB-
Pourquoi est-ce qu’une ordonnance pour une PreP est max 3 mois?
Pcq test VIH à refaire avant nouvelle px.
La raison est que si jamais la personne contracte le VIH sous la Prep, s’il reste sur la Prep, les concentrations de rx sont sous-thérapeutiques pour le VIH et risque de résistance.
Quand est-ce qu’un patient peut être sous Juluca (DLG + RPV) ou Dovato (DLG + LVD)?
Bithérapies complètes contre le VIH indiquées lorsque le patient a déjà une charge virale < 50 copies/mL depuis au moins 6 mois sur une trithérapie.
Il s’agit donc d’une simplification (passage d’une trithérapie vers une bithérapie).
**mais Dovato peut être donné à un pt naïf…
Prophylaxie 1° en CMV (VIH+)?
Jamais de prophylaxie 1° pcq rx trop toxiques
Je suis un I.I avec prise avec nourriture obligatoire.
Élvitégravir
INTI avec bonne pénétration au SNC?
Abacavir et zidovudine.
Névirapine:
a) précaution hépatotoxicité en initiation pour pt naïf?
b) facteurs de risque hépatotoxicité?
a) Risque augmenté chez
femme avec CD4 > 250
homme avec CD4 > 400
b) femme, obésité, grossesse
Exigence avant de passer au tx VIH injectable?
Charge virale indécelable depuis au moins 6 semaines
Avec quel INNTI faut-il être prudent lors de l’association à DLG?
Étravirine (inducteur de UDP-GT). Diminution de 88% [dolutégravir] ◦ 50 mg DIE peut-être donné si prise concomitante de darunavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir ou lopinavir/ritonavir ◦ Si non, donner dolutégravir 50 mg BID
Ix entre IP et statines. Quelles statines éviter/privilégier?
◦ Lovastatine et simvastatine: contre-indiqués
◦ Atorvastatine: débuter à 10 mg die
◦ Rosuvastatine: precaution, débuter à faible dose
◦ Pravastatine: éviter avec darunavir
ITSS: Sx pour différencier une atteinte inflammatoire pelvienne d’une cervicite?
L’atteinte inflammatoire pelvienne est une complication de la cervicite.
Sx différent de la cervicite: Fièvre et. Sensibilité abdominale basse
Facteurs prédisposants pour la CVV?
Souvent absents Activité sexuelle Usage d’antibiotiques Grossesse Corticostéroïdes Diabète mal maîtrisé Immunosuppression Contraception (hormonale, spermicides, dispositif intra-utérin) Vêtements serrés et synthétiques (controversé)
