parte 1 Flashcards
pinga colírio ,abre a boca em 5mim e joga luz azul no OBI- teste :
teste oral da fluoresceína
pinga colírio e observa 5 min se ainda está, qual o teste e colírio usado?
teste de zappia milder
fluoresceina
desvantagem do teste oral da fluoresceína
não define se há obstrução
não define o local da obstrução
teste de jones I
negativo=ausência de corante no meato inf, obstrução completa da via
positivo=fluor é observada no cotonete indicando, via pérvia ou obstrução parcial
teste de jones II
negativo=esta obstruido mesmo
positivo=fluor é observada- obstrução parcial
soro é observada-obstrução alta ou falência de bomba
o que significa as figuras
teste de jones I
primeiro foto=positivo
segunda foto =negativo
o que significa as figuras
teste de jones II
primeira foto=teste positivo
segunda foto=teste negativo
sondagem de VL
parada mole=obstrução canlicular
parada dura =atinge saco lacrimal,faz barulho
contrastes da dacriocistografia
hidrossoluvel triiodado-HYPAQUE
lipossoluvel-lipiodol
dacriocistografia vantagens e desvantagens
vantagens=permite a analise da Vl e estruturas vizinhas
desvantagens=injeção sob pressão não permite analise funcional
dacriocistografia indicações
avaliar anatomia da VL
qual contraste da dacriocistografia dura mais tempo?
lipossoluvel,pois adere na parede
4 indicações da dacriocintilografia
insuficiencia da bomba lacrimal
afecção do ponto lacrimal e canaliculo
bloqueios de origem desconhecida
pos op de cirurgias lacrimais
3 desvantagens da dacriocintilografia
permanecer imovel
detalhes anatomicos insatisfatorios
o local da obstrução raramente é bem documentado
3 vantagens da dacriocintilografia
avalia funcionalmente a VL
não requer uso de cateteres
avalia o funcionamento em condições normais,sem uso de pressão
dacriocintilografia é realizada com=
tecnecio 99
2 indicações de dacriocistografia com TC
fraturas de fossa lacrimal,nasolacrimal e etmoidais
tu. de canto nasal
dacriocistografia com TC vantagens e desvantagens
alta resolução,avalia anatomia da VL excretora e estruturas adjacentes,neoplasias de VL
Desvantagem=alto custo e radiação
quando é indicado endoscopia endonasal
p/ avaliar alt. q pode colaborar com epifora -rinite,hipertropia de cornetos,polipos,etmoideites,neoplasias
cel caliciformes se encontram
no epitelio da conjuntiva,proximo a prega semilunar e no terço medial do fornice inferior
diminui quando aproxima do limbo (nele é praticamente ausente)
ex de secreção merocrina
cel caliciforme
criptas de henle
gland de manz
gland lacrimais acessorias (krause e wolfring)
gland lacrimal principal
cripta de henle se localiza
na mucosa conjuntival temporal superior
gland de manz
distribuição perilimbica
localização das gland de krause
fornices (temporal superior)
localização da gland de wolfring
tarso(palp superior)
disfunção lacrimal decorrente de reduçao de mucinas
hipovitaminose A
lesões conjuntivais extensas
excesso de mucina pode ocorrer
hipertireodismo
ceratoconj vernal e papilar gigante
Músculo de Horner é inervado
pelo VII par craniano
fenda palpebral aberta, o ponto lacrimal que fica mais nasal?
o superior
inferior fica a 6,5mm do canto interno e o ponto lacrimal superior fica a 6,0mm, estando, portanto, mais nasal do que o inferior.
O canalículo comum difere dos canalículos superior e inferior pois não possui as características elásticas desses últimos.
verdadeiro
os canalículos superior e inferior possuem paredes de tecido elástico e podem aumentar de 2 a 3 vezes o seu diâmetro
osmolaridade da lagrima
300 mOsm/L
teste de osmolaridade >308= olho seco
drenagem lacrimal
aparelho lacrimal excretor
reabsorção conjuntival
evaporação
canaliculos sup e inferior importancia na drenagem
é igual
canaliculo sup e inf penetram
no canaliculo comum
porem algumas pessoas não tem e vai direto p saco lacrimal
porções do ducto nasolacrimal
intra ossea(12mm)
membranosa(desmboca no meato nasal inf)
valvula de rosenmuller
localizada entre canaliculo comum e saco lacrimal
valvula de krause
entre o saco lacrimal e ducto lacrimonasal
valvula de talleiefer
interior do ducto lacrimonasal
valvula de hasner
ducto lacrimonasal e meato nasal inf
acometida por dacrioestenoses congenitas
valvula de foltz
canaliculo vertical
via lacrimal
pontos lacrimais
ampola lacrimal
canaliculo sup e inf
canaliculo comum
saco lacrimal
ducto lacrimonasal
ao fechar as palp os pontos lacrimais
se movem medialmente e o musc orbicular pre tarsal comprime ampola canalicular e encurta canaliculo horizontal
simultaneamente a porção profunda do orbicular pre septal que encontra se ligada a fascia que envolve o saco lacrimal, se contrai, expandindo o saco e criando pressão negativa na VL excretora,direcionando a lagrima da ampola e canaliculos lacrimais p saco lacrimal
obstrução do ducto nasolacrimal
90% das alterações congenitas VLE
imperfuração da VLe a nivel da valvula de Hasner ou mal formações complexas(nao desenvolvimento do canl osseo onde passa o ducto nasolacrimal)
Dois passos sequenciais para dilatação do ponto lacrimal inferior
O examinador introduz verticalmente o dilatador no canalículo inferior e depois deita o instrumental no sentido horizontal para poder dilatar a porção horizontal do mesmo. O mesmo procedimento pode ser realizado no canalículo superior, antes de se fazer a sondagem da via lacrimal
paciente com leão abaulada, edemaciada e hiperemiada em região medial da PIE, com conteúdo purulento no canalículo inferior (melhor visualizado na última imagem, após a realização de uma incisão no canalículo). Trata-se de um quadro clássico de canaliculite, condição incomum, sendo muitas vezes confundida com conjuntivite crônica, hordéolo ou calázio.
causa de canaliculite
O quadro geralmente é causado pelo Actinomyces israelii(bact gram + anaerobica), mas também pode ser causado por bactérias da flora natural da pele como Streptococo ou Stafilococo ou fungos
clinica de canaliculite
Geralmente acomete o canalículo superior e mais mulheres pós-menopausa, e o quadro se caracteriza por epífora, dor, edema e hiperemia na região do canalículo afetado, com saída espontânea de secreção mucupurulenta.
dacriolitos
diagnostico e tto de canaliculite
O diagnóstico é clínico e o tratamento é cirúrgico canaliculotomia+ curetagem dacriolitos + irrigação exaustiva das VLcom SF, associado à antibióticos no pós operatório.
procedimento
seta aponta para
As imagens mostram o passo a passo de uma Dacriocistorrinostomia, procedimento realizado para o tratamento de obstruções baixas da via lacrimal. Neste procedimento, o cirurgião cria uma comunicação entre o Saco Lacrimal e o Meato Nasal Médio. Para isso é realizada a osteotomia na fossa do saco lacrimal, seguida da abertura do saco lacrimal e sua sutura com a mucosa nasal do meato médio no último momento.
seta aponta p mucosa nasal
lesão do nervo facial ao nível da Glândula Parótida, há alteração na secreção lacrimal ?porque?
não há alteração na secreção lacrimal pois, as fibras parassimpáticas, originadas no núcleo salivatório, acompanham o nervo facial até o surgimento do nervo Petroso Superficial Maior, que se separa do nervo facial antes da sua passagem pela Glândula Parótida
Síndrome de Sjögren
é uma doença auto-imune que afeta principalmente as glândulas salivares e lacrimais. Com isso, temos uma redução importante na produção na fase aquosa da lágrima e isso se evidencia no Teste de Schimmer (teste que avalia a secreção lacrimal basal e reflexa). O teste de ruptura do filme lacrimal avalia a estabilidade da lágrima, que é dada, principalmente, pela presença da camada lipídica em boas condições. Portanto, este teste não estará alterado na Síndrome de Sjögren. Com essa síndrome, é comum que o paciente apresente um quadro de olho seco mais proeminente, atingindo pontuações maiores que 4 na escala de Van Bijesterveld (Escala que da pontuação de acordo com nível de desepitelização e localização). Por fim, como a camada aquosa do filme lacrimal está reduzida, é de se esperar que a osmolaridade esteja aumentada
obstrução alta e baixa de VL diferencie
alta-epifora sem secreção na compressão do saco lacrimal,saco lacrimal não está dilatado
baixa-epifora e secreção com compressão do saco lacrimal,saco lacrimal dilatado
como desconfiar de bloqueio funcional da VL
quando tem frouxidão tarso- ligmentar,pode ter falha de bomba lacrimal
principal exame p avaliar bloqueios funcionais da VL
dacriocintilografia
obstrução baixa mais comum de VL
obstrução lacrimal congenita a nivel da valvula de hasner
obstrução lacrimal baixa congenita clinica
epifora + secreção
eczema palp
por volta 15 dia de vida
secreção a expressão do saco lacrimal,se dilatado
abaulamento do saco lacrimal
OLHO CALMO
obstrução alta da VL congenita
agenesia de pontos lacrimais e/ou canaliculos
amniotocele (dacriocistocele)
nodulação avermelhada ou arroxeada no saco lacrimal
obstrução da valvula de hasner e bloqueio na valvula de rosenmuller
por isso não há refluxo
não há sinais inflamat.
dacriocistite aguda congenita
rara
nodulos hiperemiados,dolorosos,na regiao do saco nasal,com inflamação e secreção que reflui a expressão
massagem para canalização da VL
utilizada em menores de 12 meses
massagem 2-3x/d
- massagem esvaziadora-remover secreção acumulada no saco lacrimal
- massagem hidrostatica de crigler-comprime o saco lacrimal deslocando polegar em região inferior no sentido do ducto lacrimal promovendo abertura da membrana q causa obstrução da via
sondagem lacrimal
apos 12 meses,fazer antes se mucocele no SL,dacriocistite aguda,amniotocele
canaliza a via com sonda de bowman
intubação da VL
se sondagem não tiver sucesso
utiliza sonda crawford ou de ritley mantendo -as por 60 dias
complivcações possiveis pela entubação das VL
formação de granuloma piogenico no ponto lacrimal
lesão de ponto lacrimal ou canaliculo
prolapso do silicone no canto medial/atraves da narina
criação de falsos trajetos
abscessos
encarceramento do silicone
trauma canaliculo recente
esperara 24-48h para diminuir edema
compressas geladas e ATB
sutura com nylon 10.0 ou vycril 7.0
- lesão <5mm do ponto lacrimal-intubação monocanalicular
- >5mm-bicanalicular
tubo de lester jones
principal metodo p tto de obstrução de VL altas
entretanto os indices de sucesso não são elevados
dacriocistite cronica
mulheres,>40 anos,unilateral
inflam. idiopatica do saco lacrimal
formando infiltrado linfoplasmocitario e edema inflamatorio ao redor do ducto
a inflam.cronica pode ser substituida por focos cicatriciais,obstruindo a VL
saco sofre dilatação progressiva e estase da lagrima,lisozima perde sua função ,predispondo dacriocistites
dacriocistite cronica clinica
epifora
secreção mucopurulenta
saco lacrimal dilatado,abaulamento do tendão cantal medial
dacriocistite cronica tto
dacriocistorrinostomia
anastomose entre o Saco lacrimal e meato medio da cavidade nasal
vantagem dacriocistorrinostomia externa
melhor exposiçao para manejar estenose canalicular,associada a atresia do SL,presença de dacriolitos e neoplasias
vantagem da dacriocistorrinostomia endoscopica
ausencia de cicatriz visivel
menor desconforto e recuperação mais rapida
complicações da dacriocistorinostomia
hemorragia tardia
infecções
cicatriz inestetica
falencia cirurgica
dacriocistite aguda
exarcebação infecciosa
ocorres apos dacriocistite cronica
mais comum em idosos
dacriocistite aguda etiologia
gram + aerobicos=staphilococos sp e streptococos pneumoniae
pode ser tambem gram -(pseudomonas,proteus,klebisiela,h.influenzae)
outros mais raros=candida,actinomyces,p.acnes
dacriocistite aguda clinica
dor e nodulo inflamatorio SL
compressão do SL=refluxo mucopurulento pelo ponto lacrimal
pode acometer areas vizinhas: celulites orbita ,palp
pode haver fistula na pele
dacriocistite aguda tto
atb cobertura gram + : oxacilina 500mg 6/6h por 7d
analgesia/antiinflam
compressas mornas
epifora funcional
condição que há epifora sem q haja obstrução da VL,por causa por falha do mecanismo da bomba
mulhers,>40 anos,unilateral,progressiva e exacerbar com aumento da prod. lacrimal
causas de epifora funcional
envelhecimento(principal causa)
paralisia facial
confirma diag da epifora funcional
dacriocintilografia
tto da epifora funcional
irrigação-tto temporario
tarsal strip
dacriocistorrinostomia com ou sem intubação-midler com retenção importante de fluoresceina e jones I negativo com retardo na excreção lacrimal
tubo de jones- em caso de insucesso da anterior
gland lacrimal acessoria
responsavel pela prod.basal do componente aquoso da lagrima
ecrinas ou merocrinas
pseudoacinos
localizadas no estroma da conjuntiva
krause (fornice sup e caruncula) e wolfring(base dos tarsos)
gland lacrimal principal
responsavel por secreção reflexa da lagrima
ecrinas
tubulos e acinos
peso=60-80g
parte orbital e palpebral divide TMLPS
a biopsia da GLP
faz na parte orbital p nao lesionar os ductos na parte palp
pois todos os ductos passam pela porção palp (12)
histologia da GLP
cel epiteliais piramidais,lumen central,cel mioepiteliais q envolvem estroma q sustenta(constituido por plamoscito produzindo IGA)
vascularização da GLP
art lacrimal
quem drena? =veia lacrimal
secreçaõ reflexa da GLP
desencadeada de fatores ambientais ,emocionais,irritação ocular
aferencia=N.trigemeo(estimulação sensitiva)
eferencia parassimpatica=nucleo salivatorio superior junto com n.facial(antes vai p n.petroso superficial maior e canal pterigoideo-ganglio pterigopalatino-por fim vai p ramo sup do n zigomatico e n. lacrimal)
eferencia simaptica=menor importancia
paralisia da gland parotida vai gerar secreção reflexa?
não
volume da lagrima com anetesesia e sem
com=2,6 uL
sem = 7,4 uL
turnover da lacrima
16%/MIN
ph da lagrima
7,3 -7,7
teste de schirmer
- basal- com anestesico (inibe secreção reflexa)
>5mm=normal; <5mm=olho seco
- schimer I-sem anestesico(basal +reflexa)
>10mm =normal , < 10mm diminida
- schirmer II-sem anestesico = estimulo(cotonete e estimula secreção basal),basal e reflexa maxima
>15mm =normal ; < 15mm diminuida
secreção da lagrima
3,8uL/min sem anestesia
1,8 uL/min com anestesia
glandulas holocrinas
meibomius,zeiss
gland apocrinas
moll
camada + interna do filme lacrimal
mucina
produzida cel caliciforme,criptas de henle e glan de manz
tem como funçao estabilidade do filme lacrimal
camada + externa do filme lacrimal
lipidica
prod por meibomius,zeis e moll
parte + externa=não polar, colesterol e triglicerideos
parte + interna =polar ,fosfolipideo,se mistura com agua
função reduz evaporação da lagrima e estabilidade do filme lacrimal
tempo de quebra do filme lacrimal
pinga fluor pede p piscar e observa a quebra d fluor
<10seg filme instavel,pode ter alt lipidica ou de mucina
meibografia
foto em infra vermelho que vê as gland de meibomius
lipiview
avalia o padrão em arco iris do filme lacrimal
camada do meio do filme lacrimal
aquosa (GLP 95% e GLA 5%)
98% agua,O2 e eletrolitos (5-7x + K+ que o plasma),solutos(ureia,glicose,lactato,citrato,ascorbato,aminoacidos),proteinas(imunoglobulinas-G,A,M,E,D- lisozima,lactoferrina,albumina>globulina)
embriologia
- 6°sem=inicio da formação dos canaliculos
- 7° mes abertura dos pontos lacrimais
- 8 mes abertura do ducto lacrimonasal no meato nasal inferior
tumores de VL clinica
epifora cronica,hiperemia,edema no saco lacrimal
diag tardio por serem tratados como dacriocistite cronica
triade de sinais:massa localizada acima do tendao cantal medial,dacriocistite com irrigação livre,refluxo de sangue à irrigação da vL
tumores malignos saõ duros,mal definidos e aderidos
pode ter dor,formação de fistula,reflexo espontaneo de sangue pelo ponto lacrimal e epistaxe
tumores de VL diag
TC(erosão ossea,destruição da fossa lacrimal e invasão p tecidos vizinhos) e RNM (diferencia lesão solida de cistica0
biopsia excisional
tto de tumores de VL
benignos-resseção completa, no caso de tu. no SL -dacriocistectomia
malignos-ressecção em bloco+RT externa
tumores alem da VL-exenteração+ ressecção do seio paranasal + linfadenectomia cervical
Quando se irriga o canalículo inferior e se observa refluxo pelo canalículo superior, podemos concluir que
A obstrução em quaisquer um dos níveis - canalículo comum (1), saco lacrimal (2) ou ducto lacrimal (3) - pode resultar em refluxo pelo canalículo superior. Quando a obstrução está presente no canalículo testado, o refluxo ocorre por ele próprio
