Parcial 1 Flashcards
Tiempo que debe estar un paciente en urgencias
90% debe tener destino en 4 hrs
Más de 6 hrs unidad de observación
Tratar de no retrasar su ingreso más de 12 hrs
Max 24 hrs
Triage rojo
Resucitación: condiciones que amenzan la vida, dificultad respiratoria severa, inconsciencia, ausencia de SV o convulsiones
Atención inmediata
Triage naranja
Emergencia: puede respirar por si mismo, consciente, problema que amenaza la vida o pérdida de extemidad u órgano.
Atención de 10-15 min
Triage amarillo
Urgencia: estable pero puede progresar a emergencia
Atención en 30 min (imss) 60 tabla
Triage verde
Urgencia menor: condiciones relacionadas a su edad como angustia, deterioro potencial o sintomas que disminuiran in intervención médica o lo tranquilizaran dentro de 1-2 hrs
Atención en 2 hrs
Triage azul
Sin urgencia: pueden ser condiciones agudas pero no comprometen el estado general del paciente y no representan riesgo, también cronicos sin evidencia de deterioro.
Atención en 4 hrs
¿Qué valoramos para hacer el triage?
Signos vitales
Necesidad de recursos (Amarillo)
Escala visual análoga del dolor
Estado neurológico
¿Cuáles son las urgencias reales y sentidas?
Reales son triage de rojo a amarillo
Azul y verde son sentidas
Grados de hipoxia
Leve: 94-91
Moderada: 90-86
Severa: menor a 86
¿Qué incluye la escala de Glasgow?
Respuesta ocular
Verbal
Motora
Fases del paro cardiorrespiratorio
Fase eléctrica: primeros 3-4 minutos, desfibrilación temprana, evoluciona a EASP y asistolia
Fase circulatoria: reducción de ATP miocárdica, RCP
Fase metabólica: 8-10 minutos, isquemia miocardica
Otras fases del paro
Pre paro: identificar y manejar FR
Sin flujo: paro no tratado, reconocer paro e iniciar BLS, determinar las otras 3 fases.
Flujo bajo: inicio de RCP
Post paro: RCE, identificar y tx causa, preservar función neurológica y apoya perfusión y función del órgano final
Prevalencia paro extrahospitalario
70% casa
50% no presenciado
38% presenciado por familiar
12% presenciado por SEM
Supervivencia de 3-4 veces mas en vía publica y 6 veces más en trabajo
Cadena de supervivencia eh
Llamar a emergencias
RCP
Desfibrilación
Soporte vital avanzado (ambulancia)
Cuidados posparo
Recuperación
Supervivencia a paro cardiaco IH
Rcp
33% en 1 minuto
14% mayor a 1 minuto
Desfibrilación
38% en 3 minutos
31% mayor a 3 minutos
Cadena de supervivencia IH
Reconocimiento y prevencion
Activación respuesta emergencias
RCP
Desfibrilacion
Cuidados posparo
Recuperación
Cada cuanto se da una respiración si no hacemos compresiones o si ya no estamos haciendo los ciclos
5-6 seg
¿Qué hacemos si sospechamos de sobredosis de opiáceos en un paro?
Administrar naloxona
Escala de valoración de respuesta AVDI
Alerta:
Responde espontáneamente, defina mejor el estado mental
Alerta y orientado x 4: persona, espacio, tiempo y evento
Alerta y orientado x 3: persona, espacio y tiempo
Alerta y orienbtado x 2: persona y espacio
X 1: persona
Verbal: responde a estímulos verbales
Dolor: responde a estímulos dolorosos
Inconsciente: no responde a estímulos
Regla nemotécnica DCAP-QDLI
Deformidades
Contusiones
Abrasiones
Punciones/penetraciones
Quemaduras
Durezas/inflamación
Laceraciones
Incisiones/infección
Causas más comunes del paro cardiaco
H: hipovolemia, hipoxia, hidrogenion (acidosis), hipo/hiperpotasemia, hipotermia
T: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, toxinas, trombosis pulmonar, trombosis coronaria
Ritmos desfibrilables
FV
TV sin pulso
Cada cuanto se administra adrenalina en paro cardiorespiratorio?
3-5 minutos
Pasos paro con ritmo desfibrilable
Rcp (o2 y conectar monitor)
Ver si es desfibrilable
Descarga
2 min RCP, acceso IV
Descarga
2 min RCP, adrenalina, manejo avanzado vía aérea
Descarga
2 min Rcp, amiodarona o lidocaina, tratar causas
Repetir
Pasos paro con ritmo no desfibrilable
Rcp, o2, monitor
Evaluar AE
Adrenalina lo antes posible
2 min RCP, acceso IV, manejo avanzado VA
Evaluar AE
2 min RCP, causas
Si no hay RCE repetir
Si hay, cuidados posparo
Profundidad compresiones
5 cm
Cuando hacemos la relacion 30:2 de rcp?
Cuando no hay dispositivo de manejo avanzado de vía aerea
Energia desfibrilacion
Bifasico: 120-200
Monofasico: 360
Dosis adrenalina en paro
1 mg cada 3-5
Dosis amiodarona en paro
Bolo de 300 mg
Segunda dosis de 150 mg
Dosis lidocaina en paro
1-1.5 mg/kg, seguda dosis de 0.5-0.75 mg/kg
¿Qué sigue en la fase de estabilización logramos el RCE?
Manejo de vía aérea: tubo endotraqueal
Control de parámetros ventilatorios: comenzar con 10 rpm, spo2 de 92-98, paCO2 de 35-45
Control de parámetros hemodinámicos: presion arterial mayor a 90 sistolica o mayor a 65 media
Ecg
Consideramos intervención cardiaca de emergencia si
IAMCEST
Shock cardiogenico inestable
Se requiere asistencia circulatoria mecánica
Dosis posparo
Adrenalina: infusión IV 0.1-0.5 mcg/kg/min
Domapina: infusión IV 5-10 mcg/kg/min
Noradrenalina: infusión IV, 0.1-0.5 mcg/kg/min
Pasos taquicardia
Causa subyacente
Si la taquiarritmia causa sintomas graves: cardioversión sincronizada. Posible adenosina
Si no se quita: mas energia, causa, antiarrítmico
Si no tiene sintomas de gravedad pero si QRS ancho: adenosina si es regular, infusión antiarrítmicos, mismo si no se quita.
Sin sintomas ni QRS ancho: maniobras vagales y adenosina si es regular
Betabloqueantes o calcio antagonistas si no
Dosis adenosina iv
Primero 6 mg en bolo rapido, seguida de bolo salino, luego segunda 12 mg
Dosis de infusión de antiarrítmicos para taquicardias estables de QRS ancho
Procainamida IV: 20-50 mg/min hasta que se suprima, mantenimiento 1-4 mg/min
Amiodarona IV: primera de 150 mg en 10 min, repetir si es necesario, mantenimiento 1mg/min
Sotalol: 100 mg en 5 min
Mayor a que y menor a que son bradi y taquiarritmias probablemente
Menor a 50 bradi
Mayor a 150 taqui
Pasos en bradiarritmia
Causa
Sintomas graves no: monitorizar y observar
Sintomas graves si: atropina, si esta no sirve marcapasos transcutaneo y infusión de dopamina y adrenalina
Considerar marcapasos transvenoso
Co2 exhalado en capnografia para saber que son compresiones de calidad
Mayor a 10, de preferencia 20
Diferencia entre segmento e intervalo
Segmento no tiene ondas
Intervalo si
Características onda P
Positiva
Negativa en AVR
Negativa o iso en V1
Simétrica
Menor a 0.25 mV
Menor a 0.12 s
Configuración ECG
25 mm/s
1 mm/mV
Formulas frecuencia
300,150,100,75,60,50
300/cuadros grandes
1500/cuadros pequeños
Irregular: qrs en 30 cuadros grandes x 10
Evaluación ritmo
Onda P seguida de QRS
R-R regulares
P negativa en AVR y positiva en DII
60-100 lpm
¿Cómo manejamos el oxígeno en el ABCDE?
Ponemos cuando tiene menor a 94
Puntas nasales
Mascarilla simple
Mascarilla de reservorio
Ventilación mecanica no invasiva cuando lo tolere y esté consciente
Intubación
E de ABCDE
Exposición y control ambiental (hipo e hipertermia)
Anexos del ABCDE
ECG
Rx torax
RX lateral de columna cervical
Rx cervix (pueden guardar mucha sangre aquí traumaticos)
EFAST (trauma)
Labs
Prueba de embarazo
Valoración secundaria
Exploración física
SAMPLE
Estudios complementarios
Muerte súbita cardiaca
Es una enfermedad cardiovascular, puede ser el primer y único síntoma. 1/3 adultos
A toda persona que llega por síncope le hacemos
ECG
Factores de riesgo no modificables para enfermedades CV
Edad
Antecedentes familiares
Sexo
Raza
Factores modificables de enfermedad CV
DM
Colesterol elevado
Hpt
Sx metabólico
Obesidad
Sedentarismo
Exposición al tabaco
Habitos alimenticios poco saludables
Factores contribuyentes a la enfermedad CV
Alcohol
Marcadores inflamatorios
Factores psicosociales
Apnea del sueño
Estrés
¿Cuales son las dos derivaciones que se usan para calcular el eje facilmente?
DI y AVF
¿Cómo se debe ver el complejo QRS en las distintas derivaciones precordiales?
V1 y v2 negativas
V3 y v4 de transición
V5 la más positiva
V6 un poco menos positiva
Características de la onda T
Negativa en AVR
Variable en III, v1 y v2
Duración de 0.20 s
Voltaje de 0.20 a 0.5 mV
Asimétrica
¿A que corresponde la onda u?
Repolarización de fibras de Purkinje, musculos papilares
Características del segmento PR y que es
Diferencia de tiempo entre la activación auricular y ventricular
Abarca desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS
Isoeléctrico
0.10 s
Características y que representa el ST
Tiempo que los ventrículos tardan en repolarizarse
Desde el final de QRS (J) hasta el inicio de la onda T.
Isoeléctrico (puede estar elevado 1 mm o descendido 0.5 mm)
Duración de 0.05 a 2 mm?
Características del QT
Inicio QRS al final de la onda T (despolarización y repolarización ventricular)
0.34-0.40 s
Para que es y como es la fórmula de Bazett
Para QT corregido, se divide el QT entre la raiz de RR
Características PR
Inicio P hasta el inicio QRS
0.12-0.20 s
Alteraciones nodo AV
Caras que ve cada derivación
Lateral: DI, AVL, V5 y V6
Inferior: DII, DIII AVF
Septal: V1 y V2
Anterior: V3 y V4
Sitio de colocación de electrodos precordiales ECG
4to espacio intercostal paraesternal ambos lados (1 y 2)
Entre 2 y 4 (3)
Quinto espacio lineal media clavicular (4)
Quinto axilar anterior (5)
Quinto axilar media (6)
En que pensamos si está ensanchado el QRS?
Bloqueo de rama
¿En que pensamos si en precordiales derechas está positivo QRS?
Hipertrofia del VD
Si T sobrepasa en AVR pensamos en
Electrolitos, isquemia
En qué pensamos con ondas P positivas donde no van
Hipertrofia auricular derecha (II, III, AVF)
Sindrome de Wolff Parkinson White (conducción por una vía accesoria)
PR mayor a 0.20 es un
Bloqueo AV
Grados de bloqueo AV
Primer grado: regular y rítmico
Segundo grado: mobitz 1 (se va alargando progresivamente, luego hay onda P sola y se reinicia), mobitz 2 (PR siempre mide lo mismo, ya se normal o alargado, de repente hay onda P sola, pausa y reincia)
Tercer grado con escape: RR regular, P cae donde sea
Pr acortado es por
Preexitación (wolff-parkinson-white, lown-ganong-levine)
Un QRS ensanchado es un
Bloqueo de rama
Derecha de conejo
Izquierda S profundas e impartamiento
Orden de lo que vemos en ECG
P con AVR negativo
PR
QRS (progresión)
Onda T
Una onda T simetrica es
Isquémica
Cuando hay progresión a necrosis se ve una Q
Que mide mas de una 3era parte de la QRS o mas de un cuadrito de tiempo, tambien QS
Isquemia subepicardica
T picuda para abajo
Isquemia subendocárdica
T picuda para arriba
Lesion subepicardica
Casco de bombero
Lesión subendocárdica
Desnivel inferior
¿Cuales patologías son parte de los Sx Coronarios agudos?
IAMCEST
IAMSEST
Angina inestable
Muerte súbita
¿Que tiene que ver una arritmia con un IAM?
El corazón late tanto que no cumple las demandas
Otras causas se IAM
Tromboembolia, vasoespasmo, sepsis
Presentación típica de IAM
Dolor retroesternal, opresivo, irradiado, acompañado de náuseas, diaforesis, disnea
Presentaciones atípicas de IAM
Mujeres: dolor en epigastrio ardoroso como gastritis
Paciente diabético: dolor en epigastrio
Ancianos: síncope
¿Que hacemos si se tiene tanto elevación como depresión de ST?
Lo tratamos como elevación
¿Cómo es la elevación de la troponina?
Hora 0 normal
Hora 6 pico
Elevada hasta 14 días
Elevación de ST relevante
Hombres mayores de 40, mayor a 2
Hombres menores de 40, mayor 2.5
Mujeres mayor a 1.5
Todo esto en v2 o v3
O mayor o igual a 1 en otras derivaciones si no hay hipertrofias ni bloqueos
¿Cuando pedimos derivaciones adicionales?
Cuando hay posibilidad de que se extienda al ventriculo derecho
Factores para dx de IAMCEST
Sintomas característicos
ECG
Biomarcadores (no necesario)
Tratamiento inicial IAMCEST
M: sulfato de morfina para el dolor (2-5 mg IV cada 5-15 min)
A: antiagregantes: ASA de 160 a 350 mg VO+clopidogrel 300 g o 600 si va a ICP
N: nitroglicerina oral (antianginoso) transdérmica u oral
O: Oxigeno cuando hay menos de 95 de sat
Segundo tx IAMCEST
ICP: ideal primeros 90 minutos, maximo 120
Tx fibrinolítico: ideal primeros 10 minutos, tenemos hasta 12 horas
Si estamos muy lejos de ICP trasladamos a hospital donde haya fibrinolíticos
Tx fibrinolítico
Alteplasa: 15 mg bolo, 0.75 mg/kg IV 30 min, 0.5 mg/kg IV 60 min max
Reteplasa: 10 unidades+10 unidades en bolo IV con separación de 30 min
Ventana de tiempo entre fibrinólisis eficaz e ICP
2-24 hrs
Que más debemos dar a pacientes que se someten a ICP primaria?
Anticoagulación parenteral
Enoxaparina de preferencia por facilidad
Tratamiento los primeros 12 meses despues de un SCA
ASA+ clopidogrel
Tratamiento despues de los primeros 12 meses de un SCA
Asa
Si fracasa la fibrinolisis o hay evidencia de reoclusion
Angiografia inmediata e icp de rescate
Tratmiento definitivo IAMCEST
Primario ICP: cateter con globo inflable por la femoral o radial
Derivar a cuidados intensivos y cardiologo
Grupos de complicaciones del IAM
Electricas: arritmias, bloqueos
Mecánicas: IC, choque cardiogénico
Hemodinámicas: ruptura septal, ruptura de musculos papilares
En que pienso si ausculto el área precordial de un paciente en el que antes no habia soplos y ahora si despues de SCA?
Ruptura de músculos papilares
Clasificación para saber si hay infarto complicado
Killip y kimbal
Killip y kimbal
Killip I: sin signos
Killip 2: estertores o crepitantes humedos, tercer ruido o aumento de presion venosa yugular
Killip 3: edema agudo pulmonar
Killip 4: shock cardiogenico
Orden tx IAMCEST
MANO
Enoxaparina (heparina)
ICP
Fibrinolítico
Todos terminan en angioplastia de rescate
Tambien dar terapia de IC: betabloqueadores, IECAs ARA2
Que nos puede orientar a un IAMSEST
Empeoramiento con esfuerzo o cese de sintomas con nitratos
Tx IAMSEST
MANO
Enoxaparina
Para que nos sirve escala de GRACE
Predice la mortalidad intrahospitalaria
¿Para qué nos sirve la escala de TIMI?
Estima probabilidad de efectos cardiovasculares adversos
Para que nos sirve el puntaje crusade
Riesgo hemorrágico
Tx definitivo IAMSEST
ICP
Revascularizción qx (CABG)
Triada ICA
Ingurgitación venosa yugular+galope S3+crepitantes pulmonares
Clasificación ICA
Perfusión buena caliente y mala frio
Congestión humedo, sin congestion seco
Clasificación ICA
Hipertensiva
Edema pulmonar
Shock caridiogénico
ICA crónica
I de alta potencia
IC derecha
Champi
Etiologias ICA urgentes
C: SCA
H: Emergencia hipertensiva
A: Arritmia
M: Causa mecánica
P: embolismo pulmonar
I: infección
Estudio más util en ICA
Peptido natriuretico
Tratamiento inicial ICA (hemodinámicamente estables)
Tratar CHAMPI
Iniciar o continuar SGLT2 (dapagliflozina, glifozinas)
Sin evidencia de congestion (caliente-seco): solo terapia oral
Si tiene evidencia de congestión (caliente-humedo): O2, diuretico si hay sobrecarga (furosemida), considerar vasodilatadores (nitratos) para bajar PA, NO MORFINA
Tx inicial ICA (hemodinamicamente inestables)
Tratar CHAMPI
Shock con congestion (frio-humedo): soporte respiratorio, considerar innotrópicos (norepinefrina)
Shock sin congestión (frio-seco): fluidos iV (cristaloides Ringer lactato o SS), vasopresores e inotrópicos en shock refractario
Emergencia hipertensiva con edema pulmonar súbito (caliente-humedo): O2, vasodilatadores, tratar desencadenante, al estabilizar diuréticos
Tx definitivo ICA
Inhibidores de receptor angio-neprilisina (ARNI): sacubitril+valsartan
Betabloqueadores: prololes
Antagonistas del recceptor de mineralocorticorides (MRA): espironolactona, eplerenona
Inhibidores de SGLT2: dapaglifozina, cana
3 sindromes aórticos
Ulcera penetrante
Hematoma intramural
Disección aórtica
Cual es la enfermedad mas grave e pueden presentar los pacientes con dolor torácico?
Disección aórtica
Dolor toracico intenso agudo, desgarrante, rasgante, migratorio, pulsatil
Ulcera penetrante
Dolor torácico irradiado a la esplada, generalmente acompañado de hipertensión
Hematoma intramural
Dolor toracico anterior o posterior con sensación de desgarro, si afecta la raiz aortica simula un IAMCEST
Disección aórtica
Que causa signos de taponamiento cardiaco
Disección aórtica
Triada de beck
Signos de taponamiento cardiaco
Hipotension
Ingurgitacion yugular
Ruidos cardiacos apagados
+pulso paradojico
Para que sirven clasificaciones debakey y stanford
Para localizar disección aórtica
Tratamiento inicial/sindrómico del sindrome aórtico (excepto DI)
Para dolor y PA
Dolor: opiáceos IV
FC Y TA: ololes IV (labetalol, esmolol), calcio antagonistas
Hipotesión: tx etiológico, expansores de volumen, vasopresores
Tratamiento definitivo hematoma intramural y UP
Cirugía
Manejo inicial DA
Morfina IV
Bajar TA a normal con betabloqueador (metoprolol, desmolol)IV
Manejo definitivo DA
Tipo A: protesis vascular o protesis compuesta (Aorta ascendente)
Tipo B: stents aórticos intravascular (dolor cronico recurrente, hta descontrolada incluso con farmacos, dilatacion aorta, hipoperfusion organos, sintomas de ruptura)
Ejemplo de insuficiencia de alta potencia
Tormenta tiroidea
De las pocas indicaciones para bajar la TA rapidamente
DA
Tx paciente hiper e hipo tenso en ICA
Hiper: bajamo presion y samos O2
Hipo: si hay deterioro neuro intubamos
¿Cómo diferenicamos IAM de DA?
En DA la mayoria esta hipertenso, dolor retroesternal que se irradia a los dos brazos y a la espalda en aneurisma de aorta toracica
En abdominal se va al miembro pelvico derecho izquierdo (se confunde con pidra en riñon o vesicular), esta se irradia a miembro inferior
Hallazgos en EF de DA y no en IAM
Variación de pulso y presión en extremidades, retardo en llenado capilar
Rx con ensanchamiento de mediastino
Variaciones en temperatura
Si la DA compromete irrigación de la carotida con que lo podemos confundir
Algo neuro como EVC isquemico, por eso siempre revisar pulsos y eso
Categorias de sincope
Cardiaco
Vasovagal
Ortostatico
Neuro
Por meds
Tratamiento sincope
Tx enfermedad subyacente
Vasovagal: evitar desencadenantes. Maniobras de contrapresión, evitar farmacos que bajen PA. Pueden tomar midodrina o fludrocortisona (evitan que baje presion)
Tratamiento en urgencia hipertensiva
NO reducir rapidamente la presion. Tomar PA despues de 30 minutos. Alta y tratamiento ambulatorio si no tiene sintomas
Labetalol, captopril, losartan, clonidina
Tx emergencia hipertensiva
Reducir PA lo antes posible
Tx IV, no reducir mas de 25% en la primera hora
Tratar daño organico
Tx HTA maligna
Labetalol
Nicardipino
Tx crisis (encefalopatia h, EVC)
Labetalol
Nicardipino
Tx crisis con edema pulmonar cardio agudo
Nitratos con furosemida
Sindromes embarazos hirtension tx
Labetalol o nicardino
Sulfato de magnesio
Triada de TEP
Triada de virchow: estasis, lesión endotelial e hiperoagulabilidad
Tep masivo vs submasivo
Masivo se asocia a hipotensión sistémica a pesar de reanimación
Submasivo es aquel que causa disfunción cardiaca significativa
Triada clasica de manifestaciones del tep
Disnea subita
Dolor pleurítico
Hemoptisis
Para que sirve la escala de wells y criterios de perc
Dx de embolia pulmonar
Perc descarta, la otra ve gravedad
Que valor de lab descarta TEP
Dimero D negativo
Tx tep
Soporte hemodinamico y respiratorio: O2, fluidos (con preison venosa central baja), vasopresores (nnorepinefrina)
Anticoagulación: duración depende de la causa. Heparina o enoxaparina.
Terapia de reperfusión: trombolisis sistemica (rtpa, estreptocinasa, urocinasa), trombolisis dirigida por cateter,
Terapia quirúrgica: embolectomia quirurgica, filtros de vena cava inferior
Ecg TEP
Taquicardia sinusal
Complejo S1Q3T3
Troponinas mayoria
Ultima escala que vemos en TEP
Peci
Eco de tep
Hipetensión pulmonar
Dilatación del VD
