Pancreatite

Question 1

Qual é a principal causa de pancreatite aguda?

Answer 1

Colelitíase

obs: Dentre os tipos de cálculos, o microcálculo é considerado o principal

Question 2

USG é bom para detectar cálculo > 3 mm.

Cálculos < 3 mm na vesícula são melhores vistos pela ______.

Answer 2

ECO Endoscópica

Question 3

Qual é a relação das enzimas hepáticas com a Pancreatite?

Answer 3

Quadro típico de PA + elevação de 2x ou + da TGP/TGO = Pancreatite decorrente de MICROCÁLCULOS (80-90%).

Paciente com suspeita de PA = Devemos solicitar a dosagem de enzimas hepáticas para colaborar no raciocínio etiológico.

Question 4

Paciente chega a emergência com quadro típico de pancreatite, porém USG de vias biliares é normal e apresenta TGO e TGP aumentadas mais que 2x o seu valor limite.
Qual a provável causa dessa pancreatite?

Answer 4

Pancreatite Aguda por Microcálculo

Question 5

Qual é a segunda maior causa de Pancreatite?

Answer 5

Álcool

obs: Alguns autores acreditam que pancreatite de causa alcoólica se trata de pancreatite crônica que há períodos de agudização. Apresentam sinais e sintomas típicos de pancreatite aguda (náusea, vômitos, dor abd, elevação de enzimas pancreáticas) porém a histologia apresenta características de pancreatite crônica como a inflamação crônica, fibrose e destruição progressiva dos tecidos exócrinos e endócrinos.

Question 6

Por que devemos sempre solicitar lipidograma para verificar os níveis de TGs no momento inicial da PA?

Answer 6

Pois Hipertrigliceridemia é a 3 maior causa de PA. Aumento de TGs > 1000 aumenta a concentração de ácidos graxos e outras substâncias pancreatotóxicas.

Question 7

Qual é a terceira maior causa de Pancreatite?

Answer 7

Hipertrigliceridemia

Question 8

Cite outras 4 etiologias de Pancreatite além da litiásica, alcoolica e hipertriglicemica.

Answer 8

• Iatrogênica (papilotomia endoscópica + CPRE)
• Medicamentosa (Azatioprina, corticoesteróides, antirretrovirais, medicamentos de controle glicemico, ácido valproico, enalapril)
• Autoimune
• Infecciosa (Vírus são os principais - Coxsackievírus B e vírus da caxumba)

Question 9

1/3 dos pacientes com Pancreatite morrem nos primeiros 10 dias decorrentes de:

Answer 9

Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica.

Por causa do processo inflamatório, isquêmico e necrótico que está ocorrendo no pâncreas. Isso desencadeia uma cascata inflamatória rica em IL, TNF, quininas, etc. Essas citocinas quando ganham a circulação sistêmica provocam hipotensão levando a isquemia de órgãos nobres como os rins, coração, intestino, pulmão (os leucotrienos no pulmão diminui a produção de surfactante levando a atelectasia).

Question 10

2/3 das mortes na Pancreatite ocorrem por:

Answer 10

Translocação Bacteriana Intestinal

Intestino está isquêmico por causa da resposta inflamatória desencadeada pela necrose e isquemia pancreática, acarretando em um quadro de SEPSE, ou seja, esses pacientes nesse segundo momento morrem por SEPSE e geralmente se da a partir da segunda semana de doença

Question 11

O diagnóstico clínico da PA consiste em: (3)

Answer 11

1. Dor no andar superior do abdômen/dor em barra (está presente em quase todos os casos de PA e geralmente essa dor tem tempo de duração de no máximo 12 horas, posto que a dor é tanta que faz o paciente procurar atendimento médico) náuseas e vômitos (80%)
2. Amilase e/ou Lipase elevadas 3x ou mais (90%)
3. Anormalidade do Pâncreas pela TC ou RNM

obs: tc é desnecessário para fazer diagnóstico de PA quando presente os outros parâmetros

Question 12

A TC na PA fica reservada para 2 situações:

Answer 12

1. Verificar a gravidade, ou seja, detectar se há Necrose Pancreática (cuidado -> demora em torno de 3 a 5 dias para ocorrer)
2. Diagnóstico de PA quando o paciente tem dor abdominal mas não tem elevação das enzimas. (TC com contraste)

obs: Na admissão, se a TC evidenciar um “edema peripancreatico” não podemos liberar o paciente para casa, pois a necrose será vista na TC após 3 a 5 dias.

Question 13

V ou F

TC com contraste fica reservada quando se trata de um paciente muito grave para verificarmos a gravidade/extensão da doença e quando não se fecha o diagnóstico pelo fato de ter amilase/lipase e USG normais.

Answer 13

V

Question 14

Paciente que chega com amilase/lipase elevadas + dor em barra, o próximo passo a ser feito é soliciar:

Answer 14

Colangiorresonância para verificar se há obstrução da ampola de Vater, posto que a colelitíase é a principal causa de PA.

Question 15

Todo paciente diagnosticado com PA não pode receber alta antes de realizar ________

Answer 15

Colecistectomia.

Recidiva de PA nos próximos 6 meses é alta (50%)

Question 16

Quais são os critérios de gravidade na PA? (2)

Answer 16

• Tem falência de órgãos? Sim = Pancreatite aguda GRAVE
• Quando encontrada a falência de órgãos devemos solicitar TC com contraste para verificarmos se há ou não Necrose.

Question 17

V ou F

Sinal de Grey Turner e de Cullen são comuns em Pancreatite Grave.

Answer 17

F

Estão presentes apenas em 3% das PA necrozantes.

Question 18

V ou F

Quanto maior o nível das enzimas pancreáticas e hepáticas maior a gravidade da doença

Answer 18

F

Question 19

V ou F

Paciente com PA leve geralmente morrem devido a uma exacerbação de alguma comorbidade que possua (ex: DPOC)

Answer 19

V

Question 20

Qual é a definição de Pancreatite aguda leve (80% dos casos)

Answer 20

dor abdominal + amilase ou lipase elevadas, sendo que a doença está localizada no abdômen (não se trata de uma doença sistêmica), não há evidencia de complicação local, ou seja, não tem necrose pancreática e liquido peripancreatico

Question 21

Qual é a definição de Pancreatite Aguda Moderada?

Answer 21

Apresentam 1 ou 2 coleções peripancreaticas pequenas e possui 1 falência de órgão transitória (<48 horas de duração).

Ex: Ureia e creatinina elevadas (indicio de falência renal) sendo que o paciente não é renal crônico.

Question 22

Qual é a conduta inicial em pacientes com PA moderada com insuficiência renal?

Answer 22

HIDRATAÇÃO

12 horas após o início da hidratação dosamos novamente ureia, creatinina e hematócrito. Como geralmente estão desidratados se espera que ocorra normalização da ureia, creatinina e hematócrito. Ou seja, nesse caso houve uma falência de órgão (falência renal) que foi transitória (durou menos que 37 hroas), logo classificamos como uma PA moderada.

Question 23

Qual é a definição de Pancreatite Aguda grave/fulminante?

Answer 23

Ocorre falência de órgãos persistente (>48 horas) e geralmente há necrose pancreática.

obs: para avaliar se há necrose pancreática ou não devemos solicitar TC nas primeiras 24 horas.

Question 24

A primeira medida terapêutica e considerada a mais importante a ser adotada frente a uma pancreatite é a:

Answer 24

HIDRATAÇÃO

Seguido da Analgesia e colocar o doente em Dieta Zero!

Question 25

Como deve ser feita a hidratação venosa?

Answer 25

Ringer Lactato.

1. Fazer 1000 a 2000 ml na primeira hora
2. Manutenção com 200 a 300 ml/hora nas próximas 24 horas.

obs: pacientes nefropatas ou cardiopatas devemos ter cautela - 1000 ml na primeira hora e 200 ml/hora na manutenção

Question 26

Como podemos acompanhar a hidratação do paciente?

Answer 26

• Checando os sinais vitais (PA, FC)
• Diurese
• Hematócrito

Question 27

Paciente de 80 kg, para ter sua diurese considerada normal, deve urinar….

Answer 27

40 ml/hora pelo menos.

Para ser considerada normal o paciente deve urinar o valor da metade do seu peso em ml/hora.

Question 28

Quando não devemos fazer a hidratação venosa com o Ringer Lactato?

Answer 28

Pancreatite Aguda com Hipercalcemia!

Ringer Lactato tem grandes quantidades de Cálcio.

Question 29

Quando deve ser usado ATB na pancreatite aguda?

Answer 29

Nas primeiras 24 horas quando há uma infecção de um sítio extrapancreático (pneumonia, erisipela, itu, etc).

NUNCA se usa ATB em caso de pancreatite leve e NUNCA se usa nas primeiras 24 hoas independente da gravidade, pois aumenta muito o índice de resistência bacteriana e aumenta a probabilidade de infecção secundária fúngica.