Pag 1. Flashcards
1
Q
itteri
A
def 2 tipi
2
Q
metabolismo bilirubina
A
deriva da
Libera
RER epatocita
Colcecisti
Ileo terminale / colon
3
Q
classificazione ittero
A
tradizionale 3
fisiopatologica 4
in base a coniugazione bilirubina 2
4
Q
ittero pre epatico
A
meccanimo
cause 3
5
Q
ittero intraepatico
A
riscontri biochimici
cause: deficit captazione (3) / deficit coniugazione (3) / alterata secrezione (congenite 2 / colestasi ricorrente familiare / danno epatocellulare / colestasi gravidica)
6
Q
ittero postepatico
A
bilirubina con urine vs urobilinogeno
riscontri biochimici
cause comuni 2
7
Q
approccio al pz con ittero
A
anamnesi e EO
test di laboratorio
img -> eco -> altre / diagnosi e TC (-> ecoendoscopia o colangio RM)
CPRE con sfinterotomia
8
Q
insufficienza epatica
A
ALF / CLF / ACLF
9
Q
CLF
A
compromissione condizioni generali alterazioni met. glucidico / aa / proteine / azotato / lipidi / farmaci ipertensione portale manifestazioni cutanee alterazioni endocrine alterazioni ematologiche alterazioni neurologiche
Child Pugh (2 parametri clinici / 3 par. lab) (classi A/B/C) MELD (3 parametri)
10
Q
ALF / ACLF
A
ALF -> coagulopatia + alterazione coscienza / classificazione x3
cause quadro clinico esami di laboratorio complicanze (encefalopatia / sepsi) prognosi ALF 7,3 / 6,5
ACLF (2-4 sett, vs ALF, complicanze, diagnosi, terapia, prognosi)
11
Q
ipertensione portale
A
PPG < 5 / > 10 mmHg
HVPG 10 mmHg
variazioni di pressione nella vena porta = Q x R
incremento del flusso portale (vasodilatazione arteriolare splancnica x3)
aumento resistenza al flusso
shunt porto-sistemici
12
Q
Sindrome iperdinamica
A
sindrome da progressiva vasodilatazione
13
Q
manifestazioni cliniche da IP / vasodilatazione splancnica e sindrome iperdinamica
A
circoli collaterali porto sistemici splenomegalia e ipersplenismo ascite sindrome epatorenale cardiomiopatia cirrotica sindrome epatopolmonare ipertensione porto-polmonare encefalopatia epatica
14
Q
circoli collaterali porto sistemici
A
varici esofagee (vena coronarica stomacica e plesso esofageo / rottura / terapia)
varici gastriche (esofagogastriche / gastriche) (gastropatia ipertensiva portale)(terapia)
varici plesso emorroidario
caput medusae (reticolo venoso cava cava)
15
Q
splenomegalia e ipersplenismo
A
aum. volume
fibrosi
vs funzione emocateretica
16
Q
ascite
A
def complicanza IP patogenesi (aumento P idrostatica nella circ. splancnica)(x4)
nei sinusoidi epatici e nei capillari intestinali
sintomi/segni
paracentesi (punto, scopo, natura x3, risultati)
terapia
PBS (sintomi, sospetto x peggioramento, dyg, neutrascite e batteriascite, terapia)
17
Q
sindrome epatorenale
A
def
tipo 1/2
patogenesi - insufficienza renale con 5
terapia 1 vs 2
18
Q
cardiomiopatia cirrotica
A
3 anomalie patogenesi prod. peptidi natriuretici screening dyg
19
Q
sindrome epatopolmonare
A
def patogenesi (shunt/vasodilatazione) sintomi ecocardiografia mdc terapia -> trapianto
20
Q
ipertensione porto-polmonare
A
def lieve / moderata / severa asintomatica 60% screening ecocardiografico terapia / trapianto
21
Q
encefalopatia epatica
A
tipo A / B / C
B e C -> conclamata (R/O/P) / minima
sintomi
progressione vs coma
grado 1 - 2 - 3 - 4
terapia
22
Q
epatiti acute
A
entro 6 mesi
danno infettivo / tossico / ischemico
raramente esordio di ep. cronica
classificazione -> virali / da farmaci e tossici / da alcol
23
Q
epatiti virali acute
A
eptatotropi maggiori vs minori
HAV -> no citopatico, danno da risp. immune, eliminato con feci, marker, vaccinazione
HBV -> SPCX, 7 genotipi, trascrizione inversa, no citopatico, 300mil, sAg > eAg > cIgM > cIgG > eIgM > sIgM > sIgG, HBV-DNA, profilassi attiva/passiva
HDV -> difettivo, coinfezione/sovrainfezione, marker vanno ricercati in pz con HBV, coinf -> IgM anti HDV decrescono vs sovrainfezione, profilassi vs HBV
HCV -> RNA, poliproteina ciliata in C, E1, E2, prot. non strutturali, danno da reaz linf., 3%, anticorpi anti-HCV
HEV -> 4,3,1, oro-fecale, mortalità gravidanza
24
Q
manifestazioni cliniche - epatiti virali acute
A
periodo prodromico
fase itterica
guarigione
25
epatite fulminante
```
necrosi epatica massiva
reaz. immunitaria + danno ep.
esordio
sintomi
90% vs app. respiratorio
sopravvivenza (secondo encefalopatia III-IV vs I-II)
```
26
epatiti virali acute - diagnosi
```
ALT
funzionalità di sintesi x3
y-globulinemia
iperbilirubinemia
bilirubinuria
feci ipocromiche
piastrinopenia variabile
```
prognosi
terapia solo HCV con trattamento antivirale entro 8-12 sett. da sintomi (interferone alte dosi o peghilato / ribavirina)
27
patologia epatica da farmaci / erbe / integratori / sost. tossiche
10% ep. acute
DILI trap. paesi occidentali
metabolismo xenobiotici: fasi 1 (ox, idrolisi, idrossilazione) / 2 (coniugazione)
meccanismi patogenetici: tipo A (intrinseche) e B (idiosincrasiche)
DILI -> FANS, antibiotici ....
fattori di rischio 6
amanita phalloides (inibizione rna-pol II, vs actina)
danno prev. epatocellulare/colestatica/mista
quadri clinici variabili
colestasi intraepatica + necrosi epatocell. + infiltrato linfo-monocitario / eosinofili spazi portali
diagnosi (difficile anamnesi + tempo +decorso + rischio..)
terapia
prognosi
28
epatite acuta alcolica
da paucisintomatiche a insufficienza ep. acuta
dati lab (riduzione albumina, PNT, trasferrina, aumento IgA)
segni intossicazione
grave 60%
mortalità 50%
DF / Lille model / GAHS
encefalopatia
terapia
29
Sindrome Reye
< 15 aa
causa ?
statosi epatica / tubuli renali
edema cerebrale + degenerazione neuronale
sintomi
mortalità > 50%
terapia
30
epatopatie croniche
necro-infiammatorie > 6 mesi
evoluzione
eziologia
dyg istologica: epatite portale / cronica lobulare / cronica attiva
alterazioni morfologiche anatomopatologiche
grading e staging: indice knodell, ishak score, scheuer score, METAVIR score
31
indice knodell
necrosi periportale con o senza necrosi a ponte
degenerazione intralobulare e necrosi focale
infiammazione portale
fibrosi
32
ishak score
max 18 pt x componente necroinfiammatoria
max 6 pt x grado di fibrosi (no fibrosi, fibrosi alcuni spazi, fibrosi maggior parte spazi portale, fibrosi con occasionali ponti, marcati ponti, occasionali noduli, cirrosi)
33
scheuer score
valuta: attività portale / periportale - attività lobulare / fibrosi (no, tratti portali allargati e fibrotici, setti periportali o porto-portali, distorsione architettura e fibrosi, cirrosi)
34
METAVIR score
attività: da A0 a A3
| fibrosi da F0 a F4
35
epatiti croniche virali
HBV / HDV / HCV
fattori virali / ospite
HBV: rischio cronicizzazione/età, fasi di immunotolleranza (verticale, serbatoio) / immunoattività (2 forme) / non replicativa, manifestazioni cliniche, dyg (4 forme), terapia (obiettivo, parametri x5, farmaci x 1-2° linea in eAg +/-)
HDV: coinfezione=HBV, dyg, terapia non definita
HCV: 85% cronicizza, manifestazioni cliniche x5, dyg, indicatore = HCV-RNA negativo, terapia x genotipi, eff. collaterali
36
epatopatia alcolica
quantità/durata
2-3 vs 1-2 UA (12-13 gr)
metabolismo etanolo: 1-2% / 80% fegato (ADH o MEOS + catalasi) / 20%
danno epatico da: consumo NADH (x6) -> aumento ROS, perox membrane, deplezione anti-ox, attivazione MEOS, ox tramite catalasi x consumo NADH, met. xantine, ox ac. grassi, danno da acetaldeide x5
insorgenza danno epatico x aumento sintesi ac. grassi + riduzione disponibilità NAD con deplezione anti-ox e ATP
richiamo neutrofili, ros, steato epatite e fibrosi da -> Ito/VEGF/citochine
```
anapat: statosi - -> ep. alcolica x4
mani cliniche (epatomegalia + ep.cronica + extraepatici)
```
dyg con insieme di alterazioni biochimiche
astinenza + monitoraggio stato nutrizionale
37
NAFLD
20% pop. generale
ez. multifattoriale -> sindrome metabolica / farmaci / disordini metabolici congeniti / alterazioni nutrizionali / gravidanza / IBD
alterazione met. lipidico vs lipogenesi
ridotta sensibilità tessuti a insulina -> iperinsulinemia + aumentata lipolisi periferica
steatoepatite
manifestazioni cliniche
dyg. transaminasemia / eco / biopsia epatica
terapia
38
epatite autoimmune
epatite periportale + auto-Ig + aumento Ig circolanti
espressione variabile
F 10-20aa e 45 aa
patogenesi (sconosciuta + suscettibilità + eventi scatenanti danno)
tipo 1/2/3
3 forme
tipo 1 -> F, adulti, 30% ep. acuta, manif. autoimmuni extraepatiche
tipo 2 -> età giovanile, diabete 1 o synd. polighiandolare 1
tipo 3 -> rara, simile a 1
esami lab x4
anapat x5
dyg con score x8
terapia (3 obiettivi, immunosoppressori)
39
sindromi da overlap
ep. autoimmune + CBP / CSP / Ep. virale cronica
immunosoppressori + ac. ursodesossicolico
40
cirrosi epatica
malattia ep. cronica + fibrosi / rigenerazione nodulare
2 conseguenze
epidemiologia
evoluzione di malattie ep. croniche x9
3 meccanismi patogenetici
kupffer/ito/capillarizzazione sinusoidi
epatiti rigenerati in noduli
compensata vs scompensata (ascite, edemi, encefalopatia porto-sistemica, emorragia digestiva superiore, ittero)
alterazioni bioumorali (bilirubina ok nella compensata, FA normale, alterazione elettroforesi, rid. attività protrombinica, leucopenia-piastrinopenia, anemia)
dyg. eco (x4) + epatomegalia + piastrinopenia + varici
storia naturale
ascite / emorragia GI / epatocarcinoma (screening, dyg, barcellona x4)
41
cirrosi epatica da cause metaboliche
```
emocromatosi ereditaria
emocromatosi secondaria
malattia di wilson
deficit a1-antitripsina
galattosemia
```
42
emocromatosi ereditaria
```
AR, 1:500
10% eterozigoti
penetranza ridotta
eccessivo assorbimento intestinale di ferro
ROS
diabete bronzino
gene HFE + forme rare (3 mutazioni)
MHC-1 atipica con b2-microglobulina + regolazione epcidina
```
forma classica 75% M
sintomi iniziali aspecifici
interessa fegato / pancreas / sist. endocrino / miocardio / cute / articolazioni
dyg (clinica + test genetico > biopsia epatica / sideremia e saturazione transferrina)(RM T2 alterato)(d.d.)
prognosi (HCC, scompenso cardiaco, insufficienza epatica)
terapia (salassi, chelante ferro, trapianto)
43
emocromatosi secondaria
post trasfusioni x anemie o cause iatrogene
stesse complicanze primaria
chelanti fe
44
malattia wilson
accumulo tissutale rame
AR
deficit capacità eliminare rame con bile (no conversione apo in ceruloplasmina)
```
clinica
dyg (sospetto + diminuzione ceruloplasmina / cupruria + cupremia ridotta)
```
chelanti rame o sali di zinco
45
deficit a1-antitripsina
AR, deficit omozigote
crom 14, PiZZ
funzione: lega enzimi proteolitici macrofagi/PMN
manifestazioni cliniche infanzia / adulto
patogenesi (accumulo + enfisema)
dyg
terapia (polmonare/epatica)
46
galattosemia
vomito/diarrea/ittero/epatomegalia
esordio neonatale
no galattosio -> glucosio
cataratta
47
cirrosi da cause vascolari
fegato da stasi: causa scompenso, congestione, ridotto ossigeno, cirrosi
sindrome di Budd-Chiari: ostruzione vene sovraepatiche (ipoplasia, neoplasie, disordini mieloproliferativi, farmaci, disordini trombofilici), triade, dyg: eco-color-doppler, terapia (anticoagulanti, shunt)
48
colangiopatie
scomparsa dotti + proliferazione dotti residui / colestasi intralobulare / fibrosi
49
cirrosi biliare primitiva
distruzione dotti biliari interlobulari
F 40-60aa
patogenesi
anapat: stadio 1 / 2 / 3 / 4
```
manifestazioni cliniche
associazioni ad altre malattie
dyg.
AMA / ASMA / ANA / altri fattori (x4)
asintomatica -> 10-16aa / sintomatica -> 7-8aa
Mayo risk score
```
ac. ursudesossicolico / terapia sintomatica / tratt. sostitutivo vis ADK / trapianto
50
cirrosi biliare secondaria
post stasi biliare cronica post patologie vie extraep.
anamnesi x2
= primitiva ma no autoanticorpi/associazioni a malattie autoimmuni
chirurgia/sintomatica
51
colangite sclerosante primitiva
flogosi e fibrosi obliterativa dotti biliari intra/extraepatici
M x2
25-40aa
associata a IBD
patogenesi (p-ANCA, MHC-II, ACP con antigene batterico)
stadio 1 / 2 / 3 / 4
manifestazioni cliniche
dyg biochimica + rx (eco addome, colangio rm, CPRE) + istologia
complicanze x5
prognosi 12aa
terapia: ac. ursudesossicolico, dilatazione endoscopica, trapianto
52
colangiocarcinoma
intra / extra
1-8 /100'000
65aa
rischio: stasi biliare / CSP / fibrosi epatica congenita / farmaci
```
anapat: 95% adenocarcinoma
nodulare / papillare / diffuso
manifestazioni cliniche
ca 19.9
eco > tc / colangio-rm
ecoendoscopia
```
resezione chirurgica / palliazione / CPRE / trattamento percutaneo
53
dispepsia
```
pat organica piccola %
funzionale / organica
sintomi: 6
simil-ulcerosa / dismotoria
accompagna altre patologie 6
```
Funzionale:
Roma III (dolore /bruciore/ripienezza/sazietà precoce)
altri sintomi 3
fisiopatologia: HP / 3 alterazioni mobilità / alterazioni sensibilità viscerale / dispepsia funzionale post-infettiva
dyg. (obiettivi: correlazioni sintomi-tratto GI superiore / escludere sintomi di allarme / escludere farmaci / discriminare GERD / escludere HP)
endoscopia / rx prime vie non consigliata / eco addominale non indicata / scinti, breath test, eco antro gastrico
terapia: placebo, modificazioni stili di vita, alimentazione, farmaci / gastroprotettori e inibitori secrez. acida / procinetici stomaco
54
Gastriti
def: infiammazione microscopica dello stomaco
sistema sydney-houston -> presenza HP, ricchezza neutrofili e cell. mononucleate, entità atrofia ghiandolare, metaplasia intestinale
acute -> HP / altri batteri / farmaci / caustici
croniche -> non atrofica / atrofica (autoimmune / multifocale) / altre forme
55
gastrite cronica Hp-relata
HP -> caratteristiche, attività ureasica, ruoli, trasmissione, povertà, tropismo, fattori di virulenza 5
asintomatica, 1/5 pz prima 50 anni ha ulcera duodenale e 1-3% adenocarcinoma o linfoma
evoluzione
manifestazioni cliniche -> non complicata / complicata / cancro
patologie correlate extrantestinali
ruolo certo in anemia sideropenica e porpora trombocitopenica idiopatica
biopsia giemsa (sintomatici e elevato rischio patologia organica)
test non invasivi (3)
3 linee di terapia
56
gastropatia da FANS
rischio: paziente correlati / farmaco correlati
critici primi 3 mesi
meccanismi di difesa mucosa gastrica: barriera muco-bicarbonato-fosfolipidi / cell. epiteliali di superficie con heat shock proteine / rinnovamento cellulare continuo / microcircolo mucosale / produzione PGE2 PGI2
patogenesi: meccanismo locale / sistemico
manifestazioni cliniche
prevenzione
57
gastrite cronica atrofica autoimmune
```
corpo e fondo
AD
Ig anti cell. parietali gastriche e antifattore intrinseco
lenta evoluzione
associazione con malattie autoimmuni e HLA
patogenesi
metaplasia intestinale
iperplasia cell. G e ipergastrinemia
```
sindrome dispeptica
anemia (3)
altri sintomi (glossite atrofica / manifestazioni n. da B12 deficitaria)
aumentato rischio x3
dyg (positività anticorpale > endoscopia e biopsia)
terapia (irreversibile, procinetici)
58
gastriti croniche infettive
colonizzazione se 4
rotavirus enterici / calicivirus (no modificazioni mucose)
CMV (= menetrier)
batteri > no infiammazione
TBC
mycobacterium avium
sifilide
candida / histoplasma capsulatum / mucoraceae
cryptosporidium / guardia intestinale / strongyloides st. / anisakidae
59
gastriti acute
```
da HP (corpo antro)
erosivo emorragica (alcol, 3 farmaci)(quadro analogo in altre situazioni, erosione ma infiammazione lieve o assente)
flemmonosa o suppurativa (piogeni, necrosi purulenta)
```
60
malattia di menetrier
```
gastropatia ipertrofica a pliche giganti
alterazione reg. recett. tirosina chinasi
55 aa
precancerosa 15%
età pediatrica -> autolimitante
a liv. macro / micro
tgf-a
manifestazione clinica
endoscopia
```
gestione anemia/ipoalbuminemia
no farmaci
61
ulcera peptica
epidemiologia
fattori di rischio
età
fisiopatologia: HP, FANS, fumo, alcol, caffè/thè, altro
gastrica -> da anemia sideropenica a addome acuto / dolore / n-v / calo ponderale
duodenale -> dolore epigastrico / v-n
1/4 complicanze -> emorragia / perforazione / stenosi / cancro (UG, 2%)
62
zolliger ellison
```
triade
gastrinoma
1/3 MEN1
clinica
sospetto: recidiva sintomi e patologia post PPI / ipergastrinemia persistente post PPI anche a distanza
```
triangolo del gastronoma: sup -> confluenza dotto cistico, inf -> giunzione II-III porzione duodenale, med -> giunzione corpo e testa del pancreas
ecoendoscopia + scinti, eco, tc
complicanze = ulcera peptica
antisecretivi / chemioterapici / octreotide / asportazione chirurgica neoplasia
63
disordini motori con alterato rilasciamento giunzione E-G
```
ACALASIA
alt rilasciamento + no peristalsi
primitiva/secondaria
pseudoacalasia
10/100'000, 7° decade
Allgrove -> 4A
```
fisiopatologia normale vs acalasia (fattori infettivi / immunologici / genetici)
disfagia liquidi/solidi - rigurgito - dolore toracico - pirosi - singhiozzo
complicanze megaesofago x3
dyg. anamnesi + esami
rx torace ortostatismo / studio radiologico transito esofageo
manometria esofagea HD (GS, LES e corpo esofageo)
classificazione Chicago
EGDS (mucosa ok, corpo dilatato, atomico)
d.d. vs neoplasia / disordini infiltrativi non maligni / altro
farmaci / botulino / dilatazione pneumatica / chirurgia / miotonia endoscopica perorale POEM
OSTRUZIONE GIUNZIONE E-G
(alterato rilasciamento ma peristalsi conservata) (disfagia/dolore toracico)(miotonia secondo Heller)
64
disordini motori con normale rilasciamento giunzione E-G
```
spasmo esofageo diffuso
esofago ipercontrattile
peristalsi assente e altre anomalie
sclerodermia
diabete mellito (oltre 60% diabetici con neuropatia secondaria, riduzione ampiezza-durata onde)
malattia da reflusso
```
65
spasmo esofageo diffuso
```
poco frequente
eziologia ?
disfagia + dolore toracico
metà inferiore
difetto neurotrasmissione NO-mediata
dyg. contrazioni simultanee a elevata ampiezza corpo esofageo distale da boli H2O
vs acalasia
altre anomalie 2
nitrati - Ca-antagonisti - muscarinici
antidepressivi
tossina botulinica
no dilatazione pneumatica o miotomia
```
66
esofago ipercontrattile
a schiaccianoci
dolore toracico non cardiaco + onde p. esofago distale a elevata ampiezza
ischemia
dyg integrale contrattile distale (ampiezza / durata / estensione)
dolore toracico + disfagia
stessa terapia di spasmo esofageo diffuso
67
peristalsi assente e altre anomalie
peristalsi assente
peristalsi frequentemente interrotta
peristalsi debole
68
sclerodermia
alterazione motoria, ipocontrattilità
fibrosi + occlusione vasi e tronchi -> ipotono EGJ e atrofia corpo
altre anomalie peristalsi 3
terapia x controllare sintomi da reflusso
69
malattia da reflusso gastroesofageo
occidente prevalenza 10-20% / asia 5%
5/1000 anno incidenza
fattori di rischio
barriera anatomica antiriflesso: LES / diaframma / His / bolla gastrica / legamento frenoesofageo
```
clearance luminale (peristalsi, gravità, diluizione e neutralizzazione)
resistenza epiteliale
```
TLESR (rilasciamento transitorio) -> ok post prandiale, controllo gas, indotto da distensione gastrica, 100% reflusso in sogg. sani e 70-90% reflusso in GERD
ernia iatale (stenosi, esofagite, barret)
effetto lesivo contenuto gastrico (HCl vs Na/K ATPasi / pepsina e tripsina / succo duodenale vs membrane e accumulo o tramite tripsina)
resistenza epiteliale (pre-epiteliali / epiteliali / post-epiteliali)
sensibilità viscerale
alterazione motoria esofago
ritardo svuotamento gastrico
sintomi tipici e atipici
d.d. 5
anamnesi / esami strumentali
terapia
metodiche endoscopiche
70
esofagite da reflusso
1/3 ERD
2/3 NERD
severità non correla con manifestazioni cliniche
classificazione Los angeles A (<5mm) /B/C/D (75% cir. esofagea)
71
stenosi esofagea
8-20% esofagiti
disfagia
dilatazione perendoscopica o chirurgia
72
Barret
sostituzione ep. squamoso esofageo con metaplastico colonnare
long / short
follow up
no displasia -> 1 anno
displasia -> 3-6 mesi
ernia >2 cm long barrett 90%
rischio se esofagite, ulcere, stenosi
manifestazioni cliniche
alt sensibilità viscerale
73
esofagiti da agenti biologici
Funghi --> colonizzazione (5 fattori difensivi) + invasione sup. epiteliale / immunocompromessi / disfagia - pirosi - nausea / severità infezione / endoscopia (placche, ife) / antimicotici
Virali --> HSV (vescicole dolorose, base eritematosa, da riattivazione, sintomi diversi tra immunocompromessi e competenti, dyg endoscopica a vulcano, antivirali) / CMV (vs fibroblasti sottomucosa e cell. endoteliali, sintomi graduali, dyg biopsia, erosioni con bordi piani, serpiginosi, antivirali)
74
esofagite da pillole
tipi
non solo acido
anche in sogg. normali x 5+ minuti
75
esofagite da raggi
```
da radio-tp
quantità/farmaci radio-sensibilizzanti
disfagia + odinofagia
mucosa friabile, edematosa, eritematosa
indometacina
```
76
esofagite da caustici
acidi o alcali forti
complicazioni 3
stenosi
sintomi
77
mallory-weiss
```
lung 20 mm / larg 2-3 mm
origine cardiale
alcol / chemioterapici / vomito ripetuto
uomo, 40 aa
90% stop sanguinamento
10% mortalità
endoscopia (dyg + emostasi)
```
78
esofagite eosinofila
```
infiltrato eosinofilo mucosa
Mx3
52/100'000
risposta inf. Th2 + esotossina-3
diatesi atopica
clinica bambini (deficit crescita, vomito, pirosi) vs adulti (disfagia solidi, sintomi ostruttivi, dolore retrosternale..)
```
steroidi / PPI / montelukast
79
diarrea
difficile def
empiricamente: numero + rid consistenza
acuta vs cronica
fisiopatologia:
var eq osmotico lume-parete -> d. osmotica
alt meccanismi secrezione mucosale -> d. secretoria
essudazione infiammatoria -> d. essudativa
alt motilità propulsiva -> d. alterata mobilità
studio feci + anamnesi
diarrea cronica da alt tenue / colon (frequenti, tenesmo e urgenza, sangue e muco)
dyg: sospetta organica (-> endoscopia + biopsia / radiologia) / funzionale (-> esami strumentali: no se pz <45 aa senza familiarità con caratteristiche funzionali, gastroscopia se segni di malassorbimento, colonscopia se tenesmo/muco/sangue, se masse addominali imaging)
80
stipsi
```
evacuazioni scarse o infrequenti
sintomi locali (4) e generali (3)
```
```
stipsi acuta (modifica abitudini di vita)
stipsi cronica (almeno 6 mesi, presente negli ultimi 3, 35% defecazioni, organica o funzionale primitiva x6sintomi-secondaria)
```
20% pop. adulta europea
D < 50 aa
cronica funzionale -> or. multifattoriale
rischio c. funzionale primitiva -> età / D
dieta/sedentarietà/liquidi
normali funzioni motorie colon
alterazioni motorie stipsi cronica fun. primitiva -> con transito colonico normale / t.c. rallentato / alterazioni motorie limitate al distretto retto-anale
anamnesi accurata (dolore, meteorismo, cefalea, nausea, malessere) -> familiarità malattie organiche / disturbi urogenitale / assunzione farmaci / alimentazione e dieta / psiche
clinica in base a età
esame reg. perianale + ER + ponzamento + ipersedimetria o calprotectina fecale / antigene CE
tempo di transito colonico
defecografia > manometria anorettale
81
stipsi - terapia
cronica organica o funzionale secondaria > rim. eziologia + stile di vita e farmaci
cronica funzionale primitiva -> stile di vita + lassativi stimolanti / agenti osmoticamente attivi / procinetici / prosecretori
dissinergia pav. pelvico -> biofeedback + correzione postura e respiro diaframmatico
82
alterazioni funzionali tenue
deficit enzimi orsetto a spazzola -> lattasi / saccarasi-isomaltasi
deficit sali biliari
83
deficit lattasi
3 b-galattosidasi
lattosio -> glucosio + galattosio
se rimane fermenta -> H / CH4 / ac. grassi a cat. corta
3 forme di deficit
forma primitiva acquisita -> frequente / geografia / cataratta e cardiopatia
disturbi classici
gravità dipende da 4
```
breath test (H2)
pz marcatamente intolleranti -> esclusione + sali di Ca
```
84
deficit saccarasi-isomaltasi
```
rara
diarrea post ingestione saccarosio
migliora con età
alterazioni enzimi / mancato trasferimento
sono enzimi inducibili
```
85
deficit sali biliari
micelle, ass. lipidi e vit. liposolubili
deficit -> alt fegato, vie biliari, pancreas / malassorbimento ricircolo enteroepatico
malassorbimento lipidico: alt ileo terminale, mut ASBT, condizioni eterogenee
dyg: SeHCAT / ex adjuvatibus
86
alterazioni mucosali tenue
```
malattia celiaca
sensibilità al glutine non celiaca
linfangectasia intestinale
sindrome cronkite-canada
a/ipo-b-lipoproteinemia
gastroenterite eosinofila
mastocitosi sistemica
acrodermatite enteropatica
```
87
malattia celiaca
enteropatia cronica da glutine
lesioni vs mucosa
sprue nostrana o non tropicale
malattia celiaca franca / potenziale / latente / refrattaria / indefinita
forme franche (maggiore / minore) vs silenti
1/150
40-50% familiari pz celiaci
eziologia: glutine (gliadine/glutenine) + fattori individuali (HLA / non HLA / transglutaminasi tissutale)
patogenesi: immunità innata + umorale (Ig anti-gliadina e anti-transglutaminasi tissutale)
clinica: insorgenza, inizialmente sintomi x lesioni estese o prossimali, associazioni x5
dyg. biopsia duodenale perendoscopica + test anticorpali + aspetti endoscopici (indicativi) + HLA (x escludere dyg)
terapia: no grano-derivati, no cereali simil frumento, no avena
follow-up
complicanze (EATCL / digiunoileite ulcerativa / riarrangiamento y TCR / adenocarcinoma / carc. squamoso faringe/esofago / atrofia milza / sprue collagenosica
88
sensibilità al glutine non celiaca
neg sierologia x celiaca e no atrofia villi
clinica ...
eliminazione glutine/cereali
non verificata a liv. scientifico
89
enteropatia autoimmune
malassorbimento con diarrea cronica intrattabile
difficile diagn. vs m. celiaca refrattaria -> neg Ig antiendomisio e antitransglutaminasi / positività IF indiretta Ig vs citoplasma apicale enterociti
steroidi / immunosoppressori / nutrizione parenterale
IPEX
90
linfangectasia intestinale
enteropatia protido-disperdente
primitiva (dilatazione dotti/capillari linfatici) / secondaria
malassorbimento / iponchia plasmatica / deficit immunità
sospetto:ipoalbuminemia e edemi senza altre patologie
test laboratorio x4
albumina marcata ev
clearance a1-antitripsina endogena
+ albumina / risoluzione deficit nutrizionale / dieta ipolipidica
correzione microchirurgica
91
synd. cronkhite-canada
```
enteropatia protido-disperdente
manifestazioni cutanee
poliposi amartromatosa
clinica ...
dyg. polipi vs stomaco/colon / atrofia villi duodenali, infiltrato infiammatorio, distorsione cripte e apoptosi eritrocitaria
```
10% degenerazione
steroidi / zinco / eradicazione infezioni / supporto n. e elettrolitico
92
a/ipo-b-lipoproteinemia
deficit sintesi apoproteina b
accumulo intraenterocitario trigliceridi + malassorbimento lipidico
a/b-lipoproteinemia
ipo-b-lipoproteinemia (MTP)
clinica ...
dyg: biopsia intestinale (pt. apicale enterociti con materiale lipidico)
93
gastroenterite eosinofila
no parassitosi, neoplasie, vasculiti etc
mucosale /muscolare (dolore ostruttivo) /sierosa (ascite)
rara, 3-5° decade
80% eosinofilia periferica
sospetto (3) / dyg (>30 / ascite / biopsia a tutto spessore)
steroidi
evoluzione -> ricorrente / isolata / cronica
94
mastocitosi sitemica
```
4 forme (2 più aggressive)
sintomi GI variabili + ipotensione/anafilassi
```
sospetto: prurito + lesioni cutanee + sintomi GI + epatosplenomegalia
dyg: biopsia con mastociti
dosaggio triptasi
prurito / simil-ulcera -> normalizzazione istamina
diarrea -> cromoglicato sodico
interessamento ematologico -> chemio e steroidi sistemici
95
acrodermatite enteropatica
```
AR / SLC39A4
primi 6 mesi vita -> lesioni periorali/anali
alopecia
diarrea
stop crescita
```
deficit immunità cellulare
deficit assorbimento zinco / alterazioni paneth
dyg: remissione quadro clinico post zinco solfato
96
alterazioni parietali tenue
sindrome intestino corto
| enteropatia attinica
97
sindrome intestino corto
```
<2 mt
valutazioni competenza funzionale residua (no anatomia)
insufficienza intestinale
3-4 / 1milione
chirurgica / non chirurgica
```
limitazioni capacità riserva / adattamento x5
alimentazione -> mitosi
clinica ...
dyg: citrullina plasmatica
terapia: integrazione nutrizionale / idroelettrolitica
98
enteropatia attinica
tenue >> (cripte)
radiazioni dose/danno
acuta -> danno eritrocitario o mucosale (clinica ...)
cronica -> danno vs tutta la parete (vasculiti, ulcerazioni/fibrotizazione / vs sierosa)
tumori solidi
correzione squilibri elettrolitici + antiossidanti
approvo conservativo (f. cronica)
99
alterazioni da agenti biologici - tenue
```
contaminazione batterica tenue
malattia di whipple
sprue tropicale
malattia immunoproliferativa tenue
giardini
enteropatia HIV
```
100
contaminazione batterica intestino tenue
batteri lume > 10^6 o specie tipo colonico
condizioni fisiologiche tenue (gram + e aerobi)
rischio: anomalie anatomiche (4) / motorie (5) / altre (4)
proliferazione flora polimicrobica
deconiugazione sali biliari
idrossilazione batterica ac. grassi
fermentazione carboidrati nel lume
protesi batteriche (mal. B12 / danneggiamento enzimi e declinolattasi)
clinica variabile: malassorbimento, osteoporosi, tetania ipocalcemica, neuropatia periferica, altre manifestazioni
dyg: analisi batteriologica aspirato intestinale / H2 breath test / diagnosi empirica
correzione alterazione anatomica/funzionale
supporto nutrizionale / antibiotici
101
malattia di whipple
```
sogg. basso IL12
cronica, recidivante
eziologia
50-60aa
inf. primaria infantile
```
inf. non sufficiente
HLA DRB1*13/1*06
batterio -> IL16 -> IL10 e TGF-b1 / geni proapoptotici
nella lamina propria -> macrofagi schiumosi, PAS positivi, dilatazione vaso chilifero / villi corti e tozzi
sintomi da tenue + artropatia cronica da anni + sint. sistemici (vari + cardiaci + neurologici)
dyg: lesioni tipiche nella 2° pt duodenale / ricerca dna batterico in altre sedi
trimethoprim-sulfametossazolo + ceftriaxone parenterale
102
sprue tropicale
eziologia ?batterica
malassorbimento e lesioni tenue digiuno/ileo
malassorbimento sali biliari / deficit folati e B12
clinica ...
dyg. malassorbimento almeno 2 classi nutrienti senza causa
accorciamento villi e infiltrato mononucleato
terapia x4
103
malattia immunoproliferativa tenue
giovani e poveri mediterraneo/medio-oriente
clinica ... fase avanzata -> severo malassorbimento, malnutrizione, manifestazioni tipo subocclusivo
proliferazione clonale B nel GALT
3 stadi
40-90% forma tronca cat. pesante a IgA
biopsia -> infiltrato che oblitera cripte e alt. architettura
terapia variabile
104
giardiasi
```
parassitosi + freq x malassorbimento
pediatrica
pz acloridria / deficit immunologici
malassorbimento x colonizzazione ampia + richiamo CD8 (3 alt)
clinica ... (eosinofilia periferica)
```
dyg. esame a fresco feci / ricerca indiretta Ag / istologico muco
tinidazolo o metronidazolo
105
enteropatia da HIV
miglioramento post terapia antivir
| apoptosi eritrocitaria + alt giunzioni strette
106
alterazioni circolatorie tenue
ischemia mesenterica
| alterazioni circolazione venosa
107
ischemia mesenterica
occlusione o stenosi rami tripode celiaco x3
vs anziani
rischio: fumo, sindrome metabolica
riduzione volume circolante efficace
```
forma acuta
forma cronica (compenso circoli collaterali, sintomatica se vs almeno 2 vasi)
```
dyg. valutazione rischio + indagini agiografiche
conservativa, vasodilatatori, antiaggreganti, miorilassanti
chirurgia
108
alterazioni circolazione venosa vs tenue
difficoltoso ritorno venoso > aumento pressione capillare splancnica e congestione/edema parete intestinale
3 conseguenze
cause x 5
```
forme acute = forma arteriosa
forma cronica (vaga)
dyg = ischemia mesenterica
```
rimozione/guarigione ipercoagulabilità
chirurgia
109
angiodisplasie
```
malformazioni vascolari multiple
2-10 mm
aspetto
colon dx (>>) / tenue
asintomatiche fino a emorragia
octreotide a lento rilascio
```
110
IBD - generalità
```
Crohn / RCU
idiopatiche, croniche altalenanti
15% non distinguibili -> colite indeterminata
>> paesi industrializzati
5-6 vs 6-15 RCU / 100'000
fattori etnici e razziali
Crohn > F, 26 anni 60/80aa vs 34 RCU
```
multifattoriali
fatt. interni -> genetici (familiarità, CARD15-NOD2, IBD5-6, HLA-DRB) / immunologici (risposta vs flora autoctona x perdita tolleranza orale / difetto di barriera / difettosa apoptosi linfocitaria / aumentata produzione citochine)
fattori esterni -> dieta, fumo, ag. infettivi, farmaci, stress, appendicectomia
111
malattia di crohn
infiammazione transmurale
qualsiasi sede GI, >> ileo terminale
distribuzione discontinua lesioni
complicanze: ascessi, stenosi, fistole
3 fenotipi clinici -> luminale / stenosante / penetrante
sede stabile ma fenotipo varia
a 1 anno da dyg -> 10-30% riacutizza, 15-25% lieve, 55-65% remissione (67-73% decorso cronico intermittente)
aspettativa vita lievemente ridotta
alterazioni in tutti gli strati
lesioni con ascessi criptici e ulcere (ciottolato) - -> granulomi a cell. epitelioidi e cell. giganti
aggregati linfoidi sottomucosa / linfomonociti lamina propria
fissazioni mucosali
complicanze: ascessi, fistole, stenosi
112
clinica crohn
presentazione polimorfa x sede / fenotipo / intensità / complicanze
sintomi chiave: diarrea + dolore addominale + calo ponderale
altri: astenia, anoressia, n-v, febbre
manifestazioni extraintestinali: articolari (atropatie periferiche 1/2 atropatie assiali sacroileite) / cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso) / oculare (episclerite, uveite) / epatobiliari (calcolosi bil., ipertransaminasemia, statosi epatica, colangite sclerosante) / nefrourologiche (nefrolitiasi, ostruzione ureterale)
113
dyg crohn
anamnesi + EO + lab + e. strumentali
obiettivi -> diagnosi, fenotipo, attività, complicanze
attività: quiescente / lieve-mod / mod-sev / severa-fulminante
CDAI (diarrea, massa ad., complicanze o m. extraintmestinali, anemia, stato nutrizionale)
lab: leucocitosi, VES, piastrine, mucoproteine, PCR, anemia, ipo Fe-Albumina-Coleserolo
aumento fecale: calprotectina / grassi indigenti
ASCA pANCA +
```
colonscopia con ileoscopia retrograda
ecografia addominale
clisma tenue
TC
RMC
scintigrafia con leucociti marcati
F-FDG-PET
videocapsula
```
114
terapia crohn
obiettivi 3
approccio x sede/complicanze/severità
induzione remissione: mesalazina o budesonide > steroidi tradizionali > immunosoppressori o anticorpi monoclonali
mantenimento remissione: mesalazina, immunosoppressori, infliximab e adalimumab
malattia fiscalizzante: ciprofloxacina e/o metronidazolo > immunosoppressori
fistole drenanti: + infliximab/adalimumab
chirurgia (stenosi o fistole interne, enterovescicali, enterocutanee)
2/3 pz viene resecato e 50% recidiva
115
colite ulcerosa
non transmurale
coinvolgimento caudo-craniale
proctite / colite sinistra / pancolite (ileite da reflusso)
sintomi: diarrea notturna e postprandiale + dolori crampiformi + tenesmo
90% andamento intermittente
post 3-7aa 25% remissione, 18% attività
vs solo mucosa, continua
inizialmente piccoli ascessi su fondo cripte
disepitelizzazione superficiale -> ulcere superficiali
pseudopolipi
aggressione granulocitaria / distorsione architettura e ramificazioni cripte / metaplasia paneth / deplezione mucipara / infiltrato vs lamina propria
perdita austrature
proctite (diarrea, sangue rosso, tenesmo) / colite sx e pancolite (diarrea mucoematica, dolori colici) / manifestazioni extraepatiche (=crohn, CSP)
116
complicanze - RCU
megacolon tossico -> alt plessi nervosi mioenterici / dolore, distensione gas ghiandole, pallore, disidratazione... / sospetto: riduzione scariche
cancro colon retto -> x5,6 (vs crohn 2,4) rischio (durata, estensione,cofattori) / adenoma vs qualsiasi segmento del colon / cancro evolve
117
diagnosi - RCU
obiettivi: diagnosi, sede, attività, complicanze
attività: lieve (4) / moderata (4-6) / severa (6+ con tossicità sist.) / fulminante (10+ +4 segni)
DAI / truelove e witts (no lesioni endoscopia)
test lab vedi crohn
```
colonscopia totale (no x colite severa o fluminante, post 8 anni x check cancro e post 15 nelle proctosigmoiditi)
ileoscopia retrograda + campionamento bioptico multiplo
```
```
clisma opaco a doppio contrasto (stenosi)
eco / TC / RM
scintigrafia leucociti marcati
F-FDG-PET
rx addome (c. severa o fulminant)
```
118
terapia RCU
obiettivi x3
induzione remissione: mesalazina > steroidi sistemici (prednisone o equivalenti) > ricovero e terapia ev con steroidi, infliximab, adalimumab, ciclosporina, tacrolimus orale (colite moderata-severa -> infliximab, adalimumab)
mantenimento remissione: mesalazina orale (topica se proctite, proctosigmoidite / riduce cancro cr) > azatioprina o 6-mercaptopurina
infliximab adalimumab
chirurgia
119
colite microscopica
sindrome clinica idiopatica
endo ok mucosa
aumento CD8+ senza (linfocitica) o con (collagenosica) spessa banda di collagene sottoepiteliale
60aa, D
diarrea acquosa improvvisa + sintomi aspecifici
decorso variabile, remissione e riacutizzazione
benigna
dyg. esame istologico biopsie intestinali: + linfociti + apoptosi / banda collagene / soprattutto vs colon prossimale
d.d. 4
alta nei celiaci
steroide topico budesonide o attesa risoluzione spontanea
120
coliti infettive
```
>> infiammazione acuta colon
19/100
rotavirus A
campylobacter / salmonella / EC enteroinvasivo / clostridium perfrigens
entamoeba histolitica
```
pz particolari (CD, cryptosporidium, CMV, ciclospora, schistosoma o tripanosoma)
diarrea febbre dolore
121
colite da CD
grave -> necrosi vs retto e sigma
oltre 20% diarrea in antibioticoterapia (lincomicina e clindamicina)
ospedale
tipo I / III (necrosi + ulcerazioni con pseudomembrane)
sintomi ...
identificazione CD feci / esame colturale fecale CD
interruzione antibiotici
t. medica metronidazolo / vancomicina
122
coliti da microrganismi contaminanti alimenti
tossine da germi durante preparazione/consrvazione/manipolazione (enterotossici) -> clostridium b. / perir. / colerae / EC enterotossico ...
attivano adenilciclasi -> cAMP -> disregolazione Cl e Na
azione lesiva su mucosa
microrganismi prima della consumazione: shigelle, salmonelle, yersinia enterocolitica (enteropatogeni)
latte, carne, insaccati, cibi, uova
piccole epidemie, breve incubazione
sintomi bruschi
gg/hr riduzione
123
colite ischemica
forma + comune di danno ischemico GI
da transitoria necrosi tissutale a ischemia fulminante con infarto transmurale
quadro variabile
tutte età
eziologia: occlusiva / non occlusiva
vs colon sx >>, solitamente retto non coinvolto, se vs c. dx decorso fulminante
dolori diarrea ematochezia
forme subacute / acuta fulminante (proctoraggia, dilatazione colon, ipotensione)
colonscopia (biopsia)
clisma opaco no
rx senza contrasto -> a impronta di pollice
angio rm con gadolinio (>> x a. mesenterica superiore e asse celiaco)
stabilizzazione, nutrizione artificiale, antibiotici
chirurgia
124
colite da radiazioni
cronica da 6 mesi a 5 anni post radiotp
autolimitante
durata variabile
diarrea + dolori crampiformi
endoscopia > colon iperemia o emorragico / lesioni teleangectasiche o ulcere
istologia: endoarterite, necrosi, infiammazione e ascessi criptici
fibrogenesi sottomucosaà
resiste ai farmaci
125
colite da diversione
crasso escluso dal transito fecale
50-100% ciechi distali a ileo-colostomia
patogenesi: sovracrescita batteri + patogeni + deficit acidi grassi a cat. corta
colonscopia -> infiammazione (se severa -> ulcere, polipi, stenosi)
steroidi o mesalazina topici
clismi ac. grassi a cat. corta
ripristino chirurgico continuità
126
colite indeterminata
10-15% pz
50% poi si differenzia
alcuni come entità a se stante
ambiguità:
sede (ileite da reflusso / no perianale in crohn)
distribuzione (proctite ulcerosa vs valvola ileocecale con lesioni focali)
errori campionamento
alterazioni istologiche (no granulomi non esclude crohn)
pregressi trattamenti
indicazione a proctocolectomia restaurativa con anastomosi pouch anale (non indicata in Crohn)
127
malattia diverticolare
asintomatica non complicata
sintomatica non complicata / non complicata ricorrente / complicata (infiammazione + ascessi, flemmoni, fistole, perforazione, emorragia)
60% + post 80aa
80% asintomatico
15%sintomatica semplice
5% diverticolite
patogenesi multifattoriale: dieta / fattori parietali / alterazioni motilità intestinale / fattori meccanici
```
clisma opaco a doppio contrasto
colonscopia
TC
esami di laboratorio
dd.
```
terapia: miglioramento sintomi / prevenzione attacchi e complicanze
sintomatica ok -> rifaximina o mesalazina
complicata -> rifaximina+mesalazina
acuta -> ospedalizzazione + antibiotici ev
128
sindrome intestino irritabile
criteri Roma III: dolore o disconfort da 6 mesi, almeno 3 gg negli ultimi 3 mesi con 2 o più: miglioramento alla defecazione / modificazione frequenza / mod. caratteristiche feci
adolescenti-adulti 15%
D 1%
variante stipsi / diarrea / mista / non classificabile
altri sintomi: difficoltà, tenesmo, muco, meteorismo, distensione addominale
sintomi extracolon
alterazioni motilità intestino 4
alterazioni sensibilità viscerale
fattori psicoemotivi
fattori intraluminali: acidi biliari / ac. grassi a catena corta / lipidi
intestino irritabile postinfettivo -> 11% rischio, diarrea, in base a D, severità, potere tossico, fatt. psicoemotivi / eziologia batterica: shigella, campylobacter, salmonella
129
dyg e terapia sindrome intestino irritabile
dyg. anamnesi fondamentale (dolore, feci, pasti-evacuazione, di notte, famiglia, sintomi d'allarme) + criteri roma III
supporto: EO, lab ok, esami parassitologia/colturali, ricerca Ig celiaca, H2, esame endoscopico e biopsie, studio radiologico
variante stipsi -> fibre / lassativi ad attività osmotica (oppure az. irritante)
variante diarrea -> antidiarroici, addensanti feci, chetanti sali biliari
regolatore principale attività motoria: serotonina --> farmaci? (antidepressivi serotoninergici)
trattamento dolore / benzodiazepine
130
altri disordini funzionali intestino
meteorismo funzionale (sensazione di distensione ma non visibile 10-30% peggiora post pasti) / stipsi e diarrea funzionale
131
malattie della tiroide
crisi tireotossica --> diarrea / perdita di peso / dolore addominale / vomito
malattia di Basedow --> diarrea nel 25% accelerato transito
nei casi severi -> componente secretoria (ormoni tiroidei attivano cAMP intraeritrocitario)
terapia: propiltiouracile
tiroidite di Hashimoto --> ridotta motilità propulsiva (tutti i tratti dell’apparato digerente) / diarrea e altri sintomi di malassorbimento
