P1 ENDÓCRINO Flashcards
Descreva os principais tumores funcionantes da hipófise quanto ao quadro clínico, diagnóstico laboratorial, diagnóstico radiológico e tratamento.
Os tumores funcionantes da hipófise são de 3 tipos: corticotroformas, somatotroformas ou prolactinomas.
Os tumores corticotroformas são os tumores produtores de ACTH, apresentando um quadro clínico de hipotrofia muscular, hematomas, eritrema, equimose, obesidade / gordura central aumentada, dermatite fúngica, estrias vinhosas, hipotensão, diabetes e podendo levar ao aparecimento da Síndrome de Cushing (hiperplasia das adrenais). O diagnóstico é realizado por RNM da região da sela túrcica, dosagem do cortisol plasmático, pesquisa do nível de cortisol livre urinário de 24 horas, dosagem de ACTH, teste de depleção de cortisol com doses baixas de dexametasona e o quadro clínico acima. O tratamento é realizado por meio de cirurgia para retirada do tumor, radioterapia (quando há contraindicação cirúrgica), análogo de somatostatina (se doença persistente ou recorrente, mas tem muitos
efeitos adversos), inibidores da adrenal (metirapona) ou adrenalectimia bilateral (se paciente não responder à exploraçõ da hipófise).
Os tumores somatotroformas são os tumores produtores de GH, apresentando um quadro clínico de gigantismo (pacientes jovens que não fecharam a cartilagem ainda), com crescimento em altura de todo o corpo, ou acromegalia (pacientes adultos que já fecharam a cartilagem), com crescimento apenas das extremidades.
O diagnóstico é realizado por RNM da região da sela túrcica, dosagem de GH e IGF-1, TOTG (verificar se há supressão de GH, caso não houver confirma o diagnóstico), quadro clínico citado acima e pesquisa de acromegalia. O tratamento é realizado por meio de cirurgia de retirada do tumor, radioterapia (quando há contra-indicação cirúrgica) ou com análogo de somatostatina e agonista de
dopamina.
Os tumores prolactinomas são os tumores produtores de prolactina, apresentando um quadro clínico em mulheres de galctorreia, irregularidade menstrual e infertilidade, enquanto que em homens, galactorreia, impotência, cefaleia e mau funcionamento da hipófise anterior. O diagnóstico é confirmado pela exclusão de gravidez, amamentação, medicamentos que possam levar a aumento de prolactina e hipotireoidismo primário, com dosagem de Prolactina, T3, T4livre, TSH e TRH, apresentando altos níveis de prolactina, T3 e T4livre baixos e TSH e TRH altos. O tratamento é realizado com agonista de dopamina, cirurgia (quando há falha no tratamento medicamentoso) ou radioterapia (não é muito indicada porque os tumores são radiorressitentes).
Discorra sobre a etiologia, diagnóstico e tratamento da acromegalia e do gigantismo.
Acromegalia e gigantismo geralmente são causados por um tumor hipofisário produtor e GH (tumor somatotroforma). Se o surgimento do tumor ocorrer antes de terminar o crescimento, ocorre o Gigantismo, que é o crescimento aumentado em estatura (as cartilagens de crescimento ainda não estão calcificadas), mas se o paciente já é adulto, ocorre a Acromegalia, que é o crescimento apenas das
extremidades (cartilagens de crescimento já estão calcificadas). Em ambos os quadros podem ocorrer cefaleias, miopatias, perda de campo visual, hiperprolactinemia, amenorreia, importência, hipertensão, cardiomegalia, apneia obstrutiva do sono, resistência a insulina, hiperglicemia importante.
O diagnóstico é realizado por RNM da região da sela túrcica, dosagem de GH e IGF-1, TOTG (verificar se há supressão de GH, caso não houver confirma o diagnóstico), quadro clínico citado acima e pesquisa de acromegalia. O tratamento é realizado por meio de cirurgia de retirada do tumor, radioterapia (quando há contra-indicação cirúrgica) ou com análogo de somatostatina e agonista de dopamina.
Porque num quadro de diabetes descompensada há aumento de ácidos graxos livres e emagrecimento?
No quadro de diabetes descompensada a ausência de insulina ou a resistência à insulina estimula a neoglicogênese, na qual é produzida glicose a partir de compostos como lactato, aminoácidos e glicerol.
Assim, a fim de obter-se glicerol para a produção de energia, ocorre a lipólise no tecido adiposo, gerando emagrecimento e aumentando da quantidade de ácidos graxos livres na circulação sistêmica.
Cite as causas da hiperglicemia nos pacientes portadores de diabetes tipo II, quais os medicamentos utilizados para correção da hiperglicemia e quando os mesmos estão contraindicados.
As causas da hiperglicemia nos pacientes portadores de diabetes tipo II são resistência à insulina e déficit secretório das células beta pancreáticas, levando a produção de glicose aumentada no fígado, captação de glicose diminuída no músculo e tecido adiposo e elevação dos níveis de glicemia (hiperglicemia).
Os medicamentos utilizados para correção da hiperglicemia são os anti-diabéticos orais e os análogos de insulina.
Os antidiabéticos orais e suas contra-indicações são:
- Biguanidas: disfunção renal, doença hepática grave, condições associadas a hipóxia tissular, uso recente (48 horas) de contraste iodado e alcoolismo agudo e crônico;
- Glitazonas: ICC grave e doença hepática moderada a grave;
- Sulfoniluréias: DM1, gravidez, grande cirurgia, infecção grave, doença hepática grave, disfunção renal grave e associação de drogas que podem aumentar o efeito hipoglicemiante (cetoconasol, eritromicina, claritomicina, etc);
- Glinidas: gestação;
- Incretinas: insuficiência renal;
- Acarbose: doença inflamatória intestinal, doença intestinal associada a má absorção e doença renal grave;
- Inibidores do SGLT-2: insuficiência renal.
Os análogos da insulina são:
- Ação ultra-rápida: Lispro e Aspart;
- Ação rápida: Regular;
- Ação intermediária: NPH e Lenta;
- Ação longa: Glargina e Detemir
Descreva a fisiologia do DM2 e medicamentos (falar 8 fatores e relacionar as ações dos medicamentos).
Doença que cursa com hiperglicemia devido ao déficit secretório das células beta pancreáticas e à resistência à insulina, principalmente músculo e adipócitos. Ocorre também aumento da produção hepática de glicose pela resistência insulínica no fígado. Existe ainda a interação de fatores genéticos e ambientais: indivíduos geneticamente propensos têm maior chance de desenvolver DM2 quando
expostos a ganho de peso e inatividade física, eventos que acarretam a resistência à insulina. A obesidade leva à hiperinsulinemia pela necessidade do hormônio em maior número de células adiposas, piorando a resistência e causando maior estado de inflamação. Geralmente atinge indivíduos adultos de 40-45 anos, tendo progressão menos aguda e diagnóstico tardio.
Mecanismos que contribuem para a hiperglicemia no DM2 e tratamento:
- Aumento da secreção de glucagon pelas células alfa: medicamentos: sulfas, TZDs,
incretinas;
- Diminuição da secreção de insulina pelas células beta: medicamentos: sulfas, TZDs,
incretinas;
- Diminuição do efeito da incretina: medicamentos: incretinomiméticos;
- Aumento da lipólise: medicamentos: TZDs;
- Aumento da reabsorção de glicose nos rins: medicamentos: inibidor de SGLT2;
- Diminuição da captação de glicose: medicamentos: metformina, TZDs;
- Disfunção de neurotransmissores: medicamentos: bromocriptina;
- Aumento da produção de glicose hepática: medicamentos: metformina, TZDs;
Fisiopatologia DM1 e DM2 e conduta terapêutica.
A DM1 é uma doença autoimune que cursa com destruição das células beta-pancreáticas. Assim, o organismo fabrica auto-anticorpos (anti-ilhota/ICA; anti- GAD; anti-IA-2) contra as células produtoras de insulina do pâncreas. Não se conhece completamente o mecanismo que dispara o “gatilho” para o autoataque. A falta de insulina absoluta faz com que o mecanismo de regulação da glicemia fique alterado,promovendo a quebra de gordura e produção de ácidos graxos e por isso, nesse tipo de DM é mais comum a ocorrência de Cetoacidose Diabética (complicação aguda). Geralmente aparece na infância ou na adolescência (principalmente durante o estirão puberal).
O tratamento é a insulinoterapia que se baseia na combinação de insulinas de ação ultra- rápida, rápida, intermediária e longa. Além disso, deve-se adequar a dieta de CHO às doses de insulina e à atividade física. É essencial realizar a automonitorização da glicemia.
A DM2 é doença que cursa com hiperglicemia devido ao déficit secretório das células beta pancreáticas e à resistência à insulina, principalmente músculo e adipócitos. Ocorre também aumento da produção hepática de glicose pela resistência insulínica no fígado. Existe ainda a interação de fatores genéticos e
ambientais: indivíduos geneticamente propensos têm maior chance de desenvolver DM2 quando expostos a ganho de peso e inatividade física, eventos que acarretam a resistência à insulina. A obesidade leva à hiperinsulinemia pela necessidade do hormônio em maior número de células adiposas, piorando a resistência e causando maior estado de inflamação. Geralmente atinge indivíduos adultos de 40-45 anos, tendo progressão menos aguda e diagnóstico tardio.
O tratamento inicia-se com dieta e modificação do estilo de vida, buscando a redução do peso e aumento da atividade física. Além disso, faz-se uso de antidiabéticos orais, podendo realizar inicialmente monoterapia. Considerar terapia dual, tripla e até o uso de insulina quando a ocorre falha em atingir as metas terapêuticas.
Cite as principais complicações crônicas do DM.
As complicações crônicas do DM são divididas em complicações microvasculares (retinopatia diabética, nefropatia diabética e neuropatia diabética) e macrovasculares (doença coronariana e cardíaca, doença cerebrovascular e arteriopatia periférica).
Descreva as principais complicações crônicas do DM e suas fisiopatologias.
As complicações crônicas do DM são divididas em complicações microvasculares (retinopatia diabética, nefropatia diabética e neuropatia diabética) e macrovasculares (doença coronariana e cardíaca, doença cerebrovascular e arteriopatia periférica).
A retinopatia diabética é uma microangiopatia, isto é, uma isquemia do endotélio que forma vasos colaterais para manter a vascularização. Esses vasos se rompem com mais facilidade, podendo gerar pontos de hemorragia, quando ocorre a reabsorção desses pontos, há formação de tecido cicatricial de preenchimento (tecido inerte que é um ponto cego na retina), que leva a perda progressiva da visão.
A nefropatia diabética é causada pelo aumento da glicemia, o qual gera um aumento da TFG, com início de proteinúria e com consequente redução da TFG, que pode levar a uma insuficiência renal (clereance abaixo de 40) com piora da hipertensão arterial.
A neuropatia diabética é causada pela desmielinização e isquemia dos nervos (essa neuropatia, associada a uma macroangiopatia, pode levar à amputação) devido a toxicidade da glicose. Com isso, ocorre perda da sensibilidade periférica térmica, tátil e dolorosa, geralmente em MMII, e disfunção erétil.
As complicações macrovasculares estão relacionadas à contribuição da hiperglicemia ao processo aterosclerótico, com mecanismos moleculares ainda não bem definidos. Sabe-se que o DM está associado a maiores níveis de fibrinogênio plasmático, de agente antifibrinolítico (PA-1), maior agregação plaquetária e à presença de dislipidemias, fatores que colaboram ao aparecimento das complicações macrovasculares (IAM, AVE, AVC, ICC, “pé diabético”, etc).
Explique a fisiopatologia da Doença Macrovascular no DM e sua importância clínica.
As complicações macrovasculares estão relacionadas à contribuição da hiperglicemia ao processo aterosclerótico, com mecanismos moleculares ainda não bem definidos. Sabe-se que o DM está associado a maiores níveis de fibrinogênio plasmático, de agente antifibrinolítico (PA-1), maior agregação plaquetária e à presença de dislipidemias, fatores que colaboram ao aparecimento das
complicações macrovasculares (IAM, AVE, AVC, ICC, “pé diabético”, etc).
A importância clínica se dá pelo fato das doenças cardíacas sempre a primeira causa de morte relacionada ao Diabetes. Além disso, a doença cardíaca e AVC somam 65% das mortes dos portadores de Diabetes. Assim, é importante acompanhar o paciente frente aos fatores de risco para qualquer um
desses desfechos, buscando sempre o melhor controle possível da doença.
Correlacione onde os medicamentos da DM2 atuam com a fisiopatologia da doença
As Biguanidas atuam no aumento da sensibilidade insulínica no fígado (principal mecanismo), diminuição da produção hepática de glicose, aumento da sensibilidade insulínica no músculo e aumento da captação periférica de glicose.
As Glitazonas são agonistas dos receptores nucleares PPAR-gama (encontrados em tecido adiposo, músculo esquelético e fígado) e levam a diminuição da glicemia e do TG, aumento da sensibilidade à insulina no músculo, no fígado e no tecido adiposo, diminuição do LDL e diminuição do estresse oxidativo na célula beta (preservação do pâncreas endócrino).
As Sulfonilureias atuam no aumento da sensibilidade da célula beta à glicose, ligando-se no receptor SUR1 acoplado a canais de potássio da célula beta, fechando esses canais; isso despolariza a célula, forçando a abertura dos canais de cálcio; o cálcio dentro da célula estimula a secreção de insulina.
As Glinidas também agem por se ligar ao receptor SUR na célula beta e provocar sua despolarização, culminando com liberação de grânulos de insulina.
As incretinas podem ser Inibiras da DPP-IV ou análogas do GLP 1. As Inibidoras da DPP-IV atuam inibindo a enzima DPP-IV (degrada as incretinas) rapidamente, aumentando o tempo de ação e os efeitos dos hormônios. As análogas do GLP 1 ocupam receptor do GLP1, mimetizando a ação do hormônio.
A Acarbose atua no intestino, retardando a absorção da glicose.
As Inibidoras da SGLT-2 atuam aumentado a glicosúria
Como é realizado o diagnóstico da Síndrome dos Ovários Policísticos?
O diagnóstico de SOP é baseado em 2 dos seguintes critérios: hiperandrogenismo (amenorreia, hirsutismo, acne ou alopecia), hiperandrogemia (elevação de andrógenos [testosterona] no sangue) e USG com presença de micropolecistos na periferia do ovário.
Descreva a fisiopatologia da cetoacidose diabética
A glicemia é determinada pelo equilíbrio entre hormônios hipo e hiperglicemiantes. O mecanismo básico para ocorrer a cetoacidose diabética é o desbalanço entre esses hormônios, através da falta de insulina e excesso de hormônios hiperglicemiantes ou contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, GH e cortisol)
em resposta a estímulos de estresse, como infecções e outras doenças, levando à uma hiperglicemia. Os fatores que diminuem a insulina são DM1 sem diagnóstico, omissão da insulina ou sub-tratamento. Já os fatores que aumentam os hormônios contra-reguladores são estresse metabólico, cirúrgico ou farmacológico, infecção, IAM/AVC, cirurgia ou uso de corticoide.
Com isso, a hiperglicemia ocorre através de 3 mecanismos: diminuição da captação de glicose pelos tecidos que precisam da insulina para intermediar, glicogênio catabolizado em glicose via glicogenólise (por ação dos contra-reguladores) e gliconeogênese (fornecimento de substratos a partir dadecomposição do tecido muscular e do tecido adiposo.
Com isso, a hiperglicemia causa glicosúria, já que o rim só tem capacidade de reabsorver glicose até 180 de glicemia, e isso leva à uma desidratação. Clinicamente, o paciente apresenta poliúria, polidipsia e emagrecimento devido à glicosúria. A perda de peso se explica também pelo catabolismo da
gliconeogênese. Assim, a hiperglicemia somada à desidratação leva tais indivíduos à hiperosmolaridade, que pode alterar as funções do SNC, causando sonolência, torpor e coma.
Na CAD do DM1 a deficiência absoluta de insulina promove a cetogênese, em que ácidos graxos livres vão ao fígado e formam cetoácidos (ácido acetoacético e B-OH-butirato), com consequente consumo de bicarbonato para compensação. Está instalada então uma acidose metabólica, levando o indivíduo à uma hiperventilação e alcalose respiratória, com respiração de Kussmaul. Os cetoácidos se convertem
em cetonas, que são voláteis e são eliminadas na respiração, ocasionando o característico hálito cetônico.
Além disso, devido à desidratação, pode haver uma piora da função renal se o indivíduo estiver com vômitos e não tiver condições de repor água e solutos, agravando ainda mais a hiperglicemia (ao reduzir a glicosúria) e a acidose metabólica (ao reduzir a cetonúria). Ocorre também uma grande perda de
eletrólitos pela diurese osmótica e cetonúria: Na+, K+, PO4- , Cl-, Mg++ e Ca++. A hipopotassemia é agravada pela acidose (em que há uma troca entre o K+ e o H+), pela proteólise e pela hipoinsulinemia, que inibe a entrada de potássio nas células.
Em resumo, na fisiopatologia da cetoacidose diabética ocorre inibição da captação de glicose, glicogenólise, gliconeogênese hepática e cetogênese.
Diferencie CAD e EHH.
A CAD ocorre em pacientes jovens com DM1 e apresenta um menor índice de mortalidade. Enquanto que o EHH ocorre em pacientes idosos com DM2 e apresenta um maior índice de mortalidade. Além disso, podemos diferenciar a CAD e o EHH em 3 principais parâmetros:
- Quanto à Glicemia: EHH tem glicemia maior que CAD, porque o rim do paciente com CAD funciona melhor, eliminando o excesso de açúcar na urina. Pacientes com CAD geralmente são jovens e bebem mais água; pacientes com EHH geralmente são idosos e que têm mais chance de ficarem desidratados, além de terem DM há mais tempo (mais tempo de nefropatia diabética).
- Quanto aos Corpos cetônicos: não produção de corpos cetônicos no EHH e, portanto, não há cetonúria, porque há uma pequena quantidade de insulina (essa insulina não é capaz de controlar a glicose, mas é capaz de impedir o início da cetogênese).
- Quanto ao Nível de consciência: os dois quadros podem cursar com rebaixamento do nível de consciência, mas EHH tem mais chance de acontecer devido à hiperosmolaridade (os principais componentes da osmolaridade são sódio e glicose).
Sobre a cetoacidose diabética, descreva o seu quadro clínico, laboratorial e tratamento
Quadro Clínico: poliúria, polidipsia, polifagia, mal-estar indefinido, desidratação, hipotensão, taquicardia, taquipneia (ritmo de Kussmaul), hálito cetônico, dor abdominal, manifestações GI (dor, náuseas, vômitos), hipotermia (mau prognóstico). Geralmente ocorre em pacientes jovens com DM1.
Quadro Laboratorial: Glicemia > 250 mg/dL, pH arterial < 7,3, HCO3 < 15, cetonemia/cetonúria +++, osmolaridade sérica variável e ânion gap > 10-12.
Pode ser considerada leve, moderada ou grave (UTI).
O tratamento inicia-se com a hidratação usando soro fisiológico para expandir a volemia. Com a melhor da desidratação, pode-se substituir o soro por NaCl 0,45% em casos de Na+ elevado. Quando a glicemia chegar a 200-250, troca-se por soro glicosado para permitir a manutenção da infusão de insulina e prevenir queda rápida da osmolaridade (que causaria edema cerebral). A reposição de insulina deve ser feita a 0,1 U/kg/h se o K ≥ 3,3. Caso contrário, é necessário fazer a reposição do potássio, procurando mantê-lo entre 4,0 - 5,0 mEq/L (sempre monitorar o fluxo urinário). A reposição de insulina pode ser feita IV ou SC/IM. Quando alcançar a glicemia de 200-250 mg/dL, faz-se a insulina a 0,05 U/kg/h IV ou 5 - 10 U SC a cada 2 horas até a estabilização metabólica. Em raros casos é necessário realizar a reposição de bicarbonato, quando pH < 6,9 (NaHCO3 100 mEq IV em 400 mL de água + 20 mL de KCl em 2 horas até pH ≥ 7,0). Sempre lembrar de fazer correção do fator precipitante (a causa - ex.: ATB se for infecção, retirar
o uso de corticoide, etc).
Paciente do sexo feminino, 51 anos, busca o endocrinologista pois apresenta
ganho de peso excessivo nos últimos 6 meses, associado ao aparecimento de
hematomas em membros aos mínimos traumas e estrias violáceas no abdome.
Ao exame: peso 115 Kg, altura 1,65 cm, PA 150x90 mmHg, glicemia 130 mg/dL.
Considerando uma paciente com Síndrome de Cushing, responda às seguintes
perguntas:- Quais os sinais clínicos na história e exame físico de maior suspeição
para o diagnóstico da doença?- Quais os exames laboratoriais iniciais para
investigação?- Como você interpretaria o resultado da dosagem de ACTH? *
a) Apresenta ganho de peso, equimoses e estrias violáceas, típicos dessa patologia. Além disso, tem também uma hipertensão e hiperglicemia, que também estão presentes na síndrome.
b) Cortisol salivar ou sérico entre as 23h e 24h, cortisolúria de 24h e teste de supressão após administração de 1 mg de dexametasona via oral.
c) Se o ACTH vier normal ou elevada, trata-se de uma síndrome de Cushing segundária. Caso o ACTH estiver suprimido, trata-se de uma síndrome de Cushing primária.
Paciente, foi encaminhada ao seu consultório para investigação diagnóstica de puberdade precoce. Quais os principais critérios que você utiliza para diferenciar puberdade precoce periférica da puberdade precoce central
A puberdade precoce central é dependente de gonadotrofina e isossexual, mimetizando a puberdade normal (telarca -> pubarca -> menarca). Há aceleração da velocidade de crescimento da criança e os meninos possuem volume testicular aumentado bilateralmente .
Já a puberdade precoce periférica é independente de gonadotrofina, podendo ser iso ou heterossexual, com assimetrias e deformidades ósseas. Há rápida progressão, sendo que as meninas podem ter a menarca como primeira manifestação, enquanto os meninos podem ter volume testicular assimétrico ou reduzido
Diferenciar quadro clínico e laboratorial entre DM1 e DM2 e conduta terapêutica
A DM1 é uma doença autoimune que cursa com destruição das células beta-pancreáticas. Assim, o organismo fabrica auto-anticorpos (anti-ilhota/ICA; anti-GAD; anti-IA-2) contra as células produtoras de insulina do pâncreas. Não se conhece completamente o mecanismo que dispara o ´gatilho´ para o auto-ataque. A falta de insulina absoluta faz com que o mecanismo de regulação da glicemia fique alterado, promovendo a quebra de gordura e produção de ácidos graxos e por isso, nesse tipo de DM é mais comum a ocorrência de cetoacidose diabética (complicação aguda). Geralmente aparece na infância ou na adolescência (principalmente durante a fase do estirão puberal). O tratamento é a insulinoterapia que se baseia na combinação de insulinas de ação ultra-rápida, rápida, intermediária e longa Além disso, deve-se adequar a dieta de CHO às doses de insulina e à atividade física. É essencial realizar a automonitorização de glicemia
A DM2 é doença que cursa com hiperglicemia devido ao déficit secretório das células bea pancreáticas e à resistência à insulina, principalmente músculo e adipócitos. Ocorre também aumento da produção hepática de glicose pela resistência insulínica no fígado. Existe ainda a interação de fatores genéticos e ambientais: indivíduos geneticamente propensos tem maior chance de desenvolver DM2 quando expostos a ganho de peso e inatividade física, eventos que acarretam a resistência à insulina. A obesidade leva à hiperinsulinemia pela necessidade do hormônio em maior número de células adiposas, piorando a resistência e causando maior estado de inflamação. Geralmente atinge indivíduos adultos de 40-45 anos, tendo progressão menos aguda e diagnóstico tardio. O tratamento inicia-se com dieta e modificação do estilo de vida, buscando a redução de peso e aumento da atividade física. Além disso, faz-se uso de antidiabéticos orais, podendo realizar inicialmente monoterapia. Considerar terapia dual tripla e até o uso de insulina quando ocorre falha em atingir as metas terapêuticas
Considerando que as principais causas de mortalidade são por doença cardiovascular (DCV) e que, dentre estas, diabetes mellitus (DM) é responsável por cerca de 50% dessas mortes, e que 75% das mortes em portadores de DM são por DCV, constata-se a importância desta complicação na evolução e tratamento do DM. Explique as bases fisiopatológicas desta complicação macrovascular no DM. Cite as metas no tratamento sem e com DCV
Diabetes mellitus é um fator de risco para a doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular cerebral (AVC), doença vascular periférica (DVP) e insuficiência cardíaca, que são as principais causas de morte nesses pacientes. Além disso, a associação com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares como hipertensão arterial, a dislipidemia, e o fumo contribuem para o desenvolvimento dessas doenças. A hipertrigliceridemia é a primeira forma de manifestação da diabetes mellitus. Isso ocorre, pois a enzima CETP transfere os triglicérides do VLDL para as partículas LDL e transfere o colesterol do LDL para o VLDL, o que faz com que o LDL fique pequeno e denso, conseguindo entrar no endotélio com maior facilidade o que atrai monócitos e causa inflamação. Essa situação também ocore entre a CETP e o VLDL e o HDL, que ao ficar menor e mais denso é facilmente degradado. Ao realizarem a fagocitose do LDL através dos receptores Scavenger, os macrófagos se tornam células espumosas, gerando citocinas inflamatórias, secretando fatores de crescimento que fazem a deposição de matriz extracelular por fibroblastos e permitindo a proliferação e migração das células musculares lisas para a camada subendotelial formando a placa de ateroma. A inflamação e a produção de citocinas inflamatórias como IL-6, TNF-alfa e proteína C reativa são capazes de romper a placa fibrosada o que leva à agregação plaquetária e à formação de trombos
Paciente de 14 anos, sexo masculino, chega ao PS com dor abdominal, náuseas, poliúria, polidpsia e hĺito cetônico. Refere dor de garganta há 3 dias. Frequência cardíaca 120 bpm, PA 70 x 50 mmHg, desidratado +++/4, cetonúria +++/4, glicemia capilar 307 mg/dL. Nega antecedentes de diabetes
Cite as principais alterações esperadas nos exames laboratoriais
Se trata de um caso de cetoacidose diabética, logo as alterações esperadas nos exames laboratoriais são: pH sanguíneo < 7,3; HCO3 < 15; pCO2 baixo; cetonúria; glicemia > 250 (como já verificado); glicosúria; leucocitose com desvio a esquerda; hipocalemia
Paciente de 14 anos, sexo masculino, chega ao PS com dor abdominal, náuseas, poliúria, polidpsia e hĺito cetônico. Refere dor de garganta há 3 dias. Frequência cardíaca 120 bpm, PA 70 x 50 mmHg, desidratado +++/4, cetonúria +++/4, glicemia capilar 307 mg/dL. Nega antecedentes de diabetes
Descreva como deve ser o tratamento da condição clínica desse paciente
O tratamento da cetoacidose envolve 5 fatores
Hidratação: como o paciente tem uma desidratação severa, deve ser administrado soro fisiológico 0,9% IV 1L/h
Administração de insulina: em bolus de 0,15 U/kg até glicemia atingir 200. Depois em bolus de 0,05 U/kg
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos: se hipocalemia for confirmada, o potássio deve ser reposto com infusão de fluido IV
Correção da acidose: reposição de bicarbonato
Correção do fator principiante: investigar dor de garganta do paciente
Para tratar a cetoacidose diabética, a principal conduta é hidratar o paciente. Auxilia na desidratação, melhora o funcionamento renal, permite a eliminação da glicose e cetonas pela urina. A hidratação é calculada com base na deficiência de água livre (P x 0,6 x Na (corrigido) - 140/140)
O sódio é reposto de acordo com o grau de desidratação. Se ela for leve ou moderada, infunde-se NaCl 0,9% em 250-500 mL/h. Se a desidratação for grave, em situações de choque hipovolêmico faz-se reposição com soro IV NaCl a 0,9% no valor de 1.000 mL/h de 3,5 a 5,0 L nas primeiras 5h; em situações de choque cardiogênico faz-se monitorização hemodinâmica
A glicemia deve ser monitorizada: se estiver menor do que 200-250 mg/dL, infunde-se soro com glicose a 5% e insulina IV ou SC para eviar que o paciente entre em um quadro de hipoglicemia
O paciente deve ser monitorizado quanto o grau de hidratação, eletrólise (sódio e potássio) e débito urinário
O objetivo é evitar a hipopotassemia, melhorar o grau de hidratação e corrigir parâmetros de glicose e sódio
Insulinoterapia: só iniciar insulina se potássio maior ou igual a 3,3. Até chegar nesse valor, hidratar e dar potássio apenas. Pode-se fazer a reposição de insulina tanto subcutâneo ou intramuscular quanto EV, sendo que a última promove melhor redução da glicemia e da osmolaridade e deve ser a preferencial especialmente em situação de choque e diminuição da perfusão periférica. Deve-se usar insulina de ação rápida
Também é importante realizar a correção de acidose/reposição de bicarbonato quando pH < 6,9, administrando de 2 em 2h. Além de corrigir o fator precipitante de CAD, provavelmente causado pela infecção de garganta há 3 dias
Descreva as principais complicações crônicas do DM e suas fisiopatologias
As complicações crônicas do DM são divididas em complicações microvasculares (retinopatia diabetica, nefropatia diabética e neuropatia diabética) e macrovasculares (doença coronariana e cardíaca, doença cerebrovascular e arteriopatia periférica). A retinopatia diabética é uma microangiopatia, isto é, uma isquemia do endotélio que forma vasos colaterais para manter a vascularização. Esses vasos se rompem com mais facilidade, podendo gerar pontos de hemorragia, quando ocorre a reabsorção desses pontos, há formação de tecido cicatricial de preenchimento (tecido inerte que é um ponto cego na retina), que leva a perda progressiva da visão. A nefropatia diabética é causada pelo aumento da glicemia, o qual gera um aumento da TFG, com início de proteinúria e com consequente redução da TFG, que pode levar a uma insuficiência renal (clearance abaixo de 40) com piora da hipertensão arterial. A neuropatia diabética é causada pela desmielinização e isquemia dos nervos (essa neuropatia, associada a uma microangiopatia, pode levar à amputação) devido a toxicidade da glicose. Com isso, ocorre perda da sensibilidade periférica térmica, tátil e dolorosa, geralmente em MMII, e disfunção erétil. As complicações macrovasculares estão relacionadas à contribuição de hiperglicemia ao processo aterosclerótico, com mecanismos moleculares estão relacionados à contribuição da hiperglicemia ao processo aterosclerótico, com mecanismos moleculares ainda não bem definidos. Sabe-se que o DM está associado a maiores níveis de fibrinogênio plasmático, de agente antifibrinolítico (PA-1), maior agregação plaquetária e à presença de dislipidemias, fatores que colaboram ao aparecimento das complicaçẽos macrovasculares (IAM, AVE, AVC, ICC, ´pé diabético´, etc)
Porque num quadro de diabetes descompensada há aumento de ácidos graxos livres e emagrecimento?
No quadro de diabetes descompensada a ausência de insulina ou a resistência à insulina estimula a neoglicogênese, na qual é produzida glicose a partir de compostos como lactato, aminoácidos e glicerol. Assim, a fim de obter-se glicerol para a produção de energia, ocorre a lipólise no tecido adiposo, gerando emagrecimento e aumentando a quantidade de ácidos graxos livres na circulação sistêmica
Descreva a fisiopatologia da cetoacidose diabética
A glicemia é determinada pelo equilíbrio entre hormônios hipo e hiperglicemiantes. O mecanismo básico para ocorrer a cetoacidose diabética é o desbalanço entre esses hormônios, através da falta de insulina e excesso de hormônios hiperglicemiantes ou contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, GH e cortisol) em resposta a estímulos de estresse, como infecções e outras doenças, levando à uma hiperglicemia. Os fatores que diminuem a insulina são DM1 sem diagnóstico, omissão da insulina ou sub-tratamento. Já os fatores que aumentam os hormônios contra-reguladores são estresse metabólico, cirúrgico ou farmacológico, infecção, IAM/AVC, cirurgia ou uso de corticóide. Com isso, a hiperglicemia ocorre através de 3 mecanismos: diminuição da captação de glicose pelos tecidos que precisam da insulina para intermediar, glicogênio catabolizado em glicose via glicogenólise (por ação dos contra-reguladores) e gliconeogênese (fornecimento de substratos a partir da decomposição do tecido muscular e do tecido adiposo). Com isso, a hiperglicemia causa glicosúria, já que o rim só tem capacidade de reabsorver glicose até 180 de glicemia, e isso leva à uma desidratação. Clinicamente, o paciente apresenta poliúria, polidipsia e emagrecimento devido à glicosúria. A perda de peso se explica também pelo catabolismo da gliconeogênese. Assim, a hiperglicemia somada à desidratação leva tais indivíduos à hiperosmolaridade, que pode alterar as funções do SNC, causando sonolência, torpor e coma. Na CAD do DM1 a deficiência absoluta de insulina promove a cetogênese, em que ácidos graxos livres vão ao fígado e formam cetoácidos (ácido acetoacético e B-OH-butirato), com consequente consumo de bicarbonato para compensação. Está instalada então uma acidose metabólica, levando o indivíduo à uma hiperventilação e alcalose respiratória, com respiração de Kussmaul. Os cetoácidos se convertem em cetonas, que são voláteis e são eliminadas na respiração, ocasionando o característico hálito cetônico. Além disso, devido à desidratação, pode haver uma piora da função renal se o indivíduo estiver com vômitos e não tiver condições de repor água e solutos, agravando ainda mais a hiperglicemia (ao reduzir a glicosúria) e a acidose metabólica (ao reduzir a cetonúria). Ocorre tambem uma grande perda de eletrólitos pela diurese osmótica e cetonúria: Na+, K+, PO4-, Cl-, Mg++ e Ca++. A hipopotassemia é agravada pela acidose (em que há uma troca entre o K+ e o H+), pela proteólise e pela hipoinsulinemia, que inibe a entrada de potássio nas células. Em resumo, na fisiopatologia da cetoacidose diabética ocorre inibição da captação de glicose, glicogenólise, gliconeogênese hepática e cetogênese
Quadro clínico: poliúria, polidipsia, polifagia, mal-estar indefinido, desidratação, hipotensão, taquicardia, taquipneia (ritmo de Kussmaul), hálito cetônico, dor abdominal, manifestações GI (dor, náuseas, vômitos), hipotermia (mau prognóstico). Geralmente ocorre em pacientes jovens com DM1
Quadro laboratorial: glicemia > 250 mg/dL, pH arterial < 7,3, HCO3 < 15, cetonemia/cetonúria +++, osmolaridade sérica variável e ânion gap > 10-12. Pode ser considerada leve, moderada ou grave (UTI). O tratamento inicia-se com a hidratação usando soro fisiológico para expandir a volemia. Com a melhor da desidratação, pode-se substituir o soro por NaCl 0,45% em casos de Na+ elevado. Quando a glicemia chegar a 200-250, troca-se por soro glicosado para permitir a manutenção da infusão de insulina e prevenir queda rápida da osmolaridade (que causaria edema cerebral). A reposição de insulina deve ser feita a 0,1 U/kg/h se o K>= 3,3. Caso contrário, é necessário fazer a reposição do potássio, procurando mantê-lo entre 4,0-5,0 mEq/L (sempre monitorar o fluxo urinário). A reposição de insulina pode ser feita IV ou SC/IM. Quando alcançar a glicemia de 200-250 mg/dL, faz-se a insulina a 0,05 U/kg/h IV ou 5-10 U SC a cada 2 horas até a estabilização metabólica. Em raros casos é necessário realizar a reposição de bicarbonato, quando pH < 6,9 (NaHCO3 100 mEq IV em 400 mL de água + 20 mL de KCl em 2 horas até pH >= 7,0). Sempre lembrar de fazer correção do fator precipitante (a causa - ex.: ATB se for infecção, retirar o uso de corticóide, etc)
