ORTOPEDIA PEDIÁTRICA Flashcards
De onde são derivados os ossos?
Mesoderma origina o mesênquima.
Semana da gestação que surge o início do desenvolvimento ósseo:
Quinta semana, Na quinta semana de desenvolvimento embrionário, forma-se o esboço mesenquimal daquilo que será o esqueleto. Na sexta semana, instala-se o processo de condrificação hialina do modelo mesenquimal. Forma-se então o esqueleto cartilaginoso, que entre a sétima e a décima segunda semana começa a se ossificar, um processo denominado ossificação endocondral. A maior parte dos ossos do crânio e da porção diafisária das clavículas sofre um outro tipo de transformação, denominado ossificação intramembranosa, no qual surge primeiramente o periósteo em volta do esboço mesenquimal e dele forma-se diretamente o tecido ósseo, sem passar pela fase cartilaginosa.
Quando surge o crescimento da epífise?
Epífises distal do fêmur e proximal da tíbia. Após o nascimento, os demais centros de ossificação epifisários vão surgindo e se expandindo, deixando uma placa cartilaginosa entre a epífise e a metáfise ossificadas. Esta é a placa epifisária, ou placa de crescimento ou simplesmente phisis.
Qual a grande representante das doenças epifisárias infantis?
Doença de Legg-Calvé-Perthes.
O que é a doença de Legg-Calvé-Perthes?
Necrose avascular idiopática da epífise femoral em crescimento, sendo caracteristicamente autolimitada. É a forma infantil da necrose asséptica da cabeça do fêmur.
Qual a etiologia da doença de Legg- Calvé - Perthes?
Idiopática. em algumas hipóteses para a sua etiopatogenia. Um provável fator causal seria a oclusão trombótica de pequenas veias de drenagem da cabeça femoral, propiciada por trauma leve numa criança
geneticamente “suscetível”, talvez por certo grau de trombofilia.
Fase precoce da doença de Legg- Calvé- Perthes:
Esta fase é assintomática e pode preceder em vários meses a fase sintomática. A isquemia provoca a morte dos osteócitos e células da medula óssea da epífise da cabeça femoral. A morte óssea mantém a epífise com a mesma densidade radiográfica (sem suprimento vascular, não há nem reabsorção e nem formação de osso), mas sem apresentar crescimento. Como a cartilagem articular e a epífise do lado oposto continuam crescendo, a cabeça femoral fica um pouco menor que a contralateral e o espaço articular levemente maior.
Fase de fragmentação da doença de Legg- Calvé- Perthes:
É nesta fase que começam os sintomas da doença. Ocorre uma reação vascular ao osso morto, com ossificação da parte da cartilagem articular que havia crescido e deposição de mineral ósseo nas trabéculas mortas, gerando hiperdensidade do osso morto. O osso neoformado tem histologia primitiva e, embora não seja mole do ponto de vista físico, tem plasticidade biológica, tornando a cabeça femoral predisposta à deformidade. Pela fraqueza do tecido ósseo, surge uma pequena fratura patológica no osso subcondral, no local de maior estresse de peso (porção anterossuperior da cabeça femoral). Esta fratura causa dor e um pequeno derrame sinovial (sinovite), inaugurando os sintomas da doença. Aparece no exame radiológico como uma imagem de “crescente”, acompanhando a circunferência da cartilagem articular Durante esta fase, a criança sente dor, manca (claudicação) e, se não for tratada, o peso do corpo sobre a cabeça femoral causará importante deformidade desta estrutura, do tipo achatamento.
Fase de reossificação da doença de Legg- Calvé- Perthes:
É observada 12-18 meses após a fase anterior e dura 1-3 anos. Toda a epífise acometida é substituída por novo osso. Durante a neoformação óssea, a epífise ainda está suscetível à deformação.
Fase da deformação residual da doença de Legg- Calvé- Perthes:
No fim da reossificação, a cabeça femoral adquire a sua forma final que, sem tratamento, permanecerá deformada indefinidamente, provocando incongruência articular. A subluxação da cabeça femoral é um sinal de mau prognóstico. Na vida adulta precoce, isto levará a uma doença degenerativa da cartilagem articular (osteoartrose do quadril).
Fases da doença de Legg- Calvé- Perthes:
Fase de necrose;
Fase de fragmentação;
Fase de reossificação;
Fse de deformação residual.
A doença de Legg Calvé- Perthes acomete mais homens ou mulheres?
Homens, talvez por ter mais pequenos traumas,
Em geral, a doença de Legg Calvé Perthes é bilateral. V ou F?
F. Unilateral, 80%.
Quadro clínico da doença de Legg Calvé Perthes:
Os sintomas costumam se apresentar de forma subaguda (queixas por mais de seis semanas), com claudicação (ato de mancar) associada ou não a dor na região inguinal ou na face anterior da coxa. Eventualmente, a dor é referida na coxa e no joelho (sinal do obturador: dor referida no joelho nas patologias do quadril). No exame físico, a criança claudica (durante a marcha, “protege o quadril” tocando rapidamente o chão com o pé do lado afetado) e tem uma importante limitação da abdução e da rotação interna do quadril.
Diagnóstico da doença de Legg Calvé Perthes:
Embora a RM e cintilografia óssea tenham maior sensibilidade (ficam alterados mais precocemente), a radiografia simples tem se mostrado suficiente para a maioria dos casos.
Achados radiográficos na doença de Legg Calvé Perthes:
As radiologias em AP (Anteroposterior) e Lauenstein (em posição de rã) são suficientes para conduzir o caso, embora na fase muito inicial, o exame possa estar normal. Os sinais radiográficos mais precoces são: diminuição do núcleo epifisário com aumento do espaço articular (às vezes, o único sinal presente), hiperdensidade, fratura subcondral (radiolucência subcondral em forma de crescente, ou “sinal do crescente”). Numa fase intermediária, aparece fragmentação epifisária, deformidade epifisária e cistos metafisários (no colo do fêmur), quando então o diagnóstico torna-se óbvio. Como veremos adiante, os sinais radiológicos são utilizados na avaliação prognóstica e podem guiar a terapia da doença.
Sinal do crescente na doença de LEGG- CALVÉ PERTHES:
Radioluscencia subcondral em crescente.
Indicação de ressonância e cintilografia óssea na doença de Legg- Calvé- Perthes:
Sensibilidade.
Fatores prognósticos envolvidos na doença de Legg- Calvé - Perthes:
O principal fator prognóstico é a idade do aparecimento da doença: crianças com menos seis anos evoluem melhor.
Sinais de risco propostos por Catarral na doença de Legg- Calvé- Perthes:
“sinais de risco” para a epífise femoral (muito utilizados na prática): (1) subluxação lateral; (2) reabsorção da porção lateral (pilar lateral) da cabeça femoral; (3) calcificação lateral; (4) horizontalização da placa epifisária.
Classificação de hering na doença de Legg- Calvé -Perthes:
A classificação de Hering depende da reabsorção do pilar lateral epifisário: grupo A (não acometido), com excelente prognóstico; grupo B (acometido em menos de 50%), com prognóstico intermediário; e grupo C (acometido em mais de 50%), com prognóstico ruim. Isso porque o pilar lateral da cabeça do fêmur é o principal responsável pela sustentação.
A classificação residual de Stulberg na doença de Legg- Calvé- Perthes:
É a mais usada pelos ortopedistas.
Classe I: epífise esférica e congruente com o acetábulo;
Classe II: epífise esférica com coxa magna;
Classe III: epífise oval (coxa plana) e congruente; Classe IV: epífise aplainada ou retangular levemente incongruente;
Classe V: epífise aplainada ou retangular, totalmente. incongruente.
Objetivo do tratamento da Legg- Calvé- Perthes:
No tratamento da doença de Legg-Calvé-Perthes, o desafio é prevenir a deformidade residual da epífise femoral, garantindo uma articulação do quadril pelo menos tipo I, II ou III de Stulberg.
Em crianças com menos de seis anos, a conduta costuma ser apenas a observação, já que a chance de deformidade é baixíssima. Isto não significa que exames periódicos, inclusive radiográficos, não sejam necessários, indicando-se terapia caso necessário. V ou F?
V.
