ORTOPEDIA PEDIÁTRICA Flashcards
De onde são derivados os ossos?
Mesoderma origina o mesênquima.
Semana da gestação que surge o início do desenvolvimento ósseo:
Quinta semana, Na quinta semana de desenvolvimento embrionário, forma-se o esboço mesenquimal daquilo que será o esqueleto. Na sexta semana, instala-se o processo de condrificação hialina do modelo mesenquimal. Forma-se então o esqueleto cartilaginoso, que entre a sétima e a décima segunda semana começa a se ossificar, um processo denominado ossificação endocondral. A maior parte dos ossos do crânio e da porção diafisária das clavículas sofre um outro tipo de transformação, denominado ossificação intramembranosa, no qual surge primeiramente o periósteo em volta do esboço mesenquimal e dele forma-se diretamente o tecido ósseo, sem passar pela fase cartilaginosa.
Quando surge o crescimento da epífise?
Epífises distal do fêmur e proximal da tíbia. Após o nascimento, os demais centros de ossificação epifisários vão surgindo e se expandindo, deixando uma placa cartilaginosa entre a epífise e a metáfise ossificadas. Esta é a placa epifisária, ou placa de crescimento ou simplesmente phisis.
Qual a grande representante das doenças epifisárias infantis?
Doença de Legg-Calvé-Perthes.
O que é a doença de Legg-Calvé-Perthes?
Necrose avascular idiopática da epífise femoral em crescimento, sendo caracteristicamente autolimitada. É a forma infantil da necrose asséptica da cabeça do fêmur.
Qual a etiologia da doença de Legg- Calvé - Perthes?
Idiopática. em algumas hipóteses para a sua etiopatogenia. Um provável fator causal seria a oclusão trombótica de pequenas veias de drenagem da cabeça femoral, propiciada por trauma leve numa criança
geneticamente “suscetível”, talvez por certo grau de trombofilia.
Fase precoce da doença de Legg- Calvé- Perthes:
Esta fase é assintomática e pode preceder em vários meses a fase sintomática. A isquemia provoca a morte dos osteócitos e células da medula óssea da epífise da cabeça femoral. A morte óssea mantém a epífise com a mesma densidade radiográfica (sem suprimento vascular, não há nem reabsorção e nem formação de osso), mas sem apresentar crescimento. Como a cartilagem articular e a epífise do lado oposto continuam crescendo, a cabeça femoral fica um pouco menor que a contralateral e o espaço articular levemente maior.
Fase de fragmentação da doença de Legg- Calvé- Perthes:
É nesta fase que começam os sintomas da doença. Ocorre uma reação vascular ao osso morto, com ossificação da parte da cartilagem articular que havia crescido e deposição de mineral ósseo nas trabéculas mortas, gerando hiperdensidade do osso morto. O osso neoformado tem histologia primitiva e, embora não seja mole do ponto de vista físico, tem plasticidade biológica, tornando a cabeça femoral predisposta à deformidade. Pela fraqueza do tecido ósseo, surge uma pequena fratura patológica no osso subcondral, no local de maior estresse de peso (porção anterossuperior da cabeça femoral). Esta fratura causa dor e um pequeno derrame sinovial (sinovite), inaugurando os sintomas da doença. Aparece no exame radiológico como uma imagem de “crescente”, acompanhando a circunferência da cartilagem articular Durante esta fase, a criança sente dor, manca (claudicação) e, se não for tratada, o peso do corpo sobre a cabeça femoral causará importante deformidade desta estrutura, do tipo achatamento.
Fase de reossificação da doença de Legg- Calvé- Perthes:
É observada 12-18 meses após a fase anterior e dura 1-3 anos. Toda a epífise acometida é substituída por novo osso. Durante a neoformação óssea, a epífise ainda está suscetível à deformação.
Fase da deformação residual da doença de Legg- Calvé- Perthes:
No fim da reossificação, a cabeça femoral adquire a sua forma final que, sem tratamento, permanecerá deformada indefinidamente, provocando incongruência articular. A subluxação da cabeça femoral é um sinal de mau prognóstico. Na vida adulta precoce, isto levará a uma doença degenerativa da cartilagem articular (osteoartrose do quadril).
Fases da doença de Legg- Calvé- Perthes:
Fase de necrose;
Fase de fragmentação;
Fase de reossificação;
Fse de deformação residual.
A doença de Legg Calvé- Perthes acomete mais homens ou mulheres?
Homens, talvez por ter mais pequenos traumas,
Em geral, a doença de Legg Calvé Perthes é bilateral. V ou F?
F. Unilateral, 80%.
Quadro clínico da doença de Legg Calvé Perthes:
Os sintomas costumam se apresentar de forma subaguda (queixas por mais de seis semanas), com claudicação (ato de mancar) associada ou não a dor na região inguinal ou na face anterior da coxa. Eventualmente, a dor é referida na coxa e no joelho (sinal do obturador: dor referida no joelho nas patologias do quadril). No exame físico, a criança claudica (durante a marcha, “protege o quadril” tocando rapidamente o chão com o pé do lado afetado) e tem uma importante limitação da abdução e da rotação interna do quadril.
Diagnóstico da doença de Legg Calvé Perthes:
Embora a RM e cintilografia óssea tenham maior sensibilidade (ficam alterados mais precocemente), a radiografia simples tem se mostrado suficiente para a maioria dos casos.
Achados radiográficos na doença de Legg Calvé Perthes:
As radiologias em AP (Anteroposterior) e Lauenstein (em posição de rã) são suficientes para conduzir o caso, embora na fase muito inicial, o exame possa estar normal. Os sinais radiográficos mais precoces são: diminuição do núcleo epifisário com aumento do espaço articular (às vezes, o único sinal presente), hiperdensidade, fratura subcondral (radiolucência subcondral em forma de crescente, ou “sinal do crescente”). Numa fase intermediária, aparece fragmentação epifisária, deformidade epifisária e cistos metafisários (no colo do fêmur), quando então o diagnóstico torna-se óbvio. Como veremos adiante, os sinais radiológicos são utilizados na avaliação prognóstica e podem guiar a terapia da doença.
Sinal do crescente na doença de LEGG- CALVÉ PERTHES:
Radioluscencia subcondral em crescente.
Indicação de ressonância e cintilografia óssea na doença de Legg- Calvé- Perthes:
Sensibilidade.
Fatores prognósticos envolvidos na doença de Legg- Calvé - Perthes:
O principal fator prognóstico é a idade do aparecimento da doença: crianças com menos seis anos evoluem melhor.
Sinais de risco propostos por Catarral na doença de Legg- Calvé- Perthes:
“sinais de risco” para a epífise femoral (muito utilizados na prática): (1) subluxação lateral; (2) reabsorção da porção lateral (pilar lateral) da cabeça femoral; (3) calcificação lateral; (4) horizontalização da placa epifisária.
Classificação de hering na doença de Legg- Calvé -Perthes:
A classificação de Hering depende da reabsorção do pilar lateral epifisário: grupo A (não acometido), com excelente prognóstico; grupo B (acometido em menos de 50%), com prognóstico intermediário; e grupo C (acometido em mais de 50%), com prognóstico ruim. Isso porque o pilar lateral da cabeça do fêmur é o principal responsável pela sustentação.
A classificação residual de Stulberg na doença de Legg- Calvé- Perthes:
É a mais usada pelos ortopedistas.
Classe I: epífise esférica e congruente com o acetábulo;
Classe II: epífise esférica com coxa magna;
Classe III: epífise oval (coxa plana) e congruente; Classe IV: epífise aplainada ou retangular levemente incongruente;
Classe V: epífise aplainada ou retangular, totalmente. incongruente.
Objetivo do tratamento da Legg- Calvé- Perthes:
No tratamento da doença de Legg-Calvé-Perthes, o desafio é prevenir a deformidade residual da epífise femoral, garantindo uma articulação do quadril pelo menos tipo I, II ou III de Stulberg.
Em crianças com menos de seis anos, a conduta costuma ser apenas a observação, já que a chance de deformidade é baixíssima. Isto não significa que exames periódicos, inclusive radiográficos, não sejam necessários, indicando-se terapia caso necessário. V ou F?
V.
Indicações de tratamento definitivo na doença de legg calvé perthes:
- Idade > 6 anos (> 5 anos nas meninas);
- Reabsorção do pilar lateral;
- Perda da contenção da epífise sobre o acetábulo (extrusão ou subluxação da cabeça femoral).
Tratamento da doença de Legg- Calvé Perthes:
A primeira alternativa é o tratamento conservador, utilizando-se a imobilização inguinomaleolar bilateral em abdução. A abdução força a cabeça femoral para se acoplar ao acetábulo. Existem várias órteses descritas para o tratamento, porém nenhuma com resultados satisfatórios para todos os casos. A imobilização gessada de Petrie e a órtese do Hospital Scottish Rite de Atlanta são as mais utilizadas.
Em insucesso utilizar osteotomia , interpondo uma placa.
O que é a sinovite transitória do quadril?
A sinovite transitória do quadril é uma causa comum de dor e claudicação em crianças, tendo seu pico de incidência entre 3-8 anos. A sua gênese é desconhecida, mas em 70% dos casos ocorre 7-14 dias após uma infecção viral respiratória. Não há nenhuma alteração óssea ou tendinosa; o que existe é uma sinovite idiopática da articulação do quadril, geralmente com pouco derrame articular e que tem evolução autolimitada, ao redor de 1-2 semanas.
Clínica da sinovite transitória do quadril:
Clinicamente, a criança se apresenta com dor na região anterior do quadril, irradiando para a coxa ou joelho, de início agudo (sintomas há menos de sete dias), e associada à claudicação. A febre é inexistente ou baixa (< 38ºC) e o exame clínico revela uma criança em bom estado geral, com dor à movimentação passiva do quadril, mas sem limitação importante dos movimentos. Os exames laboratoriais e os exames de imagem costumam ser normais.
Diagnóstico da sinovite transitória do quadril:
O diagnóstico diferencial mais importante é a artrite séptica e a osteomielite de quadril. O quadro nessas entidades é mais dramático, com dor, febre e limitação importante da função articular. Em caso de dúvida diagnóstica, uma artrocentese guiada pela USG está indicada.
Tratamento da sinovite transitória do quadril:
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O tratamento recomendado é o repouso no leito e o uso de AINE até a resolução da dor, o que geralmente ocorre em sete dias. Nas próximas 1-2 semanas, a criança deve limitar as suas atividades, pois, caso contrário, poderá ocorrer a exacerbação ou a recidiva dos sintomas.
Doença de OSGOOD- SCHLATTER:
Considerada uma osteocondrose (epifisite) da tuberosidade da tíbia, que pode se apresentar com dor e limitação em crianças entre 8-12 anos ou adolescentes de até 15 anos, sendo mais comum no sexo masculino e em participantes de atividade esportiva. A tuberosidade da tíbia é uma proeminência facilmente palpável, localizada na face anterior da extremidade proximal do osso tibial. É onde se insere o tendão patelar, permitindo que o quadríceps execute a sua atividade de extensão do joelho.
Causa da doença de osgood - schlatter:
Necrose avascular idiopática. A tuberosidade tibial nesta doença apresenta fratura subcondral e fragmentação, associada à inflamação, edema e uma espécie de tumoração anterior.
Clínica de osgood - schlatter:
Na primeira fase, o paciente se manifesta com intensa dor no joelho, apontando para a tuberosidade tibial, que se apresenta com tumoração. A dor limita as atividades físicas e traz grande preocupação ao paciente ou a seus familiares. Esta fase pode durar semanas ou até seis meses. A segunda fase é marcada por episódios intermitentes de dor e redução do edema, mas não da tumoração. Pode durar até dezoito meses, quando então chega a terceira fase, quando o processo álgico resolve e a tumoração involui lentamente, embora possa não desaparecer por completo.
Como diagnosticar a osgood schalatter:
O diagnóstico é suspeitado clinicamente, pois a história e o exame físico são clássicos. Uma radiografia em incidência lateral (perfil) do joelho deve ser solicitada para confirmar o diagnóstico e afastar outras patologias.
Tratamento da osgood schalatter:
O tratamento é sempre conservador! Indica-se o repouso relativo, na dependência dos sintomas, reduzindo-se ao máximo atividades que exigem extensão do joelho. Para dor, deve-se tentar analgésicos, AINE (de benefício controverso), crioterapia e outros métodos fisioterápicos. Na fase de dor mais intensa, pode ser necessário um imobilizador de joelho, tipo joelheira. Após a melhora dos sintomas, o paciente vai assumindo as atividades paulatinamente, monitorado pela fisioterapia. O prognóstico é excelente.
