Ortop/trauma Flashcards
Anatomia da patela
7 facetas articulares
F. medial (convexa)
crista longitudinal
F. lateral (maior; 2/3 do tamanho)
Polo distal (ápice, não tem cartilagem)
Qual a classificação de wiberg-baumgarti para morfologia da patela
A (tipo 1) - tamanho e formato das f. medial e lateral equivalentes
B (tipo 2) - mais comum - Discreta displasia da F. medial (mais convexa)
C (tipo 3) - F. Medial Diminuta
D (tipo 4) - resquício da F. medial (ausencia da crista longitudinal)
E (tipo 5) - Ausencia da F. medial ( F. medial vertical + F. lateral plana)
Estabilizadores estáticos da patela
Morfologia da patela e troclea
Tendão patelar (altura patelar)
retináculo medial
*Lig. Patelo-Femoral Medial (LPFM) * - principal restritor ao deslocamento lateral da patela (especialmente entre 0º a 20º de flexao)
Estabilizadores Dinâmicos da patela
Qaudriceps:
Vasto Lateral
Reto Femoral
Vasto medial
*- Vasto Medial Obliquo * - força antagonica ao valgismo (5º - 15º) fisiológico do joelho
Quais as inserçoes do ligamento patelo-femoral medial?
Face medial e superior da patela +
região proximal e posterior do epicondilo medial
Qual relação biomecanica do joelho-patela?
Joelho em extensão = patela acima da troclea - nao se articulam
- 20 º = inicio do encaixe troclear
- 45 a 60º = maior area de contato entre a patela e troclea
- > 60-90º = contato mais distal
Quais os mecanismos que mantêm a congruência patelo-troclear?
1 - alinhamento do mecanismo extensor
- angulo Q
- TAGT
2 - Morfologia da Troclea
3 - Altura patelar
- patela alta percorre maior distancia para encaixar no joelho no inicio do movimento de flexão, o que predispoe a luxação (perda da congruencia)
Como medir o angulo Q no alinhamento do mecanismo extensor do joelho ? Qual valor de referencia ?
EIAS + CENTRO DA PATELA
TAT AO CENTRO DA PATELA
—-
Angulo Q
homens = 8 a 10º
mulheres = ~15º
> 20 º = patológico
(angulo q aumentado determina vetor de força lateral a art. patelofemoral a medida que o joelho é estendido)
O que é o TAGT e oque ele determina na avaliação da instabilidade patelo-femoral? valor de referencia?
Sobreposição da imagem tc axial na tibia e do femur distal
- ponto mais profundo do sulco bicondilar
- extremidade da TAT
—
TAGT <= 12 mm
TAGT > 15 mm ( alterado)
TAGT > 20 mm (patológico)
Como avaliar altura patelar? ex fisico + imagem
rx:
linha de bluemensat (patela alta = polo inferior acima da linha)
indice caton-deschamps (0,6-1,2)
blacburne-peel (0,54 - 1,04)
insal-salvatti (0,8 - 1,2)
Fatores de risco para luxação patelar
1- patela alta
2- hipermobilidade
3 - aumento do angulo Q
- geno valgo
- anteversão colo femoral
- rotação externa tibial
- TAT lateralizada
- retináculo lateral encurtado
4 - tilt patelar
- ao exame fisico: inclinação patelar (tentativa de everter os polos)
- ao exame de imagem (corte axial tc) Inclinação lateral da patela no corte axial da tc (>20º = patológico)
- linha bicondiliana posterior e uma reta pelo equador da patela
5 - incompetencia do LPFM
Epidemiologia luxação patelar + mecanismo de trauma
- mulheres < 20 anos
- ## 2ª causa mais comum de hemartrose traumaticaMecanismo de trauma:
- indireto (93%) : queda em flexão + força em valgo
- direto é incomum
Fatores de risco para recorrencia da luxação patelar
Fise aberta
Traumas esportivos
Alterações anatomicas:
- valgo grande
- patela alta
- displasia patelar
- displasia troclear
- incompetencia do LFPM
Complicações da luxação recidivante de patela
instabilidade patelofemoral
dor anterior no joelho
osteoartrite patelo-femoral
Clinica do paciente com instabilidade femoropatelar
dor anterior no joelho
- sinal do cinema (longos periodos com joelho em flexão - sentado- )
- dor anterior ao subir escadas
- dor anterior ao agachamento
Crepitações
Instabilidade objetiva (ex.fis.) ou subjetiva (sensação de jogo da patela)
Sinais do exame fisico que sugestionam instabilidade femoropatelar
alinhamento do joelho (angulo q / valgismo )
Altura patelar (patela olha pra frente à 90º de flexao)
Desvio lateral da TAT (joelho em baioneta)
Teste do exame fisico para instabilidade patelofemoral
Compressão patelar (sinal de clarke?) joelho em 30º flexao
- comprimir patela + contração quadriceps
- incapacidade de manter contração = instabilidade/lesões condrais.
—
Tensão patelar medial e lateral (mobilidade)
—
Teste inclinação patelar
- movimento para everter a patela
—
teste do deslizamento (divide-se os condilos em 4 quadrantes
>= 3 quadrantes = retináculo frouxo
<=1 = tensao retinacular
—
Teste da Apreensão (smilie) 30º flexao + força de medial para lateral
—
sinal do J invertido - subluxação lateral à extensão do joelho
- denota possivel displasia
Oque é a linha de blumensaat?
avaliação radiográfica de patela alta
- Linha que passa pelo teto do intercondilo e deve tocar o polo inferior da patela
Como avaliar displasia troclear? (rx)
Rx incidencia de Merchant/laurin
- merchante = flexão joelho 45º + raio cranio-caudal a 30º
- laurin = flexão joelho 20º + raio caudo-cranial a 30 º
—
avaliar sulco troclear (normal até 137º // >=145 a 150º = alterado)
angulo de congruencia (normal = -6º (+/- 11º) // alterado = >16º
Como calcular o angulo de sulco troclear e o angulo de congruencia para avaliação de displasia troclear ?
angulo de congruencia:
1 - bissetriz do angulo do sulco
2 - do ponto mais profundo do sulco até o apice da patela
- valores medial a bissetriz = angulos negativos
- normal = (-6) +/-11º // anormal > 16º
como calcular indice de caton-deschamps para avaliação de altura patelar?
extremidade da articulação da tibia até a ponta da superficie articular da patela / superficie articular da patela
vr = 0,6 a 1,2
Como calcular indice de blackbrune-peel para avaliação de altura patelar ?
distância da extermidade inferior da sup articular patela até a linha perpendicular à articulação tibial / superficie articular da patela
vr = 0,54 a 1,04
Como calcular indice de insall-salvati para avaliação de altura patelar ?
extremidade inferior da patela até a TAT / Maior diametro sagital da patela
vr = 0,8 a 1,2
Qual classificação para displasia da troclea ?
Classificação de Dejour (rx perfil + tc axial)
Tipo A - Sinal do cruzamento (tróclea cruza região dos condilos no perfil)
na tc = troclea rasa
Tipo B - Sinal do cruzamento + Esporão supratroclear
na tc = Troclea plana
Tipo C - Sinal do cruzamento + duplo contorno (condilo medial hipoplásico)
na tc = faceta lateral convexa
Tipo D - Sinal do Cruzamento + esporão supratroclear + duplo contorno
na tc = Sinal do penhasco
Qual tratamento para luxação aguda da patela ?
Conservador = redução (estender o joelho com força latera p/ medial)
Imobilização
6-8 semanas de brace
Reabilitação
Exercícios cadeia fechada → fortalecimento quadriceps
Retorno ao esporte se > 85% força normal
—
cirurgico:
- fx osteocondrais
- corpo livre articular
- Luxação irredutível
Qual sinal de fratura osteocondral após a luxação patelar aguda ?
Sinal de contusão ossea na faceta medial da patela e no condilo lateral do femur
+ comum na crianca.
Como é definido o tratamento cirurgico para instabilidade patelofemoral ?
Tratamento direcionado às alterações anatomicas:
- Realinhamento Proximal:
reconstrução LFPM
Trocleoplastia
Avanco do VMO e Release lateral (pouco utilizados, caiu em desuso)
—
- Realinhamento distal:
Medialização da TAT
Rebaixamento Patelar
Anteromedialização TAT
Quais indicações para reconstrução isolada do LFPM no tratamento da instabilidade femoropatelar? e Qual o Ponto para fixação da reconstrução?
paciente com fise aberta
hiperfrouxidão
Dejour A ou B
Angulo Q < 20º
—
Ponto de Schottle: local em que se deve inserir o LFPM
1 - linha pela cortical posterior do femur
2- linha perpendicular na transição da cortical posterior para os condilos
3 - linha mais posterior de blumensaat, perpendicular a cortical posterior.
*ponto de inserção: anterior a linha cortical posterior, entre a linha 2 e 3.
Quais indicações para o realinhamento distal no tratamento cirurgico de instabilidade femoropatelar ?
- Realinhamento distal:
Medialização da TAT
Rebaixamento Patelar
Anteromedialização TAT
Angulo Q > 20º
TAGT > 20 mm
Displasia troclear + TAGT > 15mm
—
Contraindicação~:
Fise aberta.
Quais mecanismo de trauma nas fraturas de pilao tibial ? e traço de fratura envolvido
*carga axial:
- pé em flexão dorsal - fx com frag anterior
- pé em neutro - fx comunita / fragn anterior + posterior
- pé em flexão plantar - fx com frag posterior
—
* força rotacional:
- fx em padrão espiral (menor agressão as partes moles)
Lesões associadas à fratura de pilao tibial
1 ) Sd compartimental
2) Lesão arterial:
- tibial anterior
- tibial posterior
- fibular
3) lesões condrais talus e calcaneo
4) flictenas
- claros = lesão mais superficial, cicatrização mais rapida
- sanguinolentos = lesão vasculatura papilar, maior tempo para reepitelização.
Como se forma os flictenas e seus tipos e oções terapeuticas
ruptura da junção dermoepidermica
- serosos/claros = lesão mais superficial, cicatrização mais rapida
- sanguinolentos = lesão vasculatura papilar, maior tempo para reepitelização.
—-
tto:
- debridamento esteril + curativo nao aderente
- punção aspirativa esteril com manutenção da cobertura
- deixar o flictena intacto.
Exames de imagem na suspeita de fratura do pilao tibial
TC: idealmente após redução provisória (preferencialmente com fixador externo)
- realizar tc imediatamente se:
a) lesão articular simples com modesto desvio, com invólucro de partes moles que não impede a realização imediata de RAFI
b) A lesão do teto faz parte de uma fratura do terço distal da tíbia aparentemente extra-articular com indicios sugestivos de extensão intraarticular.
Quais classificações para fratura de pilao tibial
RUEDI E ALLGOWER
AO
Classificação RUEDI E ALLGOWER?
Classificaçao para fraturas do pilao tibial
1 - Intraarticular sem desvios
2 - Fragm articular com desvios sem cominuição
3 - Desvio e comunição frag articular
Classificação AO para fraturas do pilao tibial
osso 4 segt 3
43:
A - extraarticular
- 1 simples
- 2 cunha
- 3 multifragmentar
B - Parcialmente articular
- 1 split
- 2 Split+depressão
- 3 Depressão
C - Articular total
- 1 simples articular / simples metafisario
- 2 simples articular / metaf cominuta
- 3 articular cominuta/ metaf cominuta
lig. tibiofibular anterior: avança do tuberculo de tillaux-chaput no aspecto anterolateral da tibia para a face anterior da fibula (wagstaffe)
—
lig. interosseo: parte lateral da tíbia à parte medial da fíbula; espessamento distal forte da membrana interóssea.
Lig. tibiofibular posterior: Origem no tuberulo de volkmann (tibia);
orientação + horizontal:
- porção superficial
- porção profunda (“lig tibiofibular transervo”) - se projeta abaixo da margem da tibia distal, formando uma “articulação” do lábio para o aspecto posterolateral do tálus.
Anatomia do tornozelo: quais os ligamentos do complexo lateral?
lig talofibular + fraco
lig fibulo calcaneo (entre o LTFA e o LTFP)
lig talofibular posterior
Anatomia do tornozelo: quais ligamentos do complexo medial?
Ligamento deltoide = resiste a eversao do tornozelo.
a) tibiocalcaneo (superficial)
[+ forte dos sup. resiste ao valgo]
b) tibionavicular (superficial)
[restringe a migração medial da cabeça do talus]
c) tibiotalar anterior (superficial)
[+ fraco]
d) tibiotalar posterior (profundo) - [+ forte
*porção profunda: é intrarticular, limita o talus contra o desvio lateral e a rotação lateral.]
—
lig. calcaneo navicular plantar: - forte sustentação plantar para a cabeça do tálus;
- sustentação dorsal
- metade do ligamento bifurcado.
Angulações do teto tibial (plano frontal e PLano sagital)
No plano Frontal:
º angulo tibial distal lateral ~ 86 +/-2
No plano Sagital:
º angulo tibial distal anterior ~80 a 85
Estruturas tendineas e vasculonervoso localizadas no compartimento posterior profundo do tornozelo que atravessam a face medial do tornozelo
“Tom, Dick, And Varius Nervus Harry”
(sentido medio-lateral / anterior-posterio)
1 - tendão do Tibial Posterior
2 - tendão do flexor longo dos Dedos
3 - Artéria tibial posterior
4 - Nervo tibial
5 - flexor longo do Halux
*Musculatura dos tendões em questão invervada pelo nv. Tibial
Estruturas tendineas e vasculonervosas localizadas no compartimento anterior do tornozelo
1- tendão Tibial Anterior
2 - tendão Extensor longo do Halux
3 - Ateria tibial anterior
4 - Nervo Fibular Profundo
5 - tendão do Extensor dos Dedos
6- tendão do FIbular terceiro
- Musculatura dos tendões em questão inervada pelo nv. Fibular profundo
** O tendão do extensor longo do halux cruza, ao nivel do tornozelo, para medial, deixando assim o feixo vasculonerovoso lateral a ele e medial ao tendão do Extensor dos Dedos.
Estruturas do compartimento lateral do tornozelo
1- Tendão Fibular Longo
2 - Tendão Fibular curto (ventre muscular distal e posterior ao fibular longo
*inervados pelo fibular superficial
** no terço distal da perna o nv fibular superficial é puramente sensitivo
Estruturas do compartimento posterior superficial da perna/tornozelo
1 - gastrocnemico
2 - solear
3 - plantar
*inervados pelo nv tibial
Anatomia das fraturas do pilão tibial
a) fragmento maleolo medial
- conexões com lig. deltoide
b) fragmento anterolateral (de chaput)
- conexões com lig. tibiofibular anterior
c) fragmento posterolateral (volkmann)
- conexões com lig. tibiofibular posterior.
Dificuldades para manter tratamento conservador nas fraturas de pilão tibial
TTO CONSERVADOR INSATISTFÓTIO
- impossibilidade de manter redução do talus
- Impossibilidade de reduzir os fragmentos
- Deficiencia trofica decorrente à longa imobilização.
- fraturas intraarticulares da tibia com fibula intacta persiste tendencia de desvio em varo.
Indicações possíveis de tratamento conservador nas fraturas de pilão tibial
fx realmente sem desvios
involucro de tecido mole muito danificado (melhor opção é fixador externo)
deficiencia vascular no membro
Tratamento para as fraturas de pilão tibial
Involuco de partes moles pode se benificiar de tratamento em etapas
1 - fixador externo, após melhora de partes moles (7-10dias), converter
2 - RAFI (padrão ouro)
Avaliação de sinais clinicos no paciente com suspeita de fratura supracondiliana
a) Cotovelo em “s”
b) pucker sign (sinal da cova)
- parte metaf do umero distal atravessa o m. braquial (interposição musculo na fratura) - pior prognostico para redução fechada
- redução: manobra da ordenha (milking maneuver)
c) sinal de kimerson (equimose antecubital)
Epidemiologia fratura supracondiliana umero distal
pico de incidencia 5-7 anos
mse + acometido (membro de apoio)
Mecanismo de trauma na fratura supracondiliana umero distal
*Queda com membro em extensão (98%): olecrano faz o fulcro, antebraco em pronação
- desvio posteromedial (75%)
- desvio posterolateral (25%)
—
*Queda com membro em flexão (2%): antebraco em supinação
- Trauma posterior direto
- Praxia nv ulnar (15%)
- Redução + imobilização em extensão
Anatomia da região umero distal + cronologia de ossificacao
a) Região supracondiliana = area de fraqueza
- afilamento da diafise do umero (fossa coronoide (anterior) e fossa olecrano(posterior))
b) Cronologia de ossificação
CRMTOL
-Capitulo (2 anos)
- cabeça Radio (4 anos)
- epicondilo Medial (6 anos)
- Troclea ( 8 anos)
- Olecrano (10 anos)
- epicondilo Lateral (12 anos)
Exame neurológico no paciente com suspeita de fratura supracondiliana umero distal
Nv. RADIAL
- Extensão de punho
- Extensão do polegar
- Sensibilidade dorsoradial
Nv. MEDIANO
- Flexor longo do polegar
- Flexor profundo do 2 dedo
- Flexor dos dedos
- sinal do “ó” perfeito (nv. interosseo anterior)
Nv. ULNAR
- Adução e Abdução de dedos (musculatura intrisseca da mao)
Avaliação radiografica no paciente com suspeita de fratura supracondiliana umero distal (BAUDCCC)
a) Angulo de Baumann (vr 9-25º // rx AP)
- linha perpendicular a fise do condilo lateral (do capitelo)
- linha tangente à porçao distal do umero
*angulo diminuido na fratura com cominuição medial
b) sinal da ampulheta (rx perfil - congruencia da fossa coronoide com a fossa do olecrano)
- Ampulheta íntegra = boa redução ou ausencia de fx
- ampulheta “quebrada” = fratura
c) linha umeral anterior rx perfil (importante parametro intraop)
- Linha paralela e adjacente a cortical anterior do umero que cruza 1/3 medio do capitulo (<4 anos cruza 1/3 anterior)
- Mais fidedigna para fx sem desvios/poucodesvio
d) angulo diafise-capitelo (rx perfil // vr = 40º)
e) sinal do coxim gorduroso (rx perfil)
- aumento volume radiografico na porção anterior e posterior do umero.
f) linha coronoide (rx perfil)
- linha contínua do coronoide ao umero distal tangenciando o capitulo
- se não for contínua o capitulo pode estar posteriorizado
Angulo de Baumann cotovelo
Angulo de Baumann (vr 9-25º // rx AP)
- linha perpendicular a fise do condilo lateral (do capitelo)
- linha tangente à porçao distal do umero
*angulo diminuido na fratura com cominuição medial
Sinal da ampulheta cotovelo
sinal da ampulheta (rx perfil - congruencia da fossa coronoide com a fossa do olecrano)
- Ampulheta íntegra = boa redução ou ausencia de fx
- ampulheta “quebrada” = fratura
Avaliação da Linha umeral anterior cotovelo
Linha umeral anterior rx perfil (importante parametro intraop)
- Linha paralela e adjacente a cortical anterior do umero que cruza 1/3 medio do capitulo (<4 anos cruza 1/3 anterior)
- Mais fidedigna para fx sem desvios/poucodesvio
Angulo diafise-capitelo cotovelo
Angulo diafise-capitelo (rx perfil // vr = 40º)
Sinal do coxim gorduroso cotovelo
sinal do coxim gorduroso (rx perfil)
- aumento volume radiografico na porção anterior e posterior do umero.
avaliação da linha coronoide cotovelo
linha coronoide (rx perfil)
- linha contínua do coronoide ao umero distal tangenciando o capitulo
- se não for contínua o capitulo pode estar posteriorizado
De acordo com o mecanismo de trauma, quais estruturas estao em risco na fratura supracondiliana umero distal
Fx em extesão c/ desvio posteromedial = Nv. Radial
- o fragmento distal (posteromedial) leva ao desvio anterolateral do fragmento metafisario proximal
—
Fx em extensão c/desvio posterolateral = Nv. Mediano/ interosseo anterior e Art. Braquial
- o fragmento distal (posterolateral) leva ao desvio anteromedial do fragmento metafisario proximal
Classificação de Gartland
tipo 1 - sem desvio / <2 mm
- sinal do coxim gorduroso
tipo 2 - angulação posterior
- rompimento da cortical anterior
- avaliação linha umeral anterior + sensivel
tipo 3 - rompimento da cortical anterior e posterior
tipo 4 - intraoperatório
- rompimento cortical anterior, posterior + instavel em flexão e extensão (ruptura do periosteo posterior.
Paciente com fratura supracondiliana em cominuição medial do cotovelo merecem qual proposta terapeutica? metodo mais sensivel para avaliação?
podem desenvolver qual complicação?
Cominuição medial = precisam de tto cirurgico
—
Complicação:
Evolução com Cúbito varo
tratamento para fraturas supracondilianas do umero distal
*Indicações de redução aberta:
- Falha na redução fechada
- Lesão neurológica ou vascular
- Fratura exposta
Quais indicações para tto com redução aberta da fratura supracondilianda de umero distal? e a diferença das vias anterior e posterior?
Indicações de redução aberta:
- Falha na redução fechada
- Lesão neurológica ou vascular
- Fratura exposta
—
a) via Anterior:
- Melhor avaliação neurovascular
- via recomendada pelo rockwood
—
b) via Posterior:
- Maior risco de redução ADM
- Maior instabilidade (lesão do periosteo posterior)
- Maior chance de necrose avascular
Técnica para redução fechada no tratamento das fraturas supracondilianas de umero distal
1- tração (correção varo-valgo)
2 - flexão (com apoio do polegar trazendo o umero distal para flexão)
—
fx em desvio posteromedial
- redução em pronação do antebraco
fx em desvio posterlateral
- redução em supinação
Quais critérios de boa redução no tratamento da fratura supracondiliana de umero distal
a) angulo de baumann > 10º
- rx em AP de Jones (Ap com cotovelo fletido - ajuda a nao perder a redução intraop)
b) Linha umeral anterior cruzando 1/3 medio do capitulo
c) Rx em obliquas (int e ext) para avaliar cortical medial e lateral
Diferença entre as técnicas de fixação no tratamento cirurgico das fraturas supracondilianas do umerodistal
a) Fios cruzados
- Biomecanica mais forte
- risco de praxia do nv. ulnar (lesão direta ou térmica)
b) 2 Fios laterais
- 1 cm de distancia entre eles
- Trajetos divergentes
c) 3 Fios Laterais
- Biomecanica equivalente aos fios cruzados
Parametros para Fixação adequada no tto cirurgico das fraturas supracondilianas umero distal e erros da fixação
Fixação Ideal
a) Distancia > 1 cm entre os FK na fratura
b) Atingir 2 corticais em todos FK
c) FK com trajetos divergentes
—
Erros de fixação:
- Não atingir 2 corticais
- < 1 cm no foco da fratura
- Nao fixar fragmento distal
Complicações da Fratura supracondiliana do umero distal
a) Lesões vascular (1-15%)
- Art. Braquial (fx desvio posterolateral)
b) sd compartimental (0,1-0,5%)
- 3 “A” - ansiedade, agitação, Aumento de Analgesia
c) Neuropraxia (16%)
- 5 % nv. Interosseo anterior
- 4 % nv. radial
d) Cubito Varo (Baumann < 10º)
- Braço em extensão maior que o norma associado a rotação interna do braço
- frequencia maior decorrente à consolidação viciosa em detrimento aos deficits de crescimento.
Constituição dos meniscos
colageno tipo 1 (75 - 90%)
proteinas (elastina - alta complacencia; fibronectina e tromboplastina)
—-
3 camadas
- a media possui fibras mais largas, espessas e em orientação paralela em direção circunferencial
—-
a) fibras circunferenciais = dispersão de carga
b) fibras radiais = resistencia longitudinal
c) fibras longitudinais = resistencia radial
Quais as fibras do menisco e suas funções?
a) fibras circunferenciais = dispersão de carga
b) fibras radiais = resistencia longitudinal
c) fibras longitudinais (perfurantes) = resistencia radial
Suprimento vascular e inervação do menisco e relação do liq sinovial
(Zonas de miller-warner)
artérias geniculares lateral e medial inferiores
rede microporos permite que o líquido sinovial seja bombeado para dentro do menisco com a compressão articular
—
zona vermelha- vermelha (perferica)
zona vermelha-branca (intermedia)
zona branca-branca (central)
Anatomia do menisco
*Menisco medial:
- formato em C
- menos móvel
- firmemente fixado a tíbia, no segmento central, (lig. coronários) e à capsula articular (parte profunda do lig. colateral tibial)
—
*Menisco lateral:
- circular
- mais móvel
- fixação periféricas frouxas
- não-fixado no hiato poplíteo (onde o tendão do m. poplíteo é intraarticular)
Quais as funções do menisco?
1- transmissão de carga e absorção de choques
(absorvem 50% em extensão e 85% em flexão)
2- congruencia da articulação e estabilidade
(corno posterior do menisco medial participa como estabilizador secundário para a translação)
3- lubrificação da articulação
4- nutrição da articulação
5- propriocepção
(terminações nervosas fornecem “feedback” sensitivo para a posição da articulação)
Particularidades do Menisco Medial
a) largura 8-10mm
b)Corno posterior mais espesso e largo (retificação do slope tibial)
- imediatamente anterior ao LCP
- ~7mm anterior ao LCA
lig. intermeniscal (lig. transverso) anterior une os dois cornos anteriores dos meniscos (medial-lateral) com função estabilizadora
c) inervação: periferia aderida a capsula articular
d) pouco móvel (aumenta risco de lesão) devido: lig. colateral medial, lig. meniscofemoral e lig. meniscotibiais (coronários)
Quais ligamentos do menisco lateral e suas funções
a) ligamento meniscos femorais posteriores:
- acompanham as fibras do LCP até sua origem no condilo medial
b) Wiseberg (mais robusto e mais comum)
- posterior ao LCP
c) Humphrey
- anterior ao LCP
– Conferem impedimento da translação posterior da tibia (ativam sinergicamente as fibras do LCP)
d) ligamentos meniscofemorais anteriores:
- unem os cornos anteriores do meniscos lateral e medial ao sulco intercondilar (anteriomente ao LCA)
*o Lig. meniscofemoral anterior fica tensionado em flexão
* o lig. meniscofemoral posterior fica tensionado em extensão
*ambos os lig. ficam tensionados à rotação medial.
O que é a zona de cooper do menisco?
classificação baseada na localização da lesão meniscal.
Classificação da lesão meniscal (pela RNM e morfologica)
*RNM
- grau 1 = globular
- grau 2 = linear
> 1e 2 lesões não-verdadeiras, falam a favor de lesões degenerativas
- grau 3 = rotura > lesão verdadeira
[lesão verdadeira é aquela que “rompe” a superficie articular do menisco inferior e /ou superior]
—-
morfologica:
a) radial
b) obliqua
c) flap
d) vertical/longitudinal
e) alça de balde - pode apresentar sinal de duplo LCP na RNM
f) lesões complexas com componente degenerativo
testes especificos na avaliação do menisco
a) mc murray - estalido audivel/palpavel +/- dor
direcionado ao corno posterior
b) appley
c) duck walk
d) smilie - palpação dolorosa interlinha articular
e) thessaly - dor/bloqueio à rotação interna/externa em apoio unipodalico
f) steinman - dor/estalido a rotação int/ext com joelho em flexao
Qual classificação para meniscos discoide?
Classificação de watanabe (Classificação Artroscópica) - tipo 1 e 2 sao mais comuns - assintomaticos - tipo 3 pct sintomático
tipo 1 - formato discoide, cobre todo o platô tibial, mas com fixação íntegra pelos lig. coronários e lig. meniscosfemorais e wrisberg
tipo 2 - Disco meniscal de tamanho menor, porem mantem inserções ligamentares íntegras (coronários, meniscofemorais e wrisberg)
tipo 3 (tipo de wrisberg) - disco meniscal fixado perifericamente somento pelo lig. de wrisberg
Radiografia como exame complementares na avaliação de menisco discoide (achados/incidencias)
Radiografia (exame inicial, apresenta sinais sugestivos de menisco discoide)
- compartimento lateral maior
- cabeça da fíbula elevada (achatamento do plato tibial lateral)
- hipoplasia da espinha lateral
- achatamento do condilo femoral lateral
*complementar com incidencias tunel view (p/ diag dif. de osteocondrite dissecante) e Merchant (p/ avaliação da patela)
Quais critérios diagnóstico para menisco discoide ?
paciente jovem com dor no joelho de características meniscais, atraumatica ou exacerbada pelo trauma, que apresenta em exame de RNM:
- Visualização total do corpo meniscal em 3 ou + cortes sagitais consecutivos (sinal da borboleta)
- corte coronal apresentando menisco > 15 mm ou 20 % da tibia
Delimitação anatomica da região intertrocanterica femur , avaliação do paciente com suspeita de fx intertrocanterica
Dor, incapacidade de deambular
fx desviadas: encurtamento e rotação externa
fx não-desviadas: dor a rotação do membro inferior
- teste da ausculta lipman (estetoscopio em sinfise pubica + percussão da patela = fx altera o som)
Principais inserções ligamentares da capsula articular na região trocanterica do femur
a) Capsula articular
- lig. em y de bigelow (forte suporte anterior e resiste a rotação externa, extensão e flexão) (essencial p/ ligamentotaxia)
- lig. isquiofemoral (posterior - fraco, limita flexão e rotação interna
- lig. pubofemoral (suporte inferior, previne hiperextensão)
Principais inserções musculares na região trocanterica do femur
a) Trocanter Maior
- Gluteo Medio e Glut. Minimo
- Rotadores externos (posteriores - piriforme, gemeo superior, obturador interno, gemeo inferior, quadrado femoral)
- Vasto Lateral
b) Trocanter Menor
- Ileopsoas
Quais sao as trabeculas tensis do colo femoral
1) grupo compressivo principal
2) grupo tração principal
3) grupo compressivo secundário
4) grupo tração secundario
5) grupo trocanterico maior
*Triangulo de Ward (região
fragil)
*Calcar femoral - região mais densa que vai posteromedial da diafise e trocanter menor até o trocanter maior - Resiste à varização e retroversão
O que é o índice de Singh na avaliaçao radiografica do femur proximal?
Índice para avaliação de osteoporose
grupo 6 - todas trabeculas tensis visiveis
grupo 5 - trabeculas de tração e compressivas secundárias visiveis mas diminuídas
grupo 4 - trabeculas de tração diminuídas
grupo 3 - trabeculas de tração interrompidas (osteoporose)
grupo 2 - Apenas Trabeculas Compressivas principais
grupo 1 - Redução das compressivas principais
Quais mecanismos de desvio das fraturas intertrocantericas do femur
1) Fragmento proximal
a - abduzido e rodado externo
~ ação do Gluteo Medio + Rotadores externos
b - Fletido
~ ação do ileopsoas
2) Fragmento distal
a - Aduzido e em extensão (posteriorizado)
~ adutores (adutor curto, adutor magno e M. Gracil) + isquiotibiais (Semitendineo, Semimembranaceo e biceps femoral)
Como identificar integridade da parede lateral nas fraturas intertrocanterica do femur
Parede Lateral = Ponto 3 cm inferior ao tubérculo inominado do TM
Linha “d” inicia desse ponto em uma angulação de 135° na radiografia AP
d< 20.5mm = A2 (parede lateral lesada)
d> 20.5 mm é parede lateral intacta
Classificação Boyd and Griffin para fraturas transtrocantericas do femur
I - traço simples intertocantérico (estável)
II - instável com cominuição póstero medial
III - subtrocanterica com extensão do trocanter menor para o aspecto lateral
IV - subtrocanterica com extensão intertrocanterica (fratura em 02 planos)
Classificação AO para fraturas transtrocantericas do femur
Osso = 3
Segmento proximal = 1
Região trocantérica = A
*31A1 = simples trocantérica
31A1.1 - trocanter isolado, modificador n = TM, modificador o = tm
31A1.2 - 2 partes
31A1.3 -parede lateral intacta (> 20,5mm)
*31A2 = Multifragmentada com parede lateral incompetente (<20.5mm)
31A2.2 - 01 fragmento intermediário
31A2.3 - 02 ou mais fragmentos intermediarios
*31A3 = Obliquidade reversa
31A3.1 - obliqua simples
31A3.2 - Transversa simples
31A3.3 -em cunha ou multifragmentada
Classificação de Tronzo fx intertrocantericas do femur
I - sem desvio, traço simples
II - traço simples com desvio
III - Fx com desvio e cominuição posterior (diáfise medializada e imbricação do calcar
III variante - cominuição do trocanter maior
IV - fx instável com comprometimento posteromedial e lateralização da diáfise
V - traço instável e reverso
Classificação de Evans fraturas intertrocantericas de femur
fx estaveis:
IA - não desviadas
IB - desviada que reduz de maneira estável
fx instaveis:
IIA - 3 partes + trocanter maior
IIB - 3 partes + trocanter menor
III - fraturas em 04 partes
Técnica de redução das fraturas transtrocantericas de femur
Paciente em decúbito dorsal horizontal em mesa de tração
Flexão de 20°-30° da perna no suporte
Aplicar tração para restaurar comprimento sem permitir desvio em varo
Rotação interna de 5°-15°
Quais Criterios de Garden para redução de fraturas transtrocanterianas de femur
Índice de alinhamento de Garden:
Utiliza o ângulo no AP entre as trabéculas da cabeça e diáfise femoral
- AP até 160°
- Perfil até 180°
Oque é o Indice baumgaertner (TAD) ?
Tip Apex-Distance:
Distancia da ponta do implante para o ápice da cabeça
- distancia ap + p até 25 mm
Das complicações de osteossintese de femur proximal nas fraturas transtrocanterianas, oque é o Efeito Cut-Out, e fatores associados com ocorrencia
fatores associados:
- TAD > 25mm
- osteoporose
- Má redução
- Posição inadequada do parafuso (posição antero-superior)
- Ocorre geralmente nos primeiros 3 meses.
Das complicações de osteossintese de femur proximal nas fraturas transtrocanterianas, oque é o Efeito em Z, e fatores associados com ocorrencia
fatores associados:
- baixo estoque osseo
- cominuição medial
- Redução em Varo
- ponto de entrada lateral
Qual agulação normal da anteversão femoral do colo ?
15-25º
eixo mecanico e anatomico do femur
eixo anatomico = 6º - 10 º do eixo vertical (ao longo da diafise do femur)
eixo mecanico = média 6º do eixo anatomico e 3 º do eixo vertical
relação anatomica das estruturas nervosas na porção posterior do quadril
nv. isquiático: posterior aos rotadores externos
art. e nv. gluteo superior: superior ao m. pririforme, posterior ao m. gluteo minimo
classificação AO para fraturas do colo femoral
osso 3 segt 1
b1 - subcapital
b1.1 - impactada em valgo
b1.2 - fratura sem desvio
b1.3 - fratura com desvio
b2 - transcervical
b2.1 - traço simples
b2.2 - multifragmentada
b2.3 - traço cisalhante
b3 - basocervical
classifcação Garden colo femoral
avalia grau de deslocamento dos fragmentos pela ascensão e rotação
avalia o trabeculado da cabeça femoral em relação ao acetabulo
idealmente no rx sem traçao
grau 1 - incompleta, impactada em valgo, retorversao da cabeça, incongruencia das trabeculas, nao avança a cortical inferomedial
grau 2 - completa, sem desvios, congruencia trabecular
grau 3 - completa, com desvio, incongruencia trabecular, cabeça em varo e estendida, leve ascensão da diafise
grau 4 - dissociação da cabeça com o colo, congruencia trabecular, encurtamento do colo com rotação externa.
Classifcação de Pauwels para colo femoral
avalia plano de fratura e risco de cisalhamento
1ª linha tangente ao apice da cabeça
2ª linha pelo foco da fratura
tipo 1 - <30º (fx transversa + comum no idoso)
tipo 2 - 30 - 50º (fx oblíqua - maior risco de necrose )
quanto maior o angulo = maior o risco de complicações para consolidação e maior dificuldade para redução.
Qual a classificação para fraturas por estresse do colo femoral?
Fulherton-snowdy
tipo A - incompleta (fx por tensão na cortical lateral - instavel)
tipo B - Incompleta ( fx por compressão na cortical inferomedial - estável)
tipo C - completa (fx por tensão - instavel)
Tratamento das fraturas do colo femoral
Fraturas estáveis (garden 1 e 2)
- osteossintese:
. Parafusos canulados (diversas combinações)
. Parafuso deslizante DHS (Dynamic Hip Screw)
. Associação do DHS com: Canulado, Placa de apoio medial e/ou placa bloqueada de apoio trocantérico.
—-
fraturas instáveis (Garden 3 e 4)
artroplastia apresenta melhor desfecho funcional que a osteossintese
tipo de artropastia perfil de paciente-dependente
parametros de redução do colo femoral
índice de garden
- rx ap - linha trabecula compressiva primária + paralela a diafise femoral medial = ~160º
- rx perfil - trabecula de compressao primaria + cortical da diafise femoral = ~180º
Pauwel = contorno do colo no ap e perfil (“s” do colo)
Vias de acesso para o quadril
Smith-peterson (via anterior)
- entre o tensor da fascia lata e o Sartório
*cuidados: nv. cutaneo femoral lateral, nv gluteo superior e nv. femoral
Watson jones (via anterolateral)
- entre o tensor da fascia lata e o gluteo médio
*cuidados: nv. gluteo superior
Hardinge (via Lateral)
- Trans gluteo médio
*cuidados: quando estendida para proximal e posterior= nv.gluteo e art. glutea superior
Kocher-langenbeck (via posterior)
-Trans gluteo maximo
*cuidados: nv. gluteo inferior.
classificação de DORR do femur proximal
Avalia densidade óssea do fêmur proximal e auxilia na escolha de atq cimentada ou não e para pacientes com Fratura do quadril
Dorr A– cortical espessa, metáfise estreita, ístmo alto
- Típico de mais jovens
- Formato em taça de champanhe
Dorr B – metáfise mais ampla e canal medular mais calibroso
- Cortical e constrição do ístmo relativamente boas
Dorr C – cortical fina, metáfise ampla, canal medular calibroso e perda da
Constrição no ístmo
- Dita “em chaminé”
- Mais comum em idosos
Quais ligamentos se encontram no maleolo lateral
ligamento fibulotalar anterior
ligamento fibulo calcaneo
ligamento fibulotalar posterior
quais ligamentos se encontram no maleolo medial
- ligamento tibiotalar anterior superficial
- ligamento tibiotalar anterior profundo
- ligamento tibionavicular
- ligamento tibiocalcaneo
- ligamento tibiotalar posterior.
O que compoem a sindesmose do tornozelo e suas particularidades
(A) ligamento tibio-fibular anterior
- origem: tuberculo de tillaux-chaput
- inserção: tuberculo de wagstaffe
- importante estabilizador de força de rotação lateral.
(B) ligamento tibio-fibular posterior
- origem: tuberculo de volkmann (maleolo posterior)
- ligamento mais forte.
(C) membrana interossea (lig. interosseo)
Correlação anatomica corte axial metade da perna
Correlação anatomica corte coronal anterior perna
M. Tibial anterior avanca medialmente ao extensor halux
Lateral ao extensor do halux: nv fibular profundo e arteria dorsal do pé (art. tibial anterior)
lateral ao feixe vasculonervoso: encontra-se o extensor longo dos dedos e o fibular terceiro.
Correlação anatomia corte sagital lateral da perna
Retinaculo fibular, imediatamente posterior a fibula
nv. fibular superficial em geral se divide 5 a 10 cm proximal a ponta do maleolo lateral
nv. sural encontrado entre a fibula distal e o tendao calcaneo no plano subcutaneo
correlação anatomica posterior profundo da perna
Imediatamente anterior ao maleolo medial : veia safena e nervo safeno
Correlação anatomia face medial do tornozelo
ligamento lacinado (tunel tarsico): posterior ao maleolo medial
- Tom, Dick, And Varius Nervos Harry
1) Tibial Posterior
2) Flexor longo dos Dedos
3) Arteria e Veia tibial posterior
4) nervo tibial posterior
5) Flexor longo do Halux
Correlação anatomica posterior superficial da perna
Fraturas com Eponimos do Tornozelo
. A- FRATURA DE TILAUX (AVULSÃO ANTERO LATERAL DA TÍBIA PELO LFTA)
. B- FRATURA DE MAISONEUVE (5% DAS FRATURAS)
. C- FRATURA DE LEFORT- WAGSTAFFE- AVULSÃO NA BORDA ANTERO MEDIAL DA FÍBULA PELO LFTA
. D- FRATURA DE VOLKMANN – FRATURA DO MALÉOLO POSTERIOR DA TÍBIA
Parametros radiograficos do tornozelo
PARÂMETROS ALTERADOS SE:
→ QUEBRA NO SINAL DA BOLA OU MOEDA – DEMONSTRA ENCURTAMENTO DA FÍBULA
→ ESPAÇO CLARO MEDIAL: > 4 MM (NORMAL <= 4 MM)
→ ESPAÇO VAZIO TIBIO-FIBULAR >= 6 MM (LESÃO DA SINDESMOSE) (NORMAL <= 5 MM)
→ OVERLAP TIBIO-FIBULAR < 5- 10 MM (AP) (LESÃO DA SINDESMOSE) - (NORMAL > 5-10 MM NO AP < 1 MM NA MORTISE )
→ ÂNGULO TALO CRURAL (MORTISE): <75 OU >87º* (*- ALGUMAS REFERÊNCIAS TRAZEM O ÂNGULO TALO CRURAL COMO 15º)
→ DIFERENÇA DE 2-3º EM RELAÇÃO AO CONTRALATERAL INDICA ENCURTAMENTO
→ TILT TALAR > 1,5- 2º
→ RX COM 20º DE ROTAÇÃO INTERNA DA PERNA + ESTRESSE EM SUPINAÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA DO TORNOZELO
TESTA A ESTABILIDADE DO MALÉOLO MEDIAL
Classificação AO fraturas do tornozelo (44)
subtipos
Classificação Lauge-Hansen
macete: - TODOS QUE TEM ROTAÇÃO EXTERNA SÃO 04 ESTÁGIOS
- O ÚNICO QUE NÃO COMEÇA NOS MALÉOLOS É SRE
- INSTABILIDADE: SE LESÃO > 2 DAS 03 ESTRUTURAS DO TORNOZELO
→ SUPINAÇÃO ROTAÇÃO LATERAL (TIPO MAIS COMUM – 60%)
1º estágio - lesão do ltfa – tálus roda dentro da pinça tracionando a fíbula no Sentido de separar a tíbia e fíbula (ser1- estável)
2º estágio – fratura oblíqua da fíbula ao nível da sindesmose (weber b) - traço de fratura de ântero inferior para póstero-superior (ser2 – estável)
3º estágio – lesão do ltfp ou fratura do maléolo posterior (ser3)
4º estágio - lesão transversa do maléolo medial ou lesão do ligamento Deltóide (ser 4 – tornozelo torna-se instável)
→ SUPINAÇÃO ADUÇÃO (20% - SEGUNDA MAIS COMUM)
1º estágio - fratura avulsão/transversa da fíbula infrasindesmal (weber a) ou Lesão do ligamento fibulo talar anterior/ complexo lateral (sad1- estável)
2º estágio – fratura vertical do maléolo medial por impacção (SAD2- tornozelo Torna-se instável)
Obs: estas forças também podem resultar em uma fratura impactada ou em uma Fratura osteocondral do tálus, ou lesão da superfície articular.
Obs: rockwood – orienta iniciar a fixação nesse tipo de fratura pelo maléolo medial
→ PRONAÇÃO ABDUÇÃO
1º estágio – o desvio do tálus, traciona o maléolo medial gerando uma Fratura avulsão no malélo medial ou lesão do ligamento deltóide (PAB1)
2º estágio – lesão do ligamento tibio-fibular anterior ou avulsão no Tuberculo de chaput (PAB2)
3º estágio - fratura cominuída da fíbula webber C (campbell 13th). Desvio Lateral do tálus gerando impacção (PAB3) ou oblíqua curta/horizontal
rockwood 9 traz que pode ser webber b ou c (“at or above the joint” - rockwood 9th)
→ PRONAÇÃO ROTAÇÃO LATERAL
1º estágio – fratura transversa do maléolo medial ou lesão do ligamento Deltóide (PRE1)
2º estágio – lesão do ligamento tibio-fibular anterior ou avulsão no Tuberculo de chaput (PRE2)
3º estágio- fratura acima do nível da sindesmose(pre3) da fíbula oblíqua ou Espiral (PRE3) – antero superior para postero inferior
4º estágio - lesão do ligamento fíbulo talar posterior ou fratura da tíbia Postero- lateral (não tem no rockwood, apenas no campbell)
Nomenclatura radiográficas da escoliose
Vertebra apical:
- Centro da curva escoliótica (mais desviada e rodada no plano transverso (linha media))
– o apice da curva pode estar em um espaço discal
Vertebra neutra:
- Primeira não rodada acima e abaixo da curva
Vertebra terminal:
- Com maior inclinação acima e abaixo da curva
– usadas para traçar as medidas da curva
Vertebra estável:
- Vertebra toracia ou lombar alta mais proximal bissectada por uma linha vertical desenhada a partir do centro do sacro.
Qual angulo para medir a curva da escoliose?
Cobb
- Linha sobre o plato superior da vertebra terminal superior
- Linha sobre o plato inferior da vertebra terminal inferior
Qual a classificação para avaliação da rotação vertebral na escoliose?
Nash e moe
grau 0: Não há rotação (simetria dos pedículos
grau 1: Pedículo do lado concavo está desaparecendo
grau 2: Desaparecimento do pediculo do lado concavo; lado convexo deslocado mas sem atingir a linha media
grau 3: lado convexo atinge a linha media
grau 4: lado convexo ultrapassa a linha media
Tipos de curvas da escoliose segundo a classificação de lenke
*Modificador lombar:
- linha a partir da linha media do sacro e sua relação com a vertebra apical, modificador:
A - linha passa entre os pedículos
B- linha sobre o pedículo do lado concavo
C- linha se encontra medial a vertebra apical
** Modificador sagital:
- avalia a cifose toracica
< 10º hipocifótico (“-“)
10 a 40º normal (“n”)
> 40º hipercifótico (“+”)
Classificação de Mehta das escolioses idiopáticas infantil (0-3anos)
a. Diferença do ângulo costovertebral (DACV):
É obtido o ângulo entre a costela e a vértebra apical na concavidade e o ângulo entre a costela e a vértebra apical na convexidade.
Subtraído um do outro, se a diferença for maior que 20º, há mais chance de progressão.
b. Fase da costela:
se a cabeça e o colo da costela apical na convexidade não se sobrepõe ao corpo vertebra a curva é considerada de fase 1;
se existe a sobreposição, de fase 2.
A fase 2, segundo Mehta, é um outro fator de progressão.
Qual classificação avalia maturidade esquelética?
Risser:
ossificação das apófises do Ilíaco
(ossificação se incia de lateral para medial)
1- 25% ossificação laterais
2- 50%
3- 75%
4- 100% do aparecimento da apofise
5- Apófise fundida ao ilíaco
