ogólnie Flashcards
1
Q
Ile lat pozbawienia wolności za nieudzielenie pomocy ? Art.162 par. 1
A
Do lat 3
2
Q
Podstawy prawne: Art. 4
A
kto jest świadkiem nagłego zagrożenia zdrowotnego ma obowiązek powiadomić specjalne służby
3
Q
Lekarz systemu: jakie specki ile lat
A
- po 2 roku: anestezji, med ratunkowej lub neurologii
- specjalista:
- ch. wew
- kardio
- chirurgii ogólnej
- chiru dziecięcej
- pediatrii
- ortopedii
- lekarz, który przepracował 3000h na sor , lotniczym ZRM lub izbie przyjęć i rozpoczął szkolenie specjalizacyjne z ratunkowej do 01.01.2018
4
Q
Czas dotarcia ZRM od chwili przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego
A
- mediana > 10tys mieszkańców < 8 min
poza miastem < 15 min - max czas w mieście > 10 tys < 15 min
poza miastem, < 20 min
5
Q
Centrum urazowe: ile osób zabezpiecza
A
min 1 milion w obszarze dotarcia < 1,5h
6
Q
Kryteria kwalifikacji do leczenia w centrum urazowym pacjentów w stanie zagrożenia życia: obrażenia anatomiczne i zab parametrów
A
Obrażenia anatomiczne:
- rany penetrujące + objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych głowy, kl piersiowej i brzucha
- amputacja powyżej kolana lub łokcia
- rozległe zmiażdżenie kończyn
- uszkodzenie rdzenia kręgowego
- złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń i nerwów
- złamanie > 2 proksymalnych kości długich kończyn lub miednicy
Zab parametrów fizjologicznych:
a. skurczowe < 80 mmHg
b. HR > 120/min
c. oddechy < 10 lub > 29
d. GCS < 8
e. Sat < 90%
2 kryteria anatamiczne i 2 parametrów fizjolog
7
Q
START triage: kryteria kwalifikujące do poszczególnych kolorów: czarny i zielony
A
chodzący -> zielony
oddycha po udrożnieniu dróg oddechowych ? -> nie -> czarny
8
Q
START triage: kryteria kwalifikujące do poszczególnych kolorów: czerwony i żółty
A
- oddechy > 30 lub < 10/min
- Oddech 10-30/min i:
- brak tętna na t. promieniowej lub
- nie spełnia poleceń lub
- nawrót włośniczkowy < 2 sek
ad.2 bez kryteriów od pauz to kolor żółty
9
Q
TRIAGE kolor czerwony: sytuacje przykładowe
A
- wstrząs z dowolnego powodu
- trudności w oddychaniu
- z obrażeniami głowy, którym towarzyszy asymetria źrenic
- duży krwotok wewnętrzny
10
Q
JumpSTART do 8 rż: kolory znaczenie
A
zielony - jak chodzi
czarny - nie oddycha po udrożnieniu dróg oddechowych i nie ma tętna po ocenie
czerwony:
-jak ma tętno to wykonujemy 5 wdechów i jeśli po tym oddycha spontanicznie
-oddycha > 45/min lub <15/min
- oddycha w normie, ale:
> brak tetna na t. promieniowej
>nie spełnia poleceń
> nawrót kapilarny > 2 sek
11
Q
System START, Algorytm MNOPRST
A
M - monitorowanie (HR,BP,EKG itp) N- nursing = pielęgnowanie O - oksygenacja PR - pain relief S- sedation T - transportation - wybranie do którego szpitala jechac
12
Q
Rytmy do defibrylacji
A
- VF: migotanie komór
- pVT: częstoskurcz komorowy bez tętna
13
Q
Rytmy nie do defibrylacji:
A
PEA: akt elektryczna bez tętna
Asystolia
14
Q
Defibrylacja: podczas wdechu czy wydechu ?
A
na końcu wydechu, źródło tlenu oddalamy na 1m
15
Q
Defibrylacja: stymulator serca
A
u pacjentów ze stymulatorem, elektrody umieszzamy w odległości > 8 cm
16
Q
Defibrylacja: siła nacisku u dorosłych i dzieci
A
siła nacisku na elektrody ok 8 kg u dorosłych
5 kg dzieci które ważą > 10kg
3 kg < 10kg
17
Q
Strategia 3 wyładowań
A
mozna u pacjentów monitorowanych z NZK w mechanizmie VF/pVT jeśli doszło do zdarzenia w obecności świadków lub po operacji kardiochirurgicznej lub na terenie pracowni hemodynamicznej
- traktujemy 3 wyładowania jako pierwsza defibrylacja w algorytmie ALS
- dajemy 300mg amiodaronu
18
Q
Schemat ALS:
A
RKO -> defibrylacja -> po 2 min ocena rytmu
przy 3 i 5 defibrylacji Adrenalina 1mg + Amiodaron 300mg
19
Q
Adrenalina:
A
po 3 defibrylacji ->
1 mg i później co 3-5 min (2 cykle)
20
Q
Amiodaron: dawki, kiedy w czasie reanimacji
A
300mg po 3 defibrylacji
150mg po 5 defibrylacji
rozcieńczyć w 5% roztworze glukozy
21
Q
Rytmy nie do defibrylacji: leczenie
A
RKO
1 mg adrenaliny jak najszybciej i później co 3-5 min (2 cykle)
22
Q
PEA
A
- często powodowana przez przyczyny odwracalne
- rozkojarzenie elektromechaniczne
- brak skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej serca pomimo zachowanej zorganizowanej czynności elektrycznej
23
Q
Asystolia czy niskonapięciowe migotanie komór, co robić ?
A
kontynuuj RKO, BEZ defibrylacji
24
Q
Uderzenie przedsercowe: kiedy zastosujemy?
A
- pacjent monitorowany
- NZK w obecności świadków
- NZK w przebiegu VF lub pVT
- brak możliwości natychmiastowej defibrylacji
25
Uderzenie przedsercowe: technika wykonania
- w dolną połowę mostka
- z wysokości ok 20 cm
- zaciśniętą pięścią
26
Najczęstsze miejsce powstania niedrożności dróg oddechowych u droosłych:
podniebienie miękkie i nagłośnia
27
Rurka ustno- gardłowa (rurka Guedela): rozmiar
rozmiar zależy od odległości między siekaczami, a kątem żuchwy lub między płatkiem ucha, a kącikiem ust
28
rurka nosowo-gardłowa: u kogo przeciwwskazana
u poszkodowanych ze złamaniem podstawy czaszki
29
Przyrządy nadgłośniowe: wymienić i zastowanie
1. maska krtaniowa (LMA) - wg masy ciała
2. Combitube
3. Rurka krtaniowa - wg wzrostu
4. I-gel
- gdy nie możemy zaintubować pacjenta
- nie zabezpiecza przed aspiracją treści pokarmowej
30
Najskuteczniejszy sposób zabezpieczenia drożności dróg oddechowych
Intubacja ! ale tylko jeśli osoba przeszkolona
31
konikotomia
poprzez nakłucie więzadła pierścienno - tarczowego
32
tracheotomia
otwarcie przedniej ściany tchawicy
33
Kapnografia z zapisem krzywej: zastosowanie
najbardziej czuła i swoista metoda potwierdzenia położenia i ciągłego monitorowania lokalizacji rurki dotchawiczej
34
Manewr Sellicka:
- uciskanie chrząstki pierścieniowatej podczas intubacji
- zapobiega regurgitacji
- nie zaleca się w zatrzymaniu krążenia
35
ALS: wentylacja- tlen
- należy stosować najwyższe st. wdechowe tlenu
- oddechy ratownicze 16-17%
- wentylacja workiem samorozprężalnym (AMBU), powietrzem atmosferycznym 21%
- wentylacja workiem samorozprężalnym (AMBU) z rezerwuarem, tlenem o przepływie 10l/min - 85%
36
Amiodaron: co podać jak jest niedostępny
lidokainę - tylko jeśli nie został wcześniej podany amiodaron;
1-1,5mg/kg - ok 100mg
po 3 def 100 mg
po 5 defibrylacji 50 mg tak jak amiodaron
37
Amiodaron: objawy uboczne
bradykardia, hipotensja, zakrzepowe zapalenie żył
38
Siarczan magnezu: wskazania
- Torsades de pointes
- tachyarytmie komorowe w zatruciach digoksyną
- hipomagnezemia
39
Siarczan magnezu: dawka
2 mg = 4 ml 50% roztworu siarczanu magnezu
| po 10-15 min można powtórzyć dawkę (ale tylko raz!)
40
Wapń: wskazania i dawka
1. hiperkaliemia
2. hipokalcemia
3. przedawkowanie blokerów kanału wapniowego
10ml 10% chlorku wapnia
41
NaHCO3: wskazania
- zagrażająca życiu hiperkaliemia
- NZK w przebiegu hiperkaliemii
- zatrucie TLPD
42
NaHCO3: efekty podania dożyknego
- zwiększenie kwasicy wewnątrzkomórkowej
- działanie inotropowe ujemne
- zwiększenie osmolarności osocza
- przesunięcie krzywej dysocjacji Hb - tlen w lewo
43
NaHCO3: dawkowanie
NaHCO3: = niedobór zasad x masa ciała x 0,3
44
Postępowanie w tachykardii z tętnem u pacjenta niestabilnego:
kardiowersja do 3 prób
amiodaron
kardiowersja amiodaron
45
Postępowanie w tachykardii z tętnem, gdy pacjent stabilny i QRS WĄSKIE: postępowanie
1. niemiarowe -> migotanie przedsionków:
- kardiowersja farmakologiczna
- elektryczna kardiow,
- leczenie przeciwkrzepliwe
3. miarowe: stymulacja nerwu błędnego -> adenozyna
46
Postępowanie w tachykardii z tętnem, gdy pacjent stabilny i QRS szerokie:
1. niemiarowe -> torsades de pointes -> siarczan magnezu
lub AF z blokiem odnogi (kardiowersja +przeciwkrzepliwe)
2. miarowe -> częstoskurcz komorowy -> amiodaron
lub SVT z blokiem odnogi (adenozyna)
47
Postacie miarowego częstoskurczu z wąskimi QRS:
- tachykardia zatokowa
- AVNRT
- AVRT
- trzepotanie przedsionków z regularnym blokiem 2:1
48
Postępowanie w miarowym częstoskurczu z wąskimi QRS:
- stymulacja nerwu błędnego
| - adenozyna 6mg -> czekamy 1-2 min ->12mg -> 12mg
49
Adenozyna: działanie
spowalnia przewodzenie w węźle AV, co powoduje zwolnienie czynności komór
- pozytywny efekt działania adenozyny wskazuje, że przyczyną częstoskurczu był napad AVNRT lub AVRT
50
Migotanie przedsionków -> niemiarowy częstoskurcz z wąskimi QRS: leczenie
- farmakologiczna kontrola rytmu: b-blokery i diltiazem, digoksyna i amiodaron - jeśli niewydolność serca
- farmakologiczna kardiowersja
- elektryczna kardiowersja
51
Kardiowersja farmakologiczna
Propafenon i flekainid - tylko u osób bez strukturalnej choroby serca
Ibutylid - jako alternatywa, może wyindukować jatrogenne zab rytmu np. torsades de pointes
Wernakalant - u pacjentów z łagodną niewydolnością serca (NYHA I lub II) i CHNS; można go zastosować po wykluczeniu hipotensji oraz istotnego zwężenia aorty
Amiodaron - u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, CHNS oraz istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
52
Kardiowersja elektryczna: wartości energii w zależności od rozpoznania
1. trzepotania przedsionków i napadowy częstoskurcz nadkomorowy: 70-120 J (druga trochę większa)
2. Migotanie przedsionków: 120-150 J (druga trochę większa)
3. Częstoskurcz komorowy: 120 - 150 J (druga trochę większa)
53
Kardiowersja: znieczulenie i przy jakim załamku wyładowanie, umiejscowanie elektrod
- synchronizacja z załamkiem R (jak rytm), a jak się trafi w T (tragedia) to może wywołać VF
arytmie nadkomorowe - przednio - tylne ustawienie
arytmie komorowe - przednio - koniuszkowa
Sedacja:
a. propofol lub etomidat
b. fentanyl
54
Postępowanie w bradykardii:
jeśli niestabilny to 500 mikrogram Atropiny, ewentualnie moża powtórzyć jeśli brak poprawy co 3-5min; dawka max to 3 mg;
jeśli brak poprawy to stymulacja przezskórna lub leki drugiego rzutu (izoprenalina, adrenalina, dopamina), a później endokawitarna
55
Pacjenci z ryzykiem asystolii:
- niedawno przebyty epizod asystolii
- blok AV Mobitz II
- całkowity blok serca z szerokimi QRS
- pauzy komorowe > 3 s
56
Kobiety w ciąży ryzyko uciśnięcia jakich naczyń, jak reanimacja
po 20 tc macica może uciskać ż. główną dolną i aortę -> przechylić na lewy bok
- jeżeli wymaga ucisków klatki to troche wyżej niż standardowo
- defibrylacja nie jest przeciwwskazana
57
Kontrola temperatury docelowej (hipotermia terapeutyczna): temperatura, ile trwa, przeciwwskazania, u kogo zastosujemy
- nie zaleca się przedspzitalnego podawania zimnych płynów iv
- temp docelowa 32-36 stopni
- u pacjentów po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia, którzy zostają nieprzytomni po ROSC
- czas trwania min 24h
- przeciwwskazania to ciężkie infekcje układowe i koagulopatie < 33 stopni
58
Wstrząs: podział
1. hipowolemiczny: krwotoczny lub odwodnienie
2. dystrybucyjny: anafilaktyczny, septyczny, neurogenny -> w mechanizmie dylatacji naczyń
3. Obturacyjny: tamponada, odma prężna, zatorowość płucna
4. Kardiogenny: zawał serca, zaburzenia rytmu serca, dysfunkcja zastawek
59
Wstrząs: reakcje kompensacyjne
- tachykardia
- centralizacja krążenia
- hiperwentylacja
- hiperglikemia
- wzrost kurczliwości mm sercowego
- przesiąkanie płynu międzykomórkowego do naczyń krwionośnych
- pobudzanie ukł RAA, wydzielania wazopresyny i GKS
- wzrost ekstrakcji tlenu
60
Wstrząs: następstwa niedokrwienia narządów
- ostra przednerkowa niewydolność nerek
- zab świadomości
- ostra niewydolność oddechowa
- ostra niewydolność wątroby
- niedrożność porażenna jelit
- translokacja bakterii jelitowych
- krwawienie z przewodu pok
61
Wstrząs: klasyczna triada
1. hipotensja (SBP < 90mmHg lub MAP < 70 mmHg)
2. tachykardia
3. skąpomocz < 500 ml/ 24h
62
Wstrząs: hipotensja, objaw wyprzedzający
to hipotonia ortostatyczna - spadek ctk po 3 min od przyjęcia pozycji stojącej o 20 mmHg ciśnienia skurczowego lub do wartości < 90 mmHg lub o 10 mmHg rozkurczowego z towarzyszącymi objawami
63
Wstrząs: wskaźnik Allgowera
to iloraz częstotliwości rytmu serca (HR) i skurczowego ciśnienia (SBP)
HR/SBP
0,5 - osoby zdrowe
> 1 wstrząs
64
Wstrząs: pulsoksymetria przyczyny zaburzeń odczytu wyniku i norma
Norma: 95-88%
Przyczyny zaburzenia odczytu: hipotensja, wstrząs, artefakty ruchowe
Przyczyny zawyżenia wyniku SpO2: hemoglobina tlenkowowęglowa w zatruciu CO, Methemoglobinemia
Przyczyny zaniżenia wyniku SpO2: anemia, ciemny lakier na paznokciu, intensywna pigmentacja skóry, grzybica paznokci
65
Wstrząs: Poziom mleczanów
- wzrost jest wykładnikiem hipoperfuzji tkankowej
| - często podwyższony zanim pojawią się jawne zmiany podstawowych parametrów życiowych
66
Wstrząs: diureza jako wskaźnik perfuzji narządów
> 1,0 ml/kg mc/h - prawidłowa diureza
0,5-1,0 ml/kg mc/h - obniżenie diurezy
< 0,5 ml/kg mc/h znaczne obniżenie diurezy
67
Wstrząs: rzut serca - norma, pomiar, kiedy obniżony i kiedy podwyższony
norma: 4-8l/ min
- pomiar w echo dopplerem, cewnikiem Swana i Ganza lub metodą termodylucji przezpłucnej
Obniżony: wstrząs kardiogenny, obturacyjny i późne stadia hipowolemicznego
Podwyższony: dystrybucyjny, początkowe stadia w. hipowolemicznego
68
Wstrząs: ciśnienie zaklinowania
- w naczyniach włosowatych płuc
- norma: 4-12 mmHg
- pomiar cewnikiem Swana i Ganza
- ocena wolemii i obciążenia wstępnego lewej komory
- odpowiada za p w LP
- obniżone we wstrząsie hipowolemicznym i dystrybucyjnym
- podwyższone w kardiogennym
69
Wstrząs: ośrodkowe ciśnienie żylne (ocż)
- norma 8-12 mmHg
- pomiar cewnikiem założonym przez wkłucie centralne założone w żGG
- ocena wolemii i obciążenia wstępnego prawej komory
- obniżone we wstrżasie hipowolemicznym i dsytrybucyjnym
- podwyższone we wstrżasie kardiogennym
70
Wstrząs: VIP
V - wentylacja
I - infuzja - wypełnienie łożyska naczyniowego
P - presory - utrzymanie ciśnienia tętniczego i regulacja pracy serca
71
Wstrząs: płynoterapia
- krystaloidy zbilansowane
| - początkowo ok 1500-2000 ml
72
Wstrząs: leki wazopresyjne, jakie i jak podajemy
- gdy hipotensja mimo płynów
- Noradrenalina / adrenalina/ dopamina
- w ciągłym wlewie
- przez cewnik centralny
73
Wstrząs krwotoczny: info ogólne
ciśnienie można trzymać az do utraty 30% krwi
- hipotensje wyprzedza hipotonia ortostatyczna
- spadek Hct, Hb i E zwykle po 1-3h
74
Wstrząs krwotoczny: stopnie
I - < 15% utraty krwi do 1 l
II - 15-30% do 1,5 l - już opóźniony nawrót kapilarny, skóra blada, początek objawów ! pobudzenie !
III - 30-40% do 2 l
IV - > 40% > 2l - BRADYKARDIA
75
Wstrząs krwotoczny: tamowanie krwawienia - opaska uciskowa
tylko w ostateczności !
- w zdarzeniu masowym
- w ograniczonych przestrzeniach w warunkach zagrożenia zewnętrznego
- nie dłużej niż 2h !
- krwotoki, których nie da się opanowac bezpośdrenim uciskiem
76
Wstrząs krwotoczny: płyny postępowanie
- do czasu dostępności KKCz
- krystaloidy zrównoważone (3-5 ml na 1 ml utraconej krwi -> 3-5: 1 )
- koloidy 1-1,5 ml na 1 ml utraconej krwi
- MAP > 65 mmHg
- hipotensja permisywna - przed zahamowaniem krwotoku, SBP 80-90 mmHg
77
Wstrząs krwotoczny: KKCz o ile powoduje wzrost Hb 1 j. i jakie docelowe wartości
1j zwiększa st. Hb o 1 g/dl
| docelowe st Hb 7-9 g/dl
78
Wstrząs krwotoczny: FFP, KKP, krioprecypitat
```
FFP - świeżo mrożone osocze
KKP - Koncentrat krwinek płytkowych
krioprecypitat
KKP, gdy płytki < 50 000/ql
KKCz : KKP: FFP 1:1:1
```
79
Wstrząs krwotoczny: kwas traneksamowy dawka
dawka nasycająca 1g iv przez 10 min, następnie 1g przez 8h
80
Wstrząs anafilaktyczny: etiologia
1. pokarm - u dzieci !
2. leki - dorośli !
3. owady błonkokrzydłe
4. lateks
5. jodowe środki kontrastowe
6. ukąszenie przez węża
7. przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych
8. idiopatyczna
81
Wstrząs anafilaktyczny: kofaktory - czynniki sprzyjające
- wysiłke fizyczny
- alkohol
- oziębienie
- NLPZ
- ostre zakażenie
82
Wstrząs anafilaktyczny: pokarmy u dorosłych i u dzieci
u dorosłych: orzeszki ziemne i laskowe, ryby, skorupiaki i cytrusy
u dzieci: jaja kurze, mleko krowie, orzechy, ryby, pszenica, soja
83
Wstrząs anafilaktyczny: objawy
- tachypnoe
- świsty
- furczenia
- nadmierny wysiłek oddechowy
- chrypka
- stridor
- hipotensja
- tachykardia
- NZK
- świąd
- rumień
- pokrzywka
- obrzęk naczynioruchowy
- nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha
- chłoda, blada, spocona skóra
- zapadnięte żyły
- hipotensja
- tachykardia
- skąpomocz
- bezwiedne oddanie moczu lub stolca
- utrata przytomności
SZYBKIE pojawienie się objawów i GWAŁTOWNE ich narastanie
84
Wstrząs anafilaktyczny: rozpoznanie
- jeśli nie wiemy czy mógłbyć alergen to musi być objaw skórny + co najmniej 1 z:
- niewydolność oddechowa
- soadek ciśnienia
Jeżeli podejrzewamy alergen to: muszą być 2 z poniższych:
- objawy skórne
- niewydolność oddechowa
- spadek CTK
- objawy ze strony ukł pokarmowego
Jeżeli znamy alergen to wsytarczy spadek CTK
85
Wstrząs anafilaktyczny: tryptaza mastocytarna
- główne białko ziarnistości mastocytów
- swoisty test pomagający potwierdzić rozpoznanie anafilaksji
- 3 próbki w odstępach czasowych
- nie jest powszechnie stosowany
86
Wstrząs anafilaktyczny: leczenie
- z objawami zagrożenia życia ! Adrenalina, domięśniowo, w 1/3 środkową przednio-bocznej powierzchni uda
0,01 ml/ kg -> 1mg/ml -> max 0,5 mg jednorazowo
- dawkę można powtórzyć po 5 min jeśli brak poprawy i później dalej powtarzać co 5 min
87
Wstrząs anafilaktyczny: dawki adrenaliny u dzeci
> 12 lat, jak u dorosłych
6-12 lat 0,3 mg im
niemowlak - 6 lat - 0,15mg
88
Wstrząs anafilaktyczny: tlen
- jak najwcześniej !
- możliwie największe stężenie
- przez maskę z rezerwuarem
- wysoki przepływ > 10l/min
89
Wstrząs anafilaktyczny: płyny
jak najszybciej !
- 500-1000 ml w szybkim bolusie
- krystaloidy lub koloidy
u dzieci bolus płynowy 20ml/kg mc
90
Wstrząs anafilaktyczny: leki przeciwhistaminowe
- klemastyna 2mg iv
- antazolina 200 mg w 10 ml 0,9% NaCl iv
- chlorfenamina iv lub im
91
Wstrząs anafilaktyczny: sterydy
hydrokortyzon 200-400mg, następnie 100 mg co 6h
92
Wstrząs anafilaktyczny: leki rozszerzające oskrzela
- salbutamol nebulizacja lub iv
- ipratropium (nebulizacja)
- aminofilina (iv)
- magnez (iv)
93
Wstrząs anafilaktyczny: obserwacja
przez 8-24h - ryzyko fazy opóźnionej anafilaksji
94
Wstrząs anafilaktyczny: alergia na jad owadów błonkoskrzydłowych
1. usunięcie żądła
2. zimne okłady miejscowe
3. leki przeciwhistaminowe
4. GKS:
- miejscowo
- po jeśli duży lub długo utrzymujący się obrzęk
95
Wstrząs anafilaktyczny: adrenalina wskazania przy alergi na jad owadów
- użądlenie w okolicę głowy, szyi i języka
- brak poprawy po lekach dosutnych
- szybkie rozwijanie objawów ogólnych
96
Wstrząs anafilaktyczny: ukąszenie przez żmiję
- unieruchomienie ukąszonej kończyny i ułożenie jej poniżej poziomu serca
- założenie jałowego opatrunku w miejscu ukąszenia oraz przemycie rany wodą z mydłem
97
Wstrząs anafilaktyczny: ukąszenie przez żmiję - antytoksyna wskazania
obrzęk obejmuje ponad połowę ukąszonej kończyny narastający w ciągu 48h
- gwałtowanie narastający obrzęk w miejscu ukąszenia
- ukąszenie w okolicy szyi, twarzy, języka
- spadek ciśnienia tętniczego
- ból brzucha z wymiotami
- zaburzenia rytmu serca
- leukocytoza > 20 000
- hemoliza
- gwałtowanie narastające stęzenie kinazy kreatynowej w surowicy
98
Wstrząs septyczny: MODS
zespół dysfunkcji wielonarządowej - poważne zaburzenia czynności wielu narządów u osób z ostrą chorobą, niemożność utrzymania homeostazy ustrojowej bez interwencji leczniczej
99
Wstrząs septyczny: def
sepsa + hipotensja + st mleczanów > 2 mmol/l
100
Wstrząs septyczny: SIRS stare kryteria
temp < 36 lub > 38
HR > 90/min
częstość oddechów > 20 lub pCO2 < 32 mmHg
białe krwinki < 4000 lub > 12 000
101
Wstrząs septyczny: sepsa skala SOFA
- stanowi kryteria rozpoznania zaburzeń czynności narządów
- nagłe zwiększenie wyniku o > 2 pkt u pacjenta z zakażeniem wskazuje na sepse
- stosowana w prognozowaniu śmiertelności u pacjnetów OIT
102
Wstrząs septyczny: skala QUICK SOFA
- uproszczona
- stosowana przyłóżkowo
- służy do identyfikacji pacjentów z zakażeniami o potencjalnie niekorzystnym rokowaniu
< 15 w GCS
< 100mmHg SBP
>22 oddechy
jeżeli > niż 2 oznacza zagrożenie zgonem
103
Wstrząs septyczny: sepsa def
dysfunkcja narządowa (SOFA>2) + zakażenie
104
Wstrząs septyczny: sepsa etiologia i jatrogenne czynniki ryzyka
najczęściej Gram ujemne
- zak dróg oddechowych, następnie zak wewnątrzbrzuszne
Jatrogenne czynniki ryzyka:
- kaniule i cewniki donosowe
- cewnik w pęcherzu moczowym
- dreny
- wszczepione protezy i urządzenia
- mechaniczna wentylacja płuc
- żywienie pozajelitowe
- przetaczanie zanieczyszczonych płynów i preparatów krwi
105
Wstrząs septyczny: sepsa rozpoznanie
1. bad mikrobiologiczne krwi
> 2 próbki krwi, w tym > 1 przez osobne nakłucie żyły + po jednej z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego przed > 48h
z wszystkich próbek należy wykonać posiew tlenowy i beztlenowy
106
Wstrząs septyczny: sepsa badania oceniające nasilenie dysfunkcji narządów
- gazometria krwi tętniczej i żylnej
- st. mlecznu
- bad hemostazy
- parametry czynności nerek i wątroby
107
Wstrząs septyczny: sepsa postępowanie w ciągu 1h
1. oznaczyć mleczany
2. pobrać krew na posiew
3. antybiotyki o szerokim spektrum
4. przetoczyć 30ml/kg krystaloidów
5. leki wazopresyjne aby MAP>65mmHg
108
Wstrząs septyczny: antybiotyki
jak wstrząs to > 2 antybiotyki o szerokim spektrum iv np wanko, aminoglikozydy
109
Wstrząs septyczny: płynoterapia
krystaloidy (PWE lub 0,9% NaCl)
- dawka > 30 ml/kg
- w ciągu pierwszej godziny
110
Wstrząs septyczny: leki wazopresyjne
Noradrenalina ! 10-20 mikrog/min
111
Wstrząs septyczny: leki inotropowe
dobutamina - u chorych z objawami hipoperfuzji mimo przetoczenia właściwej ilości płynów i stosowania leku obkurczającego naczynia
2-20 mikrog/kg/min
112
Wstrząs septyczny: kontrola glikemii
wskazanie do insulinoterapii jeśli > 10 mmol/l (180mg/dl)
113
Wstrząs septyczny: profilaktyla przeciwzakrzepowa
heparyna 40mg/0,4ml
114
Skala Mallampatiego do intubacji
4-stopniowa
I - wszystko super
II - języczek widoczny częściowo, łuki podniebienne niewidoczne
III- języczek i łuki podniebbene niewidoczne
IV- podniebienie miękkie, języczek i łuki podniebienne niewidoczne
115
Propofol
- szybko i krótko działa
- nie ma działania przeciwbólowego
- powoduje spadek CTK, bradykardie i bezdechy
- po jednej dawce, powrót świadomości po 3-5 min
116
Etomidat
- silnie i szybko działający hipnotyk
- duży margines bezpieczeństwa
- w praktyce jako emulsja tłuszczowa
- zmniejsza zapotrzebowanie na tlen OUN i przepływ mózgowy
- niedostatecznie znosi reakcje na laryngoskopię i intubację dotchawiczą
- może powodować mioklonie i dyskinezy podczas wprowadzenia do znieczulenia
- hamuje czynność nadnerczy
- stosowane u chorych w hipotonii
- indukcja znieczulenia u chorych z duzym ryzykiem sercowo - nacz i u pacjentów geriatrycznych
117
Tiopental
- pochodna barbituranu
| - do znieczulenia w NCH u pacjentów z podwyższonym ICP
118
ketamina
- ma działanie przeciwbólowe !
- podnosi HR i BP
- podnosi ICP
- powoduje koszmary senne, oczopląs i stan kataleptyczny
- wzmaża wydzielanie gruczołów ślinowcych
119
Blokada Biera
to dożylne znieczulenie regionalne, przy którym anestetyk wstrzykuje się do żyły kończyny uprzednio uciśniętej mankietem
- można zastosować:
0,5% prylokainę
0,5% lidokainę
120
Znieczulenie podpajęczynówkowe:
- wysokie do Th5
- średnie do Th10
- niskie do L1
- blok siodłowy S1-S5
121
Znieczulenie zewnątrzoponowe:
- szyjne
- piersiowe
- lędźwiowe
- krzyżowe
122
Znieczulenie podpajęczynówkowe: def i wskazania
odwracalne przerwanie przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach nerwowych po wstrzyknięciu środka znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej
- wywyołuje blokadę:
a. współczulną
b. czuciową
c. ruchową
zabiegi w obrębie kończyn dolnych, miednicy, krocz i podbrzusza i zabiegów położniczych
123
Przeciwwskazanie do znieczulenia podpajęczynówkowego
1. brak zgody pacjenta
2. zab krzepnięcia krwi
3. sepsa i bakteriemia
4. infekcje skóry w okolicy miejsca wkłucia
5. hipowolemia lub wstrząs
6. niektóre schorzenia neurologiczne np stwardnienie rozsiane
7. niektóre schorzenia ukł krążenia
124
Znieczulenie zewnątrzoponowe: def
polega na przerwaniu przewodnictwa nerwowego przy wstrzyknięciu leku do przestrzeni zewnątrzoponowej
125
Znieczulenie zewnątrzoponowe: wskazania
- rozległe operacje brzuszne i torakochirurgiczne w znieczuleniu ogólnym
- zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury
- analgezja pooperacyjna za pomocą cewnika zewnątrzoponowego
- analgezja pourazowa
- długotrwała analgezja opioidowa
- ostre zapalenie trzustki
126
Znieczulenie zewnątrzoponowe: powikłania
- podanie donaczyniowe lub podanie zewnątrzoponowej dawki do przestrzeni podpajęczynówkowej może spowodować ciężką reakcję toksyczną
- spadek CTK
- niezamierzone przebicie opony twardej igłą
- zatrzymanie moczu
- powikłania neurologiczne
127
Znieczulenie Obersta:
znieczulenie przewodowe palca polegające na podaniu środka znieczulającego po stronie przyśrodkowej i bocznej u podstawy palca
128
Blokada nerwów obwodowych: def
środek znieczulający w bezpośrednim sąsiedztwie nerwów, pni nerwowych czy splotów nerwowych
129
Blokada nerwów obwodowych: powikłania
- dotętnicze podanie analgetyku
- nakłucie tętnicy i powstanie krwiaka
- uszkodzenie nerwów
- ryzyko uszkodzenia opłucnej
130
Leki stosowane w analgezji przewodowej:
1. lidokaina
2. bupiwakaina
3. ropiwakaina
131
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: info ogólne
stężenie jonów wodorowych regulowane przez:
- ukł oddechowy CO2- kilka h
- nerki H+, Hco3- kilkanaście godzin - dni
kluczową rolę w regulacji kwasowo- zasadowej odgrywa BUFOR WODOROWĘGLANOWY
132
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: równanie Hendersona - Hasselbalcha
pH = 6,1 + log Hco3/0,03x pCO2
133
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: kwasica lub zasadowica oddechowa lub nieoddechowa
zmiany pCO2 -> zmiany oddechowe
| zmiany HCO3 -> zmiany nieoddechowe
134
Kwasica oddechowa: co podwyższone, skompensowana i nieskompensowana
- pierwotnie podwyższony pCO2
| - nieskompensowana: pH
135
Kwasica oddechowa: przyczyny
- niedrożność dróg oddechowych
- dysfunkcja ośrodka oddechowego
- porażenie mm oddechowych
- obrzęk płuc
- zapalenie płuc
- odma opłucnowa
- przedawkowanie leków opioidowych
136
Zasadowica oddechowa:
- pierwotne obniżenie pCO2
- nieskompensowana -> niewystarczająco obniżona do normalizacji pH
- skompensowana - HCO3 mega obniżone i pH spoko
137
Zasadowica oddechowa: przyczyny
hiperwentylacja:
- bodźce nerwowe
- pobudzenie ośrodka oddechoweho
- zmiany zwyrodnieniowe lub nowotworowe OUN
- hiperwentylacja mechaniczna
138
Kwasica nieoddechowa: przyczyny
- cukrzycowa kwasica ketonowa
- kwasica mleczanowa
- zatrucia alkoholami
- zatrucia salicylanami
- niewydolność nerek
- kwasice cewkowe
- biegunka
139
Zasadowica nieoddechowa: przyczyny
- hipokaliemia
- wymioty
- nadmierna podaż NaHCO3
140
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: diagnostyka
Nieinwazyjna:
- pulsoksymetria
- kapnometria
Inwazyjne:
-gazometria
141
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: luka anionowa def
kation: Na+
aniony: Cl- i HCO3-
na ich podstawie obliczenia
142
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: luka anionowa wzór
LA= [kationy]- [aniony]
| norma: 8-12 mEq/l
143
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: luka anionowa, dla jakiej kwasicy lepsza
kwasicy nieoddechowej
144
Kwasice metaboliczne związane z zwiększoną wartością LA: endogenne
1. kwasica ketonowa
2. kwasica mlecznowa
3. kwasica mocznicowa (niewydolność nerek)
145
Kwasice metaboliczne związane z zwiększoną wartością LA: egzogenne
1. zatrucie metanolem
2. zatrucie etanolem
3. zatrucie glikolem etylenowym
4. zatrucie salicylanami
146
Luka osmolarna: prawidłowa wartość płynów ustrojowych
280-295 mmol/kg H20
147
Luka osmolarna: osmolarność wzó
OO= 2x [Na+] + glukoza + mocznik
148
Luka osmolarna: definicja
to różnica między oznaczoną przez osmometr w warunkach lab osmolarnością osocza, a osmolarnością obliczoną wg powyższego wzoru
149
Luka osmolarna: norma
10
150
Luka osmolarna: podwyższone wartości
świadczą o obecności w osoczu dodatkowych sub osmotycznie czynnych niż elektrolity, glukoza i moczniknp:
- alkohol
- menatnol
- glikol etylenowy
- aceton
- salicylany
151
Kwasica + Podwyższona luka osmolarna + podwyższona luka anionowa ->
podejrzenie zatrucia sub drobnocząsteczkowymi
152
Nadmiar zasad: def i norma
określa, ile kwasu jest potrzebne do osiągnięcia prawidłowego pH krwi
norma: -2,3 do +2,3 mEq/L
w związku z tym wartości powyżej normy wskazują na zasadowicę nieoddechową;
wartości poniżej normy - KWASICA nieoddechowa
153
Interpretacja gazometrii, 3 podstawowe pytania:
1. kwasica czy zasadowica
2. zab pierwotnie oddechowe czy nieoddechowe
3. zab nieskompensowane, częściowo skompensowane czy całkowicie skompensowane
154
Kwasica nieoddechowa: co się dzieje z HCO3-
HCO3- poniżej normy
155
Kwasica: wpływ na organizm
- przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo -> mniejsze powinowactwo Hb do tlenu
- hiperkaliemia redestrybucyjna
- zmniejszenie zdolnośco wiązania wapnia z albuminą -> wzrost wapnia zjonizowanego
- nasilenie wentylacji płuc
- działanie inotropowe ujemne na mm sercowy
- rozszerzenie naczyń tętniczych
156
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: Na norma
- główny kation przestrzeni zewnątrzkomórkowej
| N: 135-145 mmol/l
157
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia podział
łagodna 130 - 134
umiarkowana 125 - 129
ciężka < 125
158
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia przyczyna
upośledzenie wydalania wolnej wody przez nerki w wyniku nieadekwatnie zwiększonego wydzielania wazopresyny (SIADH)
159
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia, podział ze względu na osmolarność osocza
1. hiponatremia hipotoniczna
2. hiponatremia izotoniczna
3. hiponatremia hipertoniczna
160
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia hipotoniczna
- Najczęściej !
- niski sód powoduje zmniejszoną osmolarność osocza
podział hiponatremia hipotoniczna z:
- Hipowolemią
- Izowolemią
- Hiperwolemią
161
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia hipotoniczna z hipowolemią
utrata wody i sodu, uzupełnianie strat płynowych płynami bezelektrolitowymi:
- nadmierne pocenie się
- wymioty, biegunka.
- diuretyki - tiazydowe
- ucieczka płynów do przestrzeni trzeciej
162
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia hipotoniczna z izowolemią !
- Najczęsicej
- SIADH!!!
- niedobór GKS
- polidypsja pierwotna
- długotrwała dieta ubogosodowa
- ciężki, długotrwały wysiłek fizyczny
- niedoczynność tarczycy
- mutacje aktywujące receptora V2 lub akwaporyny 2
163
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią
- "z rozcieńczenia" - przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, obrzęki nerczycowe
- upośledzenie wydalania wolnej wody -> AKI, przewlekła choroba nerek
164
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: Hiponatremia izotoniczna lub hipertoniczna
wzrost st. w osoczu elektrolitów -> woda do przestrzeni pozakomórkowej
- ciężka hiperglikemia -> najczęstsza przyczyna
- wlew iv mannitolu
- wchłanianie do krwi glicyny, glicerolu, sorbitolu
165
Hiponatremia: obraz kliniczny
- zab koncentracji, czynności poznawczych i równowagi
- nudności i wymioty
- ból głowy
- splątanie
- nadmierna senność
- drgawki
- śpiączka
166
Hiponatremia: podział ze względu na czas rozwijania się
1. ostra -> czas trwania <48h
| 2. przewlekła > 48h
167
Hiponatremia ostra:
woda z przestrzeni pozakomórkowej do przestrzeni śródkomórkowej -> obrzęk komórek -> obrzęk mózgu !
168
Hiponatremia: leczenie
jeśli 125-130 to ograniczamy podaż wody, chyba że objawy obrzęku mózgu to leczymy !
jeśli sód < 125 to powoli zwiększamy sód do 130 (NaCl iv 150 ml 3% r-r w ciągu 20 min, następnie kontrola sodu i ewentualnie powtórzyć), a następnie dążymy do normalizacji natremii przez ograniczenie podaży wody i stosowanie normalnej diety
169
Hiponatremia: powikłania zbyt szybkiego leczenia
zbyt szybkie wyrównanie hiponatremii, powoduje ze płyn pozakomórkowy staje się hipertoniczny -> odwodnienie komórek nerwowych -> OSMOTYCZNY ZESPÓŁ DEMIELINIZACYJNY:
a. nagłe porażenie czterokończynowe
b. objawy rzekomoopuszkowe
c. zab zachowania
d. śpiączka
e. porażenie mm oddechowych
170
Hipernatremia: wartości
> 145 mmol/l
171
Hipernatremia: w zależności od zawartości sodu w ustroju
z prawidłowym Na ( utrata samej wody)
z zmniejszonym Na (utrata płynów hipotonicznych)
ze zwiększonym Na (nadmierna podaż sodu)
172
Hipernatremia: leczenie
podawanie płynów pozbawionych efektywnych osmolitów
Im krócej powstawała hipernatremia, tym szybiej powinniśmy ją korygować:
w ostrej w pierwszej dobie nie więcej niż 1 mmol/l/h
a przewlekła 0,5 mmol/l/h
173
Potas: czynniki powodujące przechodzenie potasu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej:
- insulina
- aldosteron
- zasadowica
- pobudzenie rec beta2
174
Potas: czynniki powodujące przechodzenie potasu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej:
- kwasica metaboliczna
- rozpad komórek
- pobudzenie rec alfa
175
Potas: info ogólne
K+ chodzi z H+
Kwasica daje Hiperkaliemie
Zasadowica Hipokaliemie i na odwrót
176
Hipokaliemia: wartości
- Najczęstsze zab elektrolitowe w praktyce klinicznej
- < 3,5 mmol/l
- ciężka < 2,5 mmol/l
177
Hipokaliemia: przyczyny
- polekowa
- zasadowica
- wymioty, biegunka
- hiperaldosteronizm
- zespół Cushinga
- ostre białaczki
- oparzenia
- dializa
- choroby kanalików nerkowych
- hipomagnezemia
- nidostateczna podaż potasu
178
Hipokaliemia: leki wywołujące
- diuretyki pętlowe
- diuretyki tiazydowe
- gks
- mineralokortykosteroidy
- leki przeczyszczające
- insulina
- b2 mimetyki
- amfoterycyna B
- cisplatyna
- aminoglikozydy
- beta 2 mimetyki
179
Hipokaliemia: obraz kliniczny
- zab rytmu serca
- niedrożność porażenna jelit
- zatrzymanie moczu
- rabdomioliza
- osłabienie siły mięśniowej
- kurcze dolnych kończyn
- parestezje
- nadpobudliwość nerwowa
- apatia
w EKG:
* obecność zał U
* spłaszczenie T
* zmiany odc ST
* wydłużenie PQ i QRS
- zaburzenia rytmu
180
Hipokaliemia: leczenie
KCl rozpuszczony w r-r 5-10% glukozy z insuliną krótkodziałającą, max prędkość infuzji potasu to 20 mmol/h,
W stanach zagrożenia życia:
- 20 mmol podczas pierwszych 10 min
i 10 mmol w ciągu kolejnych 5-10 min
dawka zależy od obrazu klinicznego oraz EKG
- uzupełnianie drogą doustną
- oporność na leczenie hipokaliemii może być efektem niedoboru magnezu
181
Hiperkaliemia: info ogólne
potas > 5,5
- Najbardziej niebezpieczne zaburzenie elektrolitowe
- ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
182
Hiperkaliemia: podział
łagodna: 5,5 - 5,9
Umiarkowana: 6,0 - 6,4
Ciężka: > 6,5
183
Hiperkaliemia: przyczyny
1. niewydolność nerek
2. hiperkaliemia polekowa
3. niedobór insuliny
4. kwasica metaboliczna
5. niedobór aldosteronu lub GKS
6. rabdomioliza
7. zespół rozpadu nowotworu
8. hipertermia złośliwa
9. blokada rec adrenergicznego
10. pobudzenie rec adrenergicznego
11. sepsa
184
Hiperkaliemia: leki mogące wywołać hiperkaliemie
- ACEI/ARB
- spironolakton
- suplementy potasu
- NLPZ
- - trimetoprim
- beta blokery
- cyklosporyna
- digoksyna
- inh reniny
- takrolimus
- amiloryd
- heparyna
185
Hiperkaliemia: obraz kliniczny
- nie ma związku między nasileniem hiperkaliemii a obrazem klinicznym i EKG
- zaburzenia rytmu
- spadek siły mięśniowej
- osłabienie odruchów
- fascykulacje
- uogólnione drgawki
- apatia
- parestezje
- splątanie
186
Hiperkaliemia: zmiany w EKG
- wysoki, spiczasty załamek T
- skrócenie odstępów QT
- poszerzenie QRS
- spłaszczenie P
- wydłużenie PQ
- połączenie załamka S i T (SINUSOIDA)
- tachykardia zatokowa
- migotanie komór
- bradykardia
- asystolia
187
Hiperkaliemia: leczenie
10ml 10% roztworu chlorku wapnia lub 30ml 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia
Przesunięcie jonów potasu do komórek:
- 25g glukozy + 10j insuliny krótkodziałającej
- 10-20mg salbutamolu w nebulizacji
- 50 mmol NaHCO3 w przypadku kwasicy
Przyspieszenie eliminacji potasu z ustroju:
- 15-30g Calcium resonium
- 20-40mg furosemidu iv
- hemodializa
188
Norma wapnia całkowitego:
2,25 - 2,75 mmol/l
189
Hipokalcemia: przyczyny
1. niewydolność nerek
2. OZT
3. niedoczynność przytarczyc
4. polekowa: blokery kanału wapniowego, diuretyki pętlowe, bisfosfoniany
5. zespół lizy guza
6. rabdomioliza
7. zespoły upośledzonego wchłaniania
190
Hipokalcemia: obraz kliniczny Jaskiniowiec
1. parestezje
2. drgawki
3. tężyczka (światłowstręt, skurcz krtani, skurcz oskrzeli, skurcz tętnic)
4. ręka położnika
5. usta karpia
6. ustawienie końsko-szpotawe kończyn dolnych
* objaw Chvostka - skurcze mm twarzy po uderzeniu młoteczkiem w nerw twarzowy
* objaw Trousseau = ręka położnika
* Objaw Lusta - po uderzeniu w nerw strzałkowy wspólny - skurcz mięśni strzałkowych
* Objaw Erba np prąd galwaniczny
191
Hipokalcemia: EKG
- wydłużenie QT
- odwrócenie zał T
- blok serca
- zatrzymanie krążenia
192
Hipokalcemia: leczenie
10-14ml 10% chlorku wapnia
| - oporność na leczenie może być efektem niedoboru magnezu
193
Hiperkalcemia: przyczyny
1. nadczynność przytarczyc
2. nowotwór
3. polekowa np diuretyki tiazydowe
4. Zatrucie wit D - sarkoidoza
5. długotrwałe unieruchomienie
194
Hiperkalcemia: obraz kliniczny
1. senność, śpiączka
2. odwodnienie
3. hipotonia
4. poliuria
5. polidypsja
6. ból brzucha
7. zaparcie
8. nudności, wymioty
195
Hiperkalcemia: EKG
- skrócenie QT
- wydłużenie QRS
- płaski zał T
- blok p-k
- zatrzymanie krążenia
196
Hiperkalcemia: leczenie
1. forsowana diureza
- 0,9% NaCl iv ok 150-200 ml/h
- 1 mg/kg furosemidu iv
2. 200-300mg hydrokortyzonu iv
3. 30-90 mg pamidronianu iv
197
Magnez: wartości
0,6-1,1 mmol/l
198
Hipomagnezemia: przyczyny
1. utrata przez przewód pokarmowy
2. poliuria
3. niedożywienie
4. alkoholizm
5. zaburzenia wchłaniania
199
Hipomagnezemia: obraz kliniczny
- drżenie
- ataksja
- oczopląs
- drgawki
- tężyczka
- zaburzenia rytmu
- zatrzymanie krążenia
200
Hipomagnezemia: EKG
```
wydłużenie PQ i QT
obniżenie odc ST
odwrócenie zał T
spłaszczenie zał T
wydłużenie QRS
torsade de pointes
```
201
Hipomagnezemia: może być przyczyną jakich innych zaburzeń elektrolitowych
hipokaliemii i hipokalcemii
202
Hipomagnezemia: leczenie
1g 50% siarczanu magnezu iv w ciągu 10-15 min
203
Hipomagnezemia: co robić przed każdym kolejnym podaniem siarczanu magnezu
- odruch kolanowy
- częstość oddechów
- diureza
204
Hipermagnezemia: przyczyny
- niewydolność nerek
| - hipermagnezemia jatrogenna
205
Hipermagnezemia: objawy
- splątanie
- osłabienie siły mięśniowej
- osłabienie odruchów ścięgnistych
- depresja oddechowa
- hipotensja
- zatrzymanie krążenia
- zaparcie
- zatrzymanie moczu
206
Hipermagnezemia: EKG
- wydlużenie PQ I QT
- spiczasty załamek T
- blok p-k
207
Hipermagnezemia: leczenie
```
leczymy gdy Mg > 1,75 mmol/l
1,5-10 ml 10% chlorku wapnia iv
forsowana diureza: 0,9%NaCl, Furosemid 1 mg/kg mc
hemodializa
wspomaganie oddechu
```
208
Ostre stany u chorych na cukrzycę: info ogólne
1mmol/l = 18 mg/dl
1 j. insuliny zmniejsza st glukozy o 30 mg/dl
* u cukrzyków podczas niedokrwienia mięśnia sercowego może nie wystąpić typowy ból - polineuropatia cukrzycowa
209
Hipoglikemia: wartości
< 70 mg/dl (3,9 mmol/l)
- klinicznie istotna <54 mg/dl (3,0 mmol/l)
- to najczęstsze ostre powikłanie cukrzycy
210
Hipoglikemia: podział
lekka - jak chory radzi sobie sam np jedząc węgle
| ciężka - jak wymaganaa pomoc osoby drugiej
211
Hipoglikemia: przyczyny
1. błędy w insulinoterapii
2. przedawkowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych (gł. pochodnych sulfonylomocznika)
3. błędy żywieniowe (zbyt małe posiłki, pomijanie posiłków, alkohol)
4. zab ze strony ukł pokarmowego: biegunka, wymioty, gastropareza
5. zmiany wchłaniania insuliny: miejsce wstrzyknięcia, wysiłek fizyczny
212
Hipoglikemia: objawy
- lęk
- bladość
- zimne poty
- szerokie źrenice
- drżenie rąk
- tachykardia
- hipertensja
- głód
- zaburzenia świadomości
- ból głowy
- zawroty głowy
- drgawki
- parestezje
- zab mowy
- zab widzenia
- zab koncentracji
- zmiany osobowości, zachowania psychotyczne
- niedowład połowiczy/ neurologiczne ubytki ogniskowe - okresowe, przejściowe
213
Hipoglikemia: leczenie w zależności od przytomności
1. chory PRZYTOMNY:
- 15g glukozy lub inne węgle po
- po 15 min oznacz glukozę
- i ew powtórzyć
2. NIEPRZYTOMNY:
- 20% r-r glukozy (0,2g glukozy/ kg mc = 1 ml/kg mc)
- następnie wlew 10% r-r glukozy do powrotu przytomności
* jeśli BRAK DOSTĘPU do żył: 1 mg glukagonu im/sc < 6rż połowa tej dawki
214
Hipoglikemia: glukagon
- tylko w cukrzycy 1
- nie dajemy w 2 i u alkoholików
- stosujemy również w zatruciu beta blokerami !
215
Hipoglikemia wywołana pochodnymi sulfonylomocznika albo insulinami
- może nawrócić w ciągu 16-20h
216
Cukrzycowa kwasica ketonowa: podstawowe info
- najczęstszy stan zagrożenia życia związany z hiperglikemią
- często pierwszą manifestacją DM1
- nagły początek
- obecność cial ketonowych w surowicy i moczu
- śmiertelność: 0,2-2%
217
Cukrzycowa kwasica ketonowa: najczęstsze czynniki wywołujące
- infekcja
- przerwanie insulinoterapii
- błędy w leczeniu insuliną
- ostre stany naczyniowe
- nowo rozpoznana cukrzyca typu 1
218
Cukrzycowa kwasica ketonowa: objawy
- zmęczenie, senność, zaburzenia świadomości
- osłabienie
- nadmierne pragnienie
- suchość jamy ustnej
- wielomocz
- nudności i wymioty
- ból brzucha
- hipotonia
- tachykardia
- oddech kussmaula
- zapach acetonu
- powolne rozprostowanie się fałdu skórnego
- zapadnięcie gałek ocznych
- zwiększone napięcie powłok brzucha
219
Cukrzycowa kwasica ketonowa: a ostry brzuch
kwasica z objawami obrony mięśniowej, wymiotami i biegunką może imitowć ostry brzuch !
220
Cukrzycowa kwasica ketonowa: rozpoznanie
```
Glikemia > 250 mg/dl (13,9)
ph < 7,30
HCO3- < 18 mmol/l
ciała ketonowe w moczu obecne
luka anionowa > 10 mmol/l
```
221
Cukrzycowa kwasica ketonowa: leczenie
1. 0,9%NaCl iv:
- 1000 ml w ciągu 1h
- 500ml/h przez kolejne 4-6h
- 250 ml/h do przywrócenia równowagi kwasowo-zasadowej
2. 0,45% naCl gdy na > 150 mmol/l
3. insulina krótkodziałająca iv
- 0,1 j/kg mc w bolusie
- 0,1j/kgmc/h w ciągłym wlewie iv
- w ciągu jedenj godziny możemy obniżyć max o 100 mg/dl
4. 5% r-r glukozy, gdy glikemia spadnie < 250 mg/dl
5. NaHCO3, gdy pH < 6,9! jak pH =7 to już nei dajemy
222
Cukrzycowa kwasica ketonowa: leczenie, a hiponatremia
hiperglikemia powoduje przesunięcie wody z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do światła naczyń -> HIPONATREMIA
- aby uzyskać rzeczywiste st sodu na każde 100 mg/dl glukozy powyżej 100 mg/dl należy dodać 2 mmol/l do oznaczonego stężenia sodu
223
Cukrzycowa kwasica ketonowa: suplementacja potasu w kwasicy ketonowej
K<3 -> 25 mmol/h KCl i WSTRZYMAĆ podawanie insuliny
K 3-4 -> 15-20 mmol/h KCl - do żyły głównej lub do 2 żył obwodowych (>15)
K4-5 -> 10-15 mmol/h KCl
K 5-5,5 -> 5-10 mmol/h KCl
K > 5,5 -> brak suplementacji
224
ZHH - stan hiperglikemiczno- hiperosmolarny: info ogólnr
- u chorych z DM2
- 5-6x rzadszy niż kwasica ketonowa
- rozwija się stopniowo
- u pacjentów, którzy mają resztkowe wydzielanie insuliny
- nie stwierdza się ciał ketonowych ani kwasicy
- często prowadiz do przednerkowego uszkodzenia nerek
- 15% śmiertelność
225
ZHH - stan hiperglikemiczno- hiperosmolarny: najczęstsze czynniki wywołujące
- infekcja
- błędy w leczeniu przeciwcukrzycowym
- ostre stany naczyniowe
- upojenie alkoholowe
- leki moczopędne i psychotropowe
- niewydolność nerek
- nowo rozpoznana DM2
226
ZHH - stan hiperglikemiczno- hiperosmolarny: objawy
- objawy choroby wywołującej
- zmęczenie i senność, zab świadomości
- osłabienie
- tachykardia
- hipotensja
- oddech płytki i przyspieszony
- powolne rozprostowywanie się fałdu skórnego
- suchość błon śluzowych
- zapadnięte gałki oczne
227
ZHH - stan hiperglikemiczno- hiperosmolarny: parametry
```
glikemia > 600 mg/dl (>33,3)
pH > 7,30
HCO3- > 15 mmol
Na+ > 150 mmol/l
brak ciał ketonowych
Efektywna osmolarność osocza > 320 mOsm/kg H2O
```
NIE MA KWASICY KETONOWEJ!
228
ZHH - stan hiperglikemiczno- hiperosmolarny: leczenie
1. podobnie jak kwasica ketonowa
2. HDCz profilaktycznie ze względu na duże ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
3. 0,45% NaCl do uzyskania prawidłowej molalności osocza, następnie 0,9% NaCl
- max spadek osmolarności to 2 mOsm/kg H2O/h
4. insulina krótkodziałające iv:
- 0,1j./kg mc w bolusie
- 2-4j./h w ciągłym wlewie iv
5. Hipokaliemia
- KCl jak w DKA
229
Hipotermia: temp głęboka
< 35 st
* przy temp głębokiej 18 st mozg jest w stanie przetrwać 10x dłuższe NZK
- jedna z 4H - odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia
230
triada śmierci:
1. hipotermia
2. kwasica
3. koagulopatia
231
Hipotermia: miejsca pomiaru temp głębokiej
1/3 dolna przełyku
- błona bębenkowa
- odbytnica
- pęcherz moczowy
232
Hipotermia: rozpoznanie
- pomiar temp
| - typowe objawy
233
Hipotermia: klasyifkacja szwajcarska
umożliwia oszacowanie temp głębokiej pacjenta na podstawie objawów klinicznych:
I łagodna: przytomny, drżenia 35-32 st
II umiarkowana: zaburzenia świadomości brak drżeń 32-28 st
III ciężka: nieprzytomny, obecne oznaki życia 28-24 st
IV zatrzymanie krążenia: brak lub śladowe oznaki < 24 st
V śmierć: < 13,7 st
234
Hipotermia: S.O.S.
Spokojnie
Ostrożnie
Subtelnie
- gwałtowana interwencja może doprowadzić do zatrzymania krążenia
235
Hipotermia: odstąpienie od resustytacji w jakich sytuacjach
śmiertelny uraz, terminalna choroba, długotrwałe niedotlenienie, niemożliwe uciskanie klatki
NIKT nie jest martwy, póki nie jest ciepły i martwy -> ogrzanie do 35 st żeby rozpoznać zgon
236
Hipotermia: odrębności w RKO
1. poszukiwanie oznak życia i tętna na tętnicach centralnych przez 1 minutę
2. defibrylacja - najwyższą energią
3. po 3 nieudanych próbach defibrylacji kolejna po osiągnięciu temp głębokiej > 30 st
4. dopuszza się przerwy w resustytacji
5. bradykardia w hipotermii jest niewrażliwa na atropine
6. hipotermia jest wskazaniem do przedłużenia resustytacji
237
Hipotermia: podawanie leków
< 30 st - NIE PODAWAĆ
30-35 st - wydłużyć 2x odstęp między dawkowaniem leków
> 35 st dawkowanie jak normalnie
238
Hipotermia: postępowanie aktywność pacjenta czy unieruchomienie ?
w I stopniu zachęcanie do aktywności
| w II-IV unieruchomienie
239
Hipotermia: ogrzewanie w warunkach szpitalnych
1. systemu ogrzewania ciepłym powietrzem
2. ciepłe wlewy dożylne
3. płukanie otrzewnej podgrzanymi płynami
4. ECMO
240
Hipertermia: manifestacje
- przegrzanie
- wyczerpanie ciepne
- udar cieplny
- zespół niewydolności wielonarządowej
* rokowanie gorsze w NZK niż w normotermii
241
Hipertermia: czynniki predysponujące
- podeszły wiek
- alkohol
- otyłość
- choroby sercowo-naczyniowe
- choroby skóry
- nadczynność tarczycy
- guz chromochłonny
242
Hipertermia: bad lab
- AKI
- zagęszczenie krwi
- podwyższenie wartości enzymów wątrobowych
- rabdomioliza
- hipo/hipernatriemia
- hipo/hiperkaliemia
- leukocytoza
- DIC
243
Hipertermia: PRZEGRZANIE
< 37 - temp głęboka
- prawidłowy stan świadomości
- procesy termoregulacji nie są zaburzone
244
Hipertermia: przegrzenie - objawy
- zmęczenie
- obrzęki
- kurcze cieplne
245
Hipertermia: wyczerpanie cieplne def
- temp głęboka 37-40
- prawidłowy stan świadomości
- procesy termoregulacji nie są zaburzone
246
Hipertermia: wyczerpanie cieplne objawy
- osłabienie
- nadmeirne pocenie
- zawroty głowy
- nudności, wymioty
- tachykardia
247
Hipertermia: postępowanie w przegrzaniu i wyczerpaniu cieplnym
- umieszczenie w chłodnym otoczeniu
- pozycja leżąca, zakaz akt fiz
- uniesienie obrzękniętych kończyn
- płynoterapia doustna/ dożylna: 1-2L krystaloidów w tempie 500ml/h
- wyrównanie zab elektrolitowych
248
Hipertermia: udar cieplny info ogólne
temp głęboka > 40 st
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
zaburzenia procesów termoregulacji
systemowa odpowiedź zapalna
249
Hipertermia: udar cieplny objawy
- silne wyczerpanie
- gorąca, sucha skóra
- ból głowy
- omdlenia
- zab rytmu serca
- HIPOtensja
- niewydolność oddechowa
- koagulopatia
- rabdomioliza
- zaburzenia OUN
- niewydolność wątroby i nerek
250
Hipertermia: udar cieplny różnicowanie
- sepsa
- ZOMR
- udar mózgu
- stan padaczkowy
- zespół serotoninowy
- złośliwy zespół poneuroleptyczny
- przełom tarczycowy
- działanie leków i sub psychoaktywnych
251
Hipertermia: udar cieplny postępowanie, w tym wewnątzrszpitalne
1. chłodzenie
2, płynoterapia
3. wyrównanie zab elektrolitowych
wewnątrzszpitalne:
- płukanie otrzewnej, żołądka, jamy opłucnowej i pęcherza moczowego zimnymi płynami
- wewnątrznaczyniowe techniki chłodzące
- pozaustrojowe ochładzanie krwi
252
Hipertermia: udar cieplny cel osiągnięcia jakiej temp głębokiej
39 st !
253
Tonięcie: przyczyna zatrzymania krążenia
Asfiksja = niedobór tlenu
254
Tonięcie: Near fatal drowning
sytuacja w której dochodzi do uratowania chorego, a proces tonięcia zostanie przerwany
255
Tonięcie: zanurzenie
głowa nad powierzchnią wody
256
Tonięcie: podtopienie
poszkodowany pod powierzchnią wody
257
Tonięcie: lodowata woda
wydłuża okno przeżycia
258
Tonięcie: fazy tonięcia
1. wstrzymanie oddechu -> hipoksja i hiperkapnia
2. wdech wbrew woli i usiłowanie chwytania powietrza -> aspiracja wody i odruchowy skurcz krtani
3. utrata przytomności
4. śmierć
259
Tonięcie: od czego rozpocząć RKO ?
Przyczyną zatrzymania krążenia jest hipoksja zatem zaczynamy od 5 oddechów ratowniczych
260
Tonięcie: jak długo monitorować pacjenta
6-8h min ! ryzyko ARDS, zapalenia płuc
261
Tonięcie: utonięcie wtórne
powikłanie tonięcia polegające na zab czynności płuc, szczególnie upośledzenie wymiany gazowej na skutek wypłukania lub dysfunkcji surfaktantu
262
Tonięcie: woda słona vs słodka
woda słona - roztwór hipotoniczny -> obrzęk płuc
woda słodka -> roztwór hipotoniczny -> hemoliza, zab elektrolitowe
263
Choroba wysokościowa: podział
1. Ostra choroba górska AMS
- najczęściej !
- 6-10h od wejścia
2. Wysokogórski obrzęk płuc HAPE
- najwyższy wskaźnik śmiertelności !
- 1-3 dni od wejścia
3. Wysokogórski obrzęk mózgu HACE
- 3-5 dni od wejścia
264
Choroba wysokościowa: ostra choroba górska objawy
BÓL GŁOWY + > 1 z:
- jadłowstręt
- nudności
- wymioty
- zmęczenie
- osłabienie
- zawroty głowy
- uczucie pustki w głowie
- trudności ze snem
265
Choroba wysokościowa: profilaktyka
1. powolne wchodzenie
2. ograniczenie wysiłku fiz
3. unikanie leków o działaniu sedacyjnym
farmakologiczna
- acetazolamid 125 mg 2x na dobę
- deksametazon
266
Choroba wysokościowa: leczenie
1. zejście
2. suplementacja tlenu
3. terapia hiperbaryczna z zastosowaniem torby gamowa
4. deksametazon - AMS, HACE
5. acetazolamid AMS
6. nifedypina, agoniści b HAPE
w leczeniu nudności i wymiotów stosuje się chloropromazynę
267
Częstość oddechów u dzieci w zależności od wieku:
< 1 rż - 40-30
1-5 rż - 30-20
5-12 rż - 24 - 20
>12rż - 20-12
268
Stanadrdowe AED od jakiego wieku
od 8 lat
269
Debibrylacja u dzieci - wartości
4J/kg dla pierwszej i kolejnej defibrylacji
270
RKO u dzieci:
5 oddechów -> poszukaj oznak życia -> RKO 15:2
271
Adrenalina u dzieci:
1mg rozcieńczmy w 10 ml soli
dawka adrenaliny iv to 10mikrog/kg mc
1ml na 10kg mc
272
Amiodaron u dzieci:
150mg rozcieńczmy 5% glukozą do 15 ml
dawka amiodaronu iv 5 mg/kgmc
5ml na 10 kg mc
273
Bradykardia u dzieci:
```
< 1 rż to 80/min
> 1 rż to 60/min
leczeniem pierwszego rzutu jest tlen !
jak nie działa to uciskanie klatki
jak nie działa to adrenalina
```
274
bradykardia spowodowana pobudzeniem n. błędnego - leczenie
atropina 20mikrog/kg mc iv (minimalnie 0,1mg)
np przy przyrządowemu udrażnianiu dróg oddechowych, odsysaniu pacjenta lub ucisku na gałki oczne przez niewłaściwą maskę do wentylacji
275
Tachykardia u dzieci: wartości
< 1 rż to 180/min
| > 1 rż to 160/min
276
Tachykardia u dzieci: rytmy u dzieci
1. tachykardia zatokowa - Najczęściej !
2. częstoskurcz nadkomorowy
3. częstoskurcz komorowy
277
Tachykardia u dzieci: częstoskurcz nadkomorowy
- nagły początek i nagłe ustąpienie zaburzeń
- dodatkowa droga przewodzenia impulsów
- u dzieci bez objawów niewydolności krążenia: manewry stymulujące nerw błędny
- u dzieci przytomnych z objawami niewydolności serca:
* adenozyna 200mikrog/kg mc (max 6 mg) -> popchnąć bolusem płynowym
* jeśli nieskuteczne to można powtórzyć ale sumaryczna dawka nie może być większa niż 12mg
* lek podajemy do naczynia o największej średnicy, jak najbliżej serca - żyła szyjna wew lub żyły w dole łokciowym
278
Tachykardia u dzieci: częstoskurcz nadkomorowy u dzieci z zaburzeniami świadomości z objawami niewydolności serca
- kardiowersja elektryczna: 1J/kg mc
można zwiększyć później do 2J/kg
po drugiej nieskutecznej próbie kardiowersji amiodaron w dawce 5mg/kgmc
279
Tachykardia u dzieci: częstoskurcz komorowy
- u dzieci z chorobami serca
- po zabiegach kardiochiru.
- w zaburzeniach wodno-elektrolitowych
Leczenie:
1. u dzieci przytomnych i stabilnych:
- amiodaron 5mg/kg w 5% glukozie
2. u dzieci niestabilnych -> kardiowersja elektryczna
280
Zatrucia u dzieci: leczenie
węgiel aktywny 1g/ kg mc
