OFTA - Det røde smertende øje cases Flashcards
Diagnose:
Årsag:
Behandling:
Prognose:
Præseptal cellulit— CT skanning kan medvirke til at skelne en præ og postseptal cellulit
Årsag: bakteriel infektion i det subkutane væv anteriort for det orbitale septum. Diffus betændelse i øjetlåget foran septum orbitale. Hævelsen kan være voldsom og der kan være feber og almen påvirket tilstand.
Karaktiseret ved at øjets bevægelighed, lejring og syn er normalt. Hvis det modsatte er tilfædet, så er betændelsen gået bag ved septum orbitale, og ind i selve orbita
Behandling: behandling, podning, uftømning af evt abscess dannelse samt systemisk og lokal AB. pt kan typisk følges ambulant med hyppige kontroller (dgl indtil bedring)
Hvad gør du hvis du ikke er sikker på om det er præ/post?
-Fx en patient med øjenlågsødem, let chemosis, synet let nedsat og få episoder med dobbeltsyn. Alment kun let klattet og febrilia på 38?
Svar: indlæg ALTID og behandle som postseptal cellulit!
• Venøse drænage fra orbita →sinus cavernosus → hjernen →risiko for meningit
Diagnose:
Årsag:
Behandling:
Prognose:
Diagnose: post septal cellulit.- indlæggelse for monitoring af almen tilstand og øjentilstand.
-præseptal cellulit Karaktiseret ved at øjets bevægelighed, lejring og syn er normalt. Hvis det modsatte er tilfædet, så er betændelsen gået bag ved septum orbitale, og ind i selve orbita –> postseptal cellulit
Postseptal- stammer ofte fra de tilstødende bihuler. AT (almen tilstand) altid påvirket.
Nødvendigt med indlæggelse og I.V. AB, ofte også kirurgisk evakuering af bihuler. (ØNH)
Prognose: most pt’s respond quickly and completely to appropriate antibiotic therapy.
- Serious complications such as cavernous sinus thrombosis, intracranial extension, and vision loss can lead to permanent sequelae
Forskel på Præ- og postseptal cellulit
Orbitale septum:
• Bindevævsplade, som
adskiller det præseptale og
postseptale væv
Præseptal cellulit:
• Beliggende i væv foran
septum
Postseptal cellulit:
• Beliggende i væv bag
septum (grønne og gule)
CT: Præseptal cellulit:
• Alene ødem og opladning
foran septum.
• Bulbi med symmetrisk lejring
Postseptal cellulit:
• Ødem og opladning både
foran og bag septum.
• Subperiostal absces
• Sinuit
• Proptose
Præ vs postseptal cellulit.
Hvordan ser følgende ud?
- Øjenlågs ødem (ja/nej)
- Chemose (swelling of conjunctiva) (fraværende/til stede)
- Pupiller (normal,nedsat,øget reaktion)
- Motilitet (normal/restriktion, smerte)
- Visus (normal, let/moderat/svær nedsat)
- Proptose (ja/nej)
- Farvesyn (normalt/nedsat etc)
- Synsfelt (normalt/indskrænket)
Du er lægevagt og en 17-årig patient henvender sig med et
smertende, rødt øje:
• Patienten er myop (nærsynet) og anvender endagslinser, men har været i
byen i forgårs og ikke fået linserne ud.
• Synet er sløret på øjet, nu med egen brille på.
• Patienten er også meget lyssky og øjet løber i vand.
Årsag: Betændelse i hornhinden (cornea) kan være forårsaget af bakterier, virus, amøber eller svampe eller være immunologisk udløst
Kontaktlinsebrugere er i øget risiko for keratit, idet kontaktlinsen medfører:
• Corneal iskæmi
• Mikroabrasioner
• Biofilm
En kontaktlinsebruger med rødme og øjensmerter har derfor en keratit indtil det modsatte er bevist.
–>Henvis akut til øjenlæge!
Diagnose: Injiceret øje, mest ciliært. fluorescein-farvbar defekt på cornea – hvor der ogsåses hvid-grålig plet. Tilstødende cornea (let uklar)
Det kan være umuligt objektivt at adskille virus og bakteriel inflammation ved undersøgelse i spaltelampen, og ofte er podning og opstart af empirisk behandling nødvendig. I sådanne tilfælde er tætte kontroller nødvendige i opstartsfasen, så der evt. kan skiftes regime meget hurtigt ved manglende effekt.
Behandling: -Skrab til dyrkning og resistensbestemmelse
- Lokal behandling startes med det samme ud fra klinikken og justeres efter mikrobiologisk svar
- Hos CL-brugere: behandling bør altid inkludere et aminoglykosid og/eller fluorokinolon mod pseudomonas (most common infection associated with contact lense)
- Dilaterende øjendråber (mod iris-spasmer)
- Pauser kontaktlinser
andre keratitter
Viral (øverste)- forårsages ofte af Herpes simplex virus (HSV) type 1. Klinisk en akut optrædende stikkende smerte i øjet. Perikorneal rødme samt lysskyhed. I cornea ses et lille gråligt uregelmæssigt epitelområde, som ved fluoresceinfarvning afslører en grenformet figur, såkaldt dendritikakonfiguration. Spontan heling på 1-2 uger, men risiko for recidiv. Hvis ingen heling, sker der spredning til stromaet resulterende en mere langvarig inflammation med et immunologisk islæt, og der vokser blodkar ind i cornea, hvorefter processen falder til ro. Resultatet er uklarhed og synsnedsættelse, og kan føre med såkaldt korneal blindhed. Andre årsager: herpes zostervirus (HZV), adenovirus og sjældne tilfælde med Epstein-Barr virus og CMV.
Behandlingen er aciclovir øjensalve 4-6 x dgl. i 1-2 uger. Lokal kortikosteroid er kontrainduceret ved
herpeskeratitis, da risiko for ulceration og perforation.
Svampe keratit (nede til hø.)- forårsages af svampe. behandles med langvarig antifungal behandling. Kan kræve OP ved manglende effekt (cornea transplant)
Amøbekeratitis (nede til venstre): keratitis er alvorlige men meget sjældne. Amøberne lever i nerverne,
hvorfor smerterne ofte er meget kraftige. Behandlingen er langvarig og en specialistopgave, og prognosen er
generelt meget dårlig.
Du er lægevagt og en 75-årig patient henvender sig med et
smertende, rødt øje:
• Patienten er kendt med leukæmi og har netop gennemgået
kemokur.
• Patienten debuterede for 1 uge siden med brændende
fornemmelse i venstre ansigtshalvdel. Nu er der kommet
blærer og sårdannelse.
• Hun har også bemærket små sår i hårbunden, som gør ondt,
når hun reder håret.
• Øjenomgivelserne er hævet op.
• Hun er lyssky og øjet løber i vand.
Zoster ophthalmicus (karakteristisk ensidigt udslæt med vesikler, som brister og bliver til skorper på rød inflammeret hud. Reaktivering af varicella-
zoster-virus i gangliontrigeminale. Udbredning sv.t. n. ophthalmicus innervation område (5 cranie nerves 1.gren).
Pt, mærker en brændende fornemmelse under huden, før udslettet træder frem. Hvis der også er udslæt på næsespidsen, kaldes det for hutchinsons tegn. dvs n. nasociliaris involvering. Dette øger risikoen for at øjet også bliver påvirket. Samtidig med udslæt kan der ses konjunktivitis, eller overfladisk keratit.
- der kan opstå regnbuehinde betændels (irit) hos op til 40% i ugerne derefter.
Behandling: tidlig systemisk antiviral behandling helst inden for 72 timer efter debut af symptomer, kan nedsætte risikoen for post herpetiske smerter (nervesmerter efter helvedesild- zoster breakout)
Du er øjenlæge og en 65-årig kvinde henvender sig med et
smertende, rødt øje:
• Patienten er kendt med reumatoid artrit.
• Kvinden beskriver svære, progredierende smerter over 2
døgn.
• Synet er let sløret.
• Øjet er lysfølsomt.
Scleritis er ganske sjælden, men potentielt synstruende. Ledsaget af smerter i øjet og rødme, hvis de forreste dele af sclera er involveret. I akutte fase ses ødematøs fortykkelse af sclera, mens det kroniske stadium er karakteriseret ved skleral udtynding som i nogle tilfælde så udtalt, at chorioidea ses igennem, evt. buler frem, skleromalaci med risiko for ulcus.
Inddeles i:
• Anterior sklerit
• Posterior sklerit (T-tegn på UL)
Behandling: Ibuprofen tabletter og/eller steroid øjendråber. I svære tilfælde systemisk behandling.
Differentialdiagnostisk: Episklerit.
• Inflammation i episklerale kar (hel/delvis afblegning efter
Metaoxedrin)
-Episcleritis er helt harmløs og ses ofte hos yngre patienter. Den er nodulær eller diffus og giver kun en mild
konjunktival sektorformet injektion og let fremmedlegemefornemmelse. Kræver ikke altid behandling, som kan bestå i po NSAID eller steroid øjendråber
Du er lægevagt og en 25-årig mand henvender sig med et
smertende, rødt øje:
• Patienten er kendt med Mb. Bechterew, men får ingen
systemisk anti-inflammatorisk behandling.
• Synet er sløret på øjet.
• Patienten er meget lyssky og øjet løber i vand.
• Nedsat syn 6/12 (0,5) på aktuelle
øje
• Ciliært injiceret øje
• Lysvej og celler i forreste
kammer
• Irregulær pupil uden lysreaktion
- posteriore synekier
• Hypopion (accumulation of leukocytes in the anterior chamber due to severe intraocular inflammation)
Diagnose?
Uveitis, irit/iridocyklit
En inflammatorisk reaktion i det uveale væv (iris, corpus ciliare, chorioidea)
Lokalisation:
- Uveitis anterior – omfatter iris, ofte medinddrager corpus ciliare (iridocyklitis = 50 % af tilfældene)
- Uveitis posterior – omfatter chorioidea, ofte medinddrager retina og corpus vitreum
Årsag: Infektion (Toksoplasomose, toxocariasis, tuberkulose, syfilis, lepra, herpes, borreliose, histoplasmose.
non-infektiøs (idiopatisk, traume, autoimmun)
Uveitis anterior: Non-infektiøs uveitis som den hyppigste. Stærkt associeret til vævstypen HLA-B27 samt
autoimmunsygdomme som f.eks. Reiters syndrom og mb. Bechterew.
Hyperæmi af iris, hvorved pupillen mindskes i størrelse. ciliær injektion. Udsivningen af leukocytter og plasmaproteiner i forreste
øjenkammer ses som lysvej i spaltelampen. Ved kraftig reaktionen → glaukom (iritis glaucomatose) pga.
blokering af kammervinklen
Symptomer:
-Ciliær smerte med udstråling til panden – skyldes muskulær iskæmi pga. toniske kontraktion af
irismuskulaturen
-Lysskyhed – resultat af ekssudation
-Synssløring – resultat af ekssudation
Objektiv:
Lille lysreagerende pupil
Normalt eller let ↑ øjentryk
Sløring i forreste øjenkammer
Differentialdiagnose: akut glaukom – fællestræk: smerter, synssløring og ciliær injektion. Men en
middeldilateret, lysstiv pupil, stærkt ↑ øjentryk og uklar ødematøs hornhinde
Behandling: -steriod for at dæmpe inflammationen og mydriatikum, som dels paralyserer den toniske
kontraktion af irismuskulaturen (letter smerter) og dels øger afstanden mellem iris og linseforfladen for at
mindske risiko for synekier mellem iris og linseforfladen samt hindrer blokering af drænagen af væske fra
bageste til forreste øjenkammer (når iris buler frem pga. synekier, kaldes iris bombe).
I 50 % af tilfældene iridocyklitis som et isoleret attak af få ugers varighed. Diskret ciliær rødme og vage
symptomer. Hvis recidiverende attakker og manglende effekt af behandlingen, foretages systemisk
udredning mhp. autoimmune sygdomme eller infektion
Uveitis posterior
Inflammationen i chorioidea ses som spredte hvidgullige hævelser af nethinderelieffet. Oftest involvering af
nethinden og corpus vitreum, og dermed påvirkning af synsfunktionen.
Behandling: Den kan være en led i en systemsygdom, så behandlingen rettes mod en evt. grundlidelse. Inflammationen behandles med systemisk steroid og i svære og langvarige tilfælde cytostatika
Case
• Du er neurologisk forvagt og ringes op af sygeplejersken om
natten ang. en af de indlagte patienter:
• Patienten er indlagt under diagnosen apopleksi
• CT-scanningen har ikke vist akutte forandringer
• Patienten har igennem 1 døgn haft ulidelig venstresidig
hovedpine, massiv kvalme og opkastninger.
• Sygeplejersken har på natrunden bemærket at venstre pupil
ikke reagerer på lys og øjet er meget rødt.
Hvad nu?
• Du beroliger sygeplejersken. Dette kan trygt vente til dagvagten,
som møder frisk og veloplagt ind – det er du ikke.
• Du ordinerer Kloramfenikol øjensalve over telefonen på
mistanke om konjunktivit.
• Du rejser dig med det samme, går ned og tilser patienten, for du
mistænker, at det drejer sig om….?
Akut vinkellukning
Akut vinkellukningstilfælde skyldes en tillukning af kammervinklen på grund af en frembulende iris. Tilstanden ses overvejende hos ældre med fremskreden grå stær, idet linsen vokser i tykkelse ved grå stær udvikling. Tilstanden er hyppigere hos langsynede, da de oftere har korte øjne med snævre forhold.
Akut vinkellukning er hyppigere i den asiatiske befolkning - herunder etniske grønlændere - da deres iris ofte er meget tyk.
objektivt: Tilstanden medfører i løbet af få timer synsnedsættelse på grund af corneaødem, som kan give regnbuesyn. Der er kraftige øjensmerter med hovedpine. I sværere tilfælde ses også kvalme, opkastning og påvirket almentilstand. Øjentrykket er svært forhøjet, ofte til 40-70 mmHg. Der er ciliær injektion, og pupillen er middeldilateret og lysstiv. Øjet palperes umiskendeligt hårdere end normalt
Kammerdybden undersøges med en pencillygte, hvor en fortil prominerende konveks iris vil kaste
slagskygge på den modsatte side af iris
Behandling: 1-AKUT henvisning til øjenlæge.
2- Tryknedsættende
-Systemisk behandling- i.v. Carboanhydrasehæmmer (Diamox), p.o. Glycero, i.v. Mannitol 15%)
-Øjendråber (beta blokker & alfa agonist), pilocarbin 2%
3- kirurgi (Pilokarpinøjendråber fortsættes selvom trykket
er normaliseret, indtil perifer iridotomi med YAG-laser)
Ved længerevarende forhøjet øjentryk mistes axoner fra de
retinale ganglionceller. Dette tab er permanent. Medfører tab af syn, som ikke kan genskabes.
Du er lægevagt og ser en patient, som for 3 dage siden blev grå-stær opereret i højre øje:
• Patienten fortæller, at synet næsten med det samme var klart. Der var lidt grus-fornemmelse det første døgn, men dette fortog sig igen.
• Nu er synet meget dårligt.
• Øjet er rødt og gør rigtig ondt.
• Patienten har anvendt de antibiotiske øjendråber, der skulle dryppes med postoperativt.
Du beroliger patienten. Den antibiotiske øjendråbe er sikkert bare ikke dækkende for patientens bakterie-flora og du udskriver en mere bredspektret dråbe og sender patienten hjem.
Det er almindeligt at have tørhedsgener efter en øjenoperation og disse er formentlig bare blevet værre igen. Du udskriver viskøse øjendråber og sender patienten hjem.
-Du ringer med det samme til vagthavende øjenlæge, da du er dybt bekymret for patientens øje
Endoftalmit
Endoftalmitis er en tilstand med inflammation i øjeæb-
let. Inflammationen, som kan være lokaliseret til forre-
ste øjenafsnit, bageste øjenafsnit eller begge samtidig, medinddrager ikke sclera. Ved inddragelse af sclera og orbita, kaldes tilstanden panoftalmitis
Inddeles i to overordnede grupper (endogen/eksogen)
eksogen inddeles i (posttraumatisk-postoperativ).
post operativ inddeles i akut/delayed onset/blebassocieret.
-Akut postoperativ endoftalmitis opstår inden for seks uger efter intraokulær kirurgi og delayed onset efter seks uger postoperativt
-Den endogene endoftalmitis er yderst sjælden og forekommer under fungæmi eller bakteriæmi ved hæmatogen metastasering til øjet
Bakterier, svampe og parasitter kan alle være udlø-
sende årsager til akut postoperativ endoftalmitis. Den
bakterielle endoftalmitis er langt den hyppigste
og forekommer i ca. 90% af alle tilfældene
Behandling: Akut vitrektomi med injektion af antibiotika i corpus rummet
-Peroperativt tages prøve fra corpus vitreum til dyrkning og
resistens
- Efterfølgende lokal dråbe- og systemisk behandling tilrettes dyrkningssvaret og udviklingen.
Mistænk altid infektiøs endoftalmit hos nyopererede eller
traumeøjne uden tidl. uveit.
Synsprognose er dårlig – selv ved hurtig behandling
