Obstetrisk Anæstesi

Question 1

Hvordan håndteres en insufficient neuroaksial blokade under et sectio?

Answer 1

Hvis kirurgien er startet skal den først og fremmest stoppes. Hvis der er anlagt en fødeepidural, kan der gives en supplerende top up-dosis. Herefter afhænger den videre plan af, hvorvidt der er tale om lette smerter eller svære smerter.

Lette smerter: Der suppleres med IV-analgesi, f.eks. refrakte doser Rapifen.

Svære smerter: Der konverteres til GA.

Note: Intraoperativt ubehag er den hyppigste årsag til anæstesirelaterede klager i den obstetriske population. Derfor er det vigtigt at understrege overfor patienten, at neuroaksial anæstesi ikke altid fungerer helt perfekt, men at man ikke blive opereret uden at være ordentligt bedøvet.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 234 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 9.

Question 2

Hvad anvendes som krampeprofylakse til patienter med svær præeklampsi?

Answer 2

Magnesiumsulfat. Det bør gives, når fødsel kan forventes inden 24 timer. Det doseres som en bolus på 20 mmol over fem minutter og efterfølgende som kontinuerlig infusion på 4 mmol/t. Behandlingen seponeres 24 timer efter forløsning eller 24 timer efter sidste krampeanfald.

Note: Til IV-administration anvendes færdigblandede infusionsopløsninger i 100 ml-poser. Koncentrationen er 0.2 mmol/ml. En pose indeholder derfor 20 mmol.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 237 og DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 20.

Question 3

Hvad er de absolutte kontraindikationer for behandling med magnesiumsulfat?

Answer 3

1) Myastenia gravis
2) Myastent syndrom
3) Leverkoma

Note: Behandlingen er relativt kontraindiceret ved nyresvigt og AV-blok.

Reference: DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 20.

Question 4

Hvad er de hyppigste indikationer for anlæggelse af en fødeepidural?

Answer 4

1) Smertelindring til normal fødsel
2) Tidl. traumatisk fødsel
3) Langsom eller manglende progression
4) Diabetes mellitus
5) Præeklampsi
6) Adipostas

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 231.

Question 5

Hvad er den anbefalede epiduralanæstesi-blanding til sectio?

Answer 5

Lidocain med adrenalin tilsat natriumbicarbonat og fentanyl eller alternativt sufentanil. Man tilsætter natriumbicarbonat for at afkorte anslagstiden og fentanyl for at bedre den intraoperative analgesi og nedsætte behovet for lokalanalgetika.

Reference: DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 8 og s. 11-12.

Question 6

Hvad er den anbefalede spinalanæstesi-blanding til sectio?

Answer 6

Tung bupivacain (10 mg) tilsat enten fentanyl (10 mikg) eller sufentanil (2.5 mikg).

Note: Man anvender tung bupivacain, fordi anslagstiden er kortere end for isobar bupivacain. Man tilsætter et opioid, fordi det bedrer den intraoperative analgesi og nedsætter behovet for lokalanalgetika.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 234 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2023 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 8 og s. 10-11.

Question 7

Hvad er den hyppigste årsag til post-partum blødning?

Answer 7

Uterin atoni.

Reference: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2034.

Question 8

Hvad er den medicinske behandling af uterin atoni?

Answer 8

Ved PPH udløst af uterin atoni efter profylaktisk indgift af Syntocinon opsættes Syntocinon-infusion. Derefter gives i nævnte rækkefølge:

Methergin: 0.2 mg IM/IV.

Prostifenem: 0.25 mg IM.

Tranexamsyre: 1 g IV.

Note: De forskellige lægemidler har forskellige angrebspunkter, hvorfor det er rationelt at anvende flere forskellige. Tranexamsyre kan gives igen efter 30 minutter ved fortsat blødning.

Reference: Anæstesi, s. 261 og DASAIM’s vejledning “Postpartum Blødning”, s. 21 og s. 45.

Question 9

Hvad er den mest effektive form for fødselsanalgesi?

Answer 9

En fødeepidural.

Note: En velfungerende fødeepidural øger desuden den uteroplacentære gennemblødning og kan suppleres, så den kan anvendes til anæstesi til sectio.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 231 og DASAIM’s vejledning “Fødeepidural: Epidural Analgesi til Vaginal Forløsning”, s. 4.

Question 10

Hvad er den mest effektive metode til fjernelse af retineret placenta-væv?

Answer 10

Manuel fjernelse. Som med de fleste andre indgreb efter fødslen kan det som udgangspunkt gøres i neuroaksial anæstesi.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 239 og DASAIM’s vejledning “Postpartum Blødning”, s. 18.

Question 11

Hvad er det normale blodtab ifm. hhv fødsel og sectio?

Answer 11

Fødsel: 500 ml.

Sectio: 1.000 ml.

Note: Pga. den fysiologiske hypervolæmi, der ses under graviditet, kan den fødende tåle et blodtab på 1.000 ml uden nogen nævneværdig påvirkning af ABC-værdierne og uden de almindelige tegn på hypovolæmi. Når blodtabet nærmer sig 2.000 ml bliver det livstruende.

Reference: Anæstesi (5. udgave). s. 239 og DASAIM’s vejledning “Postpartum Blødning”, s. 43.

Question 12

Hvad er indikationerne for anlæggelse af en de novo-epidural til sectio?

Answer 12

Typisk vil man kun anvende epiduralanæstesi til et sectio, hvis der allerede er anlagt en velfungerende fødeepidural. De novo-anlæggelse kan være indiceret, hvis man ønsker mulighed for en eller flere af følgende:

1) Forsigtig optrapning af anæstesien
2) Peroperativ supplering af anæstesien
3) Postoperativ smertebehandling

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 235 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2022 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 8.

Question 13

Hvad er indikationerne for sectio i generel anæstesi?

Answer 13

I de fleste tilfælde bør man vælge en neuroaksial teknik. GA til sectio er en specialistopgave, der bør reserveres til følgende situationer:

1) Neuroaksial anæstesi er ikke muligt
2) Neuroaksial anæstesi er kontraindiceret
3) Neuroaksial anæstesi har svigtet

Note: Gravide, der får foretaget sectio i GA, er i større risiko for aspiration, vanskelig intubation og insufficient postoperativ ventilation sammenlignet med patienter, der får lagt en neuroaksial blokade. Dog er den statistiske forskel i mortalitet og morbiditet efterhånden reduceret.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 233, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2022 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 26.

Question 14

Hvad er indikationerne for sectio i neuroaksial anæstesi?

Answer 14

I de fleste tilfølde bør man vælge en neuroaksial teknik. Er der allerede anlagt en velfungerende fødeepidural kan denne anvendes. Er der ikke allerede anlagt en fødeepidural vælger man typisk spinalanæstesi, medmindre der er indikation for de novo epiduralanæstesi.

Note: Sammenlignet med de novo epiduralanæstesi er spinalanæstesi typisk både hurtigere og nemmere at udføre og giver bedre operationsbetingelser på kortere tid.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 233-235, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2022 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 8.

Question 15

Hvad er kontraindikationerne til PPH-behandling med Methergin?

Answer 15

1) Hypertension
2) Præeklampsi
3) Iskæmisk hjertesygdom
4) Raynauds sygdom
5) Sklerodermi

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 239.

Question 16

Hvad er kontraindikationerne til PPH-behandling med Prostinfenem?

Answer 16

Astma og bronkospasme

Note: Prostinfenem må IKKE gives IV. Det gives IM eller alternativt intramyometrielt.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 239.

Question 17

Hvad er modgiften til overdosering med magnesiumsulfat?

Answer 17

Calciumchlorid (0.5 mmol/ml, 10 ml). Dette ophæver dog også magnesiums krampehæmmede effekt.

Reference: DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 21.

Question 18

Hvad er målet for blodtryksbehandlingen ved præeklampsi?

Answer 18

At standse blodtryksstigningen og foretage en langsom reduktion i blodtrykket til et sBT < 150 mmHg og et dBT = 80-100 mmHg.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 236 og DASAIM’s retningslinje “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 6.

Question 19

Hvad er målet for det peroperative blodtryk ifm. sectio i neuroakisal anæstesi?

Answer 19

Der er ikke nogen klar definition af hypotension. Som udgangspunkt bør det tilstræbes at holde sBT > 90% af udgangstrykket.

Note: Blodtrykket bør måles hvert minut fra blokaden er anlagt til barnet er forløst.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 234 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 15-16.

Question 20

Hvad er rollefordelingen ifm. sectio?

Answer 20

Obstetrikeren: Ansvarlig for tilkald og klassifikation af akut sectio.

Anæstesilægen: Ansvarlig for moderen. Anæstesilægen har som udgangspunkt ansvar for observation, vurdering eller behandling af det nyfødte barn. Anæstesilægen kan deltage i behandlingen, hvis det er nødvendigt, og hvis moderens tilstand tillader det.

Jordemoderen: Ansvarlig for barnet. Hvis der er tilkaldt en ekstra læge (f.eks. en pædiater) med det specifikke formål at observere, vurdere og behandle det nyfødte barn, er denne læge i stedet ansvarlig for barnet.

Reference: DASAIM’s vejledning “Akut Sectio - Klassifikation, Melding og Organisation”.

Question 21

Hvad er symptomerne på magnesiumsulfat-overdosering?

Answer 21

1) Somnolens
2) Utydelig tale
3) Dobbeltsyn
4) Respirationsdepression
5) Neuromuskulært blok
6) Arytmier

Reference: DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 20.

Question 22

Hvad er trombocytgrænsen for neuroaksial anæstesi til gravide?

Answer 22

Anbefalingerne følger PRAB-rapporten. Det vil sige:

Spinalanæstesi: Komfortgrænsen er TRC > 100 x 109, mens morbiditetsgrænsen er TRC > 50 x 109.

Epiduralanæstesi: Komfortgrænsen er TRC > 100 x 109, mens morbiditetsgrænsen er TRC > 80 x 109.

Note: Ved præeklampsi må blodprøverne ikke være mere end tre timer gamle. Er TRC < 100 x 109 suppleres med AT, INR, APTT, Fibrinogen, D-dimer og PP.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 236-237 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 9.

Question 23

Hvilet præparat er førstevalget til atoniprofylakse?

Answer 23

Oxytocin (Syntocinon). Det anbefales både ifm. vaginal fødsel og sectio. Den anbefalede dosis er 5 IE IV eller 10 IE IM.

Note: Administrationshastigheden må ikke overstige 1 IE/min, da det ellers kan give takykardi.

Reference: DASAIM’s vejledninger “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 36 og “Postpartum Blødning”, s. 12.

Question 24

Hvilke antihypertensive lægemidler anvendes til behandling af præeklampsi?

Answer 24

Førstevalgspræparaterne er:

Labetolol (Trandate): Kombineret alfa- og beta-blokker.

Nifedipin (Adelat): Calciumkanal-antagonist.

Reference: DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 7-10.

Question 25

Hvilke faktorer nedsætter den utero-placentære gennemblødning?

Answer 25

Gennemblødningen er direkte proportional med det uterine perfusionstryk og omvendt proportionalt med den den uterine vaskulære modstand. Gennemblødningen reduceres, når perfusionstrykket falder eller modstanden stiger.

Nedsat uterint perfusionstryk: Udløses af f.eks. maternel hypotension eller nedsat minutvolumen.

Øget uterin vaskulær modstand: Udløses af f.eks. gestationel hypertension, præeklampsi og hyppige veer.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 230 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2012 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 16.

Question 26

Hvilke faser inddeles fødslen i?

Answer 26

Udvidelsesfasen: Varer til orificium er udslettet. I den latente fase modnes og forkortes collum. I den aktive fase dilateres orificium.

Uddrivningsfasen: Varer fra orificium er udslettet til barnet er født.

Nogle steder beskrives en tredje fase, der varer fra barnets fødsel til placentas fødsel.

Reference: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2013 og DASAIM’s vejledning “Fødeepidural: Epidural Analgesi til Vaginal Fødsel”, s. 9.

Question 27

Hvilke former for fødselsanalgesi kan tilbydes af jordemoder og obstetriker?

Answer 27

1) Varmtvandsbade
2) Steriltvandspapler
3) Akupunktur
4) Inhalation af N2O
5) IM-morfin
6) Paracervikale blokader
7) Pudendus-blokader
8) Infiltrationsanæstesi i perineum

Note: Den mest effektive form for fødselsanalgesi er en epiduralblokade.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 231, Miller’s Anesthesia (9. udgave) 2017-2019 og DASAIM’s vejledning “Fødeepidural: Epidural Analgesi til Vaginal Forløsning”, s. 4.

Question 28

Hvilke fysiologiske forandringer ses i blodet ifm. graviditet?

Answer 28

Fortynding: Plasmavolumen stiger med ca. 45-55%, mens erytrocyt-volumen stiger med ca. 20-30%. Det resulterer i en relativ anæmi.

Hyperkoagulabilitet: Koncentrationen af flere forskellige koagulationsfaktorer stiger, mens koncentrationen af Antitrombin og Protein-S falder.

Note: Ca. 8% udvikler gestationel trombocytopeni, der dog sjældent er klinisk betydende. Ca. 6-9 uger efter fødslen er blodets sammensætning normaliseret.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 228 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2006 og s. 2011.

Question 29

Hvilke fysiologiske ændringer ses i GI-kanalen ifm. graviditet?

Answer 29

Uterus’ vækst og en øget mængde cirkulerende progesteron medfører:

1) Mindsket tonus i øsofagus-sfinkteren
2) Øget intraabdominalt tryk
3) Oprykning af ventriklen
4) Øget gastrin-produktion

Ovenstående øger risikoen for dyspepsi og i tilfælde af general anæstesi øger det risikoen for aspiration.

Note: Ventrikeltømningen er ikke forsinket under graviditeten, men kan være det under fødslen pga. smerter, angst, opioidbehandling mv.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 229, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2010 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 54.

Question 30

Hvilke fysiologiske ændringer ses i hjertet og karrene ifm. graviditet?

Answer 30

Øgning af slagvolumen: Stiger med ca. 25-30%.

Øgning af hjertefrekvensen: Stiger med ca. 15-25%.

Øgning af minutvolumen: Stiger med ca. 40-50%.

Reduktion den systemiske vaskulære modstand: Falder med ca. 20%.

Reduktion af den pulmonære vaskulære modstand: Falder med ca. 35%.

Reduktion af det systemiske blodtryk: Falder med ca. 5-20%.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 228-229 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2006-2009.

Question 31

Hvilke fysiologiske ændringer ses i leveren og galdevejene ifm. graviditet?

Answer 31

Nogle af leverparametrene kan stige:

1) Forhøjet P-ALAT
2) Forhøjet P-bilirubin
3) Forhøjet P-BASP

Desuden er koncentrationen af plasmaproteiner og plasmacholinesterase nedsat. Sidstnævnte har dog formentligt ingen klinisk konsekvens ift. virkningstiden af suxamethon

Reference: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2010.

Question 32

Hvilke fysiologiske ændringer ses i luftvejene ifm. graviditet?

Answer 32

Slimhindevaskulariseringen i de øvre luftveje øges, hvilket medfører ødem og blødningstendens. Det øger risikoen for vanskelig maskeventilation og intubation.

Note: Som konsekvens af de ødematøse luftveje anbefales som udgangspunkt mindre tuber end vanligt. Hos patienter med præeklampsi kan ødemerne være endnu mere udtalte.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 227-228, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2009 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 50.

Question 33

Hvilke fysiologiske ændringer ses i lungerne ifm. gravidietet?

Answer 33

Øget minutventilation: Stiger med ca. 45-50%. Skyldes primært en stigning i TV og sekundært en stigning i RF.

Reduceret FRC: Falder med ca. 20%. Skyldes uterus’ displacering af diafragma. Medfører hurtigere desaturation ved apnø.

Reduceret FRC/CC-ratio: Skyldes faldet i FRC. Medfører hurtigere aflukning af de små luftveje, hvilket disponerer til atelektase-dannelse.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 227-228 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2010.

Question 34

Hvilke fysiologiske ændringer ses i nervesystemet ifm. graviditet?

Answer 34

Øget sensibilitet overfor inhalationsanæstesi: Medfører en reduceret MAC.

Øget sensibilitet overfor lokalanæstesi: Medfører et nedsat behov for lokalanalgetika ifm. neuroaksial anæstesi.

Nedsat volumen af epidural- og subarachnoidal-rum: Medfører et højere anslag af blokaden ifm. neuroaksial anæstesi.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 249 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2012.

Question 35

Hvilke fysiologiske ændringer ses i nyrene ifm. graviditet?

Answer 35

Nyregennemblødningen og GFR stiger parallelt med stigningen i minutvolumen. Det medfører en reduktion i azotæmi-parametrene, der skal tages i betragtning ved evaluering af patienter med præeklampsi og nyresygdom.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 229 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2011.

Question 36

Hvilke hypnotika kan anvendes til induktion ved sectio i GA?

Answer 36

Propofol: 2.5-2.8 mg/kg.

Thiopental: 5-7 mg/kg.

S-ketamin: 0.5-1.0 mg/kg.

Note: Ketamin anvendes typisk til de hæmodynamisk påvirkede patienter.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 235, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2025 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 49.

Question 37

Hvilke muskelrelaxantia anvendes ved sectio i GA?

Answer 37

Suxamethon: 1.0-1.5 mg/kg (TBW).

Rocuronium: 0.9-1.2 mg/kg (IBW).

Der skal være Suggamadex tilgængeligt ved behov for hurtig revertering af rocuronium. I så fald gives 16 mg/kg.

Note: Ved samtidig behandling med magnesiumsulfat skal man være opmærksom på, at effekten af ikke-depolariserende muskelrelaxantia potenseres.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 235, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2025 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 49-50.

Question 38

Hvilke opioider anvendes til induktion ved sectio i GA?

Answer 38

Opioider anvendes ikke rutinemæssigt før barnet er født og afnavlet. Opioider anvendes, når refleksiv hypertension under intubation kan indebære en risiko, f.eks. ved præeklampsi eller medfødt hjertesygdom. I så fald anvendes:

Remifentanil: 1 mikg/kg.

Alfentanil: 15-30 mikg/kg.

Note: Pædiateren skal orienteres, hvis der gives opioid før barnet er afnavlet.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 235, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2025 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 45 og s. 49.

Question 39

Hvilke symptomer kan ses ifm. hypotension under sectio i neuroaksial anæstesi?

Answer 39

1) Kvalme
2) Opkastning
3) Fjernhed

Note: Pga. risikoen for hypotension bør der måles blodtryk hvert minut indtil barnet er forløst og gives profylaktisk Metaoxedrin.

Reference: Anæstesi, s. 256 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 34.

Question 40

Hvilken aspirationsprofylakse anbefales inden sectio ved GA?

Answer 40

Peroral natriumcitrat (0.3 M, 30 ml).

Note: Aspirationsprofylakse anbefales alene på et teoretisk grundlag, da det ikke har været muligt at påvise en effekt på morbiditet eller mortalitet. Tanken er, at man ved aspirationsprofylakse kan reducere ventrikelindholdets volumen og øge pH-værdien.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 234 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 53-55.

Question 41

Hvilken perifer nerveblokade kan anvendes som “rescue-block” ved stærke post sectio-smerter?

Answer 41

TAP-blok. Alternativt kan man anvende et TQL-blok eller et QL-blok.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 236 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 40-41.

Question 42

Hvilken rolle spiller tranexamsyre i behandlingen af PPH?

Answer 42

Tranexamsyre er et antifibrinolytisk lægemiddel. Det anbefales, at alle patienter med PPH får 1 g TXA IV tidligst muligt og at dette gentages efter 30 min. ved fortsat blødning.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 238 og DASAIM’s vejledning “Postpartum Blødning”, s. 45.

Question 43

Hvor hurtigt normaliseres den gravides ventrikeltømning efter fødslen?

Answer 43

Efter ca. 18-24 timer, medmindre der er postoperative smerter eller er givet opioid. I så fald kan det vare længere.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 229 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 34.

Question 44

Hvor stort er det utero-placentære blodflow i slutningen af graviditeten?

Answer 44

Ca. 700-900 ml/min. Det svarer til ca. 10% af minutvolumen. En blødning fra uterus kan derfor meget hurtigt medføre hypotension og bliver livstruende.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 230 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2012.

Question 45

Hvordan behandles shivering under et sectio?

Answer 45

Førstevalget er passiv opvarmning med f.eks. et varmluftstæppe. Når barnet er forløst og afnavlet kan man give:

Fentanyl: 50-100 mikg.

Sufentanil: 5-10 mikg.

Pethidin: 12.5-25 mg.

Clonidin: 30 mikg.

Reference: DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 19-20.

Question 46

Hvordan bør PPH-patienter bedøves?

Answer 46

Som udgangspunkt bør man vælge en neuroaksial teknik. Hvis der allerede er anlagt en fødeepidural kan denne anvendes. Forslag til dosering:

Spinalanæstesi: 7.5 mg tung bupivacain (0.5%) tilsat 10 mikg fentanyl.

Epiduralanæstesi: 10-15 ml Lidocain med adrenalin (2%).

Alternativet til neuroaksial anæstesi er GA som ved et sectio - evt. med ketamin.

Referencer: Anæstesi, s. 260-261 og DASAIM’s vejledning “Postpartum Blødning”, s. 18.

Question 47

Hvordan defineres eklampsi?

Answer 47

Som en tilstand med kramper og/eller koma uden anden kendt årsag under graviditet, fødsel eller indenfor fire uger post-partum hos patienter med tegn eller symptomer på præeklampsi.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 237, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2029 og DASAIM’s retningslinje “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 5.

Question 48

Hvordan defineres gestationel hypertension?

Answer 48

Som hypertension uden proteinuri optrædende efter 20. uge hos en forud rask gravid.

Reference: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2029 og DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 4.

Question 49

Hvordan defineres HELLP-syndromet?

Answer 49

Som en speciel form for svær præeklampsi, hvor der udvikles:

1) Hæmolyse
2) Leverpåvirkning
3) Trombocytopeni

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 236, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2029 og DASAIM’s guideline “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 15.

Question 50

Hvordan defineres PPH?

Answer 50

Som et blodtab på over 500 ml efter fødslen. Svær PPH defineres som et blodtab over 1.000 ml.

Note: Prævalensen af PPH er ca. 2% i den vestlige verden.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 239 og DASAIM’s vejledning “Postpartum Blødning”, s. 1.

Question 51

Hvordan defineres præeklampsi?

Answer 51

Som en tilstand med hypertension og proteinuri opstået efter 20. uge hos en kvinde med tidligere normalt blodtryk. Alternativt kan præeklampsi, hvis der ikke er proteinuri, defineres ved hypertension samt én af følgende:

1) Trombocytopeni
2) Nyresvigt
3) Nedsat leverfunktion
4) Lungeødem
5) Cerebrale- eller visuelle symptomer
6) Utero-placental dysfunktion
7) HELLP-syndrom

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 236, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2029 og DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 4.

Question 52

Hvordan defineres svær præeklampsi?

Answer 52

Præeklampsi klassificeres som svær, når én eller flere af følgende er opfyldt:

1) sBT > 160 mmHg
2) dBT > 110 mmHg
3) Tegn til organpåvirkning

Referencer: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2029 og DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 5.

Question 53

Hvordan forebygges og behandles hypotension under et sectio?

Answer 53

For at forebygge hypotension bør man lejre patienten i venstredrejet rygleje og opstarte en Metaoxedrin-infusion ifm. anlæggelsen af den neuroaksiale blokade. Udvikles der alligevel hypotension kan man behandle med:

Metaoxedrin: 50-100 mikg. Gives ved HF > 60 slag/min.

Efedrin: 10-20 mg. Gives ved HF < 60 slag/min.

Ved manglende respons lægges kvinden i fuldt venstre sideleje.

Note: Samtidig co-load med krystalloider mindsker behovet for pressorstoffer. DASAIM anbefaler, at man co-loader med 10 ml/kg.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 234 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2008 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 15-17.

Question 54

Hvordan håndteres en insufficient neuroaksial blokade under et sectio?

Answer 54

Hvis kirurgien er startet skal den først og fremmest stoppes. Hvis der er anlagt en fødeepidural, kan der gives en supplerende top up-dosis. Herefter afhænger den videre plan af, hvorvidt der er tale om lette smerter eller svære smerter.

Lette smerter: Der suppleres med IV-analgesi, f.eks. refrakte doser Rapifen.

Svære smerter: Der konverteres til GA.

Note: Intraoperativt ubehag er den hyppigste årsag til anæstesirelaterede klager i den obstetriske population. Derfor er det vigtigt at understrege overfor patienten, at neuroaksial anæstesi ikke altid fungerer helt perfekt, men at man ikke blive opereret uden at være ordentligt bedøvet.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 234 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 9.

Question 55

Hvordan klassificeres sectio iht. deres hastegrad?

Answer 55

I tre grader:

Grad 1: Forløsning inden 15 min. Mor og/eller barn er i overhængende livsfare. Indgrebet udføres hurtigst muligt, idet man overholder de af hensyn til moderen basale anæstesiprocedurer. Eksempler: Uterusruptur, placenta-løsning, livstruende maternel blødning, navlesnorsfremfald med afklemning.

Grad 2: Forløsning inden 30 min. Mor og/eller barn er i fare, men ikke i overhængende livsfare. Indgrebet udføres hurtigst muligt, idet man overholder vanlige procedurer. Eksempler: Asfyksitegn på CTG, navlesnorsfremfald med god hjertelyd, mislykket kop- eller tangforløsning.

Grad 3: Ustabil situation, men ingen umiddelbar fare. Hvis fødslen er i gang tilstræbes det, at barnet er forløst indenfor en time. Er fødslen ikke igang aftales tidsrammen mellem obstetriker, pædiater og anæstesiolog i det enkelte tilfælde.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 233, DASAIM’s vejledning “Akut Sectio - Klassifikation, Melding og Organisation”.

Question 56

Hvordan løber blodet tilbage til hjertet, når v. cava inferior sidst i graviditeten afklemmes af uterus?

Answer 56

Særligt i rygleje kan det venøse tilbageløb være hæmmet. Det kompenseres ved et øget tilbageløb gennem:

1) Vener i epiduralrummet
2) Vener langs ryghvirvlerne
3) Azygos-systemet

Note: Det øgede tilbageløb gennem venerne i epiduralrummet (og det øgede intraabdominale tryk) medfører en øget venefylde og øger risikoen for intravaskulær injektion af lokalanalgetika og øget anslagshøjden ved neuroaksial anæstesi.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 229 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2008-2009.

Question 57

Hvordan opnår man, ifm. epiduralanalgesi til en fødende, bedst mulig smertelindring med mindst mulig motorisk påvirkning?

Answer 57

Ved at anvende en “tynd” epiduralblanding med bupi- eller ropivacain tilsat et lipidopløseligt opioid, f.eks. fentanyl eller sufentanil.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 231 og DASAIM’s vejledning “Fødeepidural: Epidural Analgesi til Vaginal Fødsel”, s. 6.

Question 58

Hvordan præoxygenerer man en sectio-patient, der skal i GA?

Answer 58

Med 100% ilt i 3-5 minutter til EtO2 > 90%. Som alternativ kan anvendes otte dybe vejrtrækninger i løbet af 60 sekunder.

Note: Evt. kan man under luftvejshåndteringen anvende passiv apnø-oxygenering med nasal ilt.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 235, DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 26 og s. 29.

Question 59

Hvordan påvirker graviditeten hjertelydene?

Answer 59

Typisk accentueres S1 og hos nogle kan der sidst i graviditeten høres en S3 og S4. Begge er uden klinisk betydning. Nogle gravide udvikler en benign systolisk uddrivningsmislyd med maksimal styrke over venstre sternalrand. Mislyden skyldes tricuspidalinsufficiens på baggrund af den øgede slagvolumen.

Referencer: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2006.

Question 60

Hvordan skal PPH-patienter transfusionsbehandles?

Answer 60

Blodkomponentterapi følger SST’s gældende anbefalinger. Princippet er restriktiv anvendelse af blodkomponenter.

Livstruende blødning: Der transfunderes i forholdet 3:3:1 fra den tidligste fase og indtil blødningskontrol.

Kontrolabel blødning: Der transfunderes når Hb < 4.5 mmol/l, medmindre der foreligger indikation for transfusion før.

Note: Ved livstruende blødning opstartes 0-negativt blod indtil typespecifikt blod haves.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 238 og DASAIM’s vejledning “Postpartum Blødning”, s. 44.

Question 61

Hvordan skal PPH-patienter væskebehandles?

Answer 61

Væsketerapi skal normalisere blodvolumen i fasen, hvor blødningen forsøges stoppet. Typisk erstattes i forholdet 2:1 med krystalloider indtil hæmoglobinen er faldet til et niveau, hvor transfusion overvejes.

Reference: DASAIM’s vejledning “Postpartum Blødning”, s. 43-44.

Question 62

Hvordan skal præeklamptiske patienter i magnesiumbehandling monitoreres?

Answer 62

Man skal regelmæssigt kontrollere:

1) Timediurese
2) Respirationsfrekvens
3) Patella- og bicepsrefleks

Ved mistanke om overdosering måles S-magnesium. Der tilstræbes en koncentration på 2.0-3.5 mmol/l.

Note: Ved bevarede senereflekser forekommer overdosering ikke.

Reference: DASAIM’s guideline “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 21.

Question 63

Hvordan skal præeklamptiske patienter væskebehandles under og efter forløsningen?

Answer 63

Patienterne er typisk dyshydrede med nedsat plasmavolumen og øget interstitielt volumen. Efter fødslen reabsorberes væske fra det interstitielle rum til det intravaskulære rum. Væskeindgiften bør derfor være restriktiv.

Under forløsningen: Der skal tilstræbes 0-balance. Der bør gives maksimalt 1.000 ml krystalloid og ved blødning over 700 ml bør man overveje at erstatte med blodprodukter.

Efter fødslen: Der skal tilstræbes en total væskeindgift på maksimalt 80 ml/t eller 1 ml/kg/t med negativ væskebalance. Dette mindsker risikoen for væskeretention og lungeødem. Oliguri < 40 ml/t 6-8 timer postpartum behandles med IV-furosemid.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 237 og DASAIM’s vejledning “Præeklampsi og Eklampsi”, s. 14.

Question 64

Hvordan testes udbredelsen af en neuroaksial blokade ifm. sectio? Hvornår er anslaget sufficient?

Answer 64

Med kulde og/eller let berøring. Der bør være anslag til T4.

Note: Anslagshøjden skal journaliseres.

Reference: Anæstesi, s. 255 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 9.

Question 65

Hvordan transmitteres smertesignalerne i hhv. første og andet stadium af fødslen?

Answer 65

Første stadium (udvidelsesfasen): Smertesignalerne transmitteres fra corpus- og cervix uteri via afferente fibre til T10-L1.

Andet stadium (uddrivningsfasen): Smertesignalerne transmitteres fra vagina, vulva og perineum via afferente fibre til S2-S4.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 231 og DASAIM’s vejledning “Fødeepidural: Epidural Analgesi til Vaginal Fødsel”, s. 9.

Question 66

Hvordan udføres volumenterapi ved behov for neonatal genoplivning?

Answer 66

Volumenindgift skal overvejs hos nyfødte, der er shockerede og ikke responderer tilfredsstillende på den initiale genoplivning. Volumenterapi kan foregå med krystalloid eller blod.

Krystalloider: NaCl er førstevalg. Dosis er 10-15 ml/kg. Kan gives via perifer vene eller navlevene.

SAG-M: 0-negativt blod førstevalg. Dosis er 15 ml/kg. Blod gives kun ved mistanke om hypovolæmi som følge af akut blodtab. Bestrålet blod anvendes om muligt.

Reference: DASAIM’s vejledning “Vejledning i Neonatal Genoplivning”, s. 5.

Question 67

Hvorfor desaturerer gravide hurtigere end ikke-gravide?

Answer 67

Fordi de har et øget iltforbrug og en nedsat FRC.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 228, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2010 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 29.

Question 68

Hvorfor er anslagshøjden af neuroaksiale blokader øget hos gravide?

Answer 68

Der er formentligt flere årsager:

Øget venefylde i epiduralvenerne: Reducerer volumen af både epidural- og subarachnoidal-rum.

Øget følsomhed overfor lokalbedøvelse: Reducerer den nødvendige dosis af lokalanalgetika.

Note: Hverken højden eller vægten af den gravide påvirker anslagshøjden, medmindre der er tale om ekstremer.

Reference: Anæstesi (5. udgave), s. 229 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2011 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 11.

Question 69

Hvorfor er det fordelagtigt at anlægge en fødeepidural tidligt i et fødselsforløb?

Answer 69

Fordi patienten typisk ikke er så præget af smerter, hvilket gør anlæggelsen lettere - særligt hos patienter, der i forvejen kan være en udfordring. Desuden kan en tidligt anlagt fødeepidural bruges ved pludseligt behov for akut sectio.

Reference: Clinical Anesthesiology, s. 849 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 28.

Question 70

Hvorfor er det vigtigt at undgå kontaminering af utensilier med chlorhexidinsprit ifm. neuroaksial anæstesi?

Answer 70

Fordi indføring af chlorhexidin i epidural- og subarachnoidal-rummet kan udløse adhesiv arachnoidit, der kan medføre svære neurologiske sequelae. Af samme årsag er det vigtigt, at chlorhexidinen får lov til at tørre helt, inden man påbegynder proceduren.

Reference: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 1441 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 10-14. Se i øvrigt artiklen “Neurologic Deficits And Arachnoiditis Following Neuroaxial Anesthesia” af J. A. Aldrete.

Question 71

Hvorfor er inhalationsanæstesi velegnet til gravide, der skal have foretaget ikke-obstetrisk kirurgi?

Answer 71

Fordi inhalationsanæstetika, i koncentrationer op til ca. 1,5 MAC, relakserer uterus. Det sænker risikoen for peroperativ præmatur fødsel.

Note: Som udgangspunkt foretages der ikke elektiv kirurgi under graviditeten, men mellem 0.75-2.0% af gravide får behov for akut kirurgi. De hyppigste indikationer er appendicit, cholecystit, traumer og cancer, hvorfor laparoskopi kan være nødvendigt.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 230 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2036-2038.

Question 72

Hvorfor kan gravide være vanskelige at intubere?

Answer 72

Fordi de fysiologiske ændringer ifm. graviditeten medfører:

1) Vægtøgning
2) Mammahypertrofi
3) Luftvejsødemer
4) Risiko for blødning i luftvejene

Desuden desaturerer gravide hurtigere pga. nedsat FRC og et øget iltforbrug.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 228 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2009 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 30.

Question 73

Hvorfor skal sectio-patienter lejres i venstredrejet rygleje?

Answer 73

Fordi det reducerer uterus’ kompression af de store kar, hvilket mindsker risikoen for hypotension.

Note: Ved svær hypotension, der ikke responderer på vasopressorbehandling, anbefales fuldt venstre sideleje.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 228, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2008 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 15-16.

Question 74

Hvorfor stiger minutvolumen umiddelbart efter forløsningen?

Answer 74

Minutvolumen kan stige med op til 80-100%. Det skyldes:

1) Autotransfusion af uteroplacentalt blod
2) Reduceret kompression af de store kar
3) Reduceret maternel vaskulær kapacitans

Note: Store ændringer i minutvolumen kan være farlige for patienter med f.eks. præeklampsi og klapsygdom.

Referencer: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2008 og 2011.

Question 75

Krydser hypnotika placenta?

Answer 75

Ja, men de påvirket typisk kun barnet, hvis de gives i større doser.

Propofol: Påvirker barnet i doser over 2.8 mg/kg.

Thiopental: Påvirker barnet i doser over 8 mg/kg.

Reference: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2025 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 30.

Question 76

Krydser muskelrelaxantia placenta?

Answer 76

Kun i ringe grad. Når de gives i kliniske doser påvirker de ikke barnet væsentligt.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 230 og Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2012 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s 30.

Question 77

Krydser opioider placenta?

Answer 77

Ja. Fordi det føtale blod er mere surt end det maternelle ioinserer opioider på den føtale side og har derfor ikke mulighed for at krydse tilbage til moderens cirkulation. Fænomenet kaldes “ion trapping” og kan resultere i ophopning.

Referencer: Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2013 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 30.

Question 78

Påvirker inhalationsanæstestika uterus’ tonus?

Answer 78

Ja, i kliniske doser relakserer det myometriet. Derfor bør man i tilfælde af atoni skifte til TIVA.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 230 og s. 235, Miller’s Anesthesia (9. udgave), s. 2025 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 52.

Question 79

Påvirker ketamin uterus’ tonus?

Answer 79

Tidligt i graviditeten kan ketamin fremkalde kontraktioner i uterus. Senere i graviditeten påvirker ketamin ikke uterus’ tonus, når det gives i kliniske doser.

Reference: DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 52.

Question 80

Påvirker propofol uterus’ tonus?

Answer 80

Nej, ikke når det gives i kliniske doser.

Referencer: Anæstesi (5. udgave), s. 230 og DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 52.

Question 81

Skal sectio-patienter altid have peroperativt ilttilskud, hvis de er bedøvet med en neuroaksial teknik?

Answer 81

Ikke som udgangspunkt. Kun hvis de desaturerer eller hvis der er behov for intrauterin resuscitation.

Reference: DASAIM’s vejledning “Anæstesi til Kejsersnit”, s. 10.