Obstetrique Flashcards
Réponse type si question sur le rapport entre une pathologie chronique et la grossesse attendue
“RAMATtt”
1- Rassurer la patiente
2- Risque (ou pas) d’Aggravation de la patho pdt ou après la grossesse
3- pas de risque de Malformation° (pas tératogène)
4- Allaitement autorisé
5- risques de Transmission : T1++ / T3 / pdt accouchmt
Mais ttt spé: Risque de transmission diminue sous traitemt.
Traitement asso SAPL si grossesse
Aspirine 100mg/j PO jusqu’à 36SA
puis héparine jusqu’à +6S
Quels sont les objectifs du traitement de la pré éclampsie? (Question tombée deux fois aux ECN)
1- éviter les complications maternelles
2- éviter les complications fœtales
Examen prénuptial
cadre légal:
- plus obligatoire dps 2007 mais recommandé
- daté de moins de 2M avt mariage civil
objct (4):
- bilan médical
- bilan obst: séro (IMF), risque allo-immunisation
- éducation couple: contraception, reproduction
- IST: dépistage, info, education
1° cs:
- ?: ATCD perso et fam (génétique? arbre?), atcd tsf° (alloimm?), vaccins, MdV, toxiques…
- phy complet + palpation OGE (+sein, FCU, TV femme)
- PC: gp Rh homme// gpe Rh séro rb toxo +/- RAI si rh neg ou atcd tsfu femme // à proposer: sérologies VIH, VHB/C, syph + point d’appel des 2
2° cs:
- remise résultats en mains propres séparement +/- conseil génétique si atcd particuliers
- CAT: vaccin rb si-, si rh- info allo-immunisation + rophylac
- éducation: info orale + écrite, brochure obligtr, hygiène de vie, IST, grossesse, contraception
- certificat prénuptial préalablement retiré à la mairie à fre signe par le médecin (plus oblgtr dps 2007)
3 écho anténatales
T1 = datation: 11-13+6SA
nb, chorionicité, vitalité, âge gestationnel: LCC, clarté nuccale, malF majeures, P asso (kyste ov, malF ut, fibrome)
T2 = morphologique: 22SA
malF, /!|\ pas de signes dappel diff de normal, biométries (LF, DBP, PC, PA + DAT), localisation placenta, 2A+1V cordon?, LA: volume, vitalité foetale
T3 = de croissance: 32SA
présentation foetale, croissance (RCIU, Macrosomie), malF, placenta, LA: vol, score de Manning (bien être foetal)
consultations obligatoires grossesse
= 7 prénatales: 3-4-5-6-7-8-9 M
+
1 post natale
obligatoires et rbsées à 100%
1° consultation anténatale
10-15SA = M3
SF ou médecin
- cf grossesse: siège, évolution, datation et terme théorique
- clq: Rch fdr grossesse à risque, signes sympathiques de grossesse, P/ T/IMC, TA, gynéco (TV, spécu, sein…)
- ex oblgt: séro rb, toxo, syph, gp, rh, rai
GaJ si à risque, BU, glycosurie + albuminurie sur échantillon
Conseillés: séro VIH, VHB/C, Nfs (anémie?), EPHb si afc, FCU si plus de 2 ans - prescription: écho T1, information sur dépistage T21
- conseils MHD tabac/OH/ Pas automédication/ ok sport, sexe/ Alimentation: listeria, toxo, CMV
- à faire: déclaration oblgt grossesse à 3 volets avant 16 SA: 2 pour l’Alloc Fam, 1 sécu
2° cs anténatale
3° cs anténatale
=4° mois 16-20 SA
- clq: HU, BDCF, MAF (20SA), TV (col LPTF), spécu, sein
poids, TA (+signes éclampsie), BU - ex oblgt: séro toxo + rb si nég, BU, glycosurie
- prescription: écho T2 22SA
5° mois 21-24SA: identique + vérifier résultats de l’écho T2
4° cs anténatale
= 6° mois 24-28SA
- clinique: TA, P/T/IMC, sein ,TV, spécu, BDCF, HU, MAF
si CU au TV = écho col - examens obligatoires: Séro toxo + rb si -, BU, glycosurie
Ag HBs, NFS, RAI si Rh-/tsfu
HGPO si: Fdr diabète gesta - prescription: écho T3
- conseils: cours de préparation accouchemt, 8 séances 100%
- à faire: référer à l’équipe d’accouchement
5° cs anténatale
= 7° mois, 28-32SA
- clinique: TA, P/T/IMC, HU, BDCF, MAF, TV, spécu, sein
si CU au TV = écho col - ex obligtr: séro toxo rb si -, BU glycosurie
2° déter gpe, Rh ,RAI - prescription:
pvt allo immunisation si rh-/tsfu: IgG anti D à 28 SA, IM ou IV, (Rhophylac)
suppl vit D: uvedose +/- fer, b9
suppl vit K si mère sous Lamitrigine (antiépileptique) - à faire résultat écho T3
6° cs anténatale
= M8, 33-37 SA = préparation accouchement
- clinique: TA, P/T/IMC, HU, BDCF, MAF, TV, sein spéculum+ présentation
- ex oblgt: séro toxo rb si -, BU, PV strepto B
- prescription: cs anesth
congé maternité (-6sm à +10sem)
7° cs anténatale
= M9, 37-41 SA
- clinique: :TA, P/T/IMC, HU, BDCF, MAF, TV spécu, sein
CU et présentation - ex oblgt: séro si -
- prescription: RDV le jour du terme si pas d’accouchement avant
CAT si RPM ou CU,
étiologies si HU inférieure à la normale
- erreur de terme
- RCIU
- oligoamnios
- MFIU
étiologies si HU excessive?
- erreur de terme
- grossese multiple
- macrosomie
- hydramnios
- utérus fibromateux
Besoin nutritionnel de la femme enceinte
# Alimentation et apports recommandés PARÉO Adapté: au patient: ici femme enceinte donc
# besoins spécifiques Réaliste +++ Apports nutritionnels conseillés (// pop°générale) Energie: 2000 kcal/J (augm° prog au fur et à mesure de la grossesse) Eau: 1.5-2L de boisson (idem) Fer: 20-30mg/J (+10-20mg/J ) Calcium: 1g/J (idem) Folates (B9): 400-800μg/J (+100-500μg/J) Iode: 150-200μg/J (+50μg/J) Vitamine D: 10μg/J (+5μg/J)
Supplémentations
Systématiques +++
1- Folates (vitamine B9)
dès qu’une grossS envisagée (-4S) jusqu’à +8S post-conception
Suppl° de 400μg/J en péri-conceptionnel hors atcd particulier
5mg/J si risque (oh / tabac / anti-épileptique / atcd d’anomalies / diabète)
Risques si carence: RCIU / prémat/ spina bifida
2- Vitamine D
Dose unique de 100 000 UI à 28SA (M7) PO pour toutes les femmes
Risq si carence: hypoCa néonatale ++ / ostéomalacie maternelle
Selon facteurs de risque
1- Iode
Suppl° de 150μg/J recommandée si zone géographique à risque:
→ montagnes (Alpes / Jura / Vosges…) / pop°migrantes (Afrique ++)
En pratique: sel enrichi en iode recommandé
Risques si carence: retard du dévt psychomot (hypothyroïdie)
2- Vitamine K
Suppl° par 10-20mg/J PO à partir de 36SA jusqu’à accouchmt
Indication: femme sous Tt inducteur enzymatique (anti-épileptique, etc)
Risque si carence: maladie hémorragique du NN: hémorragies cérébrales
Non recommandées
Fer: pas de consensus malgré l’augmentation des besoins +++ (recommandé par le Polycopié National de Nutrition)
Calcium: pas recommandée sauf si carence alimentaire (pas de laitage)
Oligo-nutriments (zinc, magnésium, etc): non recommandé
Fluor: non recommandé chez la femme (mais recommandé chez l’enfant!)
Prise de poids normale
Au 1er trimestre: + 500g/M (soit + 1.5kg à M3)
Au 2nd trimestre: + 1kg/M (soit + 4.5kg à M6)
Au 3ème trimestre: + 2kg/M (soit + 10,5kg à M9)
→ au total: prise de poids = 9 à 15kg (rechercher diabète gestationnel si plus !)
Étiologies hémorragies pdt grossS
Hémorragies d’origine endo-utérine (= métrorragies)
-T1-
GEU / ASP / GIU / Môle hydatiforme / lyse jumeau
T2 : rare mais mauvais prono
AST / placenta bas inséré / HRP/ hématome déci dual marginal
1/3 causes inconnues
Risques: AST / prémat / hypotrophie / mortalité périnatale augm
-T3-
HRP / PP / HDM / RU / hémorragie de Benckiser
/!\ T3= CI absolue au TV avant Echo (PP)
Hémorragies non gravidiques
- Etiologies gynéco
vulvo-vaginales: lésions traumatiques ++ / corps étranger / endométriose
cervicales: ectropion / cancer du col ++ / polype / dysplasie / traumatisme
endo-utérines: fibrome utérin ++ / cancer de l’endomètre / hyperplasie
annexielles: salpingite / kyste fonctionnel ou organique / cancer de l’ovaire
- Etiologies générales
iatrogènes: anti-coagulants / anti-agrégants
anomalies de l’hémostase: thrombopénie
Avortement spontané
= avant 22 SA (après = MFIU)
- T1 = précoce (avt 14SA): ++ anomalie chromosomique
- T2 = tardif
Clinique: 1/4 femme = rassurer, pas prono pr avenir
- MTR rouge +/- abdtes
- dlr pelviene, crampes
- plus de signes sympathiques de grossesse
- TV: indolore, col ouvert
Echo pelvienne sus pubienne et endovag:
- plus d’activité cardiaque
- sac intra utérin aplati et hypotonique (en voie d’expulsion)
Cinétique bHCG: décroissance brutale en 48h
ttt:
- si avant 8SA: Abstention thpq + s’assurer de la vacuité utérine = REEVAL ECHO++, info sur risque d’échec
- si hémorg ou plus de 8SA : aspi endo-utérine +/- curetage doux + anapath débris ovulaires
PMZ: prévention allo-imm anti D dans les 72h si Rh -/atcd trsf
3 ASP = bian étio (3)
- SAPL, thrombophilie
- Malformation utérine (hystérographie)
- caryotype ( rch tsloc, ..)
- autres: endométrite chronique (PV, PCervial), dysovulation (bilan Hmal: gly, TSH), idiopathique++++
grossesse intra utérine évolutive
20% MTR T1 (la plus fréquente), du à décollement tropho
CLQ: MTR fble abdce, isolée, abdo souple et indolore, TV indolore, col fermé, HU normale
PC: bHCG: cinétique x 2/48h,
écho: sac gesta intrautérin (5SA) avec embryon + activité cardiaque (6SA), LCC correspdt au terme, image de decollement tropho (hématome) fréqt
ttt: abst, repos + svllce + Rophylac
Echo ctrl à S1 + bhcg (cinétique + à S1)
Risque = extension décollement = ASP,
allo-immunisation, RPM
Mole hydatiforme
= dégénérescence kystique du trophoblaste en l’absence d’embryon , risque choriocarcinome!!
clq: MTR répétées, abdce variable, TV: mou, vol sup au terme, exacerbation signes de grossesse (aHCG= effet TSH like: tblmts, tachycardie)
PC: bhcg sup à 100 000UI/L,
écho PSPEV: pas d’embryon, image en tempête de neige (masse hétérogène, floconneuse, multiples petites vésicules) , ovaires augm de volume et polykystiques (aHCG: LH like: stimulation ovarienne)
ttt: en urg, bilan préop, repos au lit, antalgq
- aspiration endo-utérine, + anapath + ctrl écho
- svllce décroissce bhcg jusqua négativation: 1x/M/1an, si réaugm: chorioK= chimioth MTX IV
- contraception efficace, pas de nvelle grossesse avt 1an
HRP
= décollement placentaire => hématome entre placenta et utérus = 30% MTR T3, 40% mortalité périnatale
FdR:
- Grss actuelle: HTA gravidique, préE, trauma abdo, dépssmt terme
- terrain: âge, toxiques, multiparité, Antillais,
- ATCD: HRP
CLQ:
- TA augm,
- dlr intense brutale coup de poignard,
- MTR noire de fble abdce, +/- choc (Hgie interne?),
- ventre de bois, hypertonie utérine permanente, augm HU
PC: AUCUN NE DOIT RETARDER LA PEC (PMZ)
- écho obst si doute: lentille biconvexe anéchogène entre utérus et placenta, rch RCF, éliminer PPraviae
- /!\ écho N n’élmine pas le Dc (=Clq)
- ECTGE: ARCF, hypertonie utérine
Complications:
- foetales: hypoxie et séquelles, préma induite, MFIU
- maternelles: allo-imm, CIVD, cplct utérine, décès maternel
ttt en URG vitale:
(- Test Kleihauer (Rch hématies foetales ds sang maternel, adapter dose de Rophylac) )
- extraction foetale en urgence par césarienne (voie basse si MFIU)
- PEC coaguloP, réa maternelle…
Suites de couches:
- ATBproph + HBPM pvtive
- rophylac
- surveillance, bilan HTA à distance
Placenta praviae
= implantation du placenta sur segment inf à 3cm de l’OI à partir du T3 (T2= placenta bas inséré, car sgmt inférieur n’est pas encore dévpé)
FDR:
- ATCD PP/césar/aspiration endo ut/ endométrite
- âge élevé, multipare, toxiques
- utérus: grossesse multiple, malF, fibrome sous muqx
CLQ:
- aspq, utérus souple, pas d’HTA (diff de HRP)
- MTR brutales, rouges, pfs abdtes ++, indolores
- CI TV (PMZ), risque hémorragie cataclysmique
- spécu: origine endout
PC:
1) Dc positif: écho PSPEV
- cf° Dc
- localisation exacte par rapport à l’OI:latéral, marginal (atteint OI ss le recouvrir), partiellement recouvrant, recouvrant
- présentation, biométries, Manning, LA..
- doppler artériel
2) Dc gravité: ECTGE: Rch ARCF (mvse tolérance)
3) Préthéraptq:
- préop, Rh, RAI
- ECBU si RPM
- PV SGB
Complications:
- maternelles: hémoR récidivantes (risq choc), allo-imm, Placenta accreta (si antérieur/ utérus cicat++) +/- Hgie délivrance, carence martiale (augm risque thrombo-embolique PPum)
- foetales: hypoxie et séquelles, MFIU, RPM, RCIU, préma, dystocie, procidence du cordon (si RPM, = Cesar Urg), mortalité périnatale
ttt:
- Aspq + dcvte fortuite: info + ambu
- Spq:
- -> bonne tolérance materno-foetale, fble sgnmt: expectative
- Ho en grossesse path, centre de médecine périnatale de type adapté
- CTC si moins de 34 SA + tocolyse ICa 48h (CI toco si Hgie abdte!!) ( Pas de b2 car VD)
- Rophylac si Rh -
- repos stric, pas de rapp sexuels, pvt° thrombo-embolique (bas + kiné)
- svllce maternofoetale rapprochée
- si PP non recvrt: expectative de travail sptné/ recvt: prgmt césar
–> mal toléré mère (Hgie) OU foetus (ARCF): extraction foetale en urgence: César
Hématome décidual marginal
= décollement d’une portion périphérique du placenta (peu étendu= pas de perturbations des échanges)
frqt, non grave, Hgie T3
- clq: MTR de fble abdce, examen normal (pas dlr, pas d’hypertonie utérine)
- écho obst: taille et localisation
- ECTG pas de souffrance
- ttt: repos stric au lit+ svllance en milieu hospitalier
Hémorragie de Benckiser
rare= dilacération d’un vaisseau praevia lors de la rupture des mb (=Hgie foetale!!)
–> sur vaisseau aberrant au niveau de l’OI (++ si cotylédon accessoire ou insertion velamenteuse du cordon)
- clq: Hgie lors de la RPDE, MTR rouge franche indolore, état maternel conservé, risque vital maj pr le foetus (ARCF++)
= Sauvetage foetal en urgence par Cesar
Rupture utérine
exceptionnel hors du travail
Fdr: utérus cicat (ATCD cesar) - dlr abdo brutale intense, - Hgie génitale concomittante modérée - ARCF = urgence, sauvetage foetal par césar
