OBSTETRÍCIA - completo Flashcards
Abortamento:
Definição
Qual a principal etiologia?
Clínica
Definição:
Interrupção da gestação:
a. < 20/22 semanas ou
b. < 500g ou
c. < 16,5 cm
Qual a principal etiologia?
Malformações cromossômicas, principalmente nas primeiras 12 semanas.
Malformação mais associada: trissomia do 16.
Clínica:
1. Sangramento vaginal < 20 semanas
2. Dor em baixo ventre
Abortamento:
Quais os tipos, quando COLO ABERTO?
- como fazer o diagnóstico diferencial?
Qual a conduta?
- Como fazer o esvaziamento uterino?
- Quando fazer antibioticoterapia?
- INCOMPLETO:
a . endométrio > 15mm em USGTV
b. Útero menor que o esperado para a IG - INEVITÁVEL:
a. Útero compatível com a IG - INFECTADO:
a. Febre
b. Odor fétido vaginal
Qual a conduta?
Sempre que colo aberto = ESVAZIAMENTO UTERINO
Como fazer o esvaziamento uterino?
<= 12 semanas: AMIU ou curetagem
> 12 semanas:
a. Com feto = Misoprostol vaginal, e após expulsão: Curetagem
b. Sem feto = Curetagem
- isso porque a partir de 12 semanas, feto tem estruturas ósseas que podem lesar a parede uterina durante o esvaziamento
Quando fazer antibioticoterapia?
Quando abortamento INFECTADO.
São muitos os esquemas, mas os mais utilizados:
1. Clindamicina + Gentamicina
2. Ampicilina + gentamicina + Metronidazol
Abortamento:
Quais os tipos, quando COLO FECHADO?
- como fazer o diagnóstico diferencial?
- qual a conduta?
- COMPLETO:
a. Endométrio abaixo de 15 mm de espessura em USGTV
b. Útero menor do que o esperado para a Idade Gestacional
- Conduta: orientação e observação - RETIDO:
a. Útero compatível com a Idade Gestacional
b. Ausência de BCFs (batimentos) à USGTV
- Conduta:
a. Esvaziamento uterino ou
b. Aguardar eliminação espontânea por 1-2 semanas - AMEAÇA DE ABORTO:
a. Útero compatível com a Idade Gestacional
b. Presença de BCFs (batimentos) à USGTV
- Conduta: repouso relativo, abstinência sexual, observação
Quando está autorizado o aborto provocado por lei no Brasil? (3)
- Anencefalia:
- Avaliada em USG com > 12 semanas. - Risco de vida materna:
- Autoriza tanto aborto (< 20 semanas), quanto interrupção precoce da gestação.
- Requer DOIS LAUDOS de DOIS MÉDICOS diferentes - Sentimental (Violência sexual)
- Autoriza apenas abortamento (< 20 semanas)
Síndrome Antifosfolípide (SAF):
Como fazer o diagnóstico?
- Critério clínico
- Critérios clínico-obstétricos (3)
- Critérios laboratoriais (3)
É necessário repetir a dosagem de anticorpos?
Tratamento (2)
- o que não fazer?
Como fazer o diagnóstico?
Critério clínico / clínico-obstétrico + Critério laboratorial
Critério clínico:
Trombose em qualquer lugar, arterial ou venosa
Critérios clínico-obstétricos:
a. >= 3 abortos < 10 semanas
b. Aborto > 10 semanas
c. Prematuridade <= 34 semanas, principalmente se não houver causa explicável
Critério laboratorial:
Presença de pelo menos um anticorpo:
a. Anticoagulante lúpico
b. Anticardiolipina
c. Anti-B2 glicoproteina 1
É necessário repetir a dosagem de anticorpos?
Na teoria sim, seriam necessárias 2 medidas com intervalo de 12 semanas entre elas.
Em prova, geralmente, eles dão diagnóstico apenas com uma medida.
Síndrome Antifosfolípide (SAF):
Tratamento (2)
- E o Warfarin? quais seus principais efeitos sobre o feto? (3)
Tratamento:
1. AAS +
2. Heparina
E o Warfarin? NUNCA fazer em gestante
Por quê? Teratogênico, sendo seus principais efeitos sobre o feto:
1. Hipoplasia nasal
2. Hemorragia cerebral
3. Alterações de SNC
Incompetência istmo-cervical:
História clássica
Qual a conduta?
História clássica:
Paciente com história de partos cada vez mais prematuros / abortamentos acima de 16 semanas com dilatação INDOLOR / ausência de trabalho de parto associado.
Qual a conduta?
Cerclagem (Cirurgia de MCDONALD) entre 12-16 semanas
- retirada com 36 semanas
Mola hidatiforme:
Definição
Completa vs. Incompleta
Clínica (6)
Diagnóstico
Tratamento (3)
Definição:
Doença trofoblástica gestacional do tipo benigna.
- Completa = estrutura diploide (46 XX ou XY) sem embrião
Por que ocorre? Óvulo sem material genético fecundado por espermatozoide normal - Incompleta = triploide (69 X–) com embrião
Por que ocorre? Óvulo normal fecundado por dois espermatozoides, podendo formar tecido embrionário e inclusive cursar com BCFs
Qual a chance de transformação maligna?
- Completa: cerca de 20%
- Incompleta: cerca de 5-10%
Clínica:
1. Sangramento de repetição (ameixa)
2. VESÍCULAS (patognomônico)
3. Pré-eclâmpsia < 20 semanas
4. Hiperêmese gravídica
5. Hipertireoidismo
6. Útero muito aumentado
Diagnóstico: USG - flocos de neve / nevasca
Tratamento:
1. Esvaziamento uterino com vácuo
2. Estudo histopatológico
3. Histerectomia se > 40 anos e prole definida
Mola hidatiforme:
Definição
Completa - por que ocorre?
Incompleta - por que ocorre?
Qual a chance de transformação maligna?
Definição:
Doença trofoblástica gestacional do tipo benigna.
Completa = estrutura diploide (46 XX ou XY) sem embrião
Por que ocorre? Óvulo sem material genético fecundado por espermatozoide normal
Incompleta = estrutura triploide (69 X_ _) com embrião
Por que ocorre? Óvulo normal fecundado por dois espermatozoides, podendo formar tecido embrionário e inclusive cursar com BCFs
Qual a chance de transformação maligna?
- Completa: cerca de 20%
- Incompleta: cerca de 5-10%
Mola hidatiforme:
Clínica (6)
Qual o achado patognomônico?
Diagnóstico
Tratamento (2)
Clínica:
1. Sangramento de repetição (cor de ameixa)
2. VESÍCULAS
3. Pré-eclâmpsia < 20 semanas
4. Hiperêmese gravídica
5. Hipertireoidismo
6. Útero muito aumentado para a idade gestacional
Qual o achado patognomônico?
A saída de VESÍCULAS descrita
Diagnóstico:
USG - flocos de neve / nevasca
Tratamento:
1. Esvaziamento uterino com VÁCUO
- nunca fazer curetagem, pelo risco de perfuração uterina
- solicitar estudo histopatológico
2. Histerectomia se > 40 anos e prole definida
Mola hidatiforme:
Como é feito o controle de cura?
Quais os sinais de malignização?
Qual a conduta se malignização?
Como é feito o controle de cura?
1. Beta-hCG semanal até 3 semanas consecutivas negativas
2. Beta-hCG mensal por mais 6 meses
Quando está autorizado coltar a engravidar?
Após 6 meses do esvaziamento uterino se não houver sinais de malignização.
Durante os primeiros 6 meses: CONTRACEPÇÃO DE ALTA EFICÁCIA, exceto DIU.
Quais os sinais de malignização?
1. Aumento em 2 semanas do Beta-hCG (dias 1-7-14)
2. Platô em 3 semanas (dias 1-7-14-21)
3. Positivo em 6 meses (? - questionável)
4. Metástases (vaginais, pulmonares)
Qual a conduta se malignização?
QT
Gestação ectópica:
Definição
Qual a localização mais comum?
Qual a localização mais associada a ruptura?
Quais os principais fatores de risco?
Fatores de risco (6)
Clínica quando íntegra
Clínica quando rota
Diagnóstico
Definição:
Implantação de embrião fora da cavidade uterina.
Qual a localização mais comum? AMPOLA da trompa uterina.
Qual a localização mais associada a ruptura? ISTMO da trompa uterina.
Quais os principais fatores de risco?
1. Ectópica prévia
2. Tabagismo
3. Negras
4. > 35 anos
5. Anticoncepção de emergência
6. Qualquer condição que afete forma/função trompa
Clínica quando íntegra: Sangramento + Atraso menstrual + Dor abdominal
Clínica quando rota: Choque + Sinal de Blumberg + Sinal de Proust (dor e abaulamento em fundo de saco)
Diagnóstico:
Beta-hCG > 1500 e útero vazio em USG
Gestação ectópica:
Quando posso indicar tratamento expectante? (3)
Quando posso indicar tratamento farmacológico? (4)
Quais as opções de tratamento cirúrgico? (2)
Quando posso indicar tratamento expectante?
Expectante: observação com dosagem de beta-hCG semanal
a. Ectópica íntegra
b. Beta-hCG < 5000 (algumas referências: < 1000)
c. Assintomáticas
Quando posso indicar tratamento farmacológico?
Metotrexate IM:
a. Ectópica íntegra
b. Ausência de BCF
c. Massa < 3,5/4 cm
d. Beta-hCG < 5000
Quais as opções de tratamento cirúrgico?
a. Salpingoplastia: ectópica íntegra + desejo reprodutivo
b. Salpingectomia: SEMPRE QUE ECTÓPICA ROTA
Gestação ectópica:
Tratamento farmacológico:
Como é feito?
Como avaliar eficácia?
Se eficaz, qual a conduta?
Quantas vezes posso repetir o esquema?
Como é feito?
Metotrexate IM dose única
Como avaliar eficácia?
Dosagem de Beta-hCG em QUATRO e SETE dias
Eficaz quando: queda >= 15% entre essas duas dosagens
Se eficaz, qual a conduta?
Titulação semanal de Beta-hCG
Quantas vezes posso repetir o esquema?
Até 3 vezes, sempre reavaliando os criterios para sua realização
Descolamento prematuro de placenta:
Definição
Quais os principais fatores de risco? (7)
- Quais os dois fatores mais associados?
Possíveis achados clínicos (5)
Diagnóstico
Por que fazer amniotomia?
Qual o exame complementar que pode ser indicado?
Definição:
Descolamento da placenta > 20 semanas antes do período expulsivo.
Quais os principais fatores de risco?
1. HIPERTENSÃO
2. Trauma
3. Idade > 35 anos
4. Polidramnia
5. Gemelaridade
6. Tabaco / cocaína
7. DPP prévia
Quais os dois fatores mais associados?
Hipertensão e DPP prévia.
Possíveis achados clínicos:
1. HIPERTONIA UTERINA
2. Taquissistolia (> 5 contrações em 10min)
3. Sofrimento fetal agudo
4. Hemoâmnio
5. Sangramento vermelho escuro (20% - retroplacentários)
Diagnóstico:
CLÍNICO
- sempre fazer o toque vaginal para definir via de parto mais rápida e fazer a AMNIOTOMIA
NÃO FAZER USGTV
Por que fazer amniotomia?
Está associada a:
1. Aceleração do trabalho de parto
2. Desaceleração do descolamento
3. Menos chance de infiltração na parede uterina e atonia uterina após
Qual o exame complementar que pode ser indicado?
Teste de Weiner - para avaliar a coagulação
Descolamento prematuro de placenta:
Qual a conduta?
- feto vivo
- feto morto
Amniotomia + Parto pela via:
Se feto vivo: mais rápida, que geralmente é a cesárea
Se feto morto: tentativa de vaginal, pois DPP com feto morto é considerada DPP grave e pode estar associada a coagulopatia
Útero de Couvelaire:
Definição
Medidas gerais iniciais (4)
Tratamento farmacológico (4)
Técnicas de tamponamento (2)
Tratamento cirúrgico (3)
Definição:
Atonia uteria que pode ocorrer após
Medidas gerais iniciais:
1. Acesso venoso calibroso
2. Cateter vesical de demora
3. Reserva de sangue
4. Massagem uterina / Manobra de Hamilton
Tratamento farmacológico (uterotônicos):
1. Ocitocina EV
2. Metilergonovina
-contraindicada em hipertensas
3. Misoprostol
4. Ácido tranexâmico
- se falha ou até em associação
- 250-500 mg 8/8 horas por até 72 EV
Técnicas de tamponamento:
1. Balão de Bakri
2. Sonda de Foley
Tratamento cirúrgico:
1. Sutura de B-Lynch (FOTO NO FLASHCARD)
- fio absorvível
2. Ligadura de artéria uterina / hipogástrica
- Embolização das artérias uterinas é opção, mas maior risco de isquemia ovariana
3. Histerectomia subtotal
Placenta prévia:
Definição
A partir de que idade gestacional podemos fazer o diagnóstico?
Quais as formas de classificação?
Fatores de risco principais (6)
Definição:
Placenta próxima (até 2cm) ou sobre o orifício interno do colo após 28 semanas visto em USGTV.
A partir de que idade gestacional podemos fazer o diagnóstico?
28 semanas, porque antes disso ocorre a migração placentária.
Quais as formas de classificação?
- Mais antiga:
1. Total: totalmente sobre o orifício cervical interno
2. Parcial: uma parte sobre o orifício cervical interno
3. Marginal: até 2 cm do orifício cervical interno, mas não sobre ele
- Mais atual:
1. Placenta prévia: há placenta sobre o orifício cervical interno
2. Implantação Baixa: até 2 cm do orifício cervical interno, mas não sobre ele
Fatores de risco principais:
1. Cicatriz uterina
2. Tabagismo
3. Idade > 35 anos
4. Gemelaridade
5. Multiparidade
6. Endometrite
Placenta prévia:
Clínica
Por que internar paciente com placenta prévia?
Diagnóstico
Qual o principal diagnóstico diferencial?
Quais as principais complicações? (5)
Clínica: sangramento vaginal, com as seguintes características:
P = progressivo
R = repetição
E = espontâneo
V = vermelho vivo
I = indolor
A = ausência de hipertonia uterina e ausência de sofrimento fetal
Por que internar paciente com placenta prévia?
Porque sangramento é de repetição e progressivo. Paciente pode estar estável nesse momento, mas haver descompensação do quadro em um próximo.
Diagnóstico: clínica + USGTV > 28 semanas com placenta sobre ou próxima ao orifício cervical interno
Qual o principal diagnóstico diferencial?
Ruptura de seio marginal, que cursa com sangramento indolor e ausência de sofrimento fetal
Quais as principais complicações?
1. Prematuridade
2. Apresentação anômala e distócia
3. Hemorragia pós-parto
4. Infecção puerperal
5. Acretismo placentário
Acretismo placentário:
Definição
Quais os 3 tipos?
Como fazer o diagnóstico PRESUNTIVO?
Como fazer o diagnóstico DEFINITIVO?
Qual a conduta?
Definição:
Infiltração da parede uterina / outros órgãos pela placenta.
Quais os 3 tipos?
ACreta: invasão apenas da camada esponjosa do endométrio
INcreta: invasão do miométrio
PERcreta: invasão da camada serosa do útero +- de órgão/estruturas adjacentes
Como fazer o diagnóstico PRESUNTIVO?
1. Pré-parto: USG com doppler ou, o melhor: RNM
2. Pós-parto: fase de secundamento > 30 minutos
Como fazer o diagnóstico DEFINITIVO?
Apenas em estudo histopatológico após histerectomia, se realizada.
Qual a conduta?
Histerectomia
Sempre? Idealmente o tratamento pe esse, porém se questão descrever paciente com desejo reprodutivo e acretismo do tipo ACRETA, pose-se propor tratamento conservador.
Rotura uterina:
Fatores de risco (5)
Clínica iminência de rotura (3)
Clínica rotura consumada (4)
Conduta em ambos os quadros
Fatores de risco:
1. Multiparidade
2. Manobra de Kristeller
3. Cicatriz uterina
4. Parto obstruído
5. Malformação uterina
Iminência:
1. BANDL-FROMMEL
a. formato de ampulheta uterino (anel)
b. ligamento redondo retesado e palpável
2. Trabalho de parto muito doloroso
3. Dor lancinante na ruptura
Consumada:
1. Parada das metrossístoles e alívio da dor
2. Sinal de Clark
- enfisema subcutâneo
3. Sinal de Reasens
- subida da apresentação fetal
4. Fácil palpação de partes fetais
Tratamento:
1. Iminência: parto cesáreo
2. Consumada: histerorrafia ou histerectomia
Rotura de vasa prévia:
Definição e fator de risco
Clínica (2)
Conduta
Definição:
Rotura de vasos DESPROTEGIDOS entre a apresentação fetal e o colo uterino.
Fatores de risco:
Inserção velamentosa do cordão.
- FOTO NO FLASHCARD
Clínica:
1. Sangramento pós amniorrexe
2. Sofrimento fetal agudo
Tratamento:
Parto pela via mais rápida
HIV na gestação:
Quando faço o rastreamento? (4)
Quando solicito carga viral? (3)
Qual o esquema de tratamento?
Qual o exame obrigatório se diagnóstico?
Como determinar e qual a via de parto?
Quais os cuidados especiais tomados após o parto? (4)
Rastreamento:
1. Primeira consulta
2. Terceiro trimestre
3. Admissão na maternidade
4. Exposição de risco
Carga viral:
1. Primeiro trimestre
2. 34 semanas
3. 4 semanas pós troca de TARV
Esquema:
TDF + 3TC + DTG
Após início do tratamento / CV detectável: GENOTIPAGEM, para avaliar se há resistência ao tratamento
Parto: Carga Viral (CV) com 34 semanas:
INDETECTÁVEL: via obstétrica
DETECTÁVEL com CV < 1000: AZT intraparto + via obstétrica
DETECTÁVEL com CV >= 1000: AZT intraparto + PC eletivo:
a. 38 semanas
b. membranas íntegras
c. <= 4 cm de dilatação
Quais os cuidados especiais tomados após o parto?
1. Clampeamento imediato do cordão
2. Evitar amniotomia / episio / instrumentalização
3. Banho do RN o mais rápido possível
4. Contraindicação absoluta à amamentação: administrar Cabergolina 1mg VO para inibição da lactação
Pré-eclâmpsia:
Diagnóstico (2)
É obrigatório haver proteinúria para diagnóstico?
- quais os sinais compatíveis? (5)
Definição:
1. PA >= 140/90 mmHg após 20 semanas
- em paciente não hipertensa antes disso
2. Proteinúria:
a. > 300 mg/24h (padrão-ouro)
b. Relação proteinúria/creatinúria > 0,3
c. Proteinúria >= 1+ no exame da fita
É obrigatório haver proteinúria para diagnóstico?
Não, podemos dar diagnóstico se:
Sinais compatíveis:
a. Plaquetopenia < 100.000
b. Creatinina > 1,1
c. Edema agudo de pulmão
d. Aumento em 2x das transaminases hepáticas
e. Sintomas cerebrais / visuais
Qual a importância da segunda onda de invasão trofoblástica?
Quando ocorre?
Qual a fisiopatologia da pré-eclâmpsia?
Qual a importância da segunda onda de invasão trofoblástica?
Responsável pela redução da resistência nas artérias espiraladas e, com isso, aumento do fluxo sanguíneo placentário.
Quando ocorre?
Em torno de 16-18 semanas de gestação.
Qual a fisiopatologia da pré-eclâmpsia?
1. Não ocorrência da segunda onda de invasão trofoblástica de forma adequada
2. Aumento de Resistência Vascular nas artérias espiraladas
3. Passagem de sangue gera lesão endotelial em vasos resistentes
3. Lesão endotelial gera:
a. Aumento de tromboxano (vasoconstritor)
b. Queda de Prostaciclina (vasodilatador)
c. Estímulo para agregação plaquetária e CONSUMO PLAQUETÁRIO
FAZENDO COM QUE HAJA UM CICLO VICIOSO e piora progressiva do quadro ao longo da gestação.
Uma prova mais difícil pode cobrar:
Por que ocorre proteinúria na pré-eclâmpsia?
Esse achado é patognomônico?
ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR
Não é um achado patognomônico, mas em prova é muito sugestivo.
Pré-eclâmpsia (PE):
Fatores de risco com indicação de profilaxia (4)
Fatores de risco sem indicação de profilaxia (3)
Fatores de risco com indicação de profilaxia:
1. Pré-eclâmpsia anterior
2. Gestação gemelar
3. Mola
4. VASCULOPATIA (HAS, DM, DMG, nefropatia, Lúpus)
Fatores de risco sem indicação de profilaxia:
5. Pré-eclâmpsia familiar
6. Primigesta
7. < 18 anos e > 35 anos (extremos da idade reprodutiva)
Pré-eclâmpsia (PE):
Para que é feita a profilaxia?
Como é feita a profilaxia?
Quando ela deve ser iniciada?
Para que é feita a profilaxia?
Para prevenção de quadros GRAVES de pré-eclâmpsia.
Como é feita a profilaxia?
1. AAS
- início: 12-16 semanas
- até quando? depende da referência, HCPA (Rotinas) considera até 36 semanas, algumas consideram até o parto
- Carbonato de Cálcio
- se baixa ingesta, que é algo comum no Brasil
- a partir do primeiro trimestre
Pré-eclâmpsia (PE):
Quais são os critérios de gravidade? (6)
Não são critérios de gravidade (3)
Quais são os critérios de gravidade?
1. PA >= 160/110 mmHg
2. Edema agudo de pulmão
3. Cianose
4. Oligúria
5. Síndrome HELLP
6. Sinais premonitórios de eclâmpsia (cefaleia, diplopia, escotomas, epigastralgia e hiperreflexia)
Não são critérios de gravidade:
- PEGADINHA DE PROVA:
1. Ácido úrico
- tem valor prognóstico
2. Proteinúria
3. CIUR
- PE grave pode ter feto normal, PE leve pode ter CIUR
E a creatinina, é critério de gravidade?
Não há consenso.
O Ministério da Saúde considera grave Cr >= 1,2.
Síndrome HELLP:
Qual a sua importância?
Quais os seus critérios diagnósticos?
Qual a primeira alteração?
Qual a sua importância?
É um critério de GRAVIDADE para pré-eclâmpsia.
Quais os seus critérios diagnósticos?
HE = Hemólise:
a. LDH > 600
b. Esquizócitos na circulação
c. Bilirrubina total (BT) >= 1,2
L = Liver (Fígado)
AST >= 70
LP = Low Platelet
Plaquetas < 100.000
Qual a primeira alteração?
PLAQUETOPENIA, por lesão endotelial e consumo plaquetário em vasos mais resistentes devido a ausência da segunda onda de invasão plaquetária.
Pré-eclâmpsia (PE):
Quais as principais complicações à nível de SNC? (2)
Principais complicações em Sistema Nervoso Central:
- Eclâmpsia = convulsão
- Hemorragia cerebral intraparenquimatosa
- principal causa de morte
Pré-eclâmpsia (PE):
Hipertensão aguda GRAVE:
Definição
Qual a conduta?
Qual o alvo pressórico?
Qual a droga que não deve ser usada na crise aguda?
Definição:
PA >= 160/110 mmHg
Qual a conduta?
Uso de ANTI-HIPERTENSIVOS
HIDRALAZINA EV, Nifedipino VO, Labetalol EV
Alvos:
PA Sistólica:140-155 mmHg
PA Diastólica: 90-100 mmHg
- Não baixar mais que isso a PA, para não haver risco de hipofluxo placentário!
Qual a droga que não deve ser usada na crise aguda?
- PEGADINHA DE PROVA:
Metildopa, pois seu início de ação é demorado.
Pré-eclâmpsia (PE):
Tratamento de manutenção:
Quando fazer tratamento farmacológico?
Quais as opções terapêuticas?
Devo recomendar dieta hipossódica?
Quando fazer tratamento farmacológico?
APENAS QUANDO PA >= 160/110 mmHg
- cuidado com a prática, nas provas não prescrever abaixo disso, pois há risco de hipofluxo placentário.
Quais as opções terapêuticas mais utilizadas?
1. Metildopa VO
2. Hidralazina VO
3. Nifedipina VO
Devo recomendar dieta hipossódica?
Não é recomendada: dieta balanceada e normossódica (até 5g/dia).
A dieta hipossódica apresenta benefício na HAS crônica, prévia à gestação.
Quais os anti-hipertensivos com CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA durante a gestação? (4)
Qual a recomendação quanto ao Diurético Tiazídico?
Quais os anti-hipertensivos com CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA durante a gestação?
1. iECA
2. BRA
3. Propanolol
- provas cobram: associação com CIUR
4. Atenolol
- provas cobram: associação com CIUR
Qual a recomendação quanto ao Diurético Tiazídico?
- CAI CADA VEZ MAIS EM PROVA:
Não é recomendado na pré-eclâmpsia.
Pode ser utilizado na HAS crônica prévia durante a gestação.
Pré-Eclâmpsia (PE):
SULFATO DE MAGNÉSIO:
Indicação
Quais os esquemas utilizados? (3)
- dose de ataque
- dose de manutenção
Até quando manter o Sulfato?
Indicação:
TODAS com pré-eclâmpsia GRAVE.
Quais os esquemas mais utilizados?
1. Pritchard (quando transporte, não há bomba de infusão):
ataque: 4g EV + 10g IM
manutenção: 5g IM 4/4 horas
- Zuspan (mais utilizado se bomba de infusão):
ataque: 4g EV
manutenção: 1 g /h em Bomba de Infusão EV - Sibai:
ataque: 6g EV
manutenção: 2-3 g /h em Bomba de Infusão EV
Até quando manter o Sulfato?
-Por 24 horas após parto ou após última crise convulsiva, se houver.
Pré-Eclâmpsia (PE):
SULFATO DE MAGNÉSIO:
Qual a Magnesemia alvo?
Quando ajustar a dose de MANUTENÇÃO do Sulfato?
Quando suspender - por sinais de intoxicação?
Quando intoxicação, qual a conduta?
Qual a Magnesemia alvo?
4-7 meq/L
Quando ajustar a dose de MANUTENÇÃO do Sulfato?
1. Débito Urinário <= 25 ml/h
2. Nefropatia importante
- por risco de intoxicação
Quando suspender - por sinais de intoxicação?
1. Frequência respiratória < 12
2. Ausência de reflexo patelar
Quando intoxicação, qual a conduta?
- suspensão do Sulfato de Magnésio
- aplicar GLUCONATO DE CÁLCIO 10% em 10ml
Pré-eclâmpsia:
Quando interromper gestação se leve?
Qual a conduta se grave em < 34 semanas?
Qual a conduta se grave em >= 34 semanas?
Qual a conduta se Síndrome HELLP?
Qual a via de parto?
Quando interromper gestação se leve?
37-40 semanas (depende da referência)
Qual a conduta se grave em < 34 semanas?
1. Internação
2. Corticoide para maturação pulmonar
3. Parto se instabilidade/evolução/piora
Qual a conduta se grave em >= 34 semanas?
1. Internação
2. Estabilização inicial
3. Parto
- cuidado: Ministério da Saúde diz que pode ser expectante até 37 semanas se não houver instabilidade
Qual a conduta se Síndrome HELLP?
1. Estabilização inicial
2. Parto
Qual a via de parto?
Obstétrica, varia conforme condições materno-fetais.
Hipertensão gestacional:
Definição
Por que o diagnóstico é retrospectivo?
Definição:
Pressão >= 140/90 mmHg > 20 semanas, mas SEM critérios para pré-eclâmpsia.
Por que o diagnóstico é retrospectivo?
Pois para ser considerada HAS gestacional, deve haver resolução em até 12 semanas após o parto.
Se não houver: diagnóstico de HASC crônica.
Diabetes Gestacional (DMG):
Fisiopatologia
Como fazer o diagnóstico? (2)
Classificação de Priscilla White
- Classe A | B | D
Fisiopatologia:
1. Produção de hormônios contrainsulínicos pela placenta para garantia de maior níveis de glicose para o feto
2. Para compensar isso: PÂNCREAS SAUDÁVEL deve aumentar a secreção de insulina, o que não ocorre na DMG
Como fazer o diagnóstico?
1. Glicemia de Jejum (GJ):
- entre 92-125 no primeiro trimestre
2. TOTG entre 24-28 semanas:
a. GJ 92-125
b Pós 1 hora >= 180
c. Pós 2 horas 153-199
- qualquer valor alterado pode dar o diagnóstico
Classificação de Priscilla White:
- utilizada para diferenciar os tipos de diabetes na gestação:
Classe A: Diabetes Gestacional (A = AFTER)
a1= sem uso de insulina
a2 = com uso de insulina
Classe B: DM prévia ( B = BEFORE)
Classe D: DM prévia com vasculopatia
DM prévio à gestação:
Como fazer o diagnóstico? (2)
- Glicemia de Jejum (GJ):
>= 126 no primeiro trimestre - TOTG entre 24-28 semanas:
a. GJ >= 126
c. Pós 2 horas >= 200
- qualquer valor alterado pode dar o diagnóstico
Diabetes Gestacional:
Qual a conduta inicial?
Como avaliar eficácia?
Indicação de tratamento farmacológico
Qual o tratamento farmacológico, se indicado?
Qual a conduta inicial?
Mudanças de estilo de vida:
a. Dieta
b. Atividade física
Como avaliar eficácia?
Controle glicêmico por 2 semanas
Alvos esperados:
a. Glicemia de Jejum < 95
b. 1 hora após a refeição < 140
c. 2 horas após a refeição < 120
Indicação de tratamento farmacológico:
>= 30% dos valores do controle alterados no controle de duas semanas
Qual o tratamento farmacológico, se indicado?
1. Insulinoterapia (aumentando com a progressão da gestação)
2. Metformina (se insulina insuficiente ou não for uma possibilidade)
Diabetes gestacional:
Complicações principais (4)
Qual a maior causa de morte intraútero?
Complicações principais:
1. Macrossomia
- INSULINA aumentada tem efeito hormônio de crescimento like
- Distócia de espáduas
- Polidramnia
- Diurese hiperosmolar, gera poliúria - Sofrimento fetal agudo
Qual a principal causa de morte intraútero?
ACIDOSE METABÓLICA
- ou seja, USG obstétrica e Doppler normais não garantem bem-estar fetal, uma vez que a acidose não é identificada
DM prévio à gestação:
Quais os cuidados específicos com o feto? (2)
Qual a complicação EXCLUSIVA?
Por que não engravidar se HbA1c alta?
Qual a alteração mais comum EM PROVA?
Cuidados com DM prévia:
1. USG MENSAL seriada >= 28 semanas
- avaliar se há Macrossomia
- avaliar se há Polidramnia
- Doppler >= 26 semanas
- apenas se diagnóstico ou fator de risco adicional para CIUR
Qual a complicação EXCLUSIVA?
- PEGADINHA DE PROVA:
Malformações fetais
- isso porque na DMG os níveis de glicose não estão elevados na organogênese
Por que não engravidar se HbA1c alta?
Pois o risco de malformações é proporcional à HbA1c.
Qual a malformação fetal mais comum EM PROVA?
Regressão caudal
(é rara, mas em prova é a que mais aparece)
Diagnóstico clínico da Gestação:
Quais os sinais de PRESUNÇÃO?
Quais os sinais de PRESUNÇÃO?
Aqueles percebidos pela mãe, sinais sitêmicos ou alterações em mama:
- Náuseas
- Polaciúria
- Mastalgia
- Mama: Tubérculos de Montgomery
- Mama: Rede de Haller
- trama venosa mais evidente - Mama: Sinal de Hunter
- aréola em alvo
Diagnóstico Clínico da Gestação:
Sinais de PRESUNÇÃO:
Qual o nome do sinal apresentado?
Rede de Haller:
Alteração em mama com TRAMA VENOSA MAIS EVIDENTE
Diagnóstico Clínico da Gestação:
O atraso menstrual é considerado um sinal de presunção ou de probabilidade?
Depende da referência.
A maioria considera de PRESUNÇÃO, pois é um SINAL SISTÊMICO.
Mas, existem referências que, principalmente quando atraso > 10-14 dias, consideram de PROBABILIDADE.
Diagnóstico clínico da Gestação:
Quais os sinais de PROBABILIDADE? (6)
- cai muito em prova
Quais os sinais de PROBABILIDADE?
Aqueles que envolvem “o NINHO”:
Útero, Vagina e Vulva
- Sinal de Piskacek
- assimetria uterina, pois ponto de nidação se desenvolve mais no início da gestação - Sinal de Hegar
- istmo do colo uterino amolecido
- macete: consistência amolecida: “HÉÉÉGA” - Sinal de Goodel
- colo uterino amolecido com consistência labial - Sinal de Nobile-Budim
- quando toque em fundo de saco vaginal: útero mais globoso (gordinho) - Sinal de Kluge
- vagina de coloração arroxeada - Sinal de Jacquemier
- meato e vulva de coloração arroxeados
Diagnóstico clínico da Gestação:
Quais os sinais de CERTEZA?
Quais os sinais de CERTEZA?
1. Sinal de PUZOS:
- Sensação de RECHAÇO fetal ao toque vaginal
- Macete: útero dá “PULOS”
- Ocorre quando IG >= 14 semanas
- Movimentação fetal percebida por MÉDICO/EXAMINADOR
- Ocorre quando IG >= 18-20 semanas - Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCFs):
a. Sonar >= 10/12 semanas =
- útero passou da sínfise púbica
b. Pinard >= 18/20 semanas
- útero passou da cicatriz umbilical
Qual o sinal de certeza mais precoce?
Ausculta dos BCFs com o Sonar.
Diagnóstico Laboratorial da Gestação:
Medida do Beta-hCG:
Como pode ser feita?
Qual valor dá o diagnóstico?
Como ocorre seu aumento?
Qual sua principal função?
Como pode ser feita?
Medida urinária ou sérica, porém a sérica é mais específica e permite dosagem QUANTITATIVA.
Qual valor dá o diagnóstico?
> 1000 confirma a gestação e é possível visualização de saco gestacional em 95% dos casos em USGTV.
Como ocorre seu aumento?
Dobra de valor a cada 48 horas.
Pico entre 8-10 semanas de gestação.
Qual sua principal função?
Manutenção de corpo lúteo, produtor de progesterona, enquanto a placenta ainda não está desenvolvida e não assumiu essa função.
Diagnóstico Ecográfico da Gestação - USGTV:
Quando é possível visualizar:
- Saco gestacional?
- Vesícula vitelínica?
- Embrião sem e com BCFs?
Saco gestacional? 4-5 semanas
Vesícula vitelínica? 5-6 semanas
Embrião sem e com BCFs?
a. sem BCF: 6-7 semanas
b. com BCF: 7-8 semanas
USGTV de primeiro trimestre:
A partir de qual tamanho do Saco Gestacional esperamos visualizar EMBRIÃO?
A partir de qual Comprimento Cabeça Nádega (CCN) do embrião esperamos visualizar BCF?
A partir de qual tamanho do Saco Gestacional esperamos visualizar EMBRIÃO?
Saco Gestacional > 25 mm
Se não: diagnóstico de gestação anembrionada
A partir de qual Comprimento Cabeça Nádega (CCN) do embrião esperamos visualizar BCF?
CCN > 7 mm (geralmente, com 7-8 semanas)
Se não: diagnóstico de gestação interrompida
Cálculo da Idade Gestacional (IG):
Data da Última Menstruação vs. USGTV:
Qual a melhor medida?
Como calcular a IG pela USGTV?
Quando calcular a IG pela USGTV?
Qual a melhor medida?
1. Paciente com ciclo menstrual irregular / DUM desconhecida: USGTV de primeiro trimestre
2. Paciente com ciclo menstrual regular e DUM conhecida: DUM ou USGTV de primeiro trimestre
DUM difere em < 5 dias da USGTV: confio na DUM
DUM difere em > 5 dias da USGTV: confio no USG
- isso porque sabemos que a USGTV do primeiro trimestre não erra em mais de 5 dias
Como calcular a IG pela USGTV?
Comprimento Cabeça Nádega (CCN): medida em USG mais confiável durante a gestação.
Quando calcular a IG pela USGTV?
6-12/14 semanas
Modificações maternas na gestação:
O que ocorre a nível de sistema urinário? (6)
- Aumento da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
- em cerca de 50% - Queda da Creatinina sérica
- no geral, <= 0,6 - Queda da Ureia sérica
- no geral, <= 20-25 - Glicosúria fisiológica
- gestantes tem mais risco de candidíase de infecção urinária por isso - Dilatação leve pielocalicial, principalmente à direita, por compressão ureteral
- Urina pobre em sódio por maior reabsorção a nível tubular renal
Modificações maternas na gestação:
O que ocorre a nível de sistema respiratório? (4)
Qual o distúrbio ácido-básico da gestante?
O que ocorre a nível de sistema respiratório?
1. Hiperventilação
2. Aumento do volume corrente
3. Aumento do tempo expiratório para que haja queda de PaCO2
4. Queda do volume residual
- apesar do aumento do volume corrente, o aumento do útero faz com que o pulmão seja empurrado para cima e há queda de seu volume residual
Qual o distúrbio ácido-básico da gestante?
Alcalose respiratória compensada
- queda de PaCO2
Modificações maternas na gestação:
O que ocorre a nível de sistema hematológico? (4)
Por que ocorre anemia na gestante?
O que ocorre a nível de sistema hematológico?
1. Aumento da volemia/volume plasmático em 50%
2. Aumento da massa de eritrócitos em 30%
3. Leucocitose fisiológica
- sem aumento de formas jovens/sem desvio à esquerda
4. Hipercoagulabilidade
- tendência pró-coagulante gera RISCO DE TROMBOSE
Por que ocorre anemia na gestante?
Pois, apesar do aumento da massa de eritrócitos, há um aumento maior da volemia: ANEMIA DILUCIONAL FISIOLÓGICA.
Modificações maternas na gestação:
Quais as principais alterações metabólicas? (3)
- Hiperglicemia pós-prandial:
- aumento da resistência periférica à insulina (hormônio lactogênio placentário) - Hipoglicemia no jejum:
- para compensar o aumento da resistência à insulina, há aumento da liberação de insulina, que gera queda nos níveis de glicose no jejum - Aumento do Colesterol e Triglicerídeos
- principalmente na segunda metade da gestação
- justamente pelo aumento da resistência periférica à insulina
Modificações maternas na gestação:
Sistema cardiovascular:
O que ocorre com o débito cardíaco?
O que ocorre com a Pressão Arterial?
Podemos ver aumento da área cardíaca?
Pode haver sopro à ausculta cardíaca?
O que ocorre com o débito cardíaco?
Aumento em cerca de 50%, principalmente a partir do segundo trimestre.
O que ocorre com a Pressão Arterial?
Queda fisiológica, principalmente a partir do segundo trimestre.
Ocorre pro QUEDA DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA.
Podemos ver aumento da área cardíaca?
Sim, pelo deslocamento cardíaco em função da subida do diafragma
Pode haver sopro à ausculta cardíaca?
Sopro sistólico fisiológico
Modificações maternas na gestação:
Sistema gastrointestinal:
Por que ocorrem as alterações?
Quais as principais alterações? (5)
Por que ocorrem as alterações?
Estrogênio e Progesterona geram relaxamento da musculatura lisa.
- Relaxamento de Esfíncter esofagiano inferior
- maior risco de refluxo (DRGE) - Retardamento de esvaziamento gástrico
- aumento do risco de broncoaspiração - Relaxamento de vesícula biliar e estase biliar
- aumento do risco de colelitíase - Relaxamento do intestino e queda da peristalse
- aumento da constipação - Redução de secreção ácida
- redução de doença ulcerosa péptica
Pré-natal:
Qual o mínimo de consultas pelo Ministério da Saúde?
Qual o número ideal de consultas?
Qual o mínimo de consultas pelo Ministério da Saúde?
Mínimo de 6 consultas
1 no primeiro trimestre
2 no segundo trimestre
3 no terceiro trimestre
Qual o número ideal de consultas?
< 28 semanas: mensal
28-36 semanas: quinzenal
> 36 semanas: semanal
Pré-natal:
Suplementação de Ferro
- qual a dose profilática?
- quando fazer?
- qual a conduta se anemia importante (Hb entre 8-11)?
Suplementação de Ferro:
- qual a dose profilática?
40/60 mg de Ferro Elementar
- quando fazer?
início: 2° trimestre
final: término da lactação, para a maior parte das referências - qual a conduta se anemia importante (Hb entre 8-11)?
Dose terpêutica de 120-240 mg/dia de Ferro Elementar
Pré-natal:
Suplementação de Ácido fólico:
Quando está indicada?
Qual a dose para baixo risco?
Qual a dose para alto risco?
Quais são as pacientes de alto risco? (4)
Quando está indicada?
Início: 1-3 meses antes da gestação
Suspensão:
a. 10 semanas: se prevenção de defeitos no fechamento de tubo neural
b. Após o parto: se prevenção de anemia megaloblástica
Qual a dose para baixo risco?
0,4 mg / dia
Qual a dose para alto risco?
4-5 mg
Quais são as pacientes de alto risco?
1. Filho anterior com defeito no fechamento de tubo neural
2. Uso se anticonvulsivante
3. Diabetes insulinodependente
4. Obesidade (dependendo da referência)
Pré-natal:
Quais os exames básicos da primeira consulta? (9)
Quais são repetidos de rotina durante o pré-natal?
Quando solicitar Coombs indireto?
Quais os exames básicos da primeira consulta?
1. Tipo sanguíneo e Rh
2. Hemograma
3. Glicemia de Jejum
4. Teste rápido para Sífilis ou VDRL
5. Teste rápido ou anti-HIV
6. Teste rápido ou HBsAg para Hepatite B
7. EQU e urocultura
8. Sorologia para Toxoplasmose
9. Eletroforese de Hemoglobina
- para rastreio de traço falciforme
Quais são repetidos de rotina durante o pré-natal?
1. EQU e urocultura
2. Sexuais (HIV, Sífilis, HBV)
3. Hemograma
4. Glicemia: TOTG 24-28 semanas
Quando solicitar Coombs indireto?
Quando paciente com tipo sanguíneo Rh -
Pré-natal:
Qual a recomendação quanto a pesquisa de HCV, Clamídia e Gonorreia?
Qual a recomendação quanto a pesquisa de HCV, Clamídia e Gonorreia?
Manual do pré-natal do Ministério da Saúde não recomenda o rastreio, mas:
Manual de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde manda rastrear na primeira consulta de rotina.
Toxoplasmose na gestação:
Quando deve ser feita a pesquisa no pré-natal?
Quais as características da infecção conforme IG?
Qual a sorologia esperada quando … ?
1. Suscetível
2. Imune
3. Infecção aguda
4. Infecção antiga ou recente
Quando deve ser feita a pesquisa no pré-natal?
Sempre solicitar na primeira consulta, se suscetível realizar nos segundo e terceiro trimestres.
Quais as características da infecção conforme IG?
Transmissão: aumenta com IG
Gravidade da infecção: diminui com IG
Qual a sorologia esperada quando … ?
1. Suscetível: IgG - e IgM -
2. Imune: IgG + e IgM -
3. Infecção aguda: IgG - e IgM +
4. Infecção antiga ou recente: IgG+ e IgM+
Toxoplasmose na gestação:
Quando sorologia para infecção aguda:
Qual a conduta?
Qual o tratamento capaz de reduzir a chance de transmissão vertical?
Sorologia de infecção aguda:
IgG - e IgM +
Qual a conduta?
1. Iniciar tratamento imediatamente
2. Repetir o IgG em 3 semanas, para descartar IgM prévio falso positivo
Toxoplasmose na gestação:
Quando sorologia IgM + e IgG+:
Qual a conduta?
Qual a conduta?
- Avaliar idade gestacional:
> 16 semanas: iniciar o tratamento imediatamente
<= 16 semanas: diferenciar infecção aguda de infecção antiga (prévia à gestação) - Solicitar em <= 16 semanas o TESTE DE EVIDEZ de IgG:
a. Alta avidez (> 60%): infecção antiga, suspender o tratamento
b. Baixa avidez (< 30%): tratamento
Toxoplasmose na gestação:
Qual o tratamento capaz de reduzir a chance de transmissão vertical?
Qual o tratamento fetal se infecção?
Qual tratamento escolher?
- DUAS recomendações diferentes
Qual o tratamento capaz de reduzir a chance de transmissão vertical?
Espiramicina
Qual o tratamento fetal se infecção?
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
Qual tratamento escolher?
DUAS recomendações diferentes:
A PRIMEIRA É A MAIS COBRADA NO RS, E NO HCPA:
1. Iniciar Espiramicina e realizar INVESTIGAÇÃO FETAL mensal
a. Amniocentese (PCR)
b. USG
Se alteração em exame: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
- É independente de investigação fetal:
a. Se <= 16 semanas iniciar Espiramicina e após fazer a troca: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico, independentemente de exames fetais
b. Se > 16 semanas já iniciar: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico, independentemente de exames fetais
Pré-natal:
Quais os novos exames sugeridos pelo Ministério da Saúde em 2023? (2)
- Ecocardiograma fetal no pré-natal
- Pelo menos 2 exames de USGTV no primeiro quadrimestre
Pré-natal:
É obrigatória a pesquisa de S. agalactiae (GBS)?
Como é feito o rastreamento?
Quando não rastrear? (2)
Quais as indicações de profilaxia no intraparto? (4)
É obrigatória a pesquisa de S. agalactiae (GBS)?
Não é obrigatório, mas está indicada sempre que disponível
Como é feito o rastreamento?
Swab vaginal e retal
- entre 35-37 semanas
OBS: o ACOG traz entre 36-37+6 semanas
Quando não rastrear?
- pacientes que já receberão profilaxia no intraparto:
1. Bacteriúria em gestação atual para GBS
2. Filho anterior acometido por GBS
Quais as indicações de profilaxia no intraparto?
1. Bacteriúria em gestação atual para GBS
2. Filho anterior acometido por GBS
3. Swab positivo entre 35-37 semanas
4. Sem rastreio (GBS desconhecido) com risco:
a. trabalho de parto < 37 semanas
b. Tax >= 38°C intraparto
c. RPMO > 18h
Pré-natal:
Como fazer a profilaxia intraparto?
- ataque
- manutenção
- Ataque: Penicilina cristalina 5 milhões de unidades EV
- Manutenção: 2,5 milhões de unidades EV 4/4 horas até clampeamento do cordão
Pré-natal:
Quais as vacinas recomendadas durante a gestação? (3)
Qual o tipo de vacina contraindicado?
Posso fazer a vacina para a Febre Amarela?
Quais as vacinas recomendadas durante a gestação?
1. Tétano / Difteria / Coqueluche:
a. Vacinação completa: dTpa > 20 semanas (SEMPRE)
b. Vacinação incompleta:
Duas doses de dT e uma de dTpa > 20 semanas
2. Hepatite B
3. Influenza
Qual o tipo de vacina contraindicado?
Vacinas de microorganismos vivos/atenuados.
Posso fazer a vacina para a Febre Amarela?
Contraindicação relativa, apenas se risco de infecção for suficientemente grande para valer o risco da vacinação.
Pré-natal:
Vacinação para Tétano / Difteria / Coqueluche:
Quando fazer o reforço?
Por que é rotina a dose obrigatória de dTpa?
Quando fazer o reforço?
Cuidado! Se questão perguntar, as gestantes tem indicação de reforço a cada CINCO ANOS (e não dez como a população geral).
Por que é rotina a dose obrigatória de dTpa?
Porque a dose > 20 semanas obrigatória tem o objetivo de garantir a passagem de anticorpos da circulação materna para fetal e proteção do Recém Nascido da Coqueluche nos primeiros meses de vida.
Aconselhamento genético no pré-natal:
Rastreamento:
Quando deve ser oferecido?
Quais exames inclui?
Qual a conduta se alterado?
Quais as indicações de exames invasivos para diagnóstico? (4)
Quando deve ser oferecido?
Pode ser oferecido a todas as gestantes.
Qual o objetivo?
Rastrear possíveis malformações genéticas.
Quais exames inclui?
Inclui exames não invasivos, por isso rasteamento:
1. Biofísico: USG
2. Bioquímico: exames laboratoriais
3. NIPT
Qual a conduta se alterado?
Solicitar um teste invasivo para diagnóstico:
1. Biópsia de vilo: entre 10-13 semanas
2. Amniocentese: >14/16 semanas
3. Cordocentese: > 18 semanas
Quais as indicações de exames invasivos para diagnóstico?
1. Rastreio positivo
2. Anomalias congênitas em pais ou irmãos
3. Perda de repetição
4. Cosanguinidade
Rastreamento Biofísico de Alterações Genéticas:
Quando fazer?
Quais as alterações principais? (3)
Qual o CCN ideal para realização da medida da Transluscência nucal (TN)?
Por que ocorre aumento da transluscência nucal? (3)
Quando fazer?
Entre 11-14 semanas com USGTV
Quais as alterações principais?
1. Transluscência nucal (TN) >= percentil 95
(geralmente nessa idade gestacional >= 2,5 mm)
2. Osso nasal ausente
3. Ducto venoso: onda A negativa pode indicar distúrbio cardíaco
Qual o CCN ideal para realização da medida da Transluscência nucal (TN)?
45-84 mm
- pode cair em alguma prova mais difícil
Por que ocorre aumento da transluscência nucal?
1. Alteração da composição da matriz extracelular
2. Acúmulo de linfa
3. Cardiopatia com aumento de resistência no pescoço
Rastreamento Bioquímico de Alterações Genéticas:
Quais exames solicitar?
- Entre 11 e 13 semanas
- > 15 semanas
O que é o NIPT?
- tem caído cada vez mais em prova:
Quais exames solicitar? - Entre 11-13 semanas: hCG + P APP-A (teste duplo)
- > 15 semanas: hCG + AFP + estriol (teste triplo)
- > 15 semanas: hCG + AFP + estriol + inibina (teste quádruplo)
NIPT:
Também é um método não invasivo de RASTREIO de alterações genéticas, que busca o DNA fetal na circulação materna.
Pode ser realizado a partir de 10 semanas
Regra de Naegele:
Para que serve?
Como fazer?
Para que serve?
Para estimar a data provável do parto.
Como fazer?
1. Somar sete dias ao dia da DUM
2. Subtrair 3 meses ao mês da DUM
- ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março
Qual o GANHO DE PESO esperado para cada IMC?
IMC < 18,5
IMC entre 18,5 e 24,5
IMC entre 25 e 29,9
IMC >= 30
IMC < 18,5 = 12,5 à 18 kg
IMC entre 18,5 e 24,5 = 11,5 à 16kg
IMC entre 25 e 29,9 = 7 à 11,5 kg
IMC >= 30 = 5 à 9 kg
Gemelaridade:
Monozigótica:
Quais os tipos?
Qual o principal fator de risco?
Monozigótica = 1 óvulo e 1 espermatozoide
Quais os tipos de Monozigótica?
- quanto mais precoce a divisão, mais separados os gêmeos:
1. Monocoriônica (1 placenta): Divisão >= 72h
a. Monoaminótica: 1 vesícula amniótica
b. Diamniótica: 2 vesículas amnióticas
2. Dicoriônica (2 placentas): divisão < 72h
Qual o principal fator de risco?
Técnicas de fertilização artificial
Gemelaridade:
Dizigótica:
Como é definida?
Fatores de risco (4)
Dizigótica: 2 óvulos e 2 espermatozoides diferentes
- 2 placentas
- material genético diferente
Fatores de risco:
1. História Familiar
2. Raça Negra
3. Idade avançada
4. Técnicas de fertilização artificial
Gemelaridade:
Como fazer o diagnóstico de corionicidade?
Quando diagnóstico de CIUR?
Como é feito o cálculo de aneuploidia?
- Entre 6-8 semanas:
- seria o ideal
USGTV: avaliar se há 1 ou 2 sacos gestacionais - Qualquer USG com fetos de sexos diferentes
- Entre 11-14 semanas:
- mais comum e o que MAIS CAI EM PROVA
USGTV com Sinal do T = monocoriônica diamniótica
USGTV com Sinal do Y ou Lambda = dicoriônica
OBS: Se sinal do Y não há como diferenciar dizigótica da monozigótica dicoriônica, mas isso não muda prognóstico.
A gestação gemelar é de maior risco quando uma placenta.
Gemelaridade:
Qual o nome do sinal indicado?
Quando posso encontrá-lo?
Sinal do Lambda ou Y
Compatível com gemelaridade DICORIÔNICA, ou seja, 2 placentas diferentes.
Quando posso encontrá-lo?
USGTV entre 11-14 semanas.
Gemelaridade:
Qual o nome do sinal indicado?
Quando posso encontrá-lo?
Sinal do T:
Compatível com gemelaridade MONOCORIÔNICA diamniótica, ou seja, 1 placenta para os gêmeos e 2 vesículas amnióticas diferentes.
Quando posso encontrá-lo?
USGTV entre 11-14 semanas.
Gemelaridade:
Quando posso fazer o diagnóstico de Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)?
Quando do peso estimado entre os gêmeos é >= 20%.
Gemelaridade:
Há indicação de prevenção de parto prematuro?
NÃO, cuidado com pegadinha de prova! Cai muito!
Gemelaridade por si só não é indicação de Progesterona Vaginal ou Cerclagem.
Gemelaridade:
Quando está indicada a interrupção da gestação?
- Dicoriônica
- Monocoriônica
Quando interromper se morte fetal única?
Quando está indicada a interrupção da gestação?
1. Dicoriônicas: 38 semanas
2. Monocoriônicas: 36 semanas
- 34 para monoamióticas em algumas referências
OBS: já caiu em questão mono mono = 32 semanas (cuidado com a referência da prova!)
Quando interromper se morte fetal única?
34 semanas
Gemelaridade:
Indicações ABSOLUTAS de Parto Cesáreo (9)
Feto pélvico é indicação absoluta?
Indicações ABSOLUTAS de Parto Cesáreo:
1. >= 3 fetos
2. Monozigóticos Monoamnióticos
3. Gêmeos Unidos
4. Síndrome de transfusão feto-fetal
5. Primeiro feto pélvico
6. Vitalidade comprometida
7. Diamnióticos com prematuridade extrema
8. Algumas anomalias congênitas
9. Peso estimado < 1,5 kg em viáveis (risco de tocotraumatismo)
Feto pélvico é indicação absoluta?
Apenas se o PRIMEIRO for pélvico, se for o segundo a tendência é ele virar com a saída do primeiro gêmeo.
Por que Gêmeos Monozigóticos Monoamnióticos são INDICAÇÃO ABSOLUTA de parto cesáreo?
Como é feito o acompanhamento desses gêmeos durante o pré-natal?
Pelo risco de enovelamento de cordões.
Como é feito o acompanhamento desses gêmeos durante o pré-natal?
USG obstétrica a cada 15 dias >= 16 semanas
- No final, pode ser indicado até controle semanal
Gemelaridade:
Síndrome da Transfusão Feto-Fetal:
Quando ocorre?
O que ocorre?
Qual o achado mais sensível para rastreamento?
Tratamento
Quando ocorre?
Gestação Monocoriônica Diamniótica
- 1 placenta
- 2 vesículas amnióticas
O que ocorre?
Presença de anastomoses arteriovenosas que levam a transfusão de sangue entre fetos:
Feto doador: oligodramnia e CIUR
Feto receptor: polidramnia e hidrópsia
Qual o achado mais sensível para rastreamento?
Diferença entre bolsas amnióticas
Tratamento:
a. leve = amniocentese seriada
- retira-se o excesso de líquido amniótico do receptor
b. grave = fotocoagulação com laser
Gemelaridade:
Perfusão arterial reversa do gemelar/ sequência TRAP:
O que ocorre?
Qual o grande risco para o gêmeo bomba?
Qual o grande risco para o gêmeo receptor?
O que ocorre?
Um gêmeo, chamado de BOMBA, irá bombear sangue para a sua circulação e para a circulação do outro, chamado de RECEPTOR ou feto ACÁRDICO.
Através de grandes anastomoses arteriovenosas.
Qual o grande risco para o gêmeo bomba?
Desenvolvimento de Insuficiência Cardíaca.
Qual o grande risco para o gêmeo receptor?
Malformações, pois o sangue que recebe tem baixa oxigenação.
Gemelaridade:
Anemia-Policitemia do Gemelar / Seq TAPS:
O que ocorre?
Como pode ser feito o rastreamento?
- Exame alterado do feto DOADOR
- Exame alterado do feto RECEPTOR
O que ocorre?
Pequenas anastomoses arteriovenosas entre os fetos geram diferença nos níveis de hemoglobina de ambos.
Como pode ser feito o rastreamento?
> 20 semanas faz-se USG com Doppler:
- Medida da Velocidade do Pico Sistólico da Artéria Cerebral Média (ACM)
Exame alterado do feto DOADOR:
Velocidade de pico sistólico de ACM > 1,5 MoM
- indicando ANEMIA
Exame alterado do feto RECEPTOR:
Velocidade de pico sistólico de ACM < 1 MoM do RECEPTOR
- indicando POLICITEMIA
OBS: MoM = múltiplos da mediana
Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR):
Qual o passo a passo para o diagnóstico? (4)
- quando posso fazer o diagnóstico DEFINITIVO?
Por que o marcador mais sensível é a Circunferência Abdominal do feto?
Qual o passo a passo para o diagnóstico?
1. Determinar IG correta
- preferência por USG de primeiro trimestre
- Rastreamento com medida de Altura Uterina:
- Entre18-30 semanas ela é concordante com a IG
- Se medida >= 3 cm menor que IG, investigar com: - USG obstétrica:
- Circunferência abdominal: marcador mais sensível
- Peso inferior ao percentil 10 para IG presume o diagnóstico - Diagnóstico DEFINITIVO:
- Apenas após o parto, quando diferenciamos CIUR do PIG
Por que o marcador mais sensível é a Circunferência Abdominal do feto?
Pois, quando insuficiência placentária / CIUR, o feto costuma consumir suas reservas de glicogênio hepático.
Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR):
Simétrico vs. Assimético:
- Qual a prevalência?
- Por que ocorre?
Simétrico / Tipo I (5-10% dos casos):
- Por que ocorre? Por agressão no início da gestação que afeta a HIPERPLASIA celular
Exemplos: trissomias, drogas (Propanolol), infecções de 1° trimestre
Assimétrico / Tipo II (> 80% dos casos):
- Por que ocorre? Por agressão em 2°/3° trimestres que afeta HIPERTROFIA celular
Exemplos: insuficiência placentária (HAS, DM com vasculopatia)
Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR):
Precoce vs. Tardio:
Definição
Qual o mais grave?
Qual o mais associado à Pré-Eclâmpsia?
Definição:
Precoce: < 32 semanas
Tardio: > 32 semanas
Qual o mais grave?
Precoce < 32 semanas
Qual o mais associado à Pré-Eclâmpsia?
Precoce < 32 semanas
Pré-natal:
USG obstétrica:
Qual o Índice de Líquido Amniótico (ILA) esperado?
Quais suas alterações principais?
Entre 8-18 cm
Quais suas alterações principais?
Se < 5 = oligodramnia
Se > 25 = polidramnia
Uma prova mais difícil pode cobrar:
ILA entre 5-7: líquido amniótico diminuído
ILA entre 19-25: líquido amniótico aumentado
Oligodramnia:
Como fazer o rastreamento?
Como fazer o diagnóstico?
Quais as principais etiologias? (5)
Como fazer o rastreamento?
Altura uterina ao exame físico abaixo do esperado.
Como fazer o diagnóstico? USG
- Índice de Líquido Amniótico (ILA) < 5 cm ou
- Maior bolsão vertical < 2 cm
OBS: Prefere-se análise do maior bolsão vertical
Quais as principais etiologias?
1. Insuficiência placentária
2. RUPREME
3. Malformações urinárias (grave e precoce)
4. iECA
5. Indometacina
Polidramnia:
Definição
Diagnóstico
Qual a principal causa? E em segundo lugar?
Definição:
Líquido amniótico > 1500-2000 ml.
Diagnóstico:
1. Índice de Líquido Amniótico (ILA) > 25 ou
2. Maior bolsão vertical > 8 cm.
Qual a principal causa?
Idiopática: corresponde a 50-60% dos casos.
Qual principal patologia associada?
DM2 ou DMG: corresponde a 20% dos casos.
Dopplerfluxometria:
Como fazer a avaliação da CIRCULAÇÃO MATERNA?
Qual a resistência e o fluxo sanguíneo esperados?
Qual a alteração compatível com risco de pré-eclâmpsia e CIUR?
Como fazer a avaliação da CIRCULAÇÃO MATERNA?
Através do fluxo das artérias UTERINAS.
Qual a resistência e o fluxo sanguíneo esperados?
Resistência: baixa
Fluxo sanguíneo: alto
Qual a alteração compatível com risco de pré-eclâmpsia e CIUR?
Persistência da Incisura bilateral ou protodiastólica APÓS 26 semanas de gestação.
Dopplerfluxometria:
Como fazer a avaliação da CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA ?
Qual a resistência e o fluxo sanguíneo esperados?
Qual a alteração compatível com insuficiência placentária?
Como fazer a avaliação da CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA ?
Através do fluxo das artérias UMBILICAIS.
Qual a resistência e o fluxo sanguíneo esperados?
Resistência: baixa
Fluxo sanguíneo: alto
Qual a alteração compatível com insuficiência placentária?
a. aumento da resistência (queda da diástole, que se aproxima do eixo zero)
b. diástole 0 = RISCO de necessidade de parto
c. diástole reversa = PARTO IMEDIATO
Dopplerfluxometria de Artérias UMBILICAIS:
Qual a alteração visualizada?
O que pode significar?
Qual a conduta?
Qual a alteração visualizada?
Diástole zero, em relação ao eixo Y.
O que pode significar?
Alta resistência arterial, baixo fluxo sanguíneo e insuficiência placentária.
Qual a conduta?
ATENÇÃO, risco de necessidade de resolução da gestação.
Dopplerfluxometria de Artérias UMBILICAIS:
Qual a alteração visualizada?
O que pode significar?
Qual a conduta?
Qual a alteração visualizada?
Diástole reversa, negativa em relação ao eixo Y.
O que pode significar?
Alta resistência arterial, baixo fluxo sanguíneo e insuficiência placentária GRAVE.
Qual a conduta?
Parto imediato.
Dopplerfluxometria:
Como fazer a avaliação da CIRCULAÇÃO FETAL ?
Qual a resistência e o fluxo sanguíneo esperados?
Qual a alteração compatível com insuficiência placentária?
- Por que ocorre?
- Quais os órgãos nobres do feto? (3)
Como fazer a avaliação da CIRCULAÇÃO FETAL ?
Através da Artéria Cerebral Média (ACM)
Qual a resistência e o fluxo sanguíneo esperados?
Resistência: alta
Fluxo sanguíneo: baixo
Qual a alteração compatível com insuficiência placentária?
CENTRALIZAÇÃO FETAL:
Sístole/Diástole artéria umbilical | S/D ACM >= 1
Por que ocorre?
Pois se insuficiência placentária o feto direciona o sangue para seus órgãos nobres, diminuindo a resistência arterial neles.
Quais os órgãos nobres do feto?
a. Cérebro
b. Coração
c. Suprarrenal
Dopplerfluxometria de Artéria Cerebral Média (ACM):
Centralização fetal é sempre indicação de parto?
Centralização fetal é sempre indicação de parto?
- cuidado com divergências na literatura, mas:
> = 32 semanas: no geral sim
(embora na prática ocorra diferente)
< 32 semanas: indica-se a avaliação do DUCTO VENOSO, ou seja, do Doppler Venoso
Doppler de DUCTO VENOSO:
Quando está indicado?
Para que serve?
O que devo avaliar?
Qual a conduta perante os resultados?
Quando está indicada?
Quando centralização fetal em < 32 semanas.
Para que serve?
Para a avaliação da função cardíaca fetal:
NORMAL: Onda A positiva
ANORMAL: Onda A negativa (Insuficiência Cardíaca)
Qual a conduta perante os resultados?
- Doppler alterado, significa que há sinais de IC: PARTO
- Doppler normal: corticoide para maturação pulmonar, pois paciente pode piorar
Cardiotocografia (MAP):
Para que serve? (3)
Como deve ser feita?
Deve ser feita de rotina?
Para que serve?
- faz parte da avaliação do bem-estar fetal
1. Avaliação de BCFs
2. Avaliação da contração uterina
3. Avaliação da movimentação fetal
Como deve ser feita?
- Período de 20-40 minutos
- Decúbito Lateral Esquerdo ou Posição de Fowler
- Evitar que paciente esteja em jejum
Deve ser feita de rotina?
NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO, pois já se comprovou estar associada a aumento de cesareanas e intervenções desnecessárias pelo grande número de falsos-positivos.
Cardiotocografia - Avaliação dos BCFs:
O que esperamos de …?
1. Linha de base da Frequência Cardíaca
2. Variabilidade dos batimentos
- o que significa variabilidade mínima?
- o que significa variabilidade ausente?
- Linha de base da Frequência Cardíaca:
Esperamos que esteja entre 110-160 bpm - Variabilidade dos batimentos:
Ou seja, diferença entre maior e menor frequência cardíaca, desconsiderando-se acelerações e desacelerações.
NORMAL: entre 6-25 bpm
AUMENTADA: > 25 bpm
MÍNIMA: <= 5 bpm
AUSENTE: zero
- o que significa variabilidade mínima?
Pode significar SOFRIMENTO FETAL ou não.
Exemplos: sono, jejum materno, medicações. - o que significa variabilidade ausente?
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA fetal.
LEGENDA FOTO:
Linha A = Frequência Cardíaca, com linha de base em torno de 130 bpm e boa variabilidade
Cardiotocografia - Avaliação dos BCFs:
DESACELERAÇÕES:
Quais são?
O que significam?
Quais indicam interrupção da gestação?
DIP I (Precoce) = compressão de polo cefálico
- coincide com a contração
DIP II (Tardia) = pode significar asfixia
- logo após a contração
DIP III (Mista) = compressão de cordão umbilical
- variável em relação à contração, não há relação direta
- pode ser normal ou patológico
Cardiotocografia - Avaliação dos BCFs:
Quando considero CATEGORIA III? (3)
Qual a conduta inicial?
Qual a conduta se refratariedade?
Quando considero CATEGORIA III?
Ou seja, exame de alto risco:
- Ausência de variabilidade
- ou padrão Sinusoidal - DIP II ou DIP III recorrentes
- Bradicardia
Qual a conduta inicial?
1. O2
2. Decúbito Lateral Esquerdo
3. Suspender ocitocina se estiver em uso
4. Corrigir queda de Pressão Arterial se houver
Qual a conduta se refratariedade?
PARTO por via mais rápida
O Motor do PARTO:
O que é o tríplice gradiente descendente?
Frequência | Duração | Pressão das contrações
- nas Fase de Dilatação vs. Fase de Expulsão
O que é o tríplice gradiente descendente?
É o sentido da propagação, da intensidade e da duração da contração uterina.
Do fundo uterino para a porção mais distal, para expulsão do RN.
Fase de Dilatação:
2 a 3 contrações / 10 minutos
- 30 a 40 segundos
- 30 a 40 mmHg de pressão
Fase de Expulsão:
5 contrações / 10 minutos
- 60 a 80 segundos
- 50 a 60 mmHg de pressão
Períodos Clínicos do Parto:
Fase Expulsiva:
Definição
Como estão as contrações?
Qual a duração máxima tolerada (MS-2022)?
Como fazer a ausculta intermitente?
Quais as condutas ativas que podem ser tomadas?
Definição: fase que tem:
- início: dilatação total
- final: expulsão do feto
Como estão as contrações?
cerca de 5 em 10 minutos de 50-60 segundos
Qual a duração máxima tolerada (MS-2022)?
Primíparas: até 3 h ou 4h se analgesia
Multíparas: até 2h ou 3h se analgesia
Como fazer a ausculta intermitente?
15 minutos = baixo risco
5 minutos = alto risco ou todos
- antes, durante e após a contração
Quais as condutas ativas que podem ser tomadas?
1. Epsiotomia seletiva
- médio-lateral é a mais comum
2. Manobra de Ritgen (FOTO)
- proteção ativa do períneo, evitando desprendimento rápido
3. Auxílio no desprendimento dos ombros
Distócia de ombros:
Definição
Qual o maior fator de risco?
Conduta (2)
Se refratários (6)
Definição: falha na liberação do ombro fetal, APÓS 60 segundos do desprendimento do pólo cefálico.
Emergência obstétrica.
Qual o maior fator de risco? DMG
Mesmo que feto não seja macrossômico, pois há aumento no depósito de gordura nos ombros.
Conduta:
Qual a primeira conduta? Chamar ajuda.
1. Manobra de McRoberts
- Movimento de hiperflexão e abdução das coxas maternas
2. Pressão suprapúbica (auxiliar) simultânea
Quais as manobras se refratariedade? (para ouvir falar)
1. Rubin II
2. Woods
3. Retirada do ombro posterior
4. Jacquemeier
5. Manobra de Gaskin
6. Zavanelli: empurra de volta e PC
Qual a manobra?
Qual a sua principal indicação?
Qual a manobra?
Manobra de Gaskin
Qual a sua principal indicação?
Distócia de ombros refratária a manobras iniciais
Qual o diagnóstico do Partograma?
Qual a principal etiologia?
FASE ATIVA PROLONGADA (distócia funcional primária)
- dilatação < 1 cm por hora
- principal etiologia: MOTOR (distúrbio nas contrações)
Qual o diagnóstico do Partograma?
Qual a principal etiologia?
PARADA DA DILATAÇÃO SECUNDÁRIA
- dilatação mantida por 2 horas
- principal etiologia: Desproporção cefalo-pélvica (DCP)
Qual o diagnóstico do Partograma?
Qual a principal etiologia?
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
- qual a principal hipótese?
a. pode ser Desproporção cefalo-pélvica (DCP)
b. pode ser distócia de rotação, como assinclitismos
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RUPREME):
Se dúvida diagnóstica:
Exames auxiliares a serem solicitados:
Quais os mais utilizados? (4)
- USG é um bom método para avaliação?
Quais os melhores métodos? (2)
Quais os mais utilizados?
1. Teste do pH vaginal > 6-6,5
2. Teste da cristalização em samambaia (FOTO)
3. Ultrassonografia
4. Teste do fenol (laranja > vermelho)
USG é um bom método para avaliação?
Não, apresenta baixa sensibilidade e baixa especificidade
Quais os melhores métodos?
- alta sensibilidade e alta especificidade, mas caros:
5. AmniSure (PAMG-1)
6. Actim PROM (IGFBP)
Mecanismo de Parto:
Apresentação cefálica:
Definição
Quais os tempos principais? (4)
Quais os tempos acessórios? (4)
Definição:
Movimentos involuntários para passagem do feto pela pelve materna durante o parto.
Quais os tempos principais?
1. Insinuação
2. Descida
3. Desprendimento
4. Restituição
Quais os tempos acessórios?
1. Flexão
2. Rotação
3. Deflexão (extensão da cabeça)
4. Desprendimento dos ombros
Mecanismo de Parto:
Como se associam os tempos principais e acessórios?
- Insinuação: insinua FLETINDO
- Descida: desce RODANDO (rotação interna)
- em direção ao OP pelo menor caminho possível - Desprendimento: desprende DEFLETINDO
- Restituição: desprendimento dos ombros
- rotação externa para a posição original
Mecanismo de Parto:
Qual a definição de insinuação?
Como podemos avaliar se feto está insinuado?
Por que a flexão da cabeça é importante?
Qual a definição de insinuação?
Passagem pelo estreito superior da pelve do diâmetro biparietal do feto.
- Plano 0 de De Lee ou Plano 3 de Hodge ao toque
Como podemos avaliar se feto está insinuado?
4° manobra de Leopold
Por que a flexão da cabeça é importante?
A flexão diminui o maior diâmetro da cabeça de 12 cm para 9,5 cm e facilita a passagem
Parto - Apresentação pélvica:
Quais as manobras para liberação dos ombros? (5)
Manobras para liberação dos ombros:
1. MANOBRA DE BRACHT (FOTO)
2. Desprendimento in situ
3. Lovset / Rojas: rotação para inversão dos ombros anterior e posterior
Mais grosseiras em quadros refratários:
4. Deventer-Muller: movimentos anteriores e posteriores
5. Manobra de Pajot
Qual a manobra apresentada na figura?
Qual sua principal indicação?
Qual a manobra apresentada na figura?
MANOBRA DE BRACHT
Qual sua principal indicação?
Para desprendimento dos ombros ou da cabeça no parto pélvico.
Parto - Apresentação pélvica:
Quais as manobras para Cabeça Derradeira? (4)
Manobras da cabeça derradeira:
1. Manobra de Bracht
2. Manobra de Liverpool
3. Fórcipe de Piper (FOTO)
- P Piper = P de pélvico
4. Manobra de Mauriceau
Cesariana:
Definição
Qual a incisão preferencial?
Posso realizar a cesariana à pedido?
Definição:
Retirada do feto por laparotomia e histerotomia.
Qual a incisão preferencial?
Incisão de Pfannenstiel (3 cm acima da sínfise púbica).
FOTO.
E a cesariana à pedido?
Pode ser feita A PARTIR DE 39 SEMANAS, mas deve ser orientada sobre vantagens do PV e possíveis complicações do PC.
Trajeto Duro de Parto:
Definição e menor diâmetro:
1. Estreito Superior
2. Estreito Médio
3. Estreito Inferior
Qual o local mais comum de parada da descida por DCP?
- Estreito superior:
Sínfise púbica ao promontório: cerca de 10,5 cm no menor diâmetro - Estreito médio:
Diâmetro biespinha ciática: cerca de 10,5 cm no menor diâmetro - Estreito inferior:
Do pube ao cóccix: cerca de 11 cm no menor diâmetro
Qual o local mais comum de parada da descida por DCP?
O estreito MÉDIO da pelve materna.
Trajeto Duro de Parto:
Como medir o diâmetro do Estreito Superior?
- Conjugata diagonalis
- Conjugata obstétrica
Estreito superior:
Sínfise púbica ao promontório
Como medir o diâmetro do Estreito Superior?
Pela conjugata diagonalis, pois a obstétrica ou vera não pode ser medida ao toque vaginal.
Sabe-se que para determinar a obstétrica subtrai-se 1,5 cm da diagonalis.
Conjugata diagonalis: cerca de 12 cm
- borda inferior da sínfise púbica até o promontório
Conjugata obstétrica: cerca de +- 10,5 cm
- diagonalis +- 1,5 cm
Morfologia da pelve materna:
Ginecoide | Androide | Antropoide | Platipeloide:
Quais as principais características?
- GINECOIDE: MELHOR prognóstico
- Estreito superior arredondado
- Espinhas ciáticas não proeminentes
- ANDROIDE: PIOR prognóstico
- Estreito superior triangular
- Espinhas ciáticas proeminentes
- ANTROPOIDE: aumento de POSTERIOR e DIRETAS
- Estreito superior elíptico
- Diâmetro transverso diminuído
- PLATIPELOIDE: insinuação em TRANSVERSA
- Estreito superior ovalado
- Diâmetro transverso amplo
Estática Fetal:
Qual a relação apresentada na figura?
APRESENTAÇÃO:
- região fetal que ocupa área do estreito SUPERIOR e nele vai se insinuar
- o que se apresenta no toque vaginal
- Cefálica
- Pélvica
- Córmica: indicação absoluta de PC
Estática Fetal:
Qual a relação apresentada na figura?
SITUAÇÃO:
- relação entre maior eixo fetal com maior eixo materno
- Longitudinal: maior parte até o final da gestação
- Transversa
- Oblíqua
Estática Fetal:
POSIÇÃO:
Definição
POSIÇÃO:
relação do dorso do RN e útero materno
- Direita
- Esquerda
Estática Fetal:
ATITUDE:
Definição
Quais as apresentadas na figura?
Qual a de melhor prognóstico?
Definição: relação do feto com ele mesmo
Quais as apresentadas na figura?
Na Apresentação Pélvica:
1. Pelvipododálica / Completa (LETRA B): pernas dobradas, também sentidas ao toque
2. Pélvica simples / incompleta (LETRA A): pernas para cima
Qual a de melhor prognóstico?
Apesar da área maior, a pelivipododálica ou completa é a de melhor prognóstico.
Estática Fetal:
Qual a relação apresentada na figura?
- o que sinto ao toque?
ATITUDE: relação do feto com ele mesmo, em apresentação cefálica e eixo ANTEROPOSTERIOR.
Flexão = LAMBDA ao toque
- linha sagital
- diâmetro suboccipitobregmático: 9,5 cm
Deflexão de primeiro grau = BREGMA ao toque
- linha sagito-metópica
Deflexão de segundo grau = Nariz (glabela ao toque)
- linha metópica
Deflexão de terceiro grau = M (mento ao toque)
- linha facial
Estática Fetal:
ATITUDE:
Eixo LATEROLATERAL:
Qual a definição de Assinclitismo?
Quais os tipos? (2)
Sinclitismo: cabeça reta
- sutura sagital aponta para canal de parto
Assinclitismo: lateralização da cabeça
1. NAGELE: Anterior:
Sutura sagital aponta para o sacro e região mais externa da cebeça do feto é anterior.
- LITZMANN: Posterior:
Sutura sagital aponta para o pube e região mais externa da cebeça do feto é posterior.
Planos de DeLee:
Para que utilizamos?
Quando considero feto insinuado?
Para que utilizamos?
Para definir a ALTURA da apresentação fetal.
Quando considero feto insinuado?
Quando em Plano ZERO de DeLee.
OBS: é equivalente ao plano 3 de Hodge (antigo)
Estática Fetal:
Quais os pontos de referência do feto para determinação das variedades de posição? (3)
- BREGMA: fontanela ANTERIOR (losango)
- LAMBDA: fontanela POSTERIOR (triangular)
- Sutura Sagital: conecta ambas as fontanelas
Estática Fetal:
Variedades de Posição:
- Quais são as diretas?
- Qual a mais comum em que o feto se insinua?
- Qual a mais comum para expulsão e nascimento?
Quais as variedades de posição diretas?
OP e OS
Qual a mais comum em que o feto se insinua?
OEA
Qual a mais comum para expulsão e nascimento?
OP
Fórcipes:
Qual a pegada ideal?
Quais as principais indicações? (5)
Quais as principais indicações profiláticas?
Qual a pegada ideal?
Biparietomalomentoniana
Quais as principais indicações?
1. Sofrimento fetal agudo
2. Descolamento Prematuro de Placenta
3. Distocia de rotação
4. Exaustão materna
5. Período expulsivo prolongado
Quais as principais indicações profiláticas?
1. Cardiopatias
2. Pneumopatias
- ou seja, doenças que possam descompensar durante o trabalho de parto
Qual o tipo de fórcipes?
Para que é utilizado?
Qual sua principal limitação?
Qual o tipo de fórcipes?
Fórcipes de Simpson
Para que é utilizado?
Para a maioria das apresentações.
Utilizado muitas vezes como de alívio.
Qual sua principal limitação?
Posições transversas e assinclitismos.
Quando há: indicar F. de Kielland.
Qual o tipo de fórcipes?
Qual sua principal vantagem?
Para que é utilizado?
Qual o tipo de fórcipes?
Fórcipes de Kielland
Qual sua principal vantagem?
Bom para ROTAÇÃO.
Para que é utilizado?
1. Posições transversas
2. Assinclitismo
Qual o tipo de fórcipes?
Para que é utilizado?
Qual o tipo de fórcipes?
Fórcipes de Piper = Pélvico
Para que é utilizado?
Parto pélvico, quando Cabeça Derradeira
Qual o tipo de fórcipes?
Qual sua principal vantagem?
Qual o tipo de fórcipes?
Fórcipes de Luikart
Qual sua principal vantagem?
Por não possuir fenestra, distribui melhor a pressão.
Puerpério Fisiológico:
Como ocorre a redução do volume uterino?
Como ocorre o fechamento do colo uterino?
Como ocorre a evolução dos lóquios?
Como ocorre a redução do volume uterino?
a. Pós-parto: a nível da cicatriz umbilical
b. 10 dias: intrapélvico (redução de 1cm/dia)
c. 4 semanas: pré-gravídico
Como ocorre o fechamento do colo uterino?
a. 2 dias após o parto: até 2 dedos
b. 1 semana: fechado
- pós PV: Orifício externo adquire aspecto de fenda
Como ocorre a evolução dos lóquios?
a. 3-4 dias: rubros
b. 2° semana: serosos
c. > 10 dias: alvos
Mastite Puerperal:
Quando costuma ocorrer?
Fatores de risco (4)
Qual o agente principal?
Quadro clínico
Quando costuma ocorrer?
Entre 2-5 semanas após o parto.
Fatores de risco:
Ingurgitamento | Fissuras | Primiparidade | Episódio anterior
Qual o agente principal?
S. aureus
Diagnóstico: Clínico
1. Mastalgia, calor, rubor
2. Febre alta
3. Turgência mamária
USG de mama:
Qual o diagnóstico?
Qual a conduta?
Qual o diagnóstico?
Acesso mamário
(gostam de cobrar em prova a USG)
Qual a conduta?
1. Drenagem cirúrgica
2. Manter ATB
Episiotomia:
Quais são os dois tipos?
- quais suas características?
Qual a de escolha na maioria dos casos?
Está recomendada antibioticoprofilaxia?
- Mediana: lesa menos músculo, menor sangramento, menos dor;
-maior chance de lesão do reto - Médio-lateral: menor chance de lesão do reto; mas mais dor, lesão muscular e sangramento.
- DE ESCOLHA NA MAIORIA.
Está recomendada antibioticoprofilaxia?
Não.
Penfigoide gestacional:
Definição
Por que ocorre?
Definição:
Erupção vesicobolhosa AUTOIMUNE.
Por que ocorre?
Anticorpos anti IgG atacam a zona da membrana basal da epiderme
Manobras de Leopold:
Quais são? (4)
O que buscam determinar?
(A) PRIMEIRA: O FUNDO uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. SITUAÇÃO.
(B) SEGUNDA: Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde ao DORSO FETAL e quais as extremidades. POSIÇÃO.
(C) A área acima da sínfise púbica é palpada. APRESENTAÇÃO.
(D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe. INSINUAÇÃO.
Manobra de Hamilton:
Definição
Para que é utilizada?
Massagem bimanual uterina utilizada em casos de atonia uterina.
1 mão: compressão de fundo uterino
1 mão: via vaginal, fechada, comprimindo parede anterior
