Obstetrícia Flashcards
Tipos de abortamentos com colo aberto
Incompleto - esvaziamento
Inevitável- esvaziamento
Infectado - esvaziamento + ATB
Tipos de abortamentos com colo fechado
Completo - orientar
Ameaça - repouso
Retido - esvaziamento
Como realizar o esvaziamento uterino após um aborto
< 12s(precoce): AMIU ou curetagem
> 12s (tardio): SEM feto: curetagem/ COM feto: misoprostol + curetagem
Quais são os abortamentos provocados permitidos por lei
Anencefalia: + 12s
Risco materno: qualquer momento
Estupro: até 20s, sem laudo ou BO
Principal causa de abortamento esporádico
Trissomia do 16
Principais causas de abortamentos habituais
> 3 abortos
Incomp. Istmo cervical
SAF
Insuf. De corpo lúteo
Características da incompetência istmo cervical
Aborto tardio > 12s
Colo curto
Dilatação INDOLOR
Feto vivo e normal
Tto: cerclagem (Mc Donald) entre 12 e 16s
Características da SAF
Colo normal Pode ter LES Anticorpos + (anticoagulante lupico, anti-B2-glicoproteina, anti-cardiolipina) Tromboses Feto morto
Tto: AAS+ heparina
Características da insuficiência de corpo lúteo
Aborto precoce < 12s
Baixa progesterona
Colo normal
Tto: progesterona vaginal até fim do 1 trimestre
Características da Mola completa
Não há embrião
20% malignização
Apenas genes paternos
Diploide
Características da Mola Parcial
Forma tecido fetal
5% de malignização
Triploide
Clínica da mola hidatiforme
Sangramento de repetição Eliminação em suco de ameixa Vesículas cacho de uva Aumento do útero Hiperêmese Aumento do B-HCG Hipertiroidismo
USG característico da mola
Flocos de neve ou cachos de uva
Tratamento da mola
Esvaziamento uterino (aspiração a vácuo) + histopatologico
Histerectomia: se prole definida e > 40a
Controle de cura da mola
B-HCG semanalmente até 3 negativos
Após - mensal até 6 meses negativos
Orientar contracepção (exceto DIU)
Fatores que sugerem malignização da mola
Aumento B-HCG em 3 dosagens
4 dosagens em platô
6 meses ainda positivo
Presença de metástase (pulmonar, vaginal)
Malignização = quimioterapia
Clínica da gravidez ectopica
Atraso menstrual com dor
B-HCG > 1.500 + USG com útero vazio
Localização mais comum da gravidez ectopica
Região AMPULAR da tuba uterina
Tratamento expectante da gravidez ectopica
Se for ectopica íntegra e B-HCG declinante
Dosar B-HCG semanalmente
Tratamento medicamentoso da gravidez ectopica
Se ectopica integra + sem BCF + massa < 3,5cm + B-HCG < 5.000
Metotrexato
B-HCG deve decair, se não, pode tentar Metotrexato por até 3x
Tratamento cirúrgico conservador da gravidez ectopica
Se ectopica integra + desejo reprodutivo
Salpingostomia laparoscópica
Tratamento cirúrgico radical da gravidez ectopica
Ectopica rota
Salpingectomia (laparoscopia se estável / laparotomia se instável)
Características da incompatibilidade ABO
Não exige exposição prévia
Confere proteção parcial a Rh
Não há profilaxia
Icterícia neonatal benigna
Fatores para haver sensibilização materna na doença hemolítica perinatal
Mãe Rh - (DU -)
Pai Rh +
Feto Rh +
Mãe Rh - (DU +) não sensibiliza
Conduta na doença hemolítica perinatal de acordo com a positividade do Coombs indireto
Se -: repetir mensalmente
Se +: < 1:8 seguimento mensal/ > 1:16 investigação de anemia
Investigação de anemia fetal na doença hemolítica perinatal
Doppler de cerebral média: se Vmax do pico sistólico > 1,5 = cordocentese
Cordocentese: padrão ouro/ diagnóstico e tratamento (+ riscos)
Se + 34s com anemia = parto
Indicações de imunoglobulina na prevenção da doença hemolítica perinatal
Só com coombs indireto negativo
Em um sangramento materno, num exame invasivo, no parto
Fazer com 28s e se após parto criança Rh + fazer de novo
Como avaliar o sucesso da imunoprofilaxia na doença hemolítica perinatal
O Coombs indireto deve positivar
Teste de Kleihauer negativo
Fatores de risco para DPP
Trauma, Anos > 35, Corioamnionite, Drogas (cocaína, tabagismo), Polidramnia (gemelar), PRESSÃO ALTA
“Tá Co DPP”
Clínica da DPP
Dor, taquissistolia, hipertonia (útero lenhoso), SFA
Se houver sangramento é escuro e com coágulo
Diagnóstico de DPP
CLÍNICO
Não fazer USG
Conduta na DPP
Feto vivo: via + rápida (cesárea)
Morto: parto mais seguro para mãe, geralmente vaginal
Fazer sempre amniotomia
Conduta no útero de Couvelaire - complicação da DPP
É a atonia uterina
1- massagem uterina + ocitocina
2- sutura B-Lynch
3- ligadura a. hipogástrica/ uterina
4- Histerectomia
Definição de Síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária causando amenorréia devido a isquemia por muita perda sanguínea
Quando confirmar placenta prévia
Somente após 28 SEMANAS
Clínica da placenta prévia
sangramento Progressivo, Repetição, Espontâneo, Vermelho vivo, Indolor, Ausência de hipertonia e sfa
“PREVIA”
Fatores de risco para placenta prévia
Idade > 35a, tabagismo, gemelar, endometrite, multiparidade, CICATRIZ UTERINA
Diagnóstico da placenta prévia
Clínico
mas o USG é obrigatório (transvaginal)
Não realizar toque, passar especulo
Conduta na placenta prévia
A termo: parto
Prematuro: sangramento intenso - parto// leve ou moderado - conservador
A via de parto geralmente é cesárea.
Indicação absoluta na placenta prévia total
Diagnóstico pré-natal, classificação e conduta do acretismo placentário
Pré-natal: USG ou RNM
Acreta (endométrio): pode tentar conservador, mas o padrão é histerectomia
Increta (invade miometrio): histerectomia
Percreta (penetra a serosa): histerectomia
Como diferenciar placenta prévia de rotura de seio marginal
Pelo USG, que na rotura de seio marginal vai vir NORMAL
Clínica muito parecida
Diagnóstico e conduta na rotura de seio marginal
Diag: definitivo - histopatologico
Conduta: sangramento discreto, bom prognóstico, parto vaginal
Característica e definição de rotura de vasa prévia
Única hemorragia de origem fetal
Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre o feto e o colo
Clínica e conduta da rotura de vasa prévia
Sangramento vaginal após a amniorrexe + SFA
Cesárea urgente!
O que é a clínica e sinais da Síndrome de Bandl-Frommel e sua conduta
Iminência da rotura uterina
Bandl: anel separando corpo do útero
Frommel: lig. redondos distendidos
Conduta: Cesárea
Qual a clínica, sinais e conduta de um rotura uterina consumada
Dor lancinante seguida de período de acalmia, com fácil palpação de partes fetais
Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal
Sinal de Clark: crepitações abdominais (enfisema subcutâneo)
Conduta: histerectomia ou histerorrafia
Características da HAS crônica na gravidez
> 35 anos Multigesta HAS antes da 20s Proteinúria ou não Calciúria > 100mg/24h Persiste no puerpério
Características da pré-eclâmpsia
< 18a e > 35a Primigesta HAS após 20s Proteinúria após 20s Calciúria < 100mg/24h Melhora até 12s pós parto
*TABAGISMO é fator protetor
Diagnóstico de pré-eclâmpsia
PA > 140x90 + proteinúria > 300mg/24h OU UA/UC > 0,3 OU + no EAS
Diagnóstico de pré-eclâmpsia sem proteinúria
Apenas se HAS > 20s + plaquetas < 100.000 ou Cr > 1,1 ou edema agudo de pulmão ou 2x TGO/TGP ou sintomas cerebrais ou visuais
*se HAS > 20s, SEM proteinúria e SEM alterações: HAS gestacional (tem que melhorar no puerpério)
Definição de pré-eclâmpsia grave
PAS > 160 ou PAD > 110
Edema AP, oligúria, Cr > 1,3
HELLP (LDH > 600/ Bi > 1,2/ esquizocitos/ TGO > 70/ Plaqu < 100.000)
Iminência de eclâmpsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia
Anti-hipertensivos e suas indicações na pré-eclâmpsia
Só fazer caso PA > 160x110
Crise: Hidralazina IV, Labetalol IV, Nifedipino VO
Manutenção: Metildopa VO, Hidralazina VO, Pindolol VO
Medicação de escolha e esquema posológico na pré-eclâmpsia grave, iminência de eclampsia e eclampsia
Sulfato de Mg
Pritchard: A: 4g IV + 10g IM/ M: 5g IM 4/4h
Zuspan: A: 4g IV/ M: 1-2g/h IV BI
Avaliação de risco de intoxicação e intoxicação por Sulfato de Mg
Risco de intoxicação: reflexo patelar, FR e diurese diminuída (ajustar a dose)
Intoxicação: reflexo patelar ausente, FR < 16 - suspender Mg e aplicar gluconato de Ca
Indicações de interrupção da gestação na pré-eclâmpsia
Leve: expectante até o termo
Grave: > 34s: parto/ < 34s: avaliar bem estar para corticoide e após parto.
Via de parto pode ser vaginal
Parto só após estabilização materna
Características da esteatose hepática aguda da gestação
3 trimestre, náuseas, vômitos, dor em HCD, icterícia;
Aumento de BD, TGO, TGP, Cr, leucocitose, hipoglicemia, hipofibrogenemia, hiperuricemia;
Parto + estabilização.
- hepatite é a maior causa de icterícia na gravidez!
Diagnóstico do Diabetes Gestacional ou Prévio no 1 trimestre
GJ 92 a 125 - DMG
GJ > 126 - DM prévio
G aleatória > 200 e sintomas - DM prévio
HbGlic > 6,5% - DM prévio
GJ < 92 = TOTG 75g (24 - 28s)
Diagnóstico de diabetes gestacional pelo TOTG
24-28s
GJ > 92
Após 1h > 180
Após 2h > 153
1 valor alterado confirma!
GJ > 126 ou após 2h > 200 = DM prévio
Mal formação mais específica do diabetes na gravidez
Síndrome da regressão caudal - DM prévio
DM gestacional não aumenta mal formações!!
Manobras para distocia de espáduas
1 linha:
McRoberts (hiperflexão das coxas com abdução)
Rubin I (pressão suprapubica)
2 linha:
Jacquemier (retirada com as mãos do ombro posterior)
Woods (giro 180)
Classificação de gestação gemelar
Mono x Dizigotica (ovo)
Mono x Dicoriônica (placenta)
Mono x Diamniótica (bolsa)
Toda DIZIGOTICA é DICORIÔNICA e DIAMNIÓTICA!
A MONOZIGÓTICA pode variar entre todas as formas, depende do dia da divisão!
Fatores de risco para gestação gemelar
História familiar, raça, idade - para gêmeos Dizigoticos
Técnica de fertilização- para gêmeos mono e dizigoticos
Sinais de USG, na corionicidade de uma gestação gemelar
Monocoriônica - sinal do T (parto +- 36s)
Dicoriônica- sinal do Y/ lambda (parto +- 38s)
O melhor USG é no início da gravidez
Características da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Complicação de uma gestação gemelar, MONOCORIÔNICA, com anastomose vascular placentária profunda!
Feto doador: pálido, OLIGODRAMNIA, CIUR;
Feto receptor: POLIDRAMNIA, hidropsia
Tto: Leves: amniocentese seriada/ Graves: fotocoagulação com laser.
Características da infecção urinária na gestante
Principal agente: E. coli
Bacteriuria assintomática (> 100.00 UFC) - TRATAR e urocultura de controle;
Cistite - mesmo tratamento e mesmo controle;
Pielonefrite - sempre internar e ATB IV
Indicador mais sensível no USG obstétrico para CIUR
Circunferência abdominal
Características do CIUR Simétrico
Tipo I Menos comum Agressão no INÍCIO da gravidez Relação CC/CA mantida Cromossomopatias, drogas, infecção de 1 trimestre
Características do CIUR Assimétrico
Tipo II 80% dos casos Agressão tardia (2,3 trimestre) Relação CC/CA aumentada Insuficiência placentária (HAS, DM)
*tipo III: Misto, intermediário, mais raro, assimetria precoce
Diagnóstico de oligodramnia pelo USG
ILA < 5cm ou Maior bolsão < 2cm
Características do Doppler de artéria UTERINA
Avalia circulação MATERNA
Se incisura protodiastolica bilateral presente em > 26sem = risco de CIUR e pré-eclampsia
Características do Doppler de artéria UMBILICAL
Avalia circulação PLACENTÁRIA
Normal: baixa resistência (alto fluxo)
Alterado: aumento da resistência, diástole 0 ou reversa
Características do Doppler de artéria cerebral média
Avalia circulação FETAL
Pedir se Doppler de umbilical alterado
Normal: alta resistência (baixo fluxo)
Avalia centralização fetal: Umbilical/Cerebral > 1
Características do Doppler de ducto venoso
Última alteração fetal a se observar
Indicado para fetos < 32s já CENTRALIZADOS
Onda A negativa = risco iminente de morte = parto
Tipos de VARIABILIDADE dos BCF na cardiotocografia
> 25: aumentada (atenção!) 6 a 25: moderada (ideal) < 5: mínimo (pior prognóstico) 0: ausente (pior prognóstico) Sinusoidal: anemia fetal
Características da desaceleração DIP I na cardiotocografia
Precoce, cefálica
Coincide com a contração
Compressão do polo cefálico
Fisiológico/ benigna
Características da desaceleração DIP II na cardiotocografia
Tardia
Após a contração
Asfixia = SFA
Pior prognóstico
Características da desaceleração DIP III na cardiotocografia
Variável, umbilical
Variável em relação a contração
Compressão umbilical
À princípio é benigna
Se: recuperação lenta/ sem retorno e linha de base/ bifásica (em W) = sinais de hipoxemia = SFA
Classificação por categorias das cardiotocografias pela OMS
I: 110 a 160bpm, variabilidade normal, sem DIP II ou III, aceleração presente ou ausente
II: fica entre I e III
III: sem variabilidade + DIP II recorrente ou DIP III recorrente
Critérios avaliados no Perfil Biofísico Fetal
Cardiotocografia Líquido amniótico VLA (USG Mov. Fetal (USG) Mov. Resp. Fetal (USG) Tônus fetal (USG)
Cardiotocografia é o 1 a alterar
LA último a alterar
Tipos de fórcipes mais comuns e suas indicações
Simpson: qualquer variedade (exceto transversa)
Piper: parto pélvico (cabeça derradeira)
Kielland: variedade transversa (rotação)
Condições para APLICAR o fórcipe
Ausência de colo Pelve proporcional Livre canal de parto Insinuação (De Lee 0) Conhecer variedade de posição Amniotomia Reto/ bexiga vazios
Características da endometrite
Fator de risco principal: cesárea
Polimicrobiana (> 10d: clamídia)
Profilaxia: ATB profilático
Tto: Clinda + Genta
Tríade de Bumm: útero amolecido + subinvoluido + doloroso
Características da mastite puerperal
Staphylococcus aureus
Causa: pega incorreta, fissuras
Mastalgia + flogose + febre
Manter amamentação, AINE e ATB (Cefa 1)
Abcesso: drenagem cirúrgica, posso manter amamentação
Características do abcesso subareolar recidivante
Fator de risco: TABAGISMO
Não está em aleitamento
Tto: ressecar o ducto e interromper tabagismo
Principais causas de hemorragia puerperal
4T Tônus: atonia uterina (maior causa) Trauma: laceração de canal do parto Tecido: restos placentários Trombo: coagulopatia
Conduta no sangramento puerperal por atonia uterina
1: massagem uterina (Manobra de Hamilton) + ocitocina (+- misoprostol)
2: rafia B-Lynch
3: Rafia vascular
4: Embolização de a. uterina
5: histerectomia
Profilaxia: 10U de ocitocina após expulsão fetal para todas
Manobras a se utilizar na inversão uterina aguda
1: Manobra de Taxe
2: Manobra de Huntington (cirúrgica)
Sinais de probabilidade de gravidez
Hegar: istmo amolecido Piskacek: assimetria uterina Nobile-Budin: preenchimento de fundo de saco Jacquemier: meato e vulva roxas Kluge: vagina roxa
Sinais de certeza de gravidez
Puzos: rechaço fetal
Movimentação: pelo médico
Ausculta: sonar 10/12s, Pinard 18/20s
Suplementos a se fazer na gestante
Ferro: 40/60mg, 20s até 3m pós parto (amamentação = até o final)
Ácido Fólico: 3m antes até 3m depois: 0,4mg
Filho anterior acometido ou anticonvulsivante: 4mg
Exames a se solicitar no 1 trimestre
Tipagem sanguínea, Rh, EAS, urocultura, HIV, VDRL, HBSAg, Toxoplasmose, Hemograma, Glicemia.
* Eletroforese de proteínas
TESTAR
Exames a se repetir no 3 trimestre de gestação
EAS, urocultura, HIV, VDRL, HBSAg, Hemograma, Glicemia
RESA
Conduta na gestante em caso de IgG e IgM + para toxoplasmose
> 16s: tratar sempre
< 16s: teste de avidez - Alta (> 60%): crônica/ Baixa (< 30%): aguda
Aguda e < 30s: Espiramicina 1g 8/8h e rastreio fetal (amniocentese).
Se infecção fetal (ou > 30s): Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folinico
Quando não realizar rastreio por GBS (Swab vaginal e retal 35-37s)
Urocultura + para GBS (em qualquer momento da gestação)
Filho anterior com sepse neonatal por GBS
Quando indicar profilaxia intraparto para GBS
Urocultura +
Filho anterior com sepse
Swab + (35-37s)
Sem Swab + fator de risco
Fator de risco: parto < 37s, febre intraparto, RPMO > 18h
Medicação para profilaxia intraparto de sepse por GBS
P. Cristalina 5M IV (A) + 2,5M IV 4/4h (M)
Opção: Ampicilina
Quando não será indicado fazer profilaxia para GBS
Cesárea eletiva (mesmo com Swab +)
Swab - (< 5s)
Sem Swab + sem fator de risco
Exames não invasivos indicados para aconselhamento genético
Rastreio
- USG biofísico (11-14s): TN (< 2,5mm), osso nasal, ducto venoso
- teste duplo (11-13s): HCG + PAPP-A
- teste triplo (> 15s): HCG + AlfaFP + estriol
- teste quádruplo ( > 15s): HCG + AlfaFP + estriol + inibina
- teste NIPT (> 10s): dosar DNA fetal na circulação materna
Não dão diagnóstico!!
Exames invasivos para aconselhamento genético
Quando rastreio + e dar diagnóstico
- biópsia de vilo (10-13s)
- amniocentese (> 14/16s)
- cordocentese ( > 18s) - mais riscos
Qual o melhor método para definir idade gestacional
USG (6-12s): CCN
Pontos de referência de cada apresentação fetal
Fletida/ occipital: lambda Defletida 1 grau: bregma 2 grau/ fronte: glabela 3 grau/ face: mento Pélvica: sacro Cormica: acromio
Tipos de assinclitismo
Posterior: sutura sagital próxima ao ouve (posterior desce primeiro)
Anterior: sutura sagital próxima ao sacro (anterior desce primeiro)
Tipos de bacias e suas características
Ginecoide: mais favorável e mais comum
Androide: mais distocia, triangular
Platipeloide: mais rara, achatada
Antropóide: maior diâmetro é anteroposterior
Definição de conjugata obstétrica
Conjugata diagonal - 1,5cm (relação de Smellie)
Conjugata diagonal: borda inferior da sínfise púbica ao promontório
Tempos de mecanismo do parto (principais e acessórios)
Principais: insinuação, descida, desprendimento, restituição
Acessórios: flexão, rotação interna, deflexão, desprendimento do ombro
Conduta na amniorrexe prematura
Corioamnionite?
Sim = parto, via vaginal!
Não = 24-34s: corticoide + ATB/ > 34s: parto + profilaxia GBS
- Sulfato de magnésio < 32s
Meios de indução do parto
Ocitocina: Bishop 9 (totalmente favorável)
Misoprostol: se Bishop desfavorável (não usar se cicatriz uterina)
Método de Krause: sonda Foley
Medicações para se fazer tocolise
Nifedipino
Indometacina (não usar > 32s)
B-agonista (+ efeitos colaterais)
Atosiban
Tipos de episiotomia
Mediana: menos lesão muscular, menos sangramento e dor, mais lesões esfincterianas
Medio-lateral: menos risco de rotura de 3 e 4, menos incontinência
