Obstetrícia Flashcards
Sintomas de presunção de gravidez
Náuseas e vômitos (5-6 sem)
Polaciúria (6 sem)
Sonolência, fadiga
Percepção materna de movimentos fetais (16-20 sem)
Sinais de presunção
Atraso menstrual (10-14 dias)
Alterações cutâneas: estrias, melasma gravídico (cloasma), linha nigra
Congestão de mastalgia (5 sem)
Alterações mamárias: tubérculos de Montgomery (8 sem), rede de Haller (16 sem), sinal de Hunter (20 sem)
Sinais de probabilidade de gravidez
Sinal de Hegar (ao toque bimanual)
Sinal de Osiander (pulsação da a. Vaginal)
Sinal de Piskacek (assimetria uterina)
Sinal de Hozapfel
Sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco)
Sinal de Jacquemier ou Chadwick (vulva e meato violáceos)
Sinal de Kluge (vagina violácea)
Regra de Goodel (mudança de consistência do colo)
(6 sem)
Aumento do volume uterino/ultrapassa limite intra-pélvico (12 sem)
Sinais de certeza
Ausculta de BCF: pinard (20 sem) / sonar (10-12 sem)
Percepção de movimento e partes fetais (18-20 sem)
Sinal de Puzos = rechaço fetal (14 sem)
Achados do US obstétrico e a correspondência nas semanas
Saco gestacional = 4 sem
Vesicular vitelina = 5 sem
Embrião ou BCF = 6-7 sem
Qual o parâmetro utilizado para definir IG no US do primeiro trimestre?
Comprimento cabeça-nádega (CCN)
Qual o limite discriminatório do valor de beta-hCG para identificação do saco gestacional ao US? E qual o diagnóstico deve ser levantado?
1500 mUI/mL
Gestação ectópica
Modificações osteomusculares da gravidez
Lordose lombar
Marcha asserira
Frouxidão articular, principalmente pélvica (efeito progesterona)
Modificações respiratórias na gestação
Aumento da ventilação minuto, da PaO2 arterial, do consumo de O2
Diminuição da capacidade residual funcional, da PaCO2, do bicarbonato sérico (mesmo com pouca alcalose resp compensada)
Dispneia fisiológica (progesterona e hiperventilação)
Alcalose respiratória compensada
Modificações cardiovasculares na gestação
Aumento do débito cardíaco (40-50%) e da FC (10-15 bpm)
Diminuição da resistência vascular e da PA (10-15 mmHg, principalmente na PAS), do retorno venoso, da pressão capilar coloidosmótica/oncotica (causa edema)
Síndrome hipercinética
Síndrome da hipotensão supina
Sopros cardíacos
Risco de congestão pulmonar
Modificações hematológicas da gestação
Aumento do DC, do volume plasmático (40-50%), do volume eritrocitário (20-30%)
Diminuição da viscosidade e do hematócrito (anemia dilucional)
Leucocitose (sem desvio à esquerda)
Quimiotaxia
Tendência à hipercoagubioidade: aumento do fibrinogênio e dos fatores VII, VIII, IX e vW + diminuição do sistema fibrinolítico
Aumento de infecções
Melhora de doenças autoimunes
Modificações metabólicas na gestação
Estado diabetogênico:
- aumento da resistência à insulina -> hormônios contrainsulínicos (hPL e cortisol)
- lipólise e aumento de ácidos graxos livres -> garantir que a glicose vá para feto
- diminuição da resposta insulínica + uso periferico de glicose
- hiperinsulinismo compensatório (depende da resposta pancreática)
Modificações gastrointestinais da gestação
Progesterona -> diminui peristáltico (constipação) e tônus do esfíncter gastroesofágico, lentifica esvaziamento gástrico e diminui da contração da vesícula biliar (complicações da vesícula aumenta na gestação)
Aumento da FA, saturação do colesterol, vascularização gengival (sangramentos)
Pirose
Constipação
Aumento da litíase biliar
Varizes hemorroidárias
Sangramento gengival
Modificações renais na gestação
Aumento da TFG (50%)
Diminuição de ureia e creatinina
Aumento da reabsorção de sódio (SRAA = hipersldosteronismo compensatório) - compensação do aumento de volume
Diminuição da reabsorção de glicose -> glicosúria fisiológica
Aumento do diâmetro do ureter e da pelve renal (pielocalicial principalmente à direito) -> hidronefrose
Diminuição do tônus vesical -> mais ITU, incontinência urinária e aumento da frequência urinária
Exames de 1º trimestre pelo MS
Hemograma
GS e Rh
Coombs indireto para Rh negativo
Glicemia jejum
Urocultura e EAS
TR sífilis ou VDRL
HIV (TR e anti-HIV)
Hep B (HbsAg ou TR)
IgM e IgG para toxoplasmose
Eletroforese de Hb?
ADICIONAIS:
Colpocitologia oncótica
EPF
Exames de 2º trimestre (MS)
TOTG (24 a 28 sem)
IgM e IgG para toxoplasmose (se suscetível - repetir a cada 2 a 3 meses)
Exames do 3º trimestre (MS)
Hemograma
Glicemia jejum
Urocultura e EAS
VDRL
anti-HIV
HbsAg
IgM e IgG para toxoplasmose (para pacientes previamente suscetíveis)
GBS - Swab vaginal e retal 35-37 semanas (não está no MS) (validade de 5 sem)
-> não pedir para sepse neonatal por GBS na gestação anterior/bacteriuria por GBS na gestação atual (vai tratar intraparto)
Quando pedir Coombs indireto
Coombs indireto para pacientes Rh negativo (primeira consulta, 28, 32, 36 e 40 semanas)
Risco de transmissão e gravidade do acometimento da toxoplasmose congênitas de acordo com IG
Risco de transmissão diretamente proporcional com IG
Gravidade da doença inversamente proporcional à IG
Quando se preocupar com IgM e IgG positivos para toxo?
-> infecção aguda ou crônica?
Menor ou igual a 16 sem = teste de avidez (infecção há mais ou menos de 4 sem) + iniciar espiramicina
Maior que 16 sem = tratamento (espiramicina)
-> teste de avidez: baixa (<30%) = <4m | alta (>60%) = >4m
Investigação fetal de toxoplasmose e conduta
PCR líquido amniótico (>16 sem)
Cordocentese
US mensal
-> conduta em caso de confirmação de infecção fetal = mudar tratamento - sulfadiazina + pirimetacina + ácido folínico
Profilaxia de GBS
Penicilina ou Ampicilina
- Swab positivo = ATB início do trabalho de parto / amnioreexe
- pacientes sem swab ou > 5 sem = ATB em casos de: trabalho de parto prematuro, febre intraparto (>38), aminiorrexe >18h
Sulfato ferroso na gestação
(Ideal = Hb >11)
- profilaxia: 200mg sulfato ferroso/dia a partir de 20 sem/2 semestre (40mg de Fe elementar)
- anemia (Hb 8-11): 120 a 240 mg de Fe elementar/dia -> repetir Hb em 30 a 60 dias
- anemia (Hb<8): pré-natal de alto risco + tratamento
Ácido fólico na gestação: previne o que e qual a profilaxia?
Deficiência = defeitos do fechamento do tubo neural (espinha bífida, anencefalia e encefalocele)
Profilaxia
- baixo risco: 0,4 mg/dia três meses antes da concepção até fim de 1 tri
- alto risco: 4 mg/dia três meses antes da concepção até fim de 1 tri
- uso até fim da gravidez = prevenção de anemia megaloblástica
Vacinação na gestação
dT
- completar esquema + reforço de última dose > 5a (pode ser dTpa)
- dar reforço com > 20 sem (dTpa) em toda gestação
H1N1
Hepatite B (completar esquema - após 1 trimestre?)
Vacinas permitidas: raiva, meningite, hepatite A / febre amarela SÓ se área endêmica (para outras não pode)
Quando o BCF é visualizado ao US?
6 semanas
O que é período premonitório e quais suas características
Não é um período clínico da gestação, é uma fase anterior ao início do trabalho de parto
Caracterizado por:
- início das contrações
- perda do tampão mucoso
- sem dilatação progressiva e rápida do colo
Caracterize o período de dilatação
É o primeiro período clínico, caracterizado por:
- contrações uterinas regulares (2-3/min)
- dilatação cervical (4cm - MS)
- duração 10-12h em nulíparas e 6-8h e, multíparas
Caracterize o período expulsivo
- segundo período clínico
- dilatação total até expulsão total do feto
- contrações uterinas máximas (5-10 min)
- duração (MS): nulíparas até 2,5h / 3h com analgesia | multíparas até 1h / 2h com analgesia
(Maior que isso é tempo expulsivo prolongado)
Caracterize o secundamento
- terceiro período clínico do trabalho de parto
- descolamento e expulsão da placenta
- se > 30 min = prolongado
Caracterize o período de Greenberg
- quarto período clínico do trabalho de parto
- do sinal do secundamento (da expulsão placentária) até 1 hora após parto
- hemostasia do sítio de inserção placentário (intercorrência das hemorragias puerperais)
Mecanismos fisiológicos de prevenção de hemorragia pós-parto (4)
- miotamponagem (ligaduras vivas de Pnar)
- trombotamponagem
- indiferença miouterina
- contração uterina fixa
Quais os períodos clínicos do parto?
- Dilatação
- Expulsão
- Secundamento
- De Greenberg
O que é a manobra de Ritgen
Manobra de proteção do períneo posterior de lacerações e evitar deflexão rápida da cabeça fetal
Fatores de risco para parto prematuro
História de parto prematuro anterior
Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)
Infecções (principalmente sistêmicas e vaginais)
Gestação múltipla
Polidramnia
Como premeditar prematuridade
- US colo uterino (normalmente morfológico - 18 a 22 sem) - colo curto < 20 a 25 mm
- Fibronectina fetal (se está presente na vagina, significa que houve ruptura da interface uteroplacentária)
Qual o tratamento para colo curto e/ou história de parto prematuro
Colo curto = progesterona
História de parto prematuro = progesterona
Colo curto + história de parto prematuro = progesterona + cerclagem
O que é TOCÓLISE, suas indicações e como é feito
- Salbutamol, terbutalina (taquicardia, tremores, náuseas -> pouco tolerado)
- Indometacina (risco de fechamento do canal arterial -> somente <32 sem)
- Nifedipina (primeira escolha! - evitar em cardiopatas)
- Sulfato de magnésio para 24 a 32 semanas -> neuroproteção fetal
- Antagonistas de ocitocina (caro, pouco efeito colateral)
+ PARA DAD TEMPO DE FAZER CORTICOTERAPIA
Quando e como fazer a corticoterapia na prematuridade
24 a 34 semanas
Betametasona (MID) ou dexametasona (BID) - pelo menos 48h para haver benefício / pode ser repetido uma vez após uma semana
O que é RPMO?
Ruptura de membranas após 20 sem e antes do início do trabalho de parto
Qual os benefícios da corticoterapia na prematuridade?
Redução de:
- doença da membrana hualina
- hemorragia intraventricular
- enterocolite necrotizante
- mortalidade neonatal
Conduta RPMO
Infecção (febre + leucocitose/FC>100/BCF>160/sensibilidade ou dor uterina/LA fétido)?
= Antibióticoterapia (ampi + genta por ex) e parto vaginal
Sem infecção
- > 34 sem = parto + profilaxia para GBS
- 24-34 sem = conduta conservadora (internação hospitalar + corticoterapia + antibioticoterapia de latência?)
Fatores de risco para Pré-eclâmpsia (9)
Primiparidade
Gestação múltipla
HAS
DM
Doença renal
Doença autoimune (LES, síndrome anti-fosfolipide)
PE em gestação anterior
HF
Gestação molar
Conceito de pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Pré-eclâmpsia: hipertensão + proteinúria em > 20 semanas
Eclâmpsia: pré-eclampsia + convulsões
Repercussões da pré-eclampsia
Cardiovascular: vasoconstrição, aumento da permeabilidade vascular, redução do volume plasmático, hemoconcentração
Hematológico: plaquetopemia, hemólise microangiopática
Renal: endoteliose capilar glomerular, redução da TFG, elevação de ácido úrico e proteinúria
Endócrino-metabólicas: redução de renina, maior resposta a vasopressores
Cerebrais: trombos plaquetários, vaso espasmo, convulsão tonicoclônica, hemorragia cerebral
Hepática: hemorragia periportal e lesões isquêmicas
Uteroplacentária: aumento da resistência vascular no leito placentária, infartos placentários, crescimento intrauterino restrito, mortalidade perinatal
Diagnóstico de pré-eclâmpsia
PA maior ou igual a 140x90 (ao menos 2 medidas com algumas horas de diferença)
Proteinúria maior ou igual a 300mg/24h ou relação proteinúria/creatininúria maior ou igual a 0,3
Após 20 semanas
SEM PROTEINÚRIA: trombocitopenia, elevação de enzimas hepáticas, creatinina >1,2, edema agudo de pulmão e sintomas visuais ou cerebrais
Hipertensão gestacional X hipertensão crônica
Gestacional é a partir de 20 semanas e melhora gradativamente no puerpério
Sem proteinúria
PA > 140x90
Classificação pré-eclâmpsia
LEVE: PA 140x90 a 160x110 + sem lesões de órgão alvo
GRAVE: presença de um dos critérios de gravidade
Critérios de gravidade da pré-eclâmpsia (5)
PA > 160x110 (urgência hipertensiva)
Creatinina > 1,2
Edema agudo de pulmão ou cianose
Síndrome HELLP
Iminência de eclâmpsia (sinais de lesão de órgão-alvo)
Sinais de iminência de eclâmpsia
Cerebrais: cefaleia, torpor, obinubilação
Visuais: escotomas, turvação visual, diplopia
Dor epigástrica
Diagnóstico da síndrome HELLP
H (hemólise): esquizócitos, bilirrubina total >1,2 (predomínio de indireta), LDH > 600
EL (enzimas hepáticas): TGO/AST >70
LP (trombocitopenia): plaquetas <100000
NÃO é obrigatório ter pré-eclâmpsia (elevação de PA e proteinúria) para ter HELLP
Conduta pré-eclâmpsia leve e hipertensão gestacional
Conservadora até termo
Observar sinais de gravidade materno e fetal
NÃO fazer anti-hipertensivo
Tratamento pré-eclâmpsia grave
Manter IH
Sulfato de magnésio
Anti-hipertensivo (PAS 140-155 / PAD 90-105)
- Agudo: hidralazina EV / nifedipina VO / labetalol
- Crônico: metildopa / hidralazina / nifedipina
Parto (preferencialmente vaginal, após estabilização)
-> tentar conduta conservadora até 34 semanas, em caso de gestante e feto estáveis
Sinais de intoxicação de sulfato de magnésio e tratamento
Perda dos reflexos profundos
Depressão respiratória (FR <12)
Parada cardíaca
Acompanhar diurese! -> risco (diminuir dose?)
ANTÍDOTO: gluconato de cálcio
Tratamento eclâmpsia
Parto, independente da IG
Estabilizar paciente
Tratamento síndrome HELLP
Parto independente de IG
X conservadora -> maturação pulmonar (corticoide) e parto
Quando fazer prevenção de pré-eclâmpsia
História PE
Gestação múltipla
HAS
DM
LES
SAF
…
Qual a prevenção de pré-eclâmpsia?
AAS 60-150mg/dia (iniciar até 16 semanas)
Cálcio 1,5-2g/dia (apenas para pacientes de baixa ingesta)
