Nutrición Clínica Flashcards
¿Qué contempla la EGS?
Elementos de la anamnesis y examen físico:
- Peso
- Alteraciones de la ingesta
- St GI
- Capacidad funcional
- Dg principal
- Piel, uñas y cabello
- Examen físico gral
- Fuerza muscular
- Consistencia de los tejidos subcutáneos
Preguntar x peso en la EGS
Preguntar por
- peso actual o últimas 2 semanas
- peso perdido en los últimos 6 meses
- peso habitual
Preguntar x alteraciones de la ingesta en EGS
Constatar presencia o ausencia. Caracterizar régimen:
- sólido en menor cantidad
- líquido completo
- líquido incompleto
- ayuno
Preguntar x st GI
Enfocarse en:
- Anorexia
- Náuseas
- Vómitos
- >3 deposiciones diarreicas
Preguntar x capacidad funcional en EGS
- S/alteraciones
- trabajo subóptimo
- ambulatorio sin trabajo
- postrado
Estrés metabólico
Es un poco fijado al ojo, importante para el cálculo de los requerimientos: bajo, medio o alto
Evaluación tegumento en examen físico nutricional
- Calidad, grosor de cabello tendencia a caída
- Fragilidad de uñas
- Palidez de piel y mucosas
Examen muscular en examen físico nutricional
- Pedir al px que empuje la mano del examinador (en oposición) con el brazo recto y palpar por dorsal/superior los músculos braquiales
- Evaluar la fuerza de agarre, utilizando un instrumento calibrado
Examen adiposo en examen físico nutricional
2 sitios donde se tiene que hacer pliegue con los dedos:
- Región tricipital: evaluar flacidez, separar el tej. Subcutáneo del músculo y ver si se juntan los dedos (pérdida severa de tej. Adiposo)
- Entre el reborde costal y la cresta ilíaca con el px de pie; este pliegue debería medir idealmente 2.5 cm
Examen de tejidos subcutáneos en planos óseos
Se palpa suavemente en 3 sitios:
- Región cigomática/infraorbitaria
- Fosa clavicular
- Patela
Sugieren pérdida muscular (exposición esquelética)
Elementos del examen físico que aportan al examen nutricional
- Llene capilar
- Piel y mucosas
- Signo de la fóvea
Clasificación tras realizar la EGS
A) bien nutrido
B) sospecha de desnutrición o desnutrición moderada
C) gravemente desnutrido
Principios de la evaluación objetiva
Según protocolo NHANES
Realizar al menos 2 mediciones de cada pliegue (confirmación) y no más de 3 (cambios que podrían alterar el resultado)
Pliegues que se evalúan en la evaluación objetiva
Perímetro braquial
Pliegue tricipital
Perímetro muscular braquial
Perímetro de pantorrilla
Perímetro braquial
Se mide con cinta inextensible entre olecranon y acromion del MS dcho
Indica la masa corporal total
Pliegue tricipital
Se mide con cáliper entre olecranon y acromion del MS dcho
Indica la masa adiposa total
Perímetro muscular braquial
Se obtiene de la fórmula:
PB - 3,14PT
Indica la masa muscular total
Perímetro de pantorrilla
Se mide con cinta la parte más prominente en la pierna dominante
Indica masa muscular
Se debe tener cuidado en sobrepeso, obesidad y sobre todo en edema
Debido a lo alterado que puede estar en múltiples situaciones se desaconseja su uso
Parámetros de masa corporal
IMC, PB (perímetro braquial)
Parámetros de masa adiposa
PT (pliegue tricipital), considerar tb el perímetro de cintura (sobre todo para Ob)
Parámetros de masa muscular
PMB, perímetro de pantorrilla
¿Qué exámenes de laboratorio se deberían considerar para evaluar el estado nutricional?
Albúmina
Prealbúmina
Recuento de leucocitos
Transferrina
Transportador de retinol
Examen de albúmina
Útil para evaluar estado nutricional en contexto AMBULATORIO.
En hospitalización el px está en un estado inflamatorio que altera sus niveles (constatar con PCR)
Examen de prealbúmina
Misma consideración respecto a la albúmina en inflamación, sin embargo, su baja t1/2 permite que se use para evaluar el éxito del soporte nutricional
Tb se altera en deshidratación
Algoritmo GLIM para el dg de desnutrición
Tamizaje. En px hospitalizado la EGS es el gold standard
Evaluación de criterios GLIM
Diagnositcar con 1 criterio etio + 1 crierio feno
Determinar severidad
Criterios fenotípicos de GLIM
- Baja de peso significativa (10% en 6 meses, 5% tiempo inferior)
- IMC bajo (<20 o <22 en AM)
- Reducción objetivable de masa muscular
Criterios etiológicos de GLIM
- Reducción de la ingesta (menos del 50% en menos de 1 semana o cualquiera mayor a 2 sem) o absorción (enfermedad crónica digestiva)
- Injuria e inflamación aguda y/o crónica
Tamizaje NRS 2002
Conocer si el px se encuentra en riesgo nutricional. Se debe constatar:
IMC < 20,5
Pérdida de peso en los últimos 3 meses
Reducción de ingesta
Gravedad
Ingesta mínima diaria de HdC
Aprox 100 g/día
Clasificación de los ácidos grasos insaturados y características
Monoinsaturados Ω9
Poliinsaturados Ω6
Poliinsaturados Ω3
Son mayoritariamente esenciales o de escasa biosíntesis humana, precursores de eicosanoides tanto anti (Ω3) como proinflamatorios (Ω6)
Ácidos grasos trans
No esenciales y sin beneficio conocidos
Productos procesados con aceites vegetales parcialmente hidrogenados
Asociación positiva con c-LDL
Requerimientos de proteínas
De manera muy general en adultos sanos, 0.8 g prot/kg peso
Rango de distribución aceptable de macronutrientes
HdC: 45-65
Lípidos: 20-35
Proteínas: 10-35
Gasto energético basal (GEB)
Energía mínima para mantener el metabolismo, se obtiene tras una noche de ayuno en un sujeto en decúbito y vigil
Gasto energético en reposo (GER)
Gasto de energía en cualquier condición de reposo, por ende suele ser un 10-20% más que el GEB
Efecto térmico de los alimentos
La ingesta de alimentos aumenta el gasto de energía durante un período del día
Niveles de actividad física
Se emplean para obtener el gasto energético total (GET) en base al GER
Son:
Sedentaria
Baja
Activa
Muy activa
Nivel sedentario-bajo
Trabajos que no demandan esfuerzo físico, no caminan distancias largas ni realizan ejercicio de manera regular, la mayor parte están sentados
Nivel activo
Trabajos que implican gasto de energía adicional o que cumplen con las metas de actividad física
Nivel muy activo
Personas que realizan trabajos extenuantes y que siguen haciendo actividad física intensa en sus horas de ocio
Factor de actividad en persona hospitalizada
1,2 si está confinado en cama
1,3 si está deambulando
Factor de estrés
Considerar en px hospitalizadas, factor adicional para calcular el GET
Situaciones con bajo factor de estrés (>1,2)
Cirugía menor
Fractura de hueso largo
Quemaduras leves
Factor de estrés en individuo desnutrido
1,1-1,2
Factor de estrés elevado (1,2-1,4)
Infección grave/peritonitis/sepsis
Politraumatismo
Quemaduras graves (hasta fe=2!)
Cáncer
Consideraciones del aporte de HdC
Supervisar glicemia en px críticos y evitar >5 mg/kg/min de glucosa
Disminuir aporte en DM descompensada, hiperglicemias inducidas y EPOC (por el CO2) y reemplazar con lípidos
Consideraciones del aporte de lípidos
No sobrepasar los 1,5 kg/día endovenosos
Consideraciones del aporte de proteínas
En Ob aportar 1,2 g/kg peso real o 2 g/kg peso ideal
En px crítico aumentar gradualmente hasta lograr 1,3 g/kg
Corrección del aporte proteico
Solicitar nitrógeno ureico 24 horas
Calcular balance nitrogenado
Balance= proteínas/6,25 - (NUU +factor)
(Factor= 2 parenteral, 3 enteral y 4 oral)
Tipos de regímenes básicos
Adaptados según consistencia
Adaptados según disgestibilidad
Regímenes según consistencia
Líquido
Papilla
Blando
Normal
Privilegiar siempre la mayor consistencia posible porque aporta mayor energía
Regímenes según digestibilidad
Sin residuos
Liviano
Normal
Régimen líquido
Escaso aporte nutricional, contribuir a la hidratación del paciente, mantener en reposo al sistema digestivo. Es transitorio!
En trastornos mecánicos de la digestión (masticación, disfagia, estenosis) y primer día pre colonoscopía
Régimen papilla
Mayor aporte nutricional que el líquido (llegando a ser adecuado), adecuado en personas con alteraciones de la masticación/deglución/estenosis/mala dentadura
Régimen blando
Alimentos naturales donde se les modifica su consistencia habitual o naturalmente blandos
En inflamaciones del sistema digestivo, en personas mayores, disminuye producción de heces, en post operatorio
Régimen sin residuos
Restricción máxima de fibras, tejidos conectivos, lactosa y alimentos irritantes
Mantención del reposo del tracto digestivo, (tb probar fx), disminuir heces
En tratamiento de la diarrea!!
Régimen liviano
Alimentos fácilmente digeribles, importante seleccionar los ácidos grasos a aportar.
Evitar aparición de st gastrointestinales, probar fx digestiva
Nutrición enteral
Usar en px que no logran cumplir el 60% de sus requerimientos diarios y que tienen su sistema digestivo parcialmente funcional
Puede ser complementaria a la nutrición oral
Macronutrientes poliméricos u oligoméricos (en malabsorción), oligoméricos pueden tener alta Osm
Nutrición parenteral
En vía periférica solo se pueden administrar de Osm baja
Se define en px que no pueden recibir otro tipo de nutrición por un período prolongado
Se administran glucosa, AA, lípidos del aceite de soya y micronutrientes
Preferible prepararla para c/px
Desnutrición proteica
Estado nutricional normal de masa corporal, pero con edeme/hipoalbuminemia
Esperable en sepsis, trauma, malabsorción y proteinuria
Desnutrición calórica
Estado nutricional alterado en masa grasa, muscular y corporal
Asociado a causas de ingesta insuficiente (ej: anorexia por…)
Consideraciones de la desnutrición en el cáncer
- Tipo calórica-proteica, muy prevalente
- Tratamiento agrava desnutrición (ej: enteropatía crónica por radiación)
- Tumores orofaríngeos, esofágicos o abdominales pueden generar descenso de ingesta
- el cáncer se cursa con anorexia
- malabsorción
- aumento del GER
- intolerancia a la glucosa y riesgo de hipoglicemia
Manifestaciones semiológicas de caquexia por cáncer
Síntomas: anorexia, saciedad precoz, fatiga, debilidad progresiva
Signos: pérdida de peso, masa grasa y masa muscular
Soporte nutricional en cáncer
Vía oral es primera opción, se hacen ajustes pero no se descarta si hay cirugía digestiva/enteritis crónica por radiación. Evitar a toda costa la parenteral por malos resultados y riesgo de infección
A nivel general: régimen liviano, blando/papilla y suplementar
Nutrición en pancreatitis aguda
Clave lograr un balance nitrogenado positivo.
Preferir nutrición enteral en sonda yeyunal, ya que no estimula la secreción pancreática y es más segura y efectiva.
Factores nutricionales que contribuyen a la pancreatitis aguda
DLP
OH
Nutrición en pancreatitis crónica
Evitar complicaciones de la malabsorción (hipoalbuminemia, hipovitaminosis, déficit AG esenciales), considerar que se puede dar una DM post dg.
Comidas de poco volumen reducidas en grasa y suplementando enzimas pancreática y vitaminas liposolubles
Fármacos: inhibidores de la bomba H+, insulina
Nutrición en úlceras gástrica y duodenal
Evitar alimentos picantes y pimienta (gatillan dispepsia)
Evaluar tolerancia individual a los alimentos
Consumo de leche para neutralizar pH es un mito
Nutrición en úlceras secundarias en px crítico (por estrés)
Nutrición enteral precoz
Vigilar uso de inhibidores de la bomba H+ : neumonía por colonización
Nutrición en fístula GI
Primordial corregir el equilibrio hidrosalino ácido-base según localización de la fístula
Nutrición parenteral total, evaluando la posibilidad de cambio a enteral cuando disminuya el drenaje de contenido desde la fístula
Causas de desnutrición en EII
Anorexia asociada a la inflamación
Aumento del GER
Metabolismo similar al ayuno prolongado (aumento de la lipólisis)
Pérdidas proteicas del intestino (hasta 80g -> desnutrición proteica)
Malabsorción
Sobrecrecimiento bacteriano
Soporte nutricional en EII
Se da en contexto de descompensación únicamente, en día normal restringir alimentos que reiteradamente generan malestar.
Nutrición enteral: estimulación de hormonas tróficas del intestino, mejora el grosor de la mucosa y restablece fx inmune. Dieta alta en proteínas (2 g/kg) y eventual suplementación de Fe, vB9 y vB12.
Régimen sin residuos (disminuir producción de heces dado que la mucosa está frágil)
Reposo intestinal OBSOLETO
Déficits nutricionales en intestino corto
Desnutrición calórico proteica
Anemias nutricionales
Desmineralización ósea
Colelitiasis y pérdida de sales biliares
HipoCa++
Hipo Mg++
Hipovitaminosis liposolubles y vB12
Déficit de los elementos traza
Severa esteatorrea
*mayores complicaciones en resecciones > 2/3 de intestino delgado
Características de la desnutrición en el daño hepático crónico
Hipercatabolismo similar a sepsis
Tendencia a hipoglicemia, cetonemia y circulación de AG (limitado metabolismo del glucógeno y gluconeogénesis) -> simula ayuno prolongado
Hiperleptinemia
Alteraciones en las proporciones de AA
En etiología OH hasta el 60% de las calorías vienen por este
Soporte nutricional en EPOC
Reducir cociente respiratorio: favorecer grasas y proteínas y limitar HdC
Evitar exceso de proteínas (favorece trabajo respiratorio)
En px dependientes de ventilador: corregir hipofosfemia.
Dietoterapia en AR
Altamente inflamatoria=desnutrición proteica
Aumentar proteínas hasta 1,5 g/kg en fases inflamatorias
Requerimientos lipídicos: ácido oleico, Ω3. Restringir Ω6
Considerar alteraciones en masticación y deglución
Dietoterapia (general) en enfermedades CV
Lípidos <30%
Colesterol <300 mg
Grasas saturadas <10%
Restringir grasas trans (margarinas, aceites recalentados)
Ω3: mejora el LDL
Sal< 6 g
Características de la Caquexia cardíaca
Desnutrición calórica (+proteica?) con pérdida de masa cardíaca
Hipermetabolismo por aumento del trabajo respiratorio, sarcopenia, malabsorción
Aumento del LEC incluso sin edema
