Norma 004, EXPEDIENTE CLÍNICO

Question 1

Nota medica

Answer 1

nombre, edad, sexo, no. cama o expediente

Question 2

Nota de interconsulta y de urgencias

Answer 2

DX, Plan , sugerencias dx , fecha , hora, sv, motivo, resumen, resultados relevantes, dx, tx y pronx

Question 3

Interrogatorio

Answer 3

Ficha de ID, AHF;APP (toxicomanias) , APNP ( vivienda, alimentacion, inmunizaciones) , PA (tratamientos previos, alternativos y tradicionales), A y S

Question 4

Nota de refrencia/ traslado:

Answer 4

quien envia, quien recibe, resumen, motivo, impresión dx, tx

Question 5

Nota de evolución

Answer 5

Nota medica + interrogatorio+ nota de inter+ n. referencia/ traslado + n. urgencias

Question 6

Nota preoperatoria

Answer 6

fecha, dx, plan qx, tipo qx, riesgo qx, cuidados y plan tx pronx

Question 7

NOTA POST OPERATORIA

Answer 7

DX PRE , CX PLAN, CX REALIZADA, DX POST, TECNICA HALLAZGOS, REPORTE DE MATERIALES, INCIDENTES Y ACCIDENTES , SANGRADO, AUXILIARES, AYUDANTES, PLAN , TX PRONOSTICO, PIEZAS QX, NOMBRE COMPLETO DEL CX

Question 8

Nota ingreso/ egreso

Answer 8

motivo, dx final, resumen, manejo, plan de manejo, tx, recomendaciones , pronóstico

Question 9

CONSENTIMIENTO INFROMADO

Answer 9

Obligatorio en el expediente clínico , señala riesgos y beneficios, procedimientos.
INGRESO HOSPITALARIO, CX MAYOR, ANESTESIA REGIONAL O GENERAL , SALPINGO , VASECTOMÍA DONACION INVESTIGACIÓN, NECROPSIA, PROCES DE ALTO RIESGO (MUTILACION)