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NOM-004-SSA3-2012: EXPEDIENTE CLÍNICO Flashcards

1
Q

Objetivo

A

Establecer criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

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2
Q

Campo de aplicación

A

Herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. INCLUYE CONSULTORIOS.

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3
Q

Protege el derecho..

A

Protección de salud

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4
Q

Componentes expediente clínico

A

Documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras índoles tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones y describe el estado de salud del paciente (incluye datos sobre bienestar físico, mental y social del mismo). Mediante registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables..

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5
Q

Marco ejercicio derechos paciente

A

Autoridad sanitaria, garantiza libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento.

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6
Q

¿Cómo consolida el principio ético de secreto profesional?

A

Reconoce TITULARIDAD del paciente sobre información proporcionada

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7
Q

¿Cómo se reconoce intervención de personal de salud en DX, TX, REHAB?

A

Acciones se registran en notas médicas que expresan estado de salud de paciente. Protección de datos personales = confidencialidad.

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8
Q

Usos del EC

A

Médico, jurídico, enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

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9
Q

Atención médica

A

Servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

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10
Q

Consentimiento informado

A

Documentos escritos, firmados por PX/representante legal/ familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información sobre riesgo/beneficio.

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11
Q

Paciente

A

Usuario beneficiario directo de la atención médica.

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12
Q

Pronóstico

A

Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso,
duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

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13
Q

Resumen clínico

A

Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.. Mínimo debe incluir: PA, DX, TX, evolución, pronóstico y LABS/GABINETE

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14
Q

Urgencia

A

Problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

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15
Q

Usuario

A

Toda persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

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16
Q

Datos generales expediente clínico

A

1) Tipo, nombre y domicilio establecimiento y nombre institución a la que pertenece
2) Razón y denominación social de propietario o concesionario
3) Nombre, sexo, edad y domicilio paciente
4) Lo demás que señales disposiciones sanitarias

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17
Q

¿De quién es propiedad el expediente clínico?

A

De la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, (cuando éste no dependa de una institución). .

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18
Q

¿Qué derechos tiene el paciente sobre su expediente clínico?

A

El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.

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19
Q

¿Cuál es el tiempo mínimo que deben ser conservados los expedientes clínicos?

A

Mínimo 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico

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20
Q

¿Qué hacer con datos que posibiliten la identificación del paciente?

A

NO deben ser divulgados.

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21
Q

¿Qué hacer cuando se va a publicar datos personales o fotografías que posibiliten identificación del paciente?

A

Se necesita autorización escrita y adoptar las medidas necesarias para no pueda ser identificado.

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22
Q

¿Cómo se puede compartir información a terceros?

A

Con solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal.

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23
Q

¿A qué están obligados los profesionales en salud?

A

Proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.

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24
Q

¿Cómo y quiénes solicita un resumen clínico u otra constancia del expediente clínico?

A

Por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.

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25
NOM relacionada sobre confidencialidad
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.
26
Componentes notas médica
1) Nombre completo del paciente, edad, sexo y número de cama o expediente 2) Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital 3) Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. * *Opcional: usar medios electrónicos para integrar expediente * *Pueden hacerse en formatos tomando en cuenta requisitos mínimos.
27
¿Qué pasa cuando un establecimiento proporciona varios servicios (consulta general, especialidad, urgencias, hospitalización)?
Deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención.
28
NOM a la que se apega expediente odontológico
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales.
29
¿Qué otros servicios deben integrarse en este expediente?
Atención psicológica y nutrición.
30
NOM que regula transfusión de unidades de sangre o sus componentes
NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
31
Elementos que complementan expediente clínico
Cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y CONTRATO (en caso de que exista)
32
Modelo empleado para evaluar calidad de expediente clínico
Organismos colegiados internos o externos. Puede usarse el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad.
33
¿Quiénes pueden solicitar evaluación de la conformidad respecto a la NOM-004?
Personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público, social y privado, en su caso.
34
Expediente clínico en consulta general y de especialidad
1) HC 2) Nota de evolución 3) Nota de referencia/traslado
35
Interrogatorio HC
1) Ficha de identificación 2) Grupo étnico 3) AHF 4) APP (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad CON NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones) 5) APNP 6) PA (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) 7) Interrogatorio por aparatos y sistemas
36
EF HC (mínimo)
1) Habitus exterior 2) SV (°, FC, FR, TA) 3) Peso y talla 4) Cuello 5) Tórax 6) Abdomen 7) Miembros 8) Genitales 9) Específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud
37
Componentes HC
1) Interrogatorio 2) EF 3) Resultados previos LAB7GAB 4) Dx o problemas clínicos 5) Pronóstico 7) Indicación terapéutica
38
¿Cada cuándo se realiza la nota de evolución?
Cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
39
Componentes nota evolución
1) Evolución y actualización CC (incluir abuso y dependencia de tabaco, alcohol y otras sustancias) 2) SV (según sea necesario) 3) Resultados relevantes de auxiliares de Dx y Tx 4) Dx o problemas clínicos 5) Pronóstico 6) Tratamiento e indicaciones médicas - Medicamentos: dosis, vía administración y periodicidad.
40
Nota de interconsulta
La elabora el médico CONSULTADO 1) Criterios diagnósticos 2) Plan de estudios 3) SUGERENCIAS diagnósticas y tratamiento 4) Fecha y hora 5) SV 6) Motivo atención 7) Resumen interrogatorio, EF y estado mental 8) LAB/GAB 9) Dx 10) Tx y pronóstico
41
Nota de referencia/traslado
* La elabora el médico del establecimiento y se anexa copia de resumen médico con el que se envía paciente 1) Establecimiento que envía 2) Establecimiento receptor 3) Resumen clínico - Motivo de envío - Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia de tabaco y alcohol) 4) Terapéutica empleada (si es que hubo una)
42
Nota médica en urgencias
INICIAL 1) Fecha y hora en la que se otorga el servicio 2) SV 3) Motivo atención 4) Resumen interrogatorio, EF y estado mental 3) LAB/GAB 4) DX o problemas clínicos 5) Tx y pronóstico EVOLUCIÓN *IC: indicar por escrito solicitud y nota de IC de especialista REFERENCIA/TRASLADO
43
Notas hospitalización
``` INGRESO 1) SV 2) Resumen interrogatorio, EF y estado mental 3) Resultados de estudios, servicios auxiliares dx y tx 4) Tx y pronóstico HC EVOLUCIÓN Mínimo 1 vez al día REFERENCIA/TRASLADO ```
44
¿En las notas de hospitalización, mínimo cuántas veces debe realizarse nota evolución?
1 vez al día
45
Nota preoperatoria
* La elabora el cirujano que va a intervenir (INCLUYE CIRUJANOS DENTISTAS EXCEPTO EL PRONÓSTICO) 1) Fecha cirugía 2) Dx 3) Plan quirúrgico 4) Tipo de intervención Qx 5) Cuidados y plan terapéutico preops 6) Pronóstico
46
Lista de verificación de la cirugía
La puede elaborar un integrante del equipo quirúrgico, usando lista de OMS
47
Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico
Según Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.
48
Nota postoperatoria
* La elabora cirujano que intervino al paciente al TÉRMINO de la cirugía, resumen de operación 1) Diagnóstico preparatorio 2) Operación planeada 3) Operación realizada 4) Dx PO 5) Descripción técnica Qx 6) Hallazgos TRANS 7) Conteo gasas, c compresas e instrumental 8) Incidentes y accidentes 9) Sangrado y transfusiones 10) Estudios diagnósticos y tx TRANS 11) Ayudantes, instrumentista, anestesio y circulante 12) Estado PO inmediato 13) Plan de manejo y tratamiento PO inmediato 14) Pronóstico 15) Envío piezas o biopsias quirúrgicas para examen macro e HP 16) Otros hallazgos de importancia 17) Nombre completo y firma de responsable de cirugía
49
NOTA EGRESO
1) Fecha ingreso/egreso 2) Motivo egreso 3) Diagnósticos finales 4) Resumen evolución ye estado actual 5) Manejo durante estancia hospitalaria 6) Problemas clínicos pendientes 7) Plan de manejo y tratamiento 8) Recomendaciones para vigilancia ambulatoria 10) Atención de FR (incluído abuso y dependencia tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas) 11) Pronóstico * *En caso de defunción: causa de muerte según información en certificado de defunción y si se llevó a cabo necropsia hospitalaria
50
Frecuencia para hoja de enfermería
Debe elaborarla persona en turno, según frecuencia establecida por normas internas de establecimiento
51
Consentimiento informado
1) Nombre de la institución 3) Nombre, razón o denominación social del establecimiento; 3) Título del documento; 4) Lugar y fecha en que se emite; 5) Acto autorizado; 6) Riesgos y beneficios 7) Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva 8) Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite), de lo contrario; nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; 9) Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento ( en su caso, se asentarán los datos del médico tratante) 10) Nombre completo y firma de dos testigos.
52
¿Qué es el egreso voluntario?
Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
53
Notificación Ministerio público para dar aviso a los órganos de procuración de justicia
1) Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; 2) Fecha de elaboración; 3) Identificación del paciente; 4) Acto notificado; 5) Reporte de lesiones del paciente, en su caso 6) Agencia del Ministerio Público a la que se notifica 7) Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
54
Defunción y muerte fetal
Deberá elaborarla el médico facultado para ello.
55
Hoja enfermería
1) Habitus exterior 2) Gráfica SV 3) Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita 4) Procedimientos realizados 5) Observaciones
56
¿Cuántos testigos se requieren para el consentimiento informado?
Dos
57
¿Qué procedimientos requieren consentimiento informado?
1) Ingreso hospitalario 2) Cirugía mayor 3) Procedimientos con anestesia general o regional 4) Salpigoclasia y vasectomía 5) Donación de órganos, tejidos y trasplantes 6) Investigación clínica en seres humanos 7) Necropsia hospitalaria 8) Procedimientos Dx y Tx de alto riesgo 10) Mutilación 11) Cuando se considere pertinente
58
Consentimiento informado y urgencias
Se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.
59
LGS y egreso voluntario
Seguir artículo 79 LGS, releva de responsabilidad al establecimiento y médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.
60
Elementos hoja de egreso voluntario
1) Nombre y domicilio del establecimiento; 2) Fecha y hora del egreso; 3) Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso; 4) Resumen clínico 5) Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo 6) En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva; 7) Nombre completo y firma del médico que emite la hoja 8) Nombre completo y firma de dos testigos.
61
Documentos que requieren testigos
Consentimiento informado y hoja de egreso voluntario
62
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
Según Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.
63
TODAS LAS NOTAS DEBEN CONTENER
1) Un encabezado con fecha y hora; | 2) El nombre completo y firma de quien la elabora.

MC (2 decks)

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