Nefrolitíase

Question 1

Qual a epidemiologia? (pop geral, sexo mais comum, idade, fatores de risco).

Answer 1

3% da população geral, homem, 20-40 anos.
FR (9): história pessoal de nefrolitíase, história familiar de nefrolitíase, acidificação da urina (DM, obesidade, diarreia crônica), HAS, certos medicamentos, gota, baixa ingesta hídrica, cx bariátrica e infecção urinária recorrente ou crônica.

Question 2

Qual a relevância de achar uma nefrolitíase em uma pessoa?

Answer 2

Uma pessoa com nefrolitíase apresenta um risco maior de recorrência do cálculo para o resto da vida, portanto é uma doença crônica com altas taxas de recorrência.

Question 3

Quais os tipos de cálculos e quais suas frequências dentre todos os cálculos?

Answer 3

Oxalato de cálcio (70-80%), sendo que metade é puro e a outra metade é ligado ao fosfato de cálcio (hidroxiapatita), estruvita (10-20% - fosfato de amônio magnesiano), ácido úrico, fosfato de cálcio puro, citrato.

Question 4

Por que a estruvita (fosfato de amônio magnesiano) é chamada de cálculo infeccioso?

Answer 4

Pois só é formado na presença de bactérias produtoras de urease.

Question 5

Como diferenciar cada tipo de cálculo?

Answer 5

Através do exame de sedimentação (EAS) com análise sob microscopia óptica e luz polarizada para análise dos critais (microlitos).

Question 6

Como ocorre a formação dos cálculos?

Answer 6

Algusn elementos da urina se junto para formar compostos insulúveis, formando os critais (micrólitos). A agregação desses critais forma os cálculos.
A gênese, portanto, dos cálculos ocorre com a supersaturação da urina por algum sal, ultrapassando o produto da solubilidade, o que favorece a precipitação desses sais.

Question 7

Qual a relação da formação de cristais com o pH urinário?

Answer 7

pH alcalino (> 7,0) diminui a solubilidade de sais de estruvita e hidroxiapatita, enquanto que o pH ácido (< 5,0) diminui a solubilidade de sais de ácido úrico e citrina. A solubilidade do oxalato de cálcio não é afetada pelo pH urinário.

Question 8

Como é o nome do processo de formação dos cristais? Quais seus tipos?

Answer 8

Nucleação Homogênea: também chamada de primária, é a formação de um cálculo puro, de apenas 1 composto, sendo mais raro pois este sal deve estar com uma concentração enorme na urina.
Nucleação Heterogênea: é a formação de um cálculo misto, sendo que geralmente ocorre por deposição de cristais sobre outro cristal de outro composto.

Question 9

Qual o destino dos cristais formados por nucleação?

Answer 9

Não necessariamente irão formar cálculos, pois podem ser eliminados durante a diurese antes que eles se formem cálculos verdadeiros.

Question 10

Quais os processos subsequentes à formação dos cristais? Explique.

Answer 10

Crescimento e Agregação. Os cálculos geralmente se formam sobre uma superfície (principalmente a papila renal), favorecendo o crescimento desse cálculo e a agregação de mais cristais.

Question 11

Quais os inibidores fisiológicos da formação dos cálculos?

Answer 11

Água (principal - inibe em todas as fases de formação do cálculo: nucleação, crescimento e agregação), magnésio, citrato e pirofosfato.

Question 12

A nefrolitíase sempre promove sintomas? Explique.

Answer 12

Não, podendo ser um achado de imagem realizado por outro motivo.

Question 13

O que ocorre que promove a dor típica?

Answer 13

A mobilização do cálculo, produzindo graus variáveis de obstrução ao fluxo urinário.

Question 14

Como é chamada a síndrome clínica da dor de nefrolitíase?

Answer 14

Cólica nefrética.

Question 15

Quais os principais pontos obstruídos pelos cálculos?

Answer 15

São os pontos de constricção fisiológicos do ureter, sendo ja junção uretero-piélica, no ureter médio (onde passam as artérias e veias ilíacas internas) e na junção uretero-vesical.

Question 16

Explique a gênese da cólica nefrética.

Answer 16

A dor ocorre quando o cálculo migra da pelve renal para o ureter, obstruindo-o em graus variáveis. Na tentativa de forças a passagem do cálculo, há contração espasmódica do ureter (dor em cólica). Se ocorrer obstrução importante, há aumento na pressão do trato urinário com distensão da cápsula renal agudamente (Giordano positivo). Nesses casos a dor é insuportável e usa-se opioide para ela.

Question 17

Como é a dor da cólica nefrética?

Answer 17

Dor dor em cólica, de intensidade moderada/grave, duração de até 60 minutos. Quando há distensão da cápsula, a dor é insuportável. Sintomas neurovegetativos aparecem pela dor, como náuseas, vômitos, sudorese fria, palidez cutânea, síncope, taquicardia e hipertensão arterial.

Question 18

Qual dado é muito importante no EF da cólica nefrética?

Answer 18

Ausência de irritação peritoneal: apesar de a dor muitas vezes ser abdominal, NÃO HÁ sinal de irritação peritoneal.

Question 19

Qual o QC relacionado ao local de impactação do cálculo?

Answer 19

A depender do local de impactação, o QC pode ser alterado:

• Junção uretero-piélica: Dor em flanco e Giordano precocemente positivo.
• Ureter médio: dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal, testículo e/ou grande lábio ipsilateral.
• Junção uretero-vesical: confundir com cistite bacteriana (disúria, polaciúria, urgência e dor uretral), podendo ou não haver Giordano positivo.

Question 20

Quais as 2 maiores causas de hematúria?

Answer 20

ITU (principal) e nefroliíase. Está presente em 90% dos casos de nefrolitíase, podendo ser macro ou microscópica.

Question 21

Qual a complicação mais temida na nefrolitíase? Qual seu QC?

Answer 21

Pielonefrite (infecção do parênquima renal), com o seguinte QC: febre, calafrios e leucocitose com desvio à esquerda, o que é incomum na uretelolitíase per se.

Question 22

Por que a pielnefrite é a complicação mais temida?

Answer 22

Pois é uma infecção fechada, havendo rápida destruição do rim (dias) e possibilidade enorme de ocorrência de sepse.

Question 23

Quais as consequências da obstrução?

Answer 23

A obstrução geralmente é apenas parcial, mas quando total, pode acarretar hidronefrose.

Question 24

O que é nefrocalcinose? Comente.

Answer 24

É a calcificação do parênquima renal que ocorre em cálculos de hidroxiapatita puros.

Question 25

O que são cálculos coraliformes? Comente.

Answer 25

São cálculos únicos e grandes que ocupam toda a pelve renal, sendo formados principalmente por estruvita (mas também por ácido úrico e cistina). Deve haver sempre terapia intervencionista pelo alto risco de lesão renal.

Question 26

O que devemos nos perguntar quando há investigação diagnóstica?

Answer 26

É mesmo nefrlitíase? Qual a composição do cálculo? Qual fator predispôs à formação desse cálculo?

Question 27

Quando levantar a suspeita de nefrolitíase?

Answer 27

Quando houver cólica nefrética, hidronefrose ou hematúria.

Question 28

Quais os principais DDx com cólica nefrética? Quais os DDx ginecológicos?

Answer 28

Aneurisma de aorta abdominal em expansão, apenditica ou diverticulite, cistite bacteriana, pielonefrite e infarto renal.
Ginecológicos: endometriose, prenhez ectópica rota, torção de cisto de ovário, Sd de Fitz-Hugh-Curtis.

Question 29

Cristalúria é confirmatório de nefrolitíase?

Answer 29

Não, pois uma boa parcela da população apresenta cristalúria sem necessariamente apresentar formação de cálculo.

Question 30

Quais os exames de primeira linha para Dx de nefrolitíase?

Answer 30

TC helicoidal não contrastada (padrão-ouro) e USG de vias urinárias (identifica cálculos em 64% dos casos, principalmente em pelve. Ruim para ureter. Usado em gestantes).

Question 31

Quais outros exames de imagem podem ser usados?

Answer 31

Radiografia simples de abdomen (apenas visualiza cálculos radiopacos - não visualiza os de ácido úrico) e urografia excretora.

Question 32

Como analisar a composição do cálculo?

Answer 32

A melhor maneira é através da análise direta do cálculo: pede-se para o paciente filtrar a urina para pegar os cálculos (urinar através de uma gaze).

Question 33

Posso usar os cristais presentes na urina para elucidar a compoisção do cálculo? Justifique.

Answer 33

Não, pois nada impede que a substância que está formando os cristais seja diferente da que formou o cálculo sintomático.

Question 34

Qual a importância da urinocultura e pH urinário para identificar o composto que forma o cálculo?

Answer 34

Urinocultura: o cálculo de estruvita só se forma na presença de infecção por bactérias produtoras de urease (Proteus e Klebisiella).
pH: alguns cálculos só se formam em pH alcalino (estruvita e fosfato de cálcio) e outros em pH ácido (ácido úrico e cistina).

Question 35

Quais fatores podem promover formação do cálculo?

Answer 35

Concentração aumentada na urina dos componentes formadores do cálculp, diminuição dos fatores de proteção (desidratação, baixa ingesta hídrica), pH urinário.

Question 36

Quais as principais causas da formação de: cálculos de oxalato de cálcio, estruvita, cálculos de ácido úrico, cálculos de cistina.

Answer 36

Cálcio: hipercalciúria idiopática, hipocitratúria.
Estruvita: infecção por bactérias produtoras de urease (Porteus e Klebisiella).
Ácido úrico: gota e hiperuricosúria (sem gota). 50% cada um.
Cistina: hipercistinúria.