NEF 1 - Introdução à Nefrologia & As Doenças Glomerulares

Question 1

O parênquima renal é constituído por quais camadas?

Answer 1

Cortex & Medula

Question 2

Componentes do nefron

Answer 2

Tufo glomerular com o sistema tubular, composto pelo túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo
contorcido distal e finalmente o túbulo coletor

Question 3

Folhetos da cápsula de Bowman

Answer 3

Visceral & Parietal

Question 4

Taxa de Filtração Glomerular (TFG) normal

Answer 4

Aproximadamente 80-120 ml/min de filtrado

Question 5

Os mecanismos básicos da autorregulação da Taxa de Filtração Glomerular

Answer 5

(1) Vasoconstrição da arteríola eferente
(2) Vasodilatação da arteríola aferente
(3) Feedback tubuloglomerular
(4) Retenção hidrossalina e natriurese

Question 6

A função principal da ADH

Answer 6

O hormônio antidiurético atua nos rins promovendo a reabsorção de água.

Question 7

Causas de insuficiência renal com rim de tamanho normal ou aumentado

Answer 7

1) Diabetes Mellitus
2) Doença Policística
3) Amiloidose
4) Anemia Falciforme
5) Esclerodermia
6) Nefropatia Obstrutiva
7) Nefropatia pelo HIV

Question 8

Causas de necrose de papila

Answer 8

1) Diabetes Mellitus
2) Obstrução
3) Anemia Falciforme
4) Nefropatia Analgésica
5) Pielonefrite Grave

Question 9

A presença de deformidade calicial quase sempre indica o que?

Answer 9

Pielonefrite crônica

Question 10

As síndromes glomerulares principais

Answer 10

1) Glomerulonefrite aguda/síndrome nefrítica
2) Glomerulonefrite rapidamente progressiva
3) Síndrome nefrótica
4) Alterações urinárias assintomáticas
5) Doenças glomerulares trombóticas

Question 11

Características/sintomas da síndrome nefrítica

Answer 11

1) Hematúria
2) Proteinúria (menor que 3,5 g em 24h),
3) Oligúria
4) Edema
5) Hipertensão arterial

Question 12

Causas de síndrome nefrítica

Answer 12

1) Sindrome pos-infecciosa
1.1) Pós-estreptocócica
1.2) Não pós-estreptocócica
Bacterianas: endocardite, abscessos, shunt VP infectado, doença pneumocócica, sepse.
Virais: hepatite B, hepatite C, mononucleose infecciosa, caxumba, sarampo, varicela.
Parasitárias: malária falciparum, toxoplasmose.
2) Causada por doenças multissistemicas (Lúpus eritematoso sistêmico. Púrpura de Henoch-Schönlein.
Crioglobulinemia. Poliarterite microscópica. Granulomatose de Wegener. Síndrome de Goodpasture. Tumores.)
3. Primárias do glomerulo

Question 13

Doenças que podem levar a glomerulonefrite pós-estreptocócica

Answer 13

Piodermite estreptocócica, como impetigo crostoso ou erisipela ou faringoamigdalite

Question 14

O período de incubação de glomerulonefrite pós-estreptocócica

Answer 14

Quando a via é a orofaringe, costuma ficar entre 7-21 dias (média: 10 dias), enquanto para a via cutânea fica entre 15-28 dias (média: 21 dias).

Question 15

O mecanismo fisiopatogênico da GNPE

Answer 15

A deposição de imunocomplexos nos glomérulos do paciente, o que ativa a cascata do complemento resultando em inflamação local

Question 16

Manifestações clínicas da GNPE

Answer 16

A maioria dos portadores de GNPE é assintomática. Os pacientes sintomáticos em geral apresentam os sinais e sintomas clássicos de uma síndrome nefrítica (oliguria o mais chamativo)

Question 17

Algoritmo diagnóstico da GNPE

Answer 17

1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite
recente.
2) Verificar se o período de incubação é compatível.
3) Documentar a infecção estreptocócica através do
laboratório.
4) Demonstrar uma queda transitória típica de complemento, com um retorno ao normal em no máximo oito semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia.

Question 18

Exame laboratorial para diagnóstico da GNPE

Answer 18

A dosagem quantitativa de anticorpos antiexoenzimas é o método mais sensível. Na GNPE pós-faringoamigdalite o anticorpo mais encontrado é o ASLO ou ASO (em 80-90% dos casos), seguido pelo anti-DNAse B (em 75% dos casos). No impetigo, o melhor anticorpo (o mais sensível) passa ser o anti-DNAseB, detectado em 60-70% dos casos, seguido pelo anti-hialuronidase. A queda do complemento (C3 e CH50) constitui achado laboratorial obrigatório para o diagnóstico, porém é importante reconhecer que
se trata de uma alteração inespecífica.

Question 19

Indicações clássicas de biópsia renal na suspeita de GNPE.

Answer 19

1) Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h.
2) C3 baixo que não melhora em até oito semanas.
3) Proteinúria > 50 mg/kg/24h (faixa nefrótica na criança) por mais de quatro semanas.
4) Hipertensão arterial ou hematúria macroscópica por mais de seis semanas.
5) Azotemia “acentuada” ou “prolongada”.

Question 20

Os principais diagnósticos diferenciais da GNPE

Answer 20

1) Outras glomerulonefrites pós-infecciosas (ex.: endocardite bacteriana subaguda),
2) Glomerulonefrite lúpica,
3) Glomerulonefrite membrano proliferativa (GNMP)

Question 21

O tratamento da GNPE

Answer 21

Repouso e Restrição Hidrossalina (fundamental).
Diuréticos de Alça.
Vasodilatadores (para a hipertensão, se necessário).
Diálise (se necessário).

Question 22

História natural da GNPE: o tempo máximo esperado para a reversão de oligúria: HAS e hematúria macroscópica: Hipocomplementenemia: Hematúria microscópica: Proteinúria subnefrótica.

Answer 22

1) Oligúria: até 7 dias;
2) HAS e hematúria macroscópica: até 6 semanas;
3) Hipocomplementenemia: até 8 semanas;
4) Hematúria microscópica: até 1-2 anos;
5) Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos

Question 23

Doenças multissistêmicas e doenças primárias dos rins que podem determinar um quadro de glomerulonefrite aguda

Answer 23

MULTISSISTÊMICAS
1- Lúpus eritematoso sistêmico.
2- Púrpura de Henoch-Schönlein.
3- Poliarterite microscópica.
4- Granulomatose de Wegener.
5- Crioglobulinemia mista essencial.
6- Doença de Goodpasture.
PRIMÁRIAS
1- Doença de Berger.
2- GN membranoproliferativa (ou mesangiocapilar).
3- GN por imunocomplexos idiopática.
4- GN pauci-imune.
5- GN antimembrana basal glomerular.
6- GN fibrilar/imunotactoide.

Question 24

O que é Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)?

Answer 24

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP) é quando um paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independentemente da causa, evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante, (com necessidade de diálise), de forma que, sem tratamento precoce, acaba caminhando inexoravelmente para o
estado de “rim terminal” em semanas ou meses. Em outras palavras: a GNRP não tratada evolui em muito pouco tempo para esclerose de quase todos os glomérulos, além de fibrose tubulointersticial generalizada, um estado de plena falência irreversível dos rins, tornando necessária a diálise ou o transplante renal para que o paciente sobreviva.

Question 25

O quadro clínico da GNRP

Answer 25

A oligúria costuma ser marcante, por vezes evoluindo para anúria. Em muitos casos, os únicos sintomas do
paciente são os da “síndrome urêmica”, identificados quando a taxa de filtração glomerular torna-se inferior
a 20% do normal, com elevação da creatinina além de 5 mg/dl

Question 26

Exame padrão-ouro para o diagnóstico e classificação da GNRP

Answer 26

A Biópsia Renal.
Três exames sorológicos também auxiliam na classificação da GNRP: Anticorpo anti-MBG elevado (Tipo I) ; C3, CH50 (complemento sérico) reduzido (Tipo II) ; ANCA positivo (Tipo III)

Question 27

Tipos de GNRP

Answer 27

Tipo I - Depósitos de Anticorpo Anti-MBG (menos comum)
Tipo II - Depósitos de Imunocomplexos
Tipo III - Pauci-imunes (pouco ou nenhum depósito)

Question 28

Síndrome de Goodpasture: o que é?

Answer 28

A síndrome de Goodpasture (um tipo da GNRP) um subtipo de síndrome de hipertensão pulmonar-renal, é uma síndrome autoimune de hemorragia alveolar e glomerulonefrite causada por anticorpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) circulantes.

Question 29

Diagnóstico da Síndrome de Goodpasture

Answer 29

A pesquisa do anti-MBG no soro; ANCA positivo (pode indicar a coexistência de uma vasculite sistêmica); biópsia renal (padrão-ouro)

Question 30

Tratamento da Síndrome de Goodpasture

Answer 30

Plasmaférese (troca de plasma) diária ou em dias
alternados, até a negativação do anti-MBG no soro; Prednisona (1 mg/kg/dia); um imunossupressor, que pode ser a ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a
azatioprina (1-2 mg/kg/dia), sendo esta última usada principalmente após a remissão, na terapia de manutenção.

Question 31

A função principal da Aldosterona

Answer 31

A aldosterona é um hormônio esteróide segregado pelo córtex supra-renal. A função da aldosterona no metabolismo é controlar o sódio e o potássio, regulando o volume de fluidos. A aldosterona atua para diminuir a excreção de sódio e aumentar a excreção de potássio no rim, glândulas sudoríparas e glândulas salivares.

Question 32

O que é a síndrome nefrótica?

Answer 32

O conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando, por alguma razão, ocorre aumento patologicamente exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas, levando à proteinúria maciça.

Question 33

Características da síndrome nefrótica

Answer 33

1) Proteinúria > 3,5 g/24h (adulto) ou > 50 mg/kg/24h
(criança)
2) Hipoalbuminemia
3) Edema
4) Hiperlipidemia / lipidúria

Question 34

Os mecanismos básicos que determinam a seletividade dos glomerulos

Answer 34

(1) As fendas de filtração

(2) A carga negativa da membrana basal.

Question 35

Principais proteínas perdidas na síndrome nefrótica e suas repercussões

Answer 35

1) Albumina (principal) – Edema
2) Antitrombina III – Hipercoagulabilidade (trombose venosa)
3) Globulina de ligação de tiroxina – Altera exames de função tireoideana
4) Proteína fixadora de colecalciferol – Hiperparatireoidismo Secundário
5) Transferrina – Anemia hipo-micro (resistente à reposição de ferro).
6) Imunoglobulinas – Maior suscetibilidade às infecções.

Question 36

O que é a teoria do underfilling?

Answer 36

Síndrome nefrótica –> Hipoalbuminemia –> Redução da pressão oncótica no plasma –> Perda de líquido para o interstício –> Hipovolemia ativa o sistema renina-angiotensina –> Edema

Question 37

O que é a teoria do overfilling?

Answer 37

Síndrome nefrótica –> Retenção primária de sódio –> Hipervolemia e aumento da PA –> Edema

Question 38

Por que o paciente com a síndrome nefrótica desenvolve hipercolesterolemia?

Answer 38

O mecanismo da hipercolesterolemia é o aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia. A hiperlipidemia nefrótica resulta no aumento da filtração glomerular de lipídios, provocando lipidúria.

Question 39

Principais complicações da síndrome nefrótica

Answer 39

(1) Fenômenos tromboembólicos (trombose de veia renal, TEP)

(2) Infecções

Question 40

Quando devemos suspeitar de Trombose da Veia Renal em pacientes com a síndrome nefrótica

Answer 40

(a) Dor nos flancos ou na virilha;
(b) Varicocele do lado esquerdo – lembrar que a veia testicular esquerda drena diretamente na veia renal;
(c) Hematúria macroscópica;
(d) Aumento significativo da proteinúria;
(e) Redução inexplicada do débito urinário;
(f) Edema renal, com assimetria do tamanho e/ou função dos rins

Question 41

Classificação da síndrome nefrótica

Answer 41

1) Glomeruloesclerose focal e segmentar
2) Glomerulopatia membranosa
3) Doença por lesão mínima (DLM)
4) Glomerulonefrite membranoproliferativa
5) Glomerulonefrite proliferativa mesangial

Question 42

Principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas

Answer 42

Diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética) e a amiloidose (glomerulopatia amiloide)

Question 43

Principal doença associada a Doença por lesão mínima (DLM)

Answer 43

O linfoma de Hodgkin

Question 44

Manifestações clínicas de DLM

Answer 44

Os pacientes geralmente abrem um quadro de síndrome nefrótica clássica, com todos os seus sinais e sintomas. Podem desenvolver isquemia. A proteinúria costuma ser seletiva (mais albumina) e não há consumo de complemento.

Question 45

Tratamento de DLM

Answer 45

Corticoides + imunossupressores (SN). Em
adultos, um dos mais utilizados consiste em prednisona 1 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia), uso diário, por oito semanas consecutivas. Em crianças, a dose inicial de prednisona é 60 mg/m2/dia (máx. 60 mg/dia), por 4-
6 semanas. Nos respondedores a dose é reduzida para 40 mg/m2/dia, em dias alternados e por quatro semanas, progredindo-se o “desmame” nos meses subsequentes. Nos pacientes recidivantes
frequentes, devemos associar imunossupressores, sendo a ciclofosfamida (2 mg/kg/ dia) a droga de
escolha ou ciclosporina. O levamisol (um anti-helmíntico com propriedades imunomoduladoras) também pode ser empregado no tratamento “poupador de corticoide” da DLM. A principal indicação é a doença recidivante frequente.

Question 46

Quando a biópsia renal e indicada em crianças com DLM?

Answer 46

A biópsia está indicada nos casos não responsivos, naqueles com recidivas muito frequentes e nos
pacientes com menos de um ou mais de oito anos de idade. Casos com caracteres “atípicos”, como hematúria macroscópica, hipocomplementemia, hipertensão arterial e insuficiência renal progressiva também devem ser submetidos à biópsia renal antes de iniciar o tratamento.

Question 47

O que é Glomeruloesclerose Focal e Segmentar

Answer 47

Um padrão de lesão glomerular que se caracteriza pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos renais (lesão focal)
e em parte das alças de cada glomérulo acometido (lesão segmentar)

Question 48

Principais causas secundárias de GEFS

Answer 48

• Nefropatia por IgA
• Vasculite necrosante
• Nefroesclerose hipertensiva (isquemia glomerular)
• Cirurgia (retirada de mais de 50-75% da massa renal)
• Anemia falciforme (isquemia glomerular)
• Obesidade mórbida
• Pré-eclâmpsia grave
• Infecção pelo HIV
• Uso de heroína
• Associada a neoplasias (principalmente linfoma)

Question 49

Manifestações clínicas de GEFS

Answer 49

A GEFSi se apresenta com síndrome nefrótica franca em 2/3 dos casos ou então com proteinúria subnefrótica, sem edema, sem hipoalbuminemia, associada à hipertensão arterial, hematúria microscópica, piúria e disfunção renal leve, no 1/3 restante. A forma idiopática da GEFS (GEFSi) tende a ter um início abrupto e a maior parte das formas secundárias, entretanto, tem início insidioso,

Question 50

Tratamento de GEFS

Answer 50

A base terapêutica da GEFSi é a corticoterapia. Utiliza-se prednisona 1 mg/kg/dia, diariamente – ou 2 mg/kg/dia, em dias alternados – por 3-4 meses, seguindo-se redução paulatina da dose nos 3-6 meses subsequentes, caso haja resposta (melhora da proteinúria). Para aqueles que recidivam, indica-se a ciclosporina (2-4 mg/kg/dia divididos em duas doses diárias), por 12-24 meses, com “desmame” gradual a partir deste período. Para os pacientes que não respondem após quatro meses de corticoterapia em altas doses recomenda-se reduzir a dose de corticoide (até 15 mg/dia) e associar ciclosporina na dose padrão. IECA e BRA servem como protetores renais em pacientes com proteinúria

Question 51

Proteinúria X IECA

Answer 51

Os inibidores da ECA são drogas capazes de reduzir em até 40% a proteinúria desses pacientes, reduzindo assim a progressão para falência renal crônica. O IECA reduz a pressão de filtração glomerular, diminuindo a
proteinúria e o efeito “esclerosante” da hiperfiltração.
Os Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA) apresentam efeito semelhante ao IECA na proteinúria, servindo como alternativa nos casos de intolerância aos IECA. Lembre-se que: O aumento da concentração de proteínas no lúmen tubular provoca lesão tubulointersticial, por lesar o epitélio, provocando a liberação de citocinas inflamatórias e fibrosantes

Question 52

O que é Glomeruloesclerose Proliferativa

Mesangial

Answer 52

De qualquer forma, a GPM caracteriza-se, como o nome revela, pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos, e representa cerca de 5-10% de todas as causas de síndrome nefrótica idiopática. hipercelularidade. Na forma idiopática, a proliferação mesangial está associada a depósitos esparsos de IgM e C3, ao contrário das glomerulites mesangiais
secundárias (LES, pós-infecciosas), em que predominam os depósitos de IgG e C3.

Question 53

O que é Glomerulopatia Membranosa

Answer 53

No Brasil, a Glomerulopatia Membranosa idiopática (GMi) atualmente é a segunda forma mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos. A alteração histopatológica que caracteriza esta condição é o
espessamento da Membrana Basal Glomerular

Question 54

Exames obrigatórios para avaliação de todo paciente recém diagnosticado para Glomerulopatia Membranosa

Answer 54

• FAN, complemento sérico.
• Anti-DNA.
• HBsAg, anti-HCV, VDRL.
• RX tórax, US abdominal, sangue oculto nas fezes. > 50 anos: mamografia, colonoscopia.
• Área endêmica: pesquisar esquistossomose, malária, etc

Question 55

Os subgrupos de GNMP

Answer 55

GNMP tipo I: com presença de imunodepósitos subendoteliais paramesangiais de IgG e C3;

GNMP tipo II: depósitos intensamente eletrondensos no interior da membrana basal (constituídos apenas por complemento isolado, sem imunoglobulina);

GNMP tipo III: presença de imunodepósitos subepiteliais se “comunicando” com imunodepósitos subendoteliais através de roturas na MBG (visíveis à microscopia eletrônica).

Question 56

As principais glomerulopatias que costumam se apresentar com hematúria assintomática ou oligossintomática

Answer 56

(1) Doença de Berger;
(2) Doença do adelgaçamento da membrana basal glomerular;
(3) Mal de Alport (“nefrite hereditária”).

Question 57

O que é Doença de Berger?

Answer 57

Nefropatia por IgA é a deposição de imunocomplexos de IgA nos glomérulos, que se manifesta como hematúria, proteinúria e, em geral, insuficiência renal lentamente progressiva. Mais comum em homens asiaticos.

Question 58

O que é Síndrome hemolítico-urêmica (SHU)?

Answer 58

A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma doença aguda fulminante caracterizados por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e lesão renal aguda. A SHU costuma ocorrer em crianças após uma infecção, geralmente por bactérias produtoras de toxinas Shiga (p. ex., Escherichia coli O157:H7), mas também pode ocorrer em adultos. Na maioria das vezes o quadro se inicia em cerca de três dias após um episódio de gastroenterite invasiva, com diarreia sanguinolenta.

Question 59

Triade classica da Síndrome hemolítico-urêmica (SHU)

Answer 59

1- Insuficiência renal aguda oligúrica;
2- Trombocitopenia;
3- Anemia hemolítica microangiopática.