Morbo di Crohn Flashcards

Question

Complicanze di interesse chirurgico - Stenosi - Diagnosi

Answer 1

``` RX tenue seriato RX clisma del tenue Entero-TC Entero-RM EGDS/Colonscopia EO --> in presenza di sintomatologia occlusiva/subocclusiva --> massa palpabile in corrispondenza del tratto stenotico e segni di iperperistaltismo (rumori di guizzamento dovuti al ristagno di liquido in cavità gastrica che vengono mobilizzati scuotendo l'addome del pz) ```

Answer 2

Intervento resettivo --> per stenosi estese si elimina tutto il tratto stenotico, tagliando anche 2 cm di intestino sano a monte e a valle. Problema di tale strategia è che si riduce la lunghezza dell'intestino con possibile insorgenza di SBS dato che questi pz vanno incontro a interventi multipli con il rischio di accorciarlo eccessivamente. Stritturoplastica--> Incisione longitudinale della stenosi con successiva sutura trasversale. Cura la complicanza ma lascia il tratto di intestino malato in sede --> non possibile nella RCU. Preserva la lunghezza dell'intestino ed è indicato perciò in pz con localizzazioni multiple di malattia. I pz possono essere operati più volte.

Answer 3

- Dolore addominale acuto di tipo colico con parossismi di intervalli di 4/5 minuti --> meno freq. nelle ostruzioni distali - Nausea e vomito --> più freq. nelle ostruzioni prossimali - Distensione addominale--> aumenta al progredire dell'ostruzione - Alvo chiuso a feci e a gas - Diarrea paradossa (fasi precoci) - Disidratazione

Answer 4

EO --> Va sospettata in presenza di: Tachicardia e ipotensione (legati alla severa disidratazione) Febbre Distensione addominale all'ispezione Iperattività dei rumori intestinali all'auscultazione (in fase tardiva diventano assenti) Segni di iperperistaltismo in fase precoce --> l'intestino cerca di superare la stenosi Dolorabilità addominale alla palpazione con eventuale presenza di masse palpabili in fossa iliaca DX (per la localizzazione più frequente). Genesi massa palpabile --> il tratto di intestino che va incontro a stenosi aumenta di volume assieme al meso --> imbottimento del mesentere + ingrossamento dell'intestino

Answer 5

Esami di laboratorio: non diagnostici RX diretta dell'addome in ortostatismo: evidenzia i livelli idroaerei e la distensione delle anse intestinali a monte dell'ostruzione TC addome: evidenza il salto di calibro dell'intestino, la distensione delle anse intestinali a monte dell'ostruzione e il collabimento delle anse a valle --> identifica sede ed entità dell'ostruzione. --> Sospetto diagnostico elevato, oppure nei casi in cui il sospetto persiste anche dopo un esame radiografico negativo

Answer 6

Entero-TC e Entero-RM: esami utilissimi nelle fasi di subocclusione intestinale. MDC x OS. Fornendo una visione panoramica di tutte le lesioni che possono essere presenti nel piccolo intestino sono gli esami più specifici per lo studio del tenue. Meglio RM per evitare radiazioni dato che validità dei due esami +- equivalente. ECO anse intestinali: esame più semplice per lo studio del tenue, richiede lo specialista- SICUS: ecografia con MDC. Evidenzia le alterazioni della parete intestinale --> quantifica la quota di sclerosi e di infiammazione --> tanto maggiore è la prima tanto più sarà indicato l'intervento chirurgico; tanto maggiore è la seconda tanto più il pz sarà sensibile di terapia medica.

Answer 7

Terapia medica e monitoraggio: Ringer lattato EV (sol. salina isotonica), monitorare diuresi, controlli seriati emocromo e elettroliti sierici, terapia antibiotica a largo spettro (profilattica) e terapia CS HD EV. Decompressione: sondino NS per svuotare lo stomaco e ridurre così il rischio di aspirazione del vomito (ab ingestis) e per minimizzare una ulteriore distensione addominale. Se tale approccio conservativo è sufficiente a risolvere l'occlusione si prosegue con la terapia medica e il monitoraggio dei suddetti parametri. Se l'occlusione persiste --> intervento chirurgico.

Answer 8

Terapia medica e monitoraggio: Ringer lattato EV (sol. salina isotonica), monitorare diuresi, controlli seriati emocromo e elettroliti sierici, terapia antibiotica a largo spettro (profilattica) e terapia CS HD EV. Decompressione: sondino NS per svuotare lo stomaco e ridurre così il rischio di aspirazione del vomito (ab ingestis) e per minimizzare una ulteriore distensione addominale. Se tale approccio conservativo è sufficiente a risolvere l'occlusione si prosegue con la terapia medica e il monitoraggio dei suddetti parametri. Se l'occlusione persiste --> intervento chirurgico.

Answer 9

Terapia medica e monitoraggio: Ringer lattato EV (sol. salina isotonica), monitorare diuresi, controlli seriati emocromo e elettroliti sierici, terapia antibiotica a largo spettro (profilattica) e terapia CS HD EV. Decompressione: sondino NS per svuotare lo stomaco e ridurre così il rischio di aspirazione del vomito (ab ingestis) e per minimizzare una ulteriore distensione addominale. Se tale approccio conservativo è sufficiente a risolvere l'occlusione si prosegue con la terapia medica e il monitoraggio dei suddetti parametri. Se l'occlusione persiste: intervento chirurgico (vedi chirurgia).

Answer 10

Per fistola si intende una comunicazione patologica, di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell'organismo o tra esse e l'esterno (cute). In tal caso la comunicazione patologica è tra intestino malato e cute o altre strutture adiacenti. Sono ulcerazioni a tutto spessore (derivano dall'approfondarsi di ulcere o di cavità ascessuali nella parete dell'organo) che coinvolgono strutture circostanti. Nel Crohn molto frequenti le fistole perianali

Answer 11

Comunicazione patologica tra l'ano o il retto e il perineo Molto frequenti nel Crohn: Ileite --> 25%; ileocolite --> 41% e colite granulomatosa --> 48% Di fondamentale importanza ricordare che nel 5% dei pz con Crohn la malattia perianale costituisce l'unica manifestazione della malattia potendo precedere la comparsa delle manifestazioni intestinali di mesi o anni --> sempre sospettare Crohn in pz con fistole perianali croniche!

Answer 12

Sintomi fase ascessuale (formazione degli ascessi perianali che precedono in genere le fistole perianali): Tumor, Rubor e Calor della cute della regione perianale accompagnati da dolore intenso e febbre anche elevata Sintomi fase fistolosa: Continue o intermittenti secrezioni di siero-pus attraverso l'orifizio esterno della fistola situato vicino all'ano, che non ha tendenza ha cicatrizzare

Answer 13

Diagnosi EO--> rilevabili all'ispezione + esplorazione rettale e palpazione dell'ano e dei tessuti circostanti Anoscopica ECO transrettale RM pelvi per le fistole complesse

Answer 14

Comunicazione patologica tra due anse intestinali In genere ileo-ileali o ileo-coliche Sintomi: diarrea, malassorbimento, disidratazione, malnutrizione e febbre, fino alla sepsi. Diagnosi: Entero-TC, Entero-RM, Clisma del tenue.

Answer 15

Comunicazione patologica tra un'ansa intestinale e la cute Rare Sintomi in fase ascessuale (formazione di ascessi in regione cutanea): comparsa di una tumefazione dolente e arrossata, associata a febbre, in regione cutanea. Sintomi in fase fistolosa: fuoriuscita di materiale enterico dall'orifizio fistoloso in sede cutanea. Diagnosi: TC o Fistulografia

Answer 16

Comunicazione patologica tra un'ansa intestinale e la vescica 2/10% di tutte le fistole da Crohn ``` Sintomi: Pneumaturia/fecaluria Infezioni ricorrenti delle vie urinarie Dolore addominale Ematuria Disuria Recturia Alterazioni dell'alvo Pielonefriti Orhciti Febbre IRC ```

Answer 17

Diagnosi: RX diretta dell'addome che evidenzia il livello idroaereo nella vescica RX clisma del tenue o del colon Cistografia/Cistoscopia TC addome/pelvi che evidenzia l'aria in vescica, l'arrivo del MDC assunto x OS in vescica, ascessi paravescicali, ispessimenti parietali di vescica e intestino, aria e/o MDC nella fistola--> TC esame diagnostico standard RM addome/pelvi

Answer 18

Comunicazione patologica tra retto e vagina Rare Sintomi: fuoriuscita di aria dalla vagina e di materiale enterico, infezioni vaginali ricorrenti. Diagnosi: test di Moir --> iniezione endorettale di blu di metilane poi blocco con tampone rettale e vaginale. Deambula 15 min e estraggo il tampone vaginale --> se colorato test Positivo. RX clsima opaco Endoscopia

Answer 19

Infiammazione acuta della parte terminale del tenue Quadro clinico: Dolore addominale acuto localizzato in fossa iliaca DX con un quadro clinico molto simile a quello dell'appendicite acuta.

Answer 20

EO Ecografia/TC addome e/o endoscopia DD --> appendicite acuta, Campilobatterisi, infezioni da Yersinia, infezioni opportunistiche in immunodepressi e infiammazione acuta dei processi annessiali di DX nelle donne

Answer 21

Terapia medica: fans, CS e terapia biologica Terapia chirurgica: all'esplorazione l'appendice è trovata normale, l'ileo terminale invece appare arrossato, edematoso e con meso ispessito Condizione autolimitante e responsiva a terapia medica

Answer 22

La rettorragia è rara nel Crohn Emorragia massiva --> perdite di sangue > 600 mL/Die e/o richiedono >2 trasfusioni Rara nel Crohn e + comune nella RCU Sintomi: scariche diarroiche ematiche, tachicardia, lipotimia, ipotensione, oliguria e shock Diagnosi: anamnesi, emocromi ripetuti, endoscopia, angio-TC, arteriografia

Answer 23

Rara nel Crohn Sintomi: Quadro di addome acuto, con ipotensione e tachicardia, febbre, addome diffusamente dolente e dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, con retrazione di difesa e Blumberg positivo.

Answer 24

Diagnosi EO Esami di laboratorio: leucocitosi neutrofila e squilibrio idroelettrico RX diretta addome in clino e orto--> evidenzia falda di aria libera sottodiaframmatica e endoaddominale TC addome con MDC (mai bario se si sospetta perforazione ma Gastrografin) : evidenzia la sede della perforazione, la presenza di aria libera e del versamento.

Answer 25

Crohn di lunga durata può favorire sviluppo di tumori GI, soprattuto tenuali e colici RR tumore del tenue è 100 volte maggiore rispetto a quello dei soggetti sani RR tumore colon-rettale è 3 volte maggiore rispetto a quello dei soggetti sani. Sede principale di insorgenza: ileo terminale perhè principale sede di malattia cronica Maggior parte diagnosticati tardivamente e in stadi avanzati --> prognosi negativa Tumori extraintestinali: carcinoma squamoso della vulva, del canale anale, linfomi di Hodgkin e LNH

Answer 26

Quattro obiettivi clinici fondamentali: 1. Fare diagnosi di malattia di Crohn dopo attenta DD con RCU, appendicite, TBC, linfoma intestinale, e altre cause di colite. 2. Identificare il fenotipo di malattia (B1, B2 o B3) 3. Valutare l'attività clinica di malattia 4. Identificare eventuali complicanze

Answer 27

``` Oltre ai criteri clinici qualitativi della classificazione di Montreal esistono anche indici quantitativi in grado di misurare l'attività di malattia --> Crohn's disease activity index --> classifica i pazienti in 4 classi di attività valutando una serie di parametri quantitativi e assegnando loro dei punteggi: Numero di evacuazioni giornaliere Presenza e entità del dolore addominale Condizioni generali Presenza di manifestazioni extraintestinali e/o complicanze Assunzione di farmaci antidiarroici Peso corporeo Ematocrito Massa Palpabile presente ```

Answer 28

Sintomi aspecifici: ``` Diarrea cronica (≥1 mese) Dolore addominale Febbricola Afte orali frequenti ma aspcifiche Inappetenza Calo ponderale non voluto Stanchezza/spossatezza sono frequenti Malessere generale ``` Il riscontro di tali sintomi ci può far sorgere il sospetto clinico di Crohn --> prescritti innanzitutto esami del sangue e delle feci

Answer 29

Calprotectina fecale: assolutamente NON specifico per il Crohn o per la colite --> evidenzia solo la presenza di una infiammazione intestinale se i livelli sono elevati. Benché aspecifica è fondamentale nella DD tra MICI e IBS. Positività --> approfondimento diagnostico

Answer 30

Emocromo: possibile anemia sideropenica da malass. ferro o da sanguinamento cronico o mista da malass. di Vit B12. Possibile leucocitosi. Aumento degli indici di flogosi quali VES e PCR Assetto proteico: riduzione dell'albuminemia Assetto marziale: per valutare l'eventuale anemia. Assetto vitaminico: Vit B12 e folati se riscontrata una anemia mista/macrocitica (consegue al malass. ileale).

Answer 31

Anticorpi anti-Saccharomyces cervisiae ASCA: specifici per il Crohn ma poco sensibili. Positività è valore predittivo per decorso complicato e severo di malattia. Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili pANCA: positività orienta verso RCU

Answer 32

Ecografia delle anse intestinali: con sonda a bassa frequenza si valuta se le anse intestinali sono ispessite (soprattutto a livello dell'ileo terminale e del cieco, spessore normale 3 mm) e con color-doppler si verifica eventuale iper-afflusso ematico locale--> segno di una infiammazione e quindi molto suggestivo di Crohn.

Answer 33

Colonscopia con ileoscopia retrograda e mappatura bioptica sistematica di tutti i segmenti anatomici dall'ileo al retto --> importantissimi per far diagnosi. GOLD STANDARD PER LE IBD! Reperti macroscopici: ulcere aftoidi, ulcere ad andamento longitudinale e serpiginoso confluenti in un mosaico poligonale, dove aree ulcerate si frappongono ad aree di mucosa risparmiata, conferendo l'aspetto ad acciottolato della mucosa. Stenosi e fissurazioni. Reperti microscopici: granulomi non caseosi nell SM, normalità delle cellule mucipare, conservata architettura delle cripte, abbondante infiltrato LM nella LP

Answer 34

Caratteristiche distintive: discontinuità/focalità delle lesioni e risparmio del retto (distinguo da RCU) Valutazione del grado di infiammazione: in base al grado di iperemia della mucosa, al sanguinamento (da contatto o spontaneo) e alla presenza di ulcere o pseudopolipi infiammatori (+ freq. RCU)

Answer 35

Esami fondamentali nella stadiazione della malattia e quindi nella definizione della sua localizzazione nonché della sua estensione. Fornendo una visione panoramica di tutte le lesioni del piccolo intestino hanno un ruolo fondamentale nel Crohn e in tutte le patologie che interessano il tenue. Doppio MDC Entero-RM: molto utile per valutare le fistole perianali Entero-TC: in urgenza per eventuali complicanze

Answer 36

1. Induzione della remissione 2. Mantenimento dello stato di quiescenza 3. Gestione delle complicanze

Answer 37

Mesalazina: trattamento induttivo di prima linea in pazienti con malattia lieve-moderata Più efficace nella malattia colonica che in quella ileo-ciecale nell'indurre la remissione Ampiamente usata per il mantenimento della remissione

Answer 38

Budesonide (Intesticort, CS, capsule gastroresistenti x OS ad azione locale per primo passaggio): induzione della remissione in caso di malattia lieve-moderata a localizzazione ileo-ciecale Efficacia superiore alla Mesalazina e sovrapponibile al Budesonide nell'indurre la remissione in pz con malattia lieve-moderata Non è in grado di mantenere la remissione per più di un anno

Answer 39

Prednisone (CS ad azione sistemica): mancata risposta a Mesalazina, Budesonide e in caso di malattia moderata/severa OS o EV (casi gravi EV) Solo metà dei pz con malattia moderata/severa raggiunge la remissione. Restante parte o non risponde o sviluppa steroido-dipendenza e perciò recidiva alla sospensione --> passare agli immunosoppressori

Answer 40

``` Immunosoppressori tradizionali: Contenimento generale dell'infiammazione Azatioprina 6-mercatopurina Metotrexato ``` Molto utili nel mantenimento della remissione

Answer 41

Farmaci biologici - Anticorpi monoclonali Neutralizzano specifici mediatori della cascata infiammatoria responsabile della patogenesi delle lesioni intestinali

Answer 42

Anti-TNFα: Infliximab, Adalimumab Anti-IFNγ: Fontolizumab Anti-Integrine linfocitarie: Vedolizumab Anti-Linfociti T: Visolizumab Sono gli unici presidi terapeutici in grado di modificare la storia naturale della malattia di Crohn in modo reale.

Answer 43

Sono i farmaci migliori per il mantenimento della remissione. Riducono anche il fabbisogno steroideo nei pz steroido-dipendenti Favoriscono la guarigione delle lesioni endoscopiche nei pz che permangono in fase attiva nonostante il trattamento con immunosoppressori.

Answer 44

Malattia perianale (perianale/fistolizzante) Prima linea: antibiotici Metronidazolo e/o Ciprofloxacina Seconda linea: immunosoppressori Terza linea: farmaci biologici

Answer 45

Indicazioni al trattamento chirurgico in elezione (85% dei casi): Subocclusione intestinale da stenosi Fistole Lesioni perianali e anali: ulcere profonde, ascessi, stenosi anale Fallimento della terapia medica

Answer 46

Indicazioni al trattamento chirurgico in urgenza: Occlusione Perforazione libera Colite fulminante Emorragia massiva e Megacolon tossico: meno frequenti rispetto alla RCU!

Answer 47

Tipo di intervento --> Varia in base alla sede delle lesioni

Answer 48

A: Resezioni intestinali uniche per lesioni multiple vicine o resezioni intestinali multiple per lesioni multiple lontane + anastomosi intestinale Né l'ampiezza del margine di resezione né l'ampiezza dell'exeresi del mesentere e dei linfonodi modificano la probabilità di recidiva che è indipendente da questi fattori.

Answer 49

A: Resezioni intestinali uniche per lesioni multiple vicine o resezioni intestinali multiple per lesioni multiple lontane + anastomosi intestinale Né l'ampiezza del margine di resezione né l'ampiezza dell'exeresi del mesentere e dei linfonodi modificano la probabilità di recidiva che è indipendente da questi fattori.

Answer 50

B: Stritturoplastica: incisione longitudinale di uno o + brevi tratti stenotici e successiva sutura trasversali --> risolve la stenosi ma lascia in sede l'intestino malato Indicazioni: pz con stenosi multiple e/o sottoposti a precedenti interventi di resezione intestinale (a rischio SBS), loc. duodenale di malattia Controindicazioni: fistole, ascessi, perforazioni, stenosi > 20 cm C: Ileostomia

Answer 51

B: Stritturoplastica: incisione longitudinale di uno o + brevi tratti stenotici e successiva sutura trasversali --> risolve la stenosi ma lascia in sede l'intestino malato Indicazioni: pz con stenosi multiple e/o sottoposti a precedenti interventi di resezione intestinale (a rischio SBS), loc. duodenale di malattia Controindicazioni: fistole, ascessi, perforazioni, stenosi > 20 cm C: Ileostomia

Answer 52

Stenosi a tale livello trattate mediante A: Bypass gastro-biliare B: Stritturoplastica

Answer 53

Retto risparmiato o poco interessato: A: Colectomia segmentaria + anastomosi ileo-colica o colo-rettale B: Colectomia totale + ileo-retto anastomosi Malattia colica diffusa, ano-rettale estesa, incontinenza fecale, grave malattia perianale: C: Proctocolectomia + ileostomia definitiva Urgenza D: Colectomia subtotale + ileostomia e affondamento del moncone rettale E: Ileostomia temporanea

Answer 54

Lesioni a decorso benigno come fistole basse paucisintomatiche e skin tags: Terapia medica con anti-TNF efficace nell'indurre e nel mantenere la remissione clinica del morbo di Croh perianale. Dopo sospensione degli anti-TNF la recidiva di malattia perianale è frequente e rapida. Inoltre rischio 10% di formazione di ascessi perianale durante il trattamento con tali farmaci --> posizionamento setone preventivo riduce tale rischio. A: Drenaggio ascesso B: Posizionamento setone preventivo. Lesioni associate a grave compromissione locale: ulcere penetranti, stenosi e fistole complesse: C: Interventi complessi fino alla proctectomia

Answer 55

Mortalità sovrapponibile a quella della pop. gen. A risentirne profondamente è la qualità della vita. Rischio neoplastico: benché si abbia un rischio teorico maggiore di cancerogenesi rispetto alla pop. gen. in realtà la maggior parte dei pz va incontro a resezione del tratto intestinale interessato, quindi il rischio reale non è poi così distante, diventando un rischio marginale.