Monitorización Del Bloqueo Neuromuscular Flashcards
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE MONITORIZAR EL GRADO DE BNM?
Bloqueo Residual se asocia a morbimortalidad (seguridad)
Existe una gran variabilidad interindividual en la respuesta a los BNM
Nos permite dosificar el BNM → emplear la dosis más baja posible que proporcione la relajación suficiente para la intervención Qx.
Control del paciente
Relación costo efectividad
¿Cuáles son los objetivos del bloqueo neuromuscular?
OBJETIVO PRINCIPAL: Optimizar la reversión del bloqueo evitando el BLOQUEO RESIDUAL
Mejorar la calidad de la intubación y disminuir las lesiones de V.A.
Ajustar la profundidad del BNM a las necesidades quirúrgicas
Detectar el momento adecuado para la reversión del bloqueo
Diagnóstico de Bloqueo Residual en el postoperatorio
Defina bloqueo residual
Cociente TOF < 0,9
Señale los mecanismos por los cuales el bloqueo residual aumenta la morbimortalidad.
- Mayor Riesgo de aspiración
- Atenuación de respuesta ventilación hipóxica (RVH) (30%)
- Eventos Respiratorios Agudos (Hipoxemia y Obstrucción vía respiratoria superior)
- Mayor Riesgo de Complicaciones Postop. (atelectasias / neumonías)
- Síntomas desagradables de debilidad muscular
- Recuperación prolongada
- Aumenta la tasa de ingreso a UCI
El predictor de riesgo independiente más fuerte para eventos adversos respiratorios postoperatorios fue el BNM Residual
Señale las distintas formas de valorar el bloqueo neuromuscular
1) Evaluación Clínica
2) Estimuladores de Nervio Periféricos
- Monitorización Cualitativa (subjetiva)
Visual
Tactil - Monitorización cuantitativa (objetiva)
MECANOMIOGRAFIA
ELECTROMIOGRAFIA
ACELEROMETRIA
La monitorización cuantitativa es la única que puede descartar de forma fiable el BNM.
¿Qué % de los receptores de Ach deben estar ocupados por BNM para que el bloqueo se haga evidente y para producir un bloqueo completo?
El bloqueo neuromuscular solo se hace evidente con la ocupación de un 70 - 80% de los receptores de Ach
Para producir un bloqueo completo se requiere una ocupación de receptores del 70 al 95%.
Con los equipos y patrones disponibles en la actualidad solo se puede percibir la ocupación de receptores del 70 al 95%.
¿Es útil la evaluación clínica del bloqueo residual?
BAJA SENSIBILIDAD
NO DESCARTAN BLOQUEO RESIDUAL
REQUIEREN PACIENTE DESPIERTO Y COLABORADOR
Señale las características del estímulo eléctrico
1) Estímulo supramáximo:
- Se llama estímulo supramáximo porque habitualmente es menos 15 - 20% más que la necesaria para provocar una respuesta máx.
- Asegura que todos los axones del nervio sean estimulados
- 50 – 60 mA
- Evitar ≥ 80 mA (riesgo de lesión nerviosa y evitar estimular fasciculos musculares adicionales)
2) Monofásica, rectangular y no mayor a 0,2 - 0,3 ms:
- Provocar una respuesta única
- Duración debe ser menor que el periodo refractario del nervio
- Evitar respuesta repetitiva
3) Impedancia (resistencia):
- aseo previo de piel con alcohol
- uso de gel conductor
- Correcta posición de electrodos (separados entre 3 - 6 cm)
- evitar hipotermia
Señale los patrones de estimulación
“Single Twitch”
Tren de Cuatro
Conteo postetánico
DBS
Describa “single twitch” o estimulación de contracción única.
Es el modelo más precoz y sencillo. Fue el primeor en utilizarse.
Se aplica estimulación con una frecuencia de 1 Hz (una vez por segundo) hasta 0,1 Hz(una vez cada 10 s, es la más recomendada) y evalúa la consiguiente respuesta muscular.
Para evaluar el grado de BNM tras la estimulación de contracción única, es obligatorio efectuar una comparación con un valor de referencia registrado antes de la administración del fármaco.
Describa el patrón de estimulación “single twitch” para bloqueo no despolarizante y bloqueo despolarizante.
En la figura se muestra el patrón de estimulación eléctrica y respuestas muscular evocada a la estimulación nerviosa (con frecuencias 0,1 - 1 Hz) tras la inyección de fármacon BNM no despolarizante y despolarizante.
Se puede observar que, excepto por los factores temporales, no existen otras diferencias en la intensida de las respuestas evocadas.
Describa la estimulación mediante el tren de cuatro (TOF)
La estimulación mediante TOF consiste en la administración de cuatro estímulos supramáximos emitidos cada 0,5 seg (2Hz), de modo que cada estímulo del causa una contracción del músculo.
Se evalua en base a :
- RECUENTO TOF: El número de respuestas apreciables tras la estimulación.
- COCIENTE TOF: Es la atenuación del tren de respuestas, es decir, la división de la amplitud de la cuarta respuesta por la amplitud de la primera respuesta.
Describa el patrón de estimulación TOF para bloqueo no despolarizante y bloqueo despolarizante.
Bloqueo no despolarizante: Primero evaluamos el conteo TOF . El cociente TOF disminuye (se atenua) y es inversamente proporcional al grado de bloqueo.
Bloqueo despolarizante: No hay atenuación y el cociente TOF sigue siendo 1, independiente del grado de bloqueo.
Si hay atenuación luego del bloqueo con succinilcolina , significa que el paciente ha desarrollado un bloqueo de fase 2.
Describa el mecanismo “FADE” o “atenuación”
Es la ↓de la contracción muscular con la estimulación rápida y repetitiva
Mecanismo: depleción parcial de las reservas de Ach por el efecto presináptico de los BNMND
¿Cuanto debemos esperar en el TOF para volver a realizar el estímulo?
12 seg
Señale las principales ventajas del TOF
- Es el patrón de elección para evaluar el bloqueo moderado (quirúrgico) , que es el necesario para la mayoría de las cirugías.
- Es el patrón de elección en la etapa de reversión y recuperación previo a la extubación
- Es menos doloroso
- Requiere solo 12 seg entre ambos estímulos.
Señale las limitaciones del TOF
- Valoración visual o táctil “simétrica” del TOFR no descarta un BNM leve (TOFR 0.4 – 09 no detectable)
- Ausencia de respuesta al TOF no descarta un BNM profundo ni permite cuantificarlo
- No permite monitorizar BNMD (de fase I)
Describa el conteo postetánico (o recuento postetánico , RPT)
El RPT es un patrón de estimulación compuesto constituido por estimulación tetánica (50 Hz durante 5 s) seguida de 10 a 15 contracciones únicas (es decir, contracciones RPT) emitidas a 1 Hz, comenzando 3 s despues del final de la estimulación tetánica.
Se basa en un mecanismo llamado potenciacíón postetánica, la estimulación tetánica conduce a una liberación exagerada y transitoria de Ach que desplaza brevemente el cociente de Ach y del BNM a favor de la Ach.
La base para la evaluación del RPT es el recuento de estas contracciones postetánicas apreciables.
¿Cuanto debemos esperar en el RPT para volver a realizar el estímulo?
6 minutos
Describa el siguiente esquema que muestra la RPT durante cuatro grados diferentes de bloqueo y su relación el recuento TOF.
Bloqueo intenso(A): no hay respuesta a ninguna de las formas de estimulación
Bloqueo profundo (B y C): sin respuesta TOF, pero esta presente la facilitación postetánica. Y el RPT es 1 en B y 2 en C.
Bloqueo quirúrgico (moderado) : Tiene respuesta al TOF (1) y el RPT es 8.
Describa la relación entre Conteo postetánico e intensidad del bloqueo.
CPT ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL A LA INTENSIDAD DEL BNM
Describa el siguiente gráfico
PErmite precedecir la primera respuesta al TOF
Muestra la relacíón entre el recuento postetánico y el tiempo cuando es probable el inicio del tren de cuatro (T 1) . Se observa que a mayor RPT menos tiempo hasta la respuesta al TOF.
Describa el DBS (estímulo de doble ráfaga)
La DBS consiste en la administración de dos ráfagas cortas de estimulación tetánica a 50 Hz separadas en 750 ms, con una duración de 0,2 ms de cada impulso de la onda cuadrada de la descaraga.
La evaluación es cualitativa. La base para la evaluación de la respuesta es la atenuación de segunda descarga en comparación a la primera.
El número de impulsos en cada ráfaga puede variar, las contracciones individuales en cada ráfaga se mezclan entre sí y se aprecian como una única contracción.
- Modo DBS 3,3: 3 impulsos en c/u de las 2 ráfagas
- Modo DBS 3,2: 2 impulsos en c/u de las 2 ráfagas (mejor detección táctil)
Señale la relación entre el TOF y DBS.
La detección táctil o visual de la atenuación es superior al TOF
La ausencia de atenuación clínica no descarta parálisis residual (TOF ≈ 0.6)
En el músculo parcialmente paralizado: la segunda respuesta es más debil (con atenuación)
No sustituye la monitorización objetiva —> la DBS no puede excluir con fiabilidad el BNM con un cociente TOF 0,6 - 0,9
Señale los tipos de evaluación de la respuesta con un estimulador de nervio periférico
CUALITATIVA
- Visual
- Tactil
CUANTITATIVO
- Mecanomiografia
- Electromiografia
- Aceleromiografia
- Otros
Señale características de evaluación subjetiva de la respuesta con un estimulador de nervio periférico.
Tiene una baja sensibilidad pero es superior a los parámetros clínicos.
Si bien permiten reducir la incidencia de bloqueo residual, no lo descartan.
Describa las diferentes formas objetivas (cuantitativas) de medir la respuesta con estimulador de nervio.
1) Mecanomiografía:
Mide la contracción isométrica del músculo tras la estimulación del nervio (respuesta mecánica)
Fuerza de contracción del pulgar tras la aplicación de una precarga
Uso sólo con fines de investigación
2) Electromiografía: Mide los potenciales de acción inducidos al estimular un nervio. Uso con fines de investivacion (laringe y diafragma)
3) Aceleromiografía
- Registra la aceleración isotónica de un músculo
- Método simple, más usado en la clínica
- Variabilidad en la respuesta se disminuye con el uso de “precarga”
- Considerar TOF = 1 para descartar bloqueo residual con AMG si el cociente del TOF no es “normalizado”
De qué depende qué nervio motor elegir para el monitoreo
- Accesibilidad
- Experiencia
- Tipo de cirugía (grupos musculares)
- Monitores disponibles
¿Cuáles son los conjuntos nervio motor - grupo muscular más utilizados para supervisar el bloqueo?
NERVIO CUBITAL
↓
ADDUCTOR POLLICIS (AP)
* Es el más estudiado y accesible
. Amplia experiencia
NERVIO FACIAL
(rama temporal)
↓
CORRUGATOR SUPERCILII (SC)
Sin acceso a EESS
Consideraciones especiales
Refleja la respuesta de musc. larínga y diafragmática:
- Cirugía torácica
- intubación
NERVIO TIBIAL POSTERIOR
↓
FLEXOR HALLUCIS BREVIS
*Se usa cuando no hay acceso a EESS o cara
Señale que grupos musculares son más resistentes al BNM cuales se recuperan más rápido
El BNM se produce más rápidamente, tiene una intensidad máxima menor y se recupera con mayor rapidez en los músculos centrales que en el aductor del pulgar.
El diafragma, los músculos de la pared abdominal y los aductores laríngeos son los músculos más resistentes a los BNMND.
Esto depende de :
- Capilaridad
- Densidad de Receptores
- Nicotínicos
- Tamaño fibas musculares
Señales fases del bloqueo neuromuscular del esquema y su relación con respuesta al TOOF y respuesta a RPT.
1) Inicio; Recuento TOF > 1
2) Bloqueo intenso; Recuento TOF 0 ; RPT 0
3) Bloqueo profundo. Recuento del TOF 0. RPT > 1 .
4) Bloqueo moderado. Recuento del TOF 1 - 3
5) Fase de recuperación. Cociente del TOF medible.
Grados de bloqueo neuromuscular.
Señale las siguientes características del bloqueo intenso .
RPT:
Conteo TOF:
TOF subjetivo:
Coeficiente TOF:
RPT: 0
Conteo TOF: 0
TOF subjetivo: 0
Coeficiente TOF: 0
*El bloqueo neuromuscular intenso (o “periodo de no respuesta”) aparece a los 3 - 6 min de la inyección de una dosis de intubación de un relajante muscular no despolarizante.
Grados de bloqueo neuromuscular.
Señale las siguientes características del bloqueo profundo.
RPT:
Conteo TOF:
TOF subjetivo:
Coeficiente TOF:
RPT: > 1
Conteo TOF: 0
TOF subjetivo: 0
Coeficiente TOF: 0
- *El bloqueo neuromuscular profundo se caracteriza por la ausencia de respuesta al TOF, pero con la presencia de al menos una respuesta a la estimulación mediante RPT.
Grados de bloqueo neuromuscular.
Señale las siguientes características del bloqueo moderado.
RPT:
Conteo TOF:
TOF subjetivo:
Coeficiente TOF:
RPT: No aplica
Conteo TOF: 1- 3
TOF subjetivo: 0
Coeficiente TOF: 0
Grados de bloqueo neuromuscular.
Señale las siguientes características del bloqueo superficial.
RPT:
Conteo TOF:
TOF subjetivo:
Coeficiente TOF:
RPT: No aplica
Conteo TOF: 4
TOF subjetivo: Atenuación
Coeficiente TOF: 0.1 - 0.4
Grados de bloqueo neuromuscular.
Señale las siguientes características del bloqueo mínimo.
RPT:
Conteo TOF:
TOF subjetivo:
Coeficiente TOF:
RPT: no aplica
Conteo TOF: 4
TOF subjetivo: Sin atenuación
Coeficiente TOF: 0,4 - 0,9
Grados de bloqueo neuromuscular.
Señale las siguientes características de la recuperación completa.
RPT:
Conteo TOF:
TOF subjetivo:
Coeficiente TOF:
RPT: no aplica
Conteo TOF: 4
TOF subjetivo: sin atenuación
Coeficiente TOF: > 0,9 - 1,0
