Mohs Flashcards
Como o método de Munique e a excisão com análise de margem en face se diferenciam da CMM?
No método de Munique se realiza também a avaliação central do tumor. Não se realiza o debulking; as margens laterais e profundas não são aplainadas em um mesmo plano de corte e o ângulo da incisão é perpendicular ao da superfície cutânea (90◦). Cortes histológicos horizontais são realizados no criostato (a cada 150 m) da profundidade até a superfície da pele.
A excisão com análise de margem en face avalia apenas as margens da peça
Como a técnica de Tubingen Torte se diferencia da CMM?
Ela é realizada em parafina e separa as margens laterais da margem profunda para análise histológica. No momento dos cortes histológicos, as margens laterais externas são seccionadas no mesmo plano, e a margem profunda é cortada da profundidade para a superfície.
Cirurgia convencional com biópsia de congelação é o mesmo procedimento que a CMM?
Não, na biópsia por congelação, a avaliação das margens segue o mesmo processo da técnica convencional (‘‘fatias de pão de forma’’), podendo haver tumor residual nas margens não analisadas no exame.
Como é realizada a avaliação das margens na cirurgia oncologi a tradicional?
O tecido representativo é cortado verticalmente em intervalos de 2 a 4 mm para veri car a presença de tumor na margem cirúrgica. A quantidade de tecido analisada depende do número de cortes realizados. Normalmente, menos de 1% a 2% da margem real da amostra é avaliada.
Quais corantes são usados no CMM?
Hematoxilina e eosina (HE) (embora alguns cirurgiões de Mohs usem azul de toluidina)
Anestésico usado como adicional de longa duração para prolongar o efeito anestésico enquanto o paciente aguarda o preparo e a análise das lâminas histológicas na CMM.
bupivacaína 0,5%
Qual o tamanho das margens cirúrgicas a serem excisadas no primeiro estágio da cmm?
1 a 2mm
O que é debulking?
Retirada do tumor visível com lâmina de saucerização ou bisturi, ou uma cureta, de maneira cautelosa para não apagar a marcacão cirúrgica.
Qual a angulação da lâmina de bisturi na exérese das margens na CMM?
A lâmina de bisturi angulada em 45◦ em relação à pele. Essa angulação facilita o ‘‘rebaixamento’’ das margens cirúrgicas laterais para o mesmo plano da margem profunda.
O uso de clopidogrel aumenta o risco de complicações cirúrgicas?
clopidogrel teve 28 vezes mais chances do que nenhuma anticoagulação e seis vezes mais do que a aspirina de resultar em complicações após a CMM (sangramento, hematoma e infecção).
Qual paciente pode suspender o uso do anticoagulante para a cirurgia?
Se o paciente tiver histórico de eventos trombóticos (prevenção secundária), os medicamentos devem ser continuados. Se eles são usados para prevenção primária e o risco de sangramento pode prejudicar significativamente o resultado cirúrgico, a discussão com o médico assistente sobre a interrupção é uma opção. Caso contrário, a recomendação é manter a prescrição original.
Quais as opçoes de antibióticos para prevenir infecção da FO? Quando administrar?
Cefalexina 2 g por via oral ou, para pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina 600 mg. Se a dose pré-operatória de antibiótico for esquecida inadvertidamente, o medicamento pode ser administrado até duas horas após o procedimento.
Existem ainda publicações demonstrando o sucesso da lidocaína juntamente com clindamicina intralesional.
Quais localizações anatômicas têm mais riscos de infecção da FO?
Membros inferiores (principalmente pernas) ou região inguinal, excisão em cunha do lábio ou orelha, retalhos nasais e enxertos.
TED 2024 - Pct de 55anos, apresentando carcinoma basocelular infiltrativo na ponta nasal, submetido à exérese da neoplasia por cirurgia micrográfica. Durante a cirurgia, houve remoção da cartilagem da ponta nasal, com perda do suporte. O cirurgião dermatológico opta por reconstruir o defeito com enxerto.
Considerando esse quadro clínico, qual enxerto está
indicado para essa reconstrução?
A) Total.
B) Parcial de espessura média.
C) Parcial de espessura grossa.
D) Composto.
Enxerto de Pele Total: toda a espessura da epiderme e derme.
Resultado estético superior, como no rosto, para defeitos superficiais e com boa vascularização. Mas há maior risco de falha se o leito receptor não for bem vascularizado.
Enxerto de Pele Parcial:
Inclui a epiderme e uma parte da derme.
Subtipos:
Espessura Fina: Apenas pequena porção da derme.
Espessura Média: Inclui porção intermediária da derme.
Espessura Grossa: Inclui uma maior porção da derme, mas ainda assim é menos espessa que o enxerto de pele total.
Indicações: Utilizado em áreas onde a cobertura rápida e a sobrevida do enxerto são mais importantes que a estética, como em grandes áreas de queimaduras.
Enxerto Composto:
Inclui pele, tecido subcutâneo e, em alguns casos, cartilagem.
Usado para defeitos profundos onde a restauração do suporte estrutural é necessária, como na ponta nasal ou orelha, após a remoção de cartilagem.
Analise o quadro clínico a seguir.
Paciente de 50 anos de idade, sexo masculino, procura atendimento dermatológico por dor no hálux direito. Ao exame físico, nota-se uma deformidade ungueal com aumento da curvatura transversa da unha com compressão do leito abaixo da placa. O aumento da curvatura é gradativamente maior da região proximal para distal.
A radiografia do dedo evidencia presença de alterações ósseas. O cirurgião dermatológico, após discussão com o paciente, opta pelo tratamento cirúrgico.
Considerando esse quadro clínico, qual técnica cirúrgica está indicada na correção dessa deformidade ungueal?
A) Técnica de Winograd.
B) Técnica de Howard-Dubois.
C) Técnica em “Super U”.
D) Técnica de Fanti.
A- Incorreta: Técnica de Winograd: onicocriptose. Envolve a remoção de uma porção da matriz ungueal e da prega ungueal lateral.
B-Incorreta: Técnica de Howard-Dubois: variação da matricectomia parcial no tratamento de unhas encravadas.
C “Super U”.
incorreta. indicada para o tratamento de onicocriptose, envolvendo todo o tecido periungueal em excesso, sendo removido em forma de U.
D Técnica de Fanti.
Correta. unha em pinça que consiste na remoção total da placa ungueal, fenolização da matriz e incisão do leito até plano ósseo, sendo realizada osteotomia da superfície ventral da falange se for o caso.
Com relação à cirurgia micrográfica (CM), analise as afirmativas a seguir.
I. A exérese da margem cirúrgica deve ser realizada com uma incisão tangencial formando um ângulo de 30º com a pele adjacente, o que permite um alinhamento da epiderme até o subcutâneo e a avaliação de 100% da margem.
II. A dermatoscopia aumenta a precisão da delimitação das margens cirúrgicas quando realizada previamente à cirurgia, diminuindo o número de fases do procedimento.
III. A ultrassonografia de alta frequência, apesar do desenvolvimento tecnológico dos aparelhos nos últimos anos, não é um método complementar útil no planejamento pré-operatório.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s)
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) III, apenas.
D) I e III, apenas
Afirmativa I: Falsa. Na cmm , a abordagem habitual para a exérese da margem é geralmente 45º.
Afirmativa II: Verdadeira.
Afirmativa III: Comentário: Falsa. A ultrassonografia de alta frequência pode ajudar a avaliar a profundidade e a extensão do tumor, além de identificar estruturas anatômicas importantes.
Sobre o pseudossarcoma de Kaposi (PSK), analise as afirmativas a seguir e a relação proposta entre elas.
I. O PSK diferencia-se do sarcoma de Kaposi pelos achados histopatológicos de vasos bem regulares, sem a existência de fendas, além da ausência do herpes vírus tipo 8.
PORQUE
II. O quadro clínico do PSK é causado pela alta pressão venosa consequente às veias incompetentes ou anormalidades arteriovenosas.
Assinale a alternativa correta.
A) As afirmativas I e II são verdadeiras, e a II é uma justificativa da I.
B) As afirmativas I e II são verdadeiras, mas a II não é uma justificativa da I.
C) A afirmativa I é verdadeira, e a II é falsa.
D) A afirmativa I é falsa, e a II é verdadeira.
A
Com relação ao carcinoma verrucoso (CV), assinale a alternativa correta.
A) O CV não causa metástases.
B) O CV está relacionado ao vírus HPV 6, 11, 16 e 18.
C) O CV não acomete as mucosas oral e genital.
D) O CV tem baixo grau de diferenciação celular e alto índice de proliferação.
B
O carcinoma verrucoso (CV) é uma variante rara e bem diferenciada do carcinoma de células escamosas que geralmente apresenta um comportamento clínico menos agressivo.
Sobre o carcinoma basoescamoso ou metatípico, analise as afirmativas a seguir.
I. Apresenta características histológicas bem definidas de carcinomas basocelular e espinocelular, não havendo áreas de transição entre ambos.
II. Localiza-se mais comumente no polo cefálico.
III. Tem comportamento agressivo e potencial metastático.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s)
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) III, apenas.
D) II e III, apenas
Gabarito: Alternativa D.
O carcinoma basoescamoso apresenta características histológicas mistas de carcinomas basocelular e espinocelular e geralmente apresenta áreas de transição entre esses dois tipos.
Sobre as lesões melanocíticas na gestação, analise as afirmativas a seguir.
I. Não há aumento do risco de desenvolvimento de melanoma devido às alterações hormonais da gestação.
II. Mais de 70% das mulheres apresentam escurecimento dos nevos melanocíticos durante o terceiro trimestre da gravidez.
III. Se ocorre na gravidez, o prognóstico do melanoma é pior e há alta chance de metástases transplacentárias.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s)
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) II e III, apenas.
D) I, II e III.
I - Correta. A gravidez não aumenta o risco de desenvolvimento de melanoma. Embora as alterações hormonais possam influenciar o comportamento de lesões melanocíticas existentes, como o escurecimento ou o aumento dos nevos, não há evidência consistente que sugira um aumento no risco de desenvolvimento de melanoma novo ou de progressão de melanoma existente exclusivamente devido à gestação.
II - Incorreta. O tratado de dermatologia afirma que mais de 10% apresentam escurecimento dos nevos.
III - Incorreta. A gestação não influencia no prognóstico do melanoma.
Sobre o melanoma invasor, analise as afirmativas a seguir e a relação proposta entre elas.
I. À dermatoscopia, o véu azul-esbranquiçado é uma zona azul e focal sem estruturas com uma névoa branca sobreposta em “vidro fosco”.
PORQUE
II. No melanoma invasor, há áreas de fibrose dérmica nos achados histopatológicos de regressão.
Assinale a alternativa correta.
A) As afirmativas I e II são verdadeiras, e a II é uma justificativa da I.
B) As afirmativas I e II são verdadeiras, mas a II não é uma justificativa da I.
C) A afirmativa I é verdadeira, e a II é falsa.
D) A afirmativa I é falsa, e a II é verdadeira.
B
- Correta. O véu azul-esbranquiçado é um achado dermatoscópico característico observado em melanomas. Ele aparece como uma área azulada focal sem estruturas específicas, com uma névoa branca que dá uma aparência de “vidro fosco”. Este padrão é indicativo de profundidade e densidade das células pigmentadas na derme.
II - Correta. A regressão no melanoma pode ser vista histologicamente como áreas de fibrose dérmica, que são indicativas de uma resposta do hospedeiro ao tumor, onde o tecido tumoral foi parcialmente destruído e substituído por tecido fibroso.
Com relação à criocirurgia, analise as afirmativas a seguir.
I. O congelamento rápido produz cristais de gelo extracelulares, e o congelamento lento, cristais de gelo intracelulares.
II. O metal é um excelente condutor do frio, o que explica o congelamento profundo e rápido do tecido com uso de sondas metálicas em contato com a pele.
III. A destruição de lesões malignas necessita de temperatura tecidual de – 50 oC a – 60 oC.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s)
A) II, apenas.
B) III, apenas.
C) II e III, apenas.
D) I, II e III.
c
I. Falso. Na verdade, o congelamento rápido tende a formar cristais de gelo intracelulares, que são mais letais para as células, enquanto o congelamento lento forma cristais de gelo extracelulares. Portanto, essa afirmativa está incorreta.
Sobre a eletrocirurgia, analise as afirmativas a seguir.
I. Na eletrodissecação, o contato direto do eletrodo com o tecido produz calor intenso causando ablação profunda.
II. Na eletrofulguração, o eletrodo fica ligeiramente afastado do tecido, produzindo faíscas e ablação superficial.
III. No uso de correntes não amortecidas, com onda totalmente retificada, o efeito é de coagulação.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s)
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) III, apenas.
D) II e III, apenas.
I. Falso. Na eletrodissecação, o eletrodo faz contato direto com o tecido, mas o objetivo é a dessicação, que é a destruição superficial dos tecidos, não a ablação profunda. O calor produzido é suficiente para coagular o tecido, mas não para uma ablação profunda.
II. Verdadeiro. Na eletrofulguração, o eletrodo é mantido ligeiramente afastado do tecido, resultando na produção de faíscas que causam ablação superficial. Este método é usado para destruir tecidos superficiais e coagular.
III. Falso. Correntes não amortecidas, com onda totalmente retificada, são geralmente utilizadas para corte e não para coagulação. O efeito de coagulação é mais associado a correntes parcialmente retificadas ou moduladas, que produzem um efeito térmico menos intenso. Portanto, esta afirmativa está incorreta.
Com relação ao xeroderma pigmentoso (XP), analise as afirmativas a seguir.
I. O XP apresenta transmissão autossômica recessiva.
II. As efélides podem aparecer no primeiro ano de vida.
III. Os pacientes com XP apresentam um risco de 10 a 20 vezes maior de desenvolver neoplasias extracutâneas.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s)
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) I e III, apenas.
D) I, II e III
d
II. Efélides, ou sardas, podem aparecer precocemente em crianças com XP, muitas vezes no primeiro ano de vida. Resultam de uma hipersensibilidade à radiação ultravioleta à incapacidade de reparar danos no DNA
TED 2023
Analise o caso clínico a seguir.
Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, hígida, foi submetida a preenchimento da região da glabela. Imediatamente após o procedimento, referiu dor intensa no olho direito e diminuição da acuidade visual.
Nesse caso, qual é o mecanismo mais provável para essa complicação?
A) Compressão pelo produto do ramo lacrimal do nervo oftálmico.
B) Embolização do produto para ramos da artéria carótida interna.
C) Hematoma levando a compressão do ramo infraorbital do nervo maxilar.
D) Embolização do produto para ramos da artéria carótida externa.
B- Provavelmente retorno do gel pela artéria troclear até atingir oftalmica ou a. central da retina.
Com relação às técnicas cirúrgicas para o tratamento do câncer da pele, assinale a alternativa correta.
A) Na técnica de excisão ampla com análise peroperatória por congelação, 100% das margens laterais são analisadas.
B) Na técnica de Munique, o número de cortes histológicos a serem examinados é maior do que nas técnicas periféricas.
C) Na técnica de Mohs, em geral, são necessários mais estágios de cirurgia do que na técnica de Munique.
D) A técnica da torta de Tübingen é um método que permite a avaliação tridimensional do tumor excisado.
B
- CIRURGIA CONVENCIONAL COM CONGELAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA: não avalia todas as margens, nesse caso o que fazemos é fatiar a lesão e avaliar algumas margens, por amostragem.
- MÉTODO DE MUNIQUE: é um método tridimensional no qual a peça inteira é incluída para análise e vamos avaliar a partir de cortes que vão da profundidade à superfície, avaliando toda a lesão.
- MÉTODOS PERIFÉRICOS como MOHS e TORTA DE TUBIGEN: avaliam a periferia da peça cirúrgica, sendo que na torta de Tubigen utilizamos parafina e não cortes de congelação
Analise o caso clínico-cirúrgico a seguir.
Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, cardiopata com história prévia de infarto agudo do miocárdio há cinco anos. Compareceu à consulta, na qual foi diagnosticada uma lesão melanocítica altamente suspeita de melanoma, de cerca de 2 cm, situada no braço direito. Há dois meses, foi submetido a colocação de marca-passo e encontra-se em uso de atenolol e clopidogrel.
Com relação à conduta nesse caso clínico, assinale a alternativa correta.
A) Realizar biópsia excisional e administrar amoxicilina 2,0 g uma hora antes do procedimento.
B) Aguardar a interrupção do uso do clopidogrel para realização da biópsia.
C) Realizar a biópsia incisional devido ao risco de sangramento.
D) Realizar a biópsia excisional e usar a pinça de coagulação bipolar, se necessário.
D-
O eletrocauterio pode interferir no marcapasso, podendo ser UNIPOLAR ou BIPOLAR.
UNIPOLAR: corrente flui entre a lamina do bisturi e uma placa sobre a superficie corporal
BIPOLAR: quando a corrente flui entre duas hastes de um bisturi com formato de pinça.
A conformação unipolar tem maior campo elétrico originando maior risco de interferir no marcapasso.
Características dos fios de polidioxanona.
Os fios de polidioxanona (PDO ou PDS) são fios de sutura absorvíveis, sintéticos e monofilamentares, usados em diversos tipos de cirurgias e procedimentos estéticos. Absorção em 6 meses.
Características dos fios de acido polilatico (PLLA).
FIOS DE ÁCIDO POLILÁTICO - RETÉM APENAS 8% DA SUA FORÇA TENSONA EM 28 DIAS, SENDO FIO SINTÉTICO TRANÇADO. A duração de cada tratamento varia. Os fios de sustentação PDO costumam durar entre 6 e 8 meses, enquanto os fios de PLLA permanecem por 12 a 24 meses.
Características dos fios de polipropileno
FIOS DE POLIPROPILENO - MONOFILAMENTAR SINTÉTICO COM BAIXA ADERÊNCIA AO TECIDO, ESCORREGADIO. NOTÁVEL PELA SUA ALTA PLASTICIDADE
Com relação ao nevo azul e suas variantes, assinale com V as afirmativas verdadeiras e com F as falsas.
(( ) O nevo azul epitelioide pode ser esporádico ou estar associado ao complexo de Carney.
(( ) A localização mais frequente do nevo azul maligno é a região sacra.
(( ) Lesões situadas na região lombossacra, com diâmetro maior do que 1 cm, devem ser excisadas.
(( ) As mutações somáticas GNA11 e GNAQ são encontradas em 50-85% dos nevos azuis.
Assinale a sequência correta.
A) V F F F
B) F V F V
C) V F V V
D) F V V F
( V ) O nevo azul epitelioide é uma variante rara do nevo azul, que pode ser encontrado em qualquer faixa etária e em qualquer parte do corpo. É caracterizado pela presença de células epitelioides e fusiformes e depósitos de colágeno. Pode ser esporádico ou estar associado ao complexo de Carney, que é uma síndrome que envolve múltiplas lesões cutâneas, endócrinas e/ou cardíacas.
( F ) Embora o nevo azul seja uma lesão benigna, existe uma variante maligna conhecida como melanoma de células fusiformes do nevo azul. A localização mais comum é no couro cabeludo.
( V ) As lesões grandes podem ser indicativas de malignidade, e devem ser excisadas e submetidas a exame histopatológico. Nevos azuis maiores que 1cm tem maior risco de malignização.
( V) As mutações somáticas GNA11 e GNAQ são encontradas em 50-85% dos nevos azuis: As mutações somáticas em GNAQ e GNA11 foram identificadas em cerca de 60-80% dos nevos azuis, e são responsáveis pela ativação da via de sinalização MAPK. Essas mutações também foram encontradas em outras lesões melanocíticas benignas, como o nevo comum e o nevo de Spitz.
lesão papulosa com bordas mal delimitadas, superfície lisa, situada na língua, assintomática.
Presença de células poligonais com citoplasma abundante levemente eosinofílico, granuloso, com núcleos redondos e pequenos grânulos eosinofílicos maiores envoltos por halo claro no citoplasma.
exame imunoistoquímico: positividade para S100, antígeno CD68 e enolase neuronal específica (ENS).
C
Tumor de células granulosas, que é uma neoplasia rara de origem mesenquimal, geralmente benigna, mas que pode apresentar comportamento maligno em alguns casos.
Tumor de Merkel:
-Epidemiologia
-Aspecto
-Evolução
-Marcador
Neoplasia cutânea neuroendócrina
Idosos
Lesão arredondada, firme, indolor e de crescimento rápido.
AP: células neuroendócrinas pequenas com núcleos arredondados grandes, com pequenos nucléolos e com positividade para citoceratinas e neuroendócrinas. O principal marcador é o CK20.
Proliferação restrita à derme superficial composta por numerosos ductos revestidos por duas ou mais camadas de células claras, por vezes interconectados, em meio a um estroma esclerótico.
SIRINGOMA: O siringoma é um tumor benigno de glândula sudorípara écrina.
Na histopatologia há células epiteliais formando dúctos, ninhos, cistos e cordões. As células são basaloides cuboides e possuem cutícula eosinofílica (ductos). Essas estruturas possuem formato de “girino”.
Proliferação circunscrita lobulada composta por células claras, com paliçada periférica de pequenos queratinócitos basais. Observa-se conexão com a superfície da epiderme que apresenta hiperplasia verrucosa com hipergranulose.
TRIQUILEMOMA: Tumor sólido benigno originado da bainha externa dos folículos pilossebáceos.
AP: Proliferação restrita à derme superficial composta por numerosos ductos revestidos por duas ou mais camadas de células claras, por vezes interconectados, em meio a um estroma esclerótico.
Neoplasia benigna
Couro cabeludo, face e pescoço
AP: Numerosas ilhas de células epiteliais separadas por escasso estroma encaixando-se em formato de quebra-cabeça, circundadas por membrana hialina.
CILINDROMA
Tumor em turbante.
Neoplasia benigna de glandulas sudoríparas apocrinas.
Região anogenital de mulheres adultas brancas.
Nódulo redondo, móvel, algumas vezes doloroso.
AP: Tumor bem circunscrito situado na derme revestido por cápsula fibrosa sem conexão com a epiderme. No seu interior observam-se estruturas tubulares e císticas em arranjo labiríntico.
HIDRADENOMA PAPILÍFERO
Inibidores da via Hedgehog: os principais efeitos colaterais
alopecia, espasmos musculares e alteração do paladar (disgeusia).
