Modulo I - Ressuscitação, cuidados pós-PCR e síndromes coronarianas agudas

Question 1

Uma RCP de qualidade é equivalente a quantos % do DC?

Answer 1

25%

Question 2

O que é uma PCR prolongada?

Answer 2

PCR prolongada: refratária a 3 ciclos. No 3º ciclo já vale a pena pensar em IOT ou outros dispositivos (máscara laríngea, combitube – desde que não atrase a reanimação).

Question 3

Como avaliar uma boa ventilação durante a reanimação?

Answer 3

Elevação do tórax é o principal

Capnografia: recomendação classe Ia!!!
- > 10mmHg = tubo bem posicionado e Compressões adequadas.

Question 4

Qual a dose e quando fazer adrenalina na parada?

Answer 4

Epinefrina 1mg – EV seguido de flush e elevar membro (se pelo tubo = dobro da dose)

Após o 2º choque, se indicado, ou AESP ou assistolia, podendo repetir a cada 3-5 minutos

Devemos dar “a chance” de o paciente retornar sem epinefrina. Há complicações pelo uso indevido da epinefrina!
- Se ritmo não chocavel, pode fazer no primeiro ciclo.

Question 5

Quais os antiarritmicos usados na parada, quando são usados e suas doses?

Answer 5

Amiodarona: FV refratária ao 3º choque

• 300mg EV em bolus
• 2ª dose 150mg – após 3-5 minutos se persistir.
• Pode IO, mas não pode pelo tubo.

Sulfato de magnésio

• Hipomagnesemia documentada
• Torsade de points por QT longo (drogas)
• Dose: 1g-2g EV / IO bolus

Question 6

Quais os 5Hs e 5Ts e sua base de tratamento na parada em Assistolia/AESP?

Answer 6

Hs e Ts

• Hipovolemia - Volume
• HIpoxia - Oxigênio
• Hipo/hipercalemia – KCl / Bicarbonato
• H+ Acidose - Bicarbonato
• Hipotermia - Reaquecimento
• Tamponamento – Puncao pericárdica
• TEP – Volume + trombólise*
• IAM – volume + trombólise*
• Pneumotórax – Punção de alívio
• Tóxicos – Antagonista específico => Se for droga, insistir!!

Prova de volume – 200/300ml

• Hipovolemia – causa mais frequente de AESP
• Mesmo AESP em ritmo bradicárdico não indica atropina. AESP = adrenalina apenas.

Question 7

Qual a particularidade da reanimação de gestante?

Answer 7

Cesária após 4 minutos de RCP sem resposta

• Ajuda a criança e a mãe (melhora retorno venoso)
• É uma cesária de mãe viável!

Question 8

Qual a meta de saturação, PaCO2 no pós-parada?

Answer 8

94-96%

Ventilar com FR 10-12 vent/min
Manter PaCO2 de 40-45 / PetCo2 (capnógrafo) de 35-40 mmHg

Evitar Hiperventilação!

• Cuidado com Auto PEEP – ventila rápido e o paciente não exala o ar!
• Aumenta pressão intratorácica e reduz DC

Question 9

Como diagnosticar um IAM?

Answer 9

Curva de marcador de necrose miocárdica +;

Evidencia de isquemia (clínica ou ECG) OU perda muscular (em exame de imagem ou ECG) não explicado por outras causas, OU, presença de trombo na coronariografia ou autópsia.

Question 10

Quais são os tipos de IAM?

Answer 10

Tipo 1: Infarto do miocárdio espontâneo (ruptura de placa, erosão ou dissecção)

Tipo 2: Infarto do miocárdio secundário por desequilíbrio isquêmico (espasmo, embolia, taquiarritmia, hipertensão, anemia).

Tipo 3: IAM resultando em morte, sem biomarcadores coletados (não deu tempo). Morte súbita

Tipo 4:

• 4a: relacionado à intervenção coronariana percutânea
• 4b: relacionada a trombose de stent

Tipo 5: relacionado a cirurgia de revascularização miocárdica

Question 11

Qual a abordagem básica inicial do IAM sem supra ST Tipo 1

Answer 11

Morfina
Oxigênio (se hipóxia – não mais pra todos)
Nitrato – isordil SL 5mg, enquanto prepara o tridil 1 amp em SG5% 250ml BIC iniciar a 5ml/h
AAS 200mg (100-300) + inibidor ADP
- Clopidogrel/ticagrelor/prasugrel
Betabloqueador
Anticoagulante: HNF/enoxaparina/fondaparinux – apenas 1 destes
- VO. EV não é indicado
Bloqueador de canal de Ca.
- Pouco usado. Naqueles que tem o BB contraindicado (DPOC, Asma)

Question 12

Como diferenciar um bloqueio de ramo novo de um antigo?

Answer 12

Muito raramente é novo! Se for novo vc vai saber. O novo é matador. Se refere a uma obstrução total da DA em sua raiz, logo, o paciente vai estar em EAP ou choque cardiogênico.

Question 13

Qual inibidor do ADP escolher no IAM sem supra? Quais as doses?

Answer 13

Clopidogrel – resistência plaquetaria 21-81%

• 300mg de ataque
• 75mg/dia
• Alternativa para pacientes com alto risco hemorrágico. É o que tem no SUS.

Inibem melhor o trombo, mas sangra mais:
Prasugrel
- CI: > 65 anos, menos de 60kg, AVE prévio
- Na bula só contra indica no AVE prévio (absoluta, as outras são consideradas relativas)
- Droga da angioplastia! Bom para os que com certeza vão fazer angioplastia
- Beneficio muito expressivo em diabéticos
- Facilidade posológica 1x/dia
- Poucas evidencias em pacientes que tomaram clopidogrel inicialmente.

Ticagrelor – resistência 0-8%

• 180mg de ataque
• 90mg de 12/12h de manutenção
• Pode ser feito tanto pra angioplastia, quanto pro tratamento clínico
• Pode ser utilizado em pacientes virgens ou que utilizaram clopidogrel previamente

Ideal:

• Pras CIs, usar clopidogrel
• Pros que tem baixo risco de sangrar, prasugrel e ticagrelor são melhores, diminuem o risco de novo IAM em 1 ano significativamente quando comparado com clopidogrel. Menor resistência também.

Levar em consideração o risco hemorrágico, idade, AVE prévio, peso.

Na Europa: ticagrelor e prasugrel são preferidas em relação ao clopidogrel. EUA e Brasil trata os 3 como iguais.

Question 14

Como fazer a anticoagulação no IAM sem supra? Qual anticoagulante escolher?

Answer 14

Anticoagulação: usar apenas 1

Heparina não fracionada – muito usada pelo hemodinamicista

• Boa opção se cate ultraprecoce
• Boa opção se alto risco hemorrágico, meia vida curta, protamina
• Bolus de 60U/kg + 12U/kg/h, TTPA 1,5 a 2,5
• Tempo: 48 horas ou até o cate

HBPM (enoxaparina) – muito usada pelo emergencista

• Boa opção se o cate for enrolar
• 1mg/kg de 12/12h SC
• Conversar com o hemodinamicista pra combinar, ou, bolar a enoxa da manhã se necessário, pq tem um risco de sobreposição de heparinas → aumenta risco de hemorragia.
• Cl renal menor que 30% = 50% da dose
• Idosos: 75% dose? Não comentou a interrogação
• Tempo: 7 dias, ou até a angioplastia
• As duas heparinas tem a mesma eficácia

Fondaparinux – opção nova, mas ainda não muito usada.

• 1x/dia e SC
• Trombose de cateter nos estudos. Ele pede que vc faça uma dose de heparina no cate.
• Parece ser seguro. Alguns serviços já o padronizaram para usar na porta.
• Excelente perfil de risco hemorrágico com pouca hemorragia. Mas lembrar desse risco de trombose que precisa complementar com heparina.

Bivaluridina – ainda não comercializada

Question 15

Quando indicar o CATE no paciente na SCA sem supra?

Answer 15

Fazer o cate em quanto tempo?
- Quanto antes melhor. Recomenda-se em até 48h. Antes de 24h de preferência.

Quando surtar? Indicar cate de emergência nas SCA sem supra de ST?

• Instabilidade hemodinâmica
• Atenção para choque oculto: enchimento capilar, extremidades frias, pulso ruim de palpar. Esses sinais aparecem antes mesmo da queda de PA.
• Instabilidade elétrica
• Angina refratária

Question 16

Quando usar, no IAM sem supra?

• iECA
• BRA
• BB
• Espironolactona
• Estatina
• Controle de glicemia

Answer 16

iECA: FE menor que 40%, HAS, IRC “leve”, DM
BRA: intolerância iECA
BB: todos
Espironolactona: FE menor que 40% + DM ou ICC
Estatinas: meta LSL menor que 70
- Qualquer uma desde que dose alta

Omeprazol + clopidogrel há relatos de que pode reduzir a ação.

Controle de glicemia - Meta: 180 / evitar hipoglicemia

Question 17

Protocolo base do IAM sem Supra

Answer 17

2 antiagregantes (AAS + inibidor de ADP) + anticoagulante + cate (se sem CIs)

• Cate em menos de 6 horas: AAS + ticagrelor + heparina não fracionada
• Cate 6-24h: AAS + ticagrelor + enoxaparina
• Conservador inicial (idoso, tem câncer, minoria): AAS + clopidogrel + Fondaparinux ou Enoxaparina
• • Tem a ideia de menos hemorragia possível

Question 18

Quais antiplaquetários não podem ser usados caso o paciente use fibrinolítico (IAM com supra)?

Answer 18

Ticagrelor e prasugrel nunca deve ser usado com fibrinolítico!

Question 19

Qual é a base do tratamento do IAM com supra?

Answer 19

Reperfusão primária (angioplastia ou fibrinólise) + anticoagulação (HNF, enoxaparina ou fondaparinux) + antiagregação (AAS + Inibidor ADP ou IIB/IIIA)
- O vaso está todo fechado! Devemos agir o quanto antes!

Question 20

Quando usar fibrinolítico no IAM com supra?

Answer 20

Supra do ST > 1mm em pelo menos duas derivações precordiais contíguas ou 2 periféricas adjacentes

Não tem mais diferença de tamanho entre homem e mulher!

Lembrar do bom senso / outras causas de supra. Tem que ser o supra de corrente de lesão (lembrar das morfologias dos supras).

Bloqueio de ramo E agudo (novo ou presumivelmente novo)
- Pra ser agudo é aquela historia de ser grave!

Impossibilidade de realizar perfusão mecânica em tempo adequado.

Ausência de contraindicação absoluta

Question 21

Quais os tempos ideais para reperfusão (IAM com supra)?

Answer 21

Porta-agulha: até 30 minutos

Porta-balão: até 90 minutos (algumas diretrizes recomendam 60 minutos)

Porta-balão de outro serviço: até 2 horas (transferência)

Question 22

Após angioplastia, quais são os “critérios de reperfusão”

Answer 22

Melhoria da dor
Melhora do supra
Arritmia de reperfusão – são benignas e indicam sucesso
- Ritmo juncional, ou
- Extrassístoles ventriculares.
- Obs: idioventricular (HRT)
Pico precoce de marcador de necrose: em vez de 24h acontece em menos de 12h. 
- Não é muito utilizado.

Question 23

Qual o delta T ideal para Fibrinólise no IAM com Supra?

Answer 23

O quanto antes: 1-3h

Fazer até 12h (depois disso não adianta mais)

Question 24

Quais as contraindicações absolutas de Fibrinólise no IAM com Supra?

Answer 24

Qualquer sangramento intracraniano prévio

AVEi nos últimos 3 meses

Dano ou neoplasia no SNC (mesmo que benigno)

Trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses

Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruacao)

Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (MAV)

Dissecção aguda de aorta

Discrasia sanguínea

Question 25

Quais os fibrinolíticos usados no IAM com supra? Quais as doses?

Answer 25

Estreptoquinase: 1.500.000 UI; 200.000 UI em bolus e o restante em 40 minutos

Alteplase: 15mg em bolus + 0,75 mg/kg em 30 minutos (dose máxima: 50mg) + 0,5 mg/kg em 60 minutos (dose máxima: 35mg)

Tenecteplase/TNK (dose única): 30mg ( 90kg)

Question 26

Qual antiplaquetário usar no IAM com supra que for fazer trombólise e/ou angioplastia primária?

Answer 26

Se usou fibrinolítico = clopidogrel (ticagrelor e prasugrel não pode!)

• Ataque: 300mg (evitar em pacientes > 75mg)
• Idoso não faz essa dose de ataque
• Manutenção: 75mg/dia; > 14dias, ideal em um ano

Se for fazer angioplastia primária = prasugrel ou ticagrelor

Inibidor GpIIBIIIA:
- Usa só em alguns casos específicos. O hemodinamicista que normalmente usa pra ajudar a abrir a artéria.

Question 27

Como anticoagular o IAM com supra que for fazer trombólise e/ou angioplastia primária? Por quanto tempo fazer a anticoagulação?

Answer 27

Angiplastia primária = não fracionada. Quem faz é o hemodinamicista.

• Heparina não fracionada (liquemine)
• É suspensa após

Trombolítico = enoxa ou fondaparinux. A gente que faz

• Enoxa é segura de ser associada até mesmo à estreptoquinase (estudo Create).
• Mas podemos não dar heparina quando usar estreptoquinase. Pros outros fibrinolíticos é obrigatório o uso!

Enoxaparina

• Primeira linha para fibrinolíticos
• A enoxa no infarto com supra é feito EV!!!! Só nesse caso.
• 30mg IV + 1mg/kg a cada 12h
• Pacientes > 75 anos: sem ataque + 75% da dose
• ClCr menor que 30: 50% da dose
• Tempo: 7 dias ou até a angioplastia

Question 28

Como fazer a estratificação de risco pós IAM com Supra?

Answer 28

Cate é o ideal pra estratificar antes da alta

Se não tem: Paciente tranquilo: teste não invasivo: ergométrico, cintilo, eco estresse. Lá pelo 5º dia de internação

Question 29

Quando acontece e quando devemos suspeitar de choque pós-IAM?

Answer 29

O choque normalmente não acontece no dia que chega. E sim no 2º-3º dias.

Começa recusando refeição, taquicardia, extremidades frias.

Mesmo com pressão normal! Lembrar do choque oculto!